Нарушение уродинамики что это такое
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): что это и что входит?
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) — это диагностическая медицинская процедура, необходимая для проверки состояния и функционирования нижних отделов мочевыводящей системы. Во время КУДИ проводится оценка показателей уродинамики. Процедура проводится амбулаторно под наблюдением врача-уролога или урогинеколога.
Комплексное уродинамическое исследование включает в себя следующие виды исследований:
Для большей части диагностических процедур требуется наличие специализированного оборудования — уродинамической системы или системы КУДИ, например, системы уродинамики Dynamic Proxima от компании Medetron (Чехия).
Показаниями для проведения КУДИ могут быть следующие симптомы:
Протокол уродинамического исследования выбирает врач на основе жалоб пациента и анализа дневника мочеиспускания. Это безопасная, высокоточная процедура, имеющая высокую диагностическую ценность. В среднем, процедура занимает 30-45 минут, специальной подготовки не требуется. Какие исследования входят в КУДИ?
Исследование «давление-поток» позволяет диагностировать детрузорно-сфинктерную диссинергию, а профилометрия уретры — склероз шейки мочевого пузыря.
В КУДИ также входят два исследования, которые не проводятся напрямую с помощью уродинамической системы:
Уродинамическая система (система КУДИ) в настоящее время является обязательным оборудованием для оснащения урологических и урогинекологических клиник и отделений благодаря высокой информативности метода и его доступности. Система КУДИ представляет собой полноценное рабочее место врача-уролога и оснащается перснальным компьютером, принтером, новейшим аналитическим программным обеспечением, видеомодулем и всем необходимым для проведения максимально полной оценки параметров мочеиспускания, а также функционального состояния мочевыводящей системы.
Уродинамические системы по выполнению методик диагностики разделяются на инвазивные (требующие установку специальных датчиков) и неинвазивные. К неинвазивным методикам, например, относится урофлоуметрия. Урофлоуметр при этом может являться частью системы КУДИ или может быть самостоятельным прибором для оценки скорости и объема выделяемой мочи. Уродинамические системы — это, как правило, модульные системы, состоящие из нескольких блоков и персонального компьютера с ПО для анализа полученных данных и построения графиков и кривых. Системы уродинамики Dynamic от чешской компании Medetron построены по принципу «Все-в-одном»: все компоненты системы расположены на компактной эргономичной стойке. Серия Dynamic отличается высокой точностью результатов, удобством использования и высокими эксплуатационными характеристиками. С помощью систем КУДИ можно:
Также на выбор специалистов широкий ассортимент расходных материалов для уродинамики.
Уродинамика
Уродинамика – диагностический метод, подразумевающий исследование свойств и характеристик мочи. Это комплексное обследование, которое проводится при необходимости диагностировать и дифференцировать заболевания мочевыделительной системы.
Нейроурология – медицинское направление, специализирующееся на диагностировании и лечении расстройств мочеиспускания, связанных с неврологическими заболеваниями. Уродинамика и нейроурология в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – отдельное направление, которое позволяет диагностировать и лечить все виды расстройств мочеиспускания. Методы диагностики в этом отделении всегда комплексные, подразумевают обследование всех систем пациента.
Уродинамическое исследование – это комплекс различных диагностических мероприятий:
Уродинамика назначается врачами не каждому больному с проблемами в работе мочевыделительной системы, но такое исследование обязательно при наличии определенных жалоб пациента:
Комплексное уродинамическое исследование рекомендуется к проведению в следующих случаях:
Уродинамика считается важным диагностическим обследованием, которое дает абсолютно точную, достоверную информацию врачи могут определить причину расстройства мочеиспускания и подобрать эффективное лечение.
Нейроурология
Нейроурология специализируется на диагностике и лечении всех видов расстройств мочеиспускания, которые связаны с неврологическими причинами. За помощью к врачам такой специализации обращаются пациенты с гипер/гипоактивностью мочевого пузыря, несогласованным сокращением мышц мочевого пузыря и его сфинктера, хронической боль в области малого таза. Причинами возникновения перечисленных состояний могут быть сильный стресс, патологии головного мозга, перенесенные тяжелые заболевания или хирургические вмешательства.
Чаще всего нейроурология сталкивается со следующими неврологическими причинами нарушения мочеиспускания:
Нейроурология тесно связана с комплексным уродинамическим исследованием, потому что установить неврологическую причину развития расстройства мочеиспускания без глубокого обследования невозможно. Нарушение уродинамики практически в каждом случае связано с неврологией, поэтому эти два направления в медицине объединяются.
Уродинамика – какие цели преследует
Комплексное уродинамическое исследование проводится с целью:
Уродинамические исследования дают возможность врачам выявить чрезмерную или недостаточную активность мочевого пузыря, проблемы с функциональность мышц диафрагмы таза, расстройства нижних мочеиспускательных путей нейрогенного характера.
Если в ходе исследований выявлены нарушения уродинамики, то понадобится помощь невролога для выявления причины патологического состояния. Нейроурология как раз поможет выявить нарушения работы отделов нервной системы, которые приводит к недержанию или задержке мочеиспускания.
Методика уродинамических исследований
Уродинамика – диагностическая процедура, которая проводится в условиях стационара. Она доставляет пациенту некоторый дискомфорт, но абсолютно безболезненная и не требует применения анестезии.
Как проходят уродинамические исследования:
Пациентам не только проводятся стандартные уродинамические исследования – предлагается вести дневник мочеиспусканий. Это простой метод наблюдения за процессом мочеиспускания, который позволяет получить врачу достаточно большое количество нужной информации – число мочеиспусканий в сутки (отдельно дневных и ночных), объем мочи, временные интервалы между мочеиспусканиями, количество случаев недержания мочи.
С помощью уродинамического исследования возможно установить причину проблем с мочеиспусканием, когда стандартные медицинские исследования не позволяют обнаружить нарушения.
Лечение заболеваний
В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина изучается уродинамика и только после получения результатов будет назначаться лечение. Оно может быть консервативным или хирургическим. В первом случае нейроурология подразумевает применение:
Хирургические вмешательства проводятся малоинвазивными методами, чаще используется ботулинотерапия. Она дает возможность восстановить мочеиспускание, избавить пациента от хронической тазовой боли, устранить симптомы хронического, осложненного цистита и простатита.
Отделение в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – это уродинамика и нейроурология, которые позволяют диагностировать даже сложные патологии мочевыделительной системы.
Филиалы и отделения, в которых лечат расстройства мочеиспускания и недержания мочи
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Уродинамика: что это такое, показания, методы исследования
Уродинамика (с греч. uron — моча, dynamikos — силовой) в буквальном смысле означает «движение мочи». Под данным термином понимают процесс выделения урины благодаря работе почечных чашечек, лоханок, мочеточников, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
Большинство урологических методов позволяют выявить только серьезные нарушения мочеполовой системы. Известны случаи, когда исследования показывают отсутствие патологии, а пациенту необходимо лечение.
Однако существуют уродиномические исследования, позволяющие выявить нарушения мочевыводящих путей, которые не способны обнаружить другие методы диагностики.
Цели и показания к проведению диагностики
К основным целям уродинамических процедур относятся:
Эту методику стоит применять, когда у пациента присутствуют следующие проблемы:
Также стоит провести это исследование, когда:
Подготовка
Перед процедурами пациенту необходимо:
Виды исследований
Исследования разделяются на виды.
Стационарная уродинамика
В область мочевик вводится катетер, который измеряет в нем давление. Затем орган заполняют специальной жидкостью, со скоростью введения 10-100 мл/мин.
Амбулаторная уродинамика
Функции органов мочевыделительной системы исследуют при их естественном наполнении и опорожнении. Объём наполнения для взрослых — 400–500 мл, для детей рассчитывается по формуле 30+30n, где n — возраст пациента в годах.
Методы исследования уродинамики мочевого пузыря
Уродинамические исследования можно разделить на два вида:
С помощью инвазивного способа диагностики оценивается работа мочевыделительных органов. К нему относят:
Дневник мочеиспускания
С помощью данных дневника врач сможет определить более точный диагноз. В дневнике указывается:
Цистометрия
Цистометрия помогает установить различные проблемы в функционировании мочевого пузыря. Показания к проведению процедуры:
Подготовка к процедуре:
Цистоскопия
С помощью цистоскопии изучают внутреннее строение мочевика. Ее проводят, используя цистоскоп. Цистоскоп выявляет образования разных размеров и дает возможность установить их доброкачественность или злокачественность.
Цистоскопия показана при :
Методом цистоскопии не только проводят диагностику, но и осуществляют лечение (удаление новообразований, измельчение и удаление камней и т. д.).
Общие рекомендации к подготовке выглядят так:
При проведении процедуры трубку прибора вводят в урерту. В зависимости от вида трубки выделяют два вида цистоскопии:
Урофлоуметрия
Урофлоуметрия – измерение скорости потока мочи и ее количества. Это обследование абсолютно безболезненное и может быть назначено всем группам пациентов. Данная процедура позволяет:
Для проведения процедуры используется писсуар со встроенным измерительным прибором. Мочиться в него следует, как в обычных условиях. Прибор измерит объем и скорость потока мочи. За полчаса или час перед процедурой необходимо выпить 1 литр воды.
Исследование «давление-поток»
Устанавливается взаимосвязь между скоростью потока мочи и давлением в мочевике. Для их установления данные регистрируют, когда человек мочится. Обычно его применяют в качестве продолжения цистометрии.
Определение объема остаточной мочи
Остаточная моча – это объем мочи, который остался в мочевике после похода в туалет. В норме ее может быть не больше 50 мл. Объем урины измеряют ультразвуковым исследованием. Перед процедурой пациенту нельзя мочиться 3 часа.
Сначала врач устанавливает объем жидкости в мочевике, используя специальные формулы. Затем проводят повторное УЗИ после посещения пациентом туалета. Если устанавливается, что объем остаточной мочи, превышает норму, проводят дополнительные исследования.
Стресс-тест
Применяется для установления причины недержания мочи. Сначала пациент выпивает стакан воды. Затем он ложится на кушетку, а врач поднимает шейку мочевика и просит его покашлять. Таки образом доктор определяет, является ли мочеиспускание произвольным или проблема в мочеиспускательном канале.
Электромиография
Исследование проводится для оценки активности сокращения мышечных тканей мочевика, наружных и внутренних сфинктеров урерты. Процедуру проводят электромиографом. Для регистрации импульсов, в кожу промежности устанавливают электрод. Пациент должен находиться в покое, при этом его просят произвести акт мочеиспускания.
Видеоуродинамика
Это современный метод исследования в настоящем времени. Он является дорогостоящим, круг специалистов, проводящий данную процедуру, сужается. Показания:
Для процедуры используют специальную видеоаппаратуру. Через урерту устанавливается специальный датчик, который передает изображение на экран.
Методика проведения
Как правило, оценку работы мочевыводящей системы проводят с применением нескольких процедур. Она проходит следующим образом:
Нарушение уродинамики почек
При проблемах работы почек накапливаются вредные вещества в тканях, и не выводится жидкость из организма. Симптомы расстройства:
На тип лечения проблем с почками влияет вид заболевания и степень его выраженности.
Неполное опорожнение мочевого пузыря
Ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью, сложно описать, его редко вспоминают во время приема у врача. Хотя само это чувство довольно неприятное и вызывает множество проблем в повседневной жизни.
Конечно, неполное опорожнение мочевого пузыря не представляет смертельной угрозы и не является поводом для срочной госпитализации, но оно вызывает дискомфорт, тревогу, чувство стеснения. Это отражается на эмоциональном и сексуальном здоровье, снижает качество жизни [1]. И может являться предвестником серьезных заболеваний. В статье мы разберем, какие патологии вызывают это чувство и что нужно делать, если оно появилось.
Почему мочевой пузырь опорожняется не полностью?
Моча по мочеточникам поступает в полый мышечный орган — мочевой пузырь, где накапливается до тех пор, пока не возникает позыва к мочеиспусканию. Его емкость около 500 мл (у женщин чуть меньше, у мужчин чуть больше) [2].
Когда пузырь наполняется, нервные сигналы, посылаемые в головной мозг, формируют потребность в мочеиспускании. В процессе мочеиспускания эти нервные сигналы координируют расслабление мышц тазового дна, мышц уретры и мышц мочевого сфинктера. Мышцы мочевого пузыря в это время, наоборот, сокращаются, выталкивая мочу наружу [3].
В этом процессе задействованы нервная система (центральная и периферическая), гладкомышечная оболочка мочевого пузыря, уретра и сфинктер между ними.
Чувство неполного опорожнения возникает из-за того, что этот процесс перестает нормально работать на каком-то из уровней:
Что означает нарушение опорожнения мочевого пузыря?
Если после похода в туалет создается ощущение, что процесс прошел не полностью и внутри осталась жидкость, это может говорить о том, что существуют органические и функциональные причины, по которым мочеиспускание происходит с нарушениями:
Разобраться в этой ситуации можно только с помощью врача. Несмотря на то, что проблема является деликатной, откладывать визит к специалисту не стоит.
Причины неполного опорожнения мочевого пузыря
Во время приема доктору будет необходимо провести диагностический поиск и исключить большие группы заболеваний, чтобы понять причину жалоб. Все состояния, которые вызывают ощущение неполного опорожнения, мы разделим на категории.
Инфекции мочевыводящей системы
Циститы, уретриты, а также инфекции близлежащих органов в малом тазу могут послужить причиной дискомфорта при мочеиспускании. Воспалительный процесс в органах мочевыделения протекает с покраснением, набуханием слизистых. Это вызывает жжение, рези, режущие боли в процессе мочеиспускания.
Императивные, частые позывы к мочевыделению, которые сложно игнорировать, являются одной из основных жалоб при цистите и уретрите. Несмотря на постоянные посещения туалета, ощущения, что моча вышла полностью, нет. Поэтому пациенты продолжают натуживаться, что вызывает боли в области над лобком.
Ощущение неполного опорожнения при инфекциях редко доминирует в клинике, но является одним из симптомов, доставляющих дискомфорт. Эта группа заболеваний является одной из самых частых причин обращения к специалистам урологического профиля [5].
Заболевания простаты
Предстательная железа, помимо прочего, выполняет также функции дополнительного сфинктера, обхватывая канал уретры в верхней трети мочеиспускательного канала. Любые заболевания этого органа могут отражаться на качестве мочеиспускания. Сюда можно отнести простатит, аденому простаты и рак предстательной железы. В клинике этих заболеваний доминируют симптомы нарушения мочеиспускания и эректильная дисфункция.
Механизм появления неполного опорожнения носит скорее механический характер: увеличенная в объеме железа преграждает моче путь, струя становится тонкой, слабой, приходится выдавливать жидкость по каплям и с болью. Это вынуждает пациента мочиться с усилием, напрягая мышцы передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Поскольку без лечения обструкция прогрессирует, мышцы под постоянным напряжением начинают атрофироваться, вызывая гипотонию мочевого пузыря [6].
Неврологические и психологические причины
Это очень обширная и разнородная группа заболеваний, которые касаются как проблем с центральной нервной системой, так и локального нарушения иннервации органов малого таза. Перечислим наиболее вероятные причины неполного опорожнения при поражениях нервной системы:
Эта группа причин связана с органическими нарушениями в нервной системе, которые возникают на фоне травм, переломов, рассеянного склероза, инсультов, метастазов опухолей, новообразований в нервной системе, сдавления спинного мозга или участков головного мозга растущими образованиями, последствий оперативных вмешательств, а также отдаленных эффектов сахарного диабета и нейроинфекций (нейросифилиса, герпетического поражения, болезни Лайма, энцефалитов, менингитов и др.) [4].
Функциональные поражения не имеют под собой органической основы, либо эти взаимосвязи пока не доказаны. Эти диагнозы ставят только после того, как другие причины были исключены в процессе обследования:
Объемные образования мочевого пузыря и уретры
Препятствовать оттоку мочи могут растущие опухоли либо инородные тела. К их числу можно отнести камни и песок мочевого пузыря и почек, злокачественные и доброкачественные новообразования уретры и пузыря [1].
Возможные осложнения
Неполное опорожнение мочевого пузыря — это симптом, который вызывают множество разнородных причин. Без лечения патологии, которая вызвала это состояние, возможно развитие осложнений:
Лечение неполного опорожнения мочевого пузыря
Терапией нарушений мочеиспускания занимаются терапевты, урологи и нефрологи. Однако учитывая, что синдром неполного опорожнения могут вызывать и неврологические, инфекционные, гормональные проблемы, стоит внести в этот перечень неврологов, инфекционистов, эндокринологов, психиатров и онкологов.
Первым шагом в лечении станет подробная диагностика и выяснение причин неполного опорожнения. Есть болезни, которые имеют яркую клинику, и диагноз ставят уже во время первого приема, а лечение назначают, не дожидаясь результатов анализов мочи. К этой группе можно отнести, например, инфекции нижних мочевыводящих путей (циститы, уретриты).
Для диагностики других заболеваний может понадобиться широкий спектр мероприятий, в т.ч. лабораторных и инструментальных. Поскольку процесс может занять длительное время, специалисты на время поиска могут порекомендовать средства, облегчающие самочувствие пациентов и не маскирующие картину болезни.
К таким безрецептурным средствам при комплексной терапии цистита можно отнести пасту Фитолизин ® для приготовления суспензии для приема внутрь. Это готовое средство в виде сгущенного экстракта смеси из девяти растительных компонентов, а также 4 эфирных масел [10]. Специалисты могут порекомендовать его в качестве обезболивающего и спазмолитического средства*.
В зависимости от причин неполного опорожнения, применяются следующие виды лечения:
Не рекомендуется игнорировать симптомы нарушения мочеиспускания и заниматься самолечением. Неполное опорожнение может являться первым признаком серьезного заболевания [3].
Нарушение уродинамики что это такое
В последние десятилетия отмечается неблагоприятная тенденция к росту в детской популяции рецидивирующего пиелонефрита, формирующегося на фоне обструктивной уропатии и дисметаболических нарушений [4; 5; 7]. У пациентов с вторичным пиелонефритом сохраняется высокий риск развития хронической болезни почек (ХБП) с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и снижением качества жизни уже в детском возрасте [7]. Значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения ренальной инфекции, протекающей на фоне врожденных аномалий ОМС, дисметаболической нефропатии, что требует индивидуальных подходов к диагностике и ведению таких больных [4]. В ходе современного высокотехнологичного урологического обследования и лечения ребенок подвергается обязательным инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям, что приводит к повышению риска восходящего инфицирования [8]. При нарушении уродинамики создаются благоприятные условия для персистенции микробной флоры в МВП [6; 8].
Предупреждение прогрессирования хронических болезней почек (ХБП) и поиск эффективных превентивных терапевтических подходов являются острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения большинства стран мира [4].
Хорошо известно, что нарушения уродинамики являются одним из ведущих предрасполагающих факторов к рецидивированию, прогрессированию хронических пиелонефритов у детей [3; 9]. При отсутствии их адекватной коррекции повышение внутрилоханочного давления вследствие функциональной обструкции ведет к внутрипочечному рефлюксу и ишемии почечной ткани. Что, в свою очередь, способствует рецидиву воспаления и возникновению нефросклероза. Диагностика нарушений уродинамики получила широкое распространение в детской урологической практике, однако у детей с хроническим пиелонефритом, не имеющих выраженной органической обструкции, такие исследования проводятся далеко не всегда. В то время как своевременное их выявление и успешная коррекция могут привести к существенному снижению рецидивов заболевания и, соответственно, предупредить развитие и прогрессирование хронической болезни почек у детей.
Верификация диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).
Программа обследования соответствовала стандартному протоколу обследования больных с хроническим пиелонефритом в стационаре. Для выявления сопутствующей патологии по показаниям назначались консультации узких специалистов и дополнительные методы обследования. Ретроспективный анализ истории заболевания проводился по историям родов, историям развития, стационарным выпискам от предыдущих госпитализаций.
Для изучения функционального состояния нижних мочевых путей регистрировался ритм спонтанных мочеиспусканий. Урофлоуметрия проводилась на аппаратуре Floumapper фирмы Lund Instruments производства Швеции [3]. Для определения уродинамики верхних мочевых путей исследовали количественные параметры мочеточниковых выбросов с помощью спектрального доплеровского режима. Исследование начиналось через 15-20 минут после стандартной водной нагрузки из расчета 10-15 мл/кг массы. В режиме ЦДК фиксировались выбросы мочи и определялась частота (число выбросов за единицу времени) [2]. В режиме ИДМ оценивались количественные параметры: количество, продолжительность одного выброса (Т), максимальная (Vmax) и минимальная (Vmin) скорости выброса, индекс резистентности (IR).
Результаты и обсуждение. Уродинамика, т.е. процесс выведения мочи по мочевым путям, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается по мочевым путям, и 2) ретенционную, когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается, и в нём накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собой единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот. Моча по мочеточнику движется вследствие наличия градиента давления, создаваемого систолой лоханки и распространения по мочеточнику перистальтической волны, которая возникает за счёт автоматии гладкой мышцы мочеточника 1-5 раз в 1 мин. Перистальтическая активность мочеточника обеспечивается координированным сокращением продольно и циркулярно ориентированных гладкомышечных волокон стенки мочеточника. При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.
В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий. С другой стороны, персистирующее повышение внутрипочечного и гидростатического давления увеличивает риск развития фиброзных изменений в интерстиции паренхимы, что в свою очередь способствует хронизации процесса и формированию хронической болезни почек в детском возрасте.
В последние годы высказывается мнение, что верхним мочевыводящим путям свойственны обе формы сокращения: как по цистоидному, так и по перистальтическому типу. Предполагается даже, что перистальтика присуща нормально функционирующему мочеточнику, а цистоидное сокращение возникает лишь при патологических состояниях. Уродинамика верхних мочевыводящих путей определяется несколькими показателями:
— взаимоотношением давления и объема в чашечках, лоханке, мочеточниках и мочевом пузыре, регистрируемых с помощью серии специальных манометрических исследований (каликоманометрия, пельвиоманометрия, уретероманометрия);
— функцией водителя ритма лоханки пейсмекера;
— характером распространения по мочеточнику перистальтической волны, выявляемой с помощью методов, регистрирующих биоэлектрическую активность мышечной системы (электропельвиография, электроуретерография).
Интегративным показателем деятельности верхних мочевыводящих путей могут быть мочеточниковые выбросы, что привлекательно в широкой нефрологической практике ввиду неинвазивности исследования. Для определения уродинамики верхних мочевых путей исследовали количественные параметры мочеточниковых выбросов с помощью спектрального доплеровского режима. При изучении уродинамики верхних мочевых путей у детей с хроническим пиелонефритом обнаружено, что количество мочеточниковых выбросов за 1 минуту у 80% детей колебалось в нормальных пределах, у 15% было повышено и у 5% снижено. При этом у 20 (30,8%) детей с обструктивным пиелонефритом было повышено количество мочеточниковых выбросов, у 10 (11,1%) понижено; у 7 (28%) детей с дисметаболическим пиелонефритом повышено, у 3 (12%) больных понижено.
У 90% детей выявлено снижение как максимальной, так и минимальной скорости мочеточникового выброса, у 10% детей наблюдалось увеличение максимальной и минимальной скорости мочеточниковых выбросов. Показатели в разных группах детей достоверно не отличались. При этом у 66% был повышен IR, преимущественно за счет снижения максимальной скорости мочеточникового выброса; у 12% IR снижен за счет снижения максимальной и повышения минимальной скорости выброса, и у 22% регистрировались нормальные показатели IR, что соответствовало либо нормальным скоростным показателям, либо равномерному снижению как максимальной, так и минимальной скоростей.
Для обеспечения нормального пассажа мочи необходима согласованность действий как нижних, так и верхних мочевых путей. Резервуарная функция мочевого пузыря обеспечивается взаимодействием детрузора и сфинктеров уретры. Мышца, изгоняющая мочу, обладает эластичностью и выраженной способностью к растяжению, что необходимо для сохранения низкого внутрипузырного давления независимо от увеличения объема мочи. В период накопления жидкости до значений эффективной или максимальной физиологической емкости детрузор находится в неактивном состоянии. Когда количество мочи в мочевом пузыре достигает эффективного или максимального физиологического объема, внутрипузырное давление поднимается до 30-50 см водного столба за счет сопротивления детрузора. Наружный и внутренний уретральные сфинктеры, а также мышцы тазовой диафрагмы расслабляются, внутриуретральное давление снижается, а пузырно-уретральный градиент давления становится положительным, что является основной предпосылкой эвакуации мочи. Количественные характеристики эвакуаторной способности мочевого пузыря складываются из величины объемной скорости потока мочи, которая является функцией микционного давления и уретрального сопротивления. Микционное или внутрипузырное давление в момент мочеиспускания зависит от сокращения детрузора, напряжения брюшной стенки и эффективного объема мочевого пузыря. В норме акт мочеиспускания зависит преимущественно от тонуса детрузора, его сократительной способности [7].
Одним из наиболее часто встречающихся функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей является детрузорно-сфинктерная диссинергия. Сфинктерно-детрузорная диссинергия характеризуется непроизвольными сокращениями наружного сфинктера уретры и/или парауретральных мышц во время сокращения детрузора. Нарушение содружественного расслабления сфинктера и сокращения детрузора приводит к возникновению у больных функциональной инфравезикальной обструкции и появлению остаточной мочи. Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение содружественного расслабления сфинктера и сокращения детрузора, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции при микции.
Нами изучалась уродинамика нижних мочевых путей путем исследования ритма спонтанных мочеиспусканий и урофлоуметрии. Выбор методики был обусловлен неинвазивностью и доступностью для использования.
Нейрогенный мочевой пузырь был диагностирован у 15 детей (23%) с обструктивным пиелонефритом и у 5 детей (20%) с дисметаболическим пиелонефритом. При этом с подавляющей частотой встречался гиперактивный мочевой пузырь (18% и 16% соответственно). В большей степени это проявлялось дезадаптацией детрузора. Нарушение его адаптации сочеталось с гипер- и норморефлекторным мочевым пузырем. В целом нейрогенная дисфункция мочевого пузыря диагностирована у 20 (22%) детей с вторичным пиелонефритом.
При исследовании уродинамики нижних мочевых путей установлено, что типичными для детей с вторичным хроническим пиелонефритом оказались нарушения кинетики сфинктеров, что проявлялось их хаотическими сокращениями в процессе мочеиспускания, т.е. нарушением долженствующих реципрокных взаимоотношений, выражающимся в увеличении числа прерывистых кривых и количества пиков на них. Опорожнение мочевого пузыря у обследованных детей осуществлялось с нормальной средней и максимальной скоростью и продолжительностью (время мочеиспускания достоверно не отличалось от группы здоровых детей). Уровень максимальной объемной скорости у обследованных детей, по нашим данным, также не отличался от контрольного. В исследуемой группе отмечалось лишь незначительное увеличение времени достижения пиковой скорости опорожнения мочевого пузыря (р>0,05). В связи с тем, что достоверно отличались от нормативных только показатели количества пиков на урофлоуметрической кривой, в дальнейшем мы анализировали детально только эти параметры. Нарушение функции опорожнения отмечено у 67% больных. При проведении урофлоуметрии у 61 (67,8%) ребенка зарегистрированы прерывистые урофлоуметрические кривые, а среднее количество пиков на них составляло 2,2±0,4. У 10 (11%) детей количество пиков на урофлоуметрической кривой было более 3, что свидетельствует о более интенсивных функциональных нарушениях нижних мочевых путей. Многопиковые урофлоуметрические кривые зафиксированы у 47 (72,3%) детей с обструктивным пиелонефритом и у 14 (56%) детей с дисметаболическим пиелонефритом.
В группе здоровых регистрировали единственный пик, что характеризовало нормальные реципрокные взаимоотношения.
Таким образом, у детей с вторичным пиелонефритом были выявлены нарушения уродинамики как верхних, так и нижних мочевых путей. Уродинамические расстройства проявлялись нарушенной кинетикой сфинктеров, что проявлялось их хаотическими сокращениями в процессе мочеиспускания, т.е. нарушением долженствующих реципрокных взаимоотношений. Эвакуаторная функция была нарушена более, чем у половины больных. У 90% детей выявлено снижение как максимальной, так и минимальной скорости мочеточникового выброса. У детей с вторичным пиелонефритом оказалась нарушенной и резервуарная функция. Чаще всего это проявлялось гиперактивным мочевым пузырем.
У всех детей с хроническим пиелонефритом необходимо прицельно выявлять уродинамические нарушения. Своевременная и упорная коррекция нарушенного пассажа мочи будет являться ключевым патогенетическим звеном в профилактике рецидивов микробно-воспалительного процесса и развития хронической болезни почек у детей.
Выводы
1. У детей с хроническим вторичным пиелонефритом мы выявили нарушения уродинамики верхних мочевых путей. У 90% детей выявлено снижение как максимальной, так и минимальной скорости мочеточникового выброса. Показатели в разных группах детей достоверно не отличались.
2. У детей с хроническим вторичным пиелонефритом оказалась нарушенной уродинамика нижних мочевых путей. Нарушения проявлялись в большей степени детрузорно-сфинтерной диссинергией. Нарушение резервуарной функции было обусловлено гиперактивностью мочевого пузыря и дезадаптацией детрузора.
3. Выявленные изменения дисфункции нижних мочевых путей должны корректироваться при проведении комплексной реабилитации.
Рецензенты: