Наружное вентрикулярное дренирование что это
Наружное вентрикулярное дренирование что это
Стандартная процедура отведения состоит во введении катетера в один из боковых желудочков.
Наружные дренажи при гидроцефалии. В экстренных ситуациях или при сопутствующей инфекции вентрикулярный катетер выводят наружу. Это позволяет контролировать отток ликвора, напрямую измерять ВЧД, брать пробы для микробиологии и проводить внутрижелудочковое введение лекарственных препаратов (антибиотиков).
Наружные дренажи используются также интраоперативио при вмешательствах на задней черепной ямке, так как контролируемый дренаж СМЖ может облегчить хирургический доступ.
Люмбальные дренажи устанавливают перед краниотомией и операциями на гипофизе, особенно в случаях, когда предполагается сложный доступ.
Вентрикулярные шунты (ВШ) при гидроцефалии. Для длительного контроля ВЧД вентрикулярный катетер подсоединяется к одностороннему клапану, который, в свою очередь, пропускает ликвор во внутренний катетер. Конечным пунктом для СМЖ обычно является брюшная полость (вентрикуло-перитонеальный шунт) или плевральная полость (чаще у детей), реже предсердие (вентрикуло-атриальный шунт).
Доступ к желудочку осуществляется через трепанационное отверстие, расположенное в лобной или теменно-затылочной области. Клапан располагается подкожно или сразу ниже трепанационного отверстия.
Дистальный катетер располагается под кожей шеи, грудной клетки и верхней части живота до места разреза брюшной стенки, где через небольшой лапаротомический разрез катетер погружается в брюшную полость. Для проведения катетера под кожей используется металлический туннельный «направитель» шунта.
Клапаны с односторонней пропускной способностью весьма разнообразны по форме, обычно связанной с давлением, необходимым для открытия (например, клапаны высокого/среднего/низкого давления). Применяют также программируемые клапаны, с помощью которых можно снаружи изменять пропускное давление электромагнитом после установки шунта.
Люмбоперитонеальные шунты (ЛПШ) при гидроцефалии. ЛПШ применяются у пациентов, с неработающими ВПШ или анатомически сложной установкой, а также некоторым молодым пациентам, желающим избежать тяжелых осложнений интракраниалыюго вмешательства.
Через небольшой спинальный доступ катетер с помощью иглы Туохи, проводится в люмбальный мешок. Дистальный конец катетера, как и при ВШ, проводится в брюшную полость и размещается интраперитонеально.
Предоперационная оценка при гидроцефалии:
• Вне зависимости от клинической картины принято считать, что ВЧД повышено у всех пациентов, которым требуется шунтирование. У некоторых оно будет снижено, у других может оказаться нормальным.
• Необходимо тщательно оценить предоперационный неврологический статус, например, по ШКГ, наличие признаков латерализации и зрачковую реакцию, зрачковые рефлексы.
• Многие пациенты возвращаются для ревизии шунта, и анестезиолог должен учитывать, что состояние пациента может отличаться от прежнего.
• Случаи, когда необходима срочная установка дренажа, считаются истинно неотложными, когда недопустимо промедление из-за лишних обследований.
Интраоперационные проблемы при шунтировании гидроцефалии:
• Необходима адекватная анальгезия для наложения трепанационного отверстия, и в особенности для проведения подкожного направителя шунта.
• Инфузия ремифентанила обычно не применяется, кроме случаев использования в качестве компонента тотальной внутривенной анестезии.
• Допустимо болюсное введение опиоидов короткого действия, таких как фентанил.
• В равной степени приемлемы как внутривенная, так и ингаляционная анестезия.
• Используйте местную анестезию в месте рассечения стенки живота (при ВШ/ ЛПШ) для снижения потребности в опиоидах в послеоперационном периоде.
• Сама по себе процедура относительно короткая, и при наличии опыта неосложненный случай займет менее 30 минут.
У маленьких детей:
• Применение анестезии определяется принципами анестезиологического обеспечения маленьких детей при нейрохирургических вмешательствах.
• При проведении под кожей катетер может сдавливать грудную клетку у маленьких детей, препятствуя ее нормальным движениям. Этот этап нужно максимально сократить.
Мониторинг при шунтирующих операциях на мозге:
• Процедура относительно малоинвазивна, поэтому инвазивный мониторинг обычно не требуется.
• Некоторые пациенты имеют тяжелые сопутствующие заболевания (например, субарахноидальное кровоизлияние, травма), при которых может потребоваться более инвазивный мониторинг. Даже в таких случаях анестезиолог должен взвесить риск отсрочки лечения внутричерепной гипертензии в сравнении с преимуществом инвазивного мониторига.
Послеоперационный уход после шунтирующих операциях на мозге:
• Осложнения шунтов возникают редко и этих пациентов сразу после операции можно вернуть в палату отделения нейрохирургии.
• При проблемах с восстановлением пациента рассматривают и уточняют иные причины неврологического ухудшения (например, кровотечение или судороги) или нарушения положения шунта.
• Легкая анальгезия обычно вполне достаточна, хотя некоторые пациенты испытывают значительную боль после операции, обычно при туннелизации под кожей, что может потребовать введения сильных опиоидов.
• Наружный вентрикулярный дренаж или перекрывается или чаще подсоединяется к манометру и дренажной системе. Нулевая точка устанавливается на уровне наружного слухового прохода. Давление дренажа обычно устанавливается между 5 и 15 см водного столба.
Советы анестезиологам по ведению пациентов с гидроцефалией:
• Убедитесь, что состояние пациента в раннем послеоперационном периоде как минимум не хуже дооперационного.
• Проведение шунта под кожей — сильно стимулирующая процедура. Предупредите это болюсным введением опиоида короткого действия.
• У маленьких детей во время операции может быть оголено почти все тело, поэтому все остальные части тела укрывают и согревают теплым воздухом.
• При проведении шунта возможно повреждение большей части близлежащих структур: печени, плевры и легких, сосудов и нервов шеи, задней черепной ямки. При операциях у маленьких детей предусмотрительно имейте под рукой плевральный дренаж.
• Убедитесь, что персонал, осуществляющий послеоперационный уход умеет обращаться с наружным дренажом и поддерживать давление.
• При введении через шунт возможно случайное ошибочное введение попадание препаратов с катастрофическими последствиями. При введении лекарственных средств интравентрикулярно, будьте уверены, что вводимые лекарства назначены правильно.
• Нередко у пациентов, которым установлен шунт, имеется заболевания органов брюшной полости (например, аппендицит) или беременность. В идеале они должны наблюдаться в клиниках с нейрохирургическим отделением для возможности обследования и консультации. Иногда дистальный конец шунта приходится выводить наружу.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Наружное дренирование как способ нормализации церебрального давления и восстановления циркуляции ликвора
1. Применение малоинвазивных операций в нейрохирургии
В современной нейрохирургии практикуется принцип использования щадящих методов проведения хирургических вмешательств – так называемых малоинвазивных операций. Такие операции существенно снижают травмирование организма пациента, сохраняя при этом полный эффект от их проведения.
Традиционные операции на головном мозге обычно выполняются в 3 этапа:
Применение же малоинвазивных операций позволяет уменьшить объем 1-го этапа, сократить время проведения хирургического вмешательства и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Среди таких методик следует упомянуть шунтирующие, стереотаксические и дренирующие способы проведения операций.
2. Операции наружного вентрикулярного/люмбального дренирования
Такой вид хирургического вмешательства используют для ускоренного восстановления циркуляции ликвора при гидроцефалии в случае невозможности проведениия по тем или иным причинам шунтирования желудочков головного мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях (гематомах), а также после некоторых видов операций.
Кроме того, такой наружное дренирование используют как самостоятельную манипуляцию при консервативном лечении для нормализации циркуляции ликвора, так и как вспомогательную, дополняющую хирургическое вмешательство. Во втором случае обычно наружное люмбальное дренирование производят перед масштабным хирургическим вмешательством, и сохраняют в течение некоторого времени после операции – как правило, это несколько суток.
3. Методика люмбального дренирования
Установка дренажа происходит в положении больного лежа на боку. Ноги согнуты в тазобедренных суставах, колени поджаты к животу, подбородок прижат к груди. Сначала проводится пункция между позвонками (в зоне L3- L5), в месте которой послойно вводится анестезия новокаином или аналогичными препаратами с учетом индивидуальной реакции пациента. С помощью специальной иглы диаметром 2,5 мм выполняется пункция субарахноидального пространства с проходом кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, эпидуральной жировой клетчатки, твердой и паутинной мозговых оболочек. По достижении нужной области, из иглы вынимают мандрен, и ликвор начинает вытекать. Тогда в иглу вводят синтетический катетер диаметром ýже иглы (2 мм) и продвигают его в субарахноидальное пространство. Иглу затем извлекают, а катетер закрепляют на коже лейкопластырем и присоединяют к нему специальную стерильную систему сбора жидкости. С помощью изменения высоты положения ликвосборника стараются поддерживать давление на относительно стабильном уровне.
Для профилактики таких осложнений, как корешковая боль, воспаление и гипотензионный синдром, рекомендуется строгий контроль давления и объема отводимой жидкости, назначение обезболивающих препаратов и проведение антибактериальных мероприятий.
Лечение гидроцефалии головного мозга
Гидроцефалия головного мозга — избыточное скопление спинномозговой жидкости в полости черепа. Так называемая «водянка» может появиться в абсолютно любом возрасте, причем у детей она встречается чаще всего. По статистике, до 70% новорожденных ставится диагноз явная или скрытая форма патологии. У взрослых людей сосудистая гидроцефалия возникает из-за посттравматической атрофии тканей и возрастных изменений.
Причины возникновения заболевания
Гидроцефалия головного мозга у взрослого человека и у ребенка сопровождается затрудненным оттоком цереброспинальной жидкости, которая служит для защиты головного и спинного мозга, нормализации давления и обменных процессов. К причинам гидроцефалии относят:
Синдром гидроцефалии может появиться в результате менингита, инсульта, сахарного диабета, туберкулеза. Нарушение ликвоциркуляции бывает полным и частичным, а проблемы с движением спинномозговой жидкости возникают из-за закупорки просветов или спаечных процессов.
Как проявляется гидроцефалия головного мозга
Основные признаки гидроцефалии напрямую связаны с ухудшением общего состояния здоровья пациента. Симптоматика бывает ярко выраженной и невыраженной. Распространенные последствия гидроцефалии мозга — это головные боли, тошнота, проблемы со зрением. Второстепенные симптомы: возникновение судорожного синдрома, шум в ушах, нарушение координации движения и боязнь света.
Даже умеренно выраженная гидроцефалия, располагающаяся в мозговых желудочках, может привести к нарушению чувствительности конечностей и даже параличу. Также проявляются судорожные припадки, которые в свою очередь бывают симметричными и асимметричными. Гидроцефалия желудочков — достаточно опасный недуг. У новорожденных последствиями гидроцефалии является отставание в физическом и умственном развитии.
Основные разновидности гидроцефалии
На первичной консультации нейрохирург выслушает жалобы больного, но поставить точный диагноз сможет лишь в результате проведения комплексной диагностики. Специальные исследования позволяют определить, о какой стадии заболевания идет речь — запущенной или легкой гидроцефалии.
Существует достаточно большое количество разновидностей водянки:
Динамика развития патологии также имеет важное значение. Наиболее опасной считается прогрессирующая гидроцефалия, при которой количество симптомов постоянно увеличивается. Легким типом считается регрессирующая болезнь. При стабильной гидроцефалии значительных изменений в организме человека, как правило, не происходит.
Диагностика и способы лечения водянки
Диагностика гидроцефалии проводится несколькими способами. Например, с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. В результате определяется место дислокации патологии и ее характер — закрытая или открытая. Второй распространенный метод исследования — МРТ (магнитно-резонансная томография), которая дает точные данные по состоянию сосудов головного мозга, наличию структурных изменений и воспалительных процессов.
На ранних стадиях выявления гидроцефалии, лечение назначается консервативное — например, медикаментозное. При неблагоприятных результатах показана операция:
Противопоказаниями к операции по устранению симметричной или асимметричной гидроцефалии являются тяжелые сердечные патологии, воспалительные процессы в нервной ткани, серьезные проблемы с сосудами или дыхательной системой.
Нейрохирурги городской клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева помогут справиться с такими проблемами, как заместительная, нормотензивная, тривентрикулярная, викарная гидроцефалия. Записывайтесь на консультацию, чтобы получить более точные ответы на свои вопросы. При своевременном вмешательстве реабилитационный период после операции проходит с минимальным дискомфортом, и в течение нескольких дней после операции взрослые пациенты могут вернуться к трудовой деятельности, а дети — к учебе и полноценному активному образу жизни.
Установка наружных дренажей (люмбального, вентрикулярного)
Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.
🕮 Чтение займет 1 минуту
Получить консультацию по Установка наружных дренажей (люмбального, вентрикулярного)
Установка наружных дренажей
Вентрикулярный дренаж
При быстро развивающейся или молниеносной форме гидроцефалии проводится установка наружного вентрикулярного (внутрижелудочкового) дренажа.
В процессе операции через сделанное небольшое отверстие в черепе в боковой желудочек головного мозга заводится тонкая мягкая трубка, которая соединяется со стерильной системой и избыточная накопившаяся внутричерепная жидкость сбрасывается через нее во внешний резервуар.
Люмбальный дренаж
Вторым вариантом наружного дренирования является люмбальный дренаж – он применяется при сообщающейся (неокклюзионной) форме гидроцефалии, когда сохранена проходимость ликворных путей между головным и спинным мозгом. При этом методе посредством поясничной (люмбальной) пункции дренажная трубочка вводится в подпаутинное (субарахноидальное) пространство спинного мозга, и избыточный ликвор оттекает в специальный резервуар, так же как при предыдущей методике.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Показания и противопоказания к наружному вентрикулярному дренированию при нетравматических неаневризматических внутрижелудочковых кровоизлияниях
Пилипенко Д.В., Иванов А.Ю., Иванова Н.Е., Яковенко И.В., Пилипенко Д.А., Воробьёва Е.С., Иванова Е.Н., Азарова А.Г., Павлов О.А., Меркулов Д.В.
Резюме
Ключевые слова
Статья
Наружное дренирование желудочковой системы при нетравматических неаневризматических внутрижелудочковых кровоизлияниях позволяет контролировать внутричерепное давление путём сброса избыточного ликвора, осуществлять санацию ликвора от крови и продуктов её распада, даёт возможностью проводить интравентрикулярное введение лекарств (в том числе фибринолитиков). Однако, данная методика имеет ряд грозных осложнений, которые существенно ограничивают её применение.
Задачи исследования:
Материалы и методы
В наше ретроспективное исследование были включены 147 пациентов, находившихся на лечении с 1 января 2010 по 1 сентября 2015 года в отделении неврологии для больных с ОНМК Псковской областной клинической больницы и нейрохирургическом отделении Мариинской больницы СПб.
Результаты
В обеих группах у пациентов с уровнем сознания менее 4 баллов по шкале ком Глазго отмечались только летальные исходы, а менее 5 – выход в вегетативное состояние. С другой стороны, из 5 больных с уровнем сознания свыше 12 баллов по шкале ком Глазго в группе хирургического лечения скончалось 4, а у единственной выжившей пациентки после операции развилось ятрогенное осложнение, что отчётливо показывает нецелесообразность оперативного лечения у категории пациентов с таким высоким уровнем сознания по шкале ком Глазго.
Среди пациентов, у которых массивность кровоизлияния превышала 8 баллов по шкале Graeb, не выжил никто.
Обсуждение
Летальность среди консервативных пациентов с гидроцефалией достоверно больше, чем среди пациентов без гидроцефалии. Поэтому главным показанием к выполнению наружного вентрикулярного дренирования должно являться наличие окклюзионной гидроцефалии, равно как и отсутствие окклюзионной гидроцефалии должно служить противопоказанием к данной операции.
Поскольку 75% выживших пациентов в группе консервативного лечения поступили с уровнем сознания выше 11 баллов по шкале ком Глазго и в связи с резко неблагоприятными результатами хирургического лечения больных с этим же уровнем сознания, мы полагаем, что использование наружного вентрикулярного дренирования у таких пациентов нецелесообразно.
Оба пациента, имевших 4 балла по шкале ком Глазго и выживших, после операции вышли на уровень лишь вегетативного состояния, поэтому мы можем рекомендовать оперативное лечение больным с уровнем сознания не ниже 5 баллов по шкале ком Глазго, что подтверждается уровнем стандартного отклонения 8,08±2,93 среди выживших оперированных пациентов.
Вывод
Наружное вентрикулярное дренирование является эффективной методикой лечения пациентов с нетравматическим неаневризматическим внутрижелудочковым кровоизлиянием и наиболее информативным показанием к нему является наличие гидроцефалии. Главными противопоказаниями являются уровень сознания ниже 5 баллов или выше 11 баллов по шкале ком Глазго и массивность кровоизлияния свыше 8 баллов по шкале Graeb.