Нависающие края эмали что это
Как лечат кариес зубов?
Кариес зуба – это полость (кариозная полость), которая образовалась в зубе в результате поражения эмали. Поражение эмали может быть как травматическое, так и химическое. Травматическое поражение – это скол эмали в результате травмы, которая приводит к нарушению естественного защитного барьера и микроорганизмы проникают уже в более мягкие и незащищённые слои дентина, что приводит к дальнейшему его разрушению. Химическое поражение эмали зуба – это поражение продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (в основном кислотами), которые присутствуют в полости рта в огромном количестве. Особая питательная среда для микробов создаётся употреблением в большом количестве сладкого, других углеводов, а также при плохой гигиене.
Диагностика кариеса не вызывает проблем, но требует особого внимания и оборудования. Основой диагностики является тщательный инструментальный осмотр. Это безболезненная процедура, которая выявляет наличие самой кариозной полости и реакцию зуба на раздражители: холодное, тёплое, кислое, сладкое. Характер реакции зуба может предварительно сказать о стадии заболевания. Дополнительные методы диагностики кариеса зубов – это рентген, лазерная диагностика скрытого кариеса. Применение всех этих методов в комплексе даёт высокую точность диагностики кариеса.
Как же лечится кариес зуба? Существует расхожее мнение, что это просто «дырка в зубе» и достаточно её «чем-нибудь залепить». Фразы в кавычках – это самые распространённые высказывания пациентов. Также многие считают, что у него была меленькая дырочка, а врач рассверлил пол зуба. Действительно, эмаль зуба – это самая прочная ткань в организме и кариозному процессу достаточно сделать маленькую дырочку в ней и переключиться на более мягкий дентин, который быстрее подвержен разрушению. Вот и получается, чтобы вычистить весь поражённый кариесом дентин, необходимо снять все нависающие края эмали и из маленькой дырочки мы получаем более обширную полость. Но такое происходит лишь тогда, когда человек долгое время не решается обратиться к врачу, т.к., по его мнению, у него всего лишь меленькая дырочка, а кариозный процесс уже во всю идёт в дентине. Поэтому мы рекомендуем каждые полгода проходить профессиональный осмотр, дабы вовремя выявить кариозные зубы.
Способ лечения кариеса по сути один. Это тщательно вычистить все, поражённые кариесом, ткани зуба (кариозные эмаль и дентин), а затем восстановить зуб и придать ему первоначальный вид при помощи различных материалов (гелиокомпозитами, керамическими или композитными вкладками). Лечение кариеса передних зубов требует ещё и высоко эстетичную работу врача, а также применение специальных материалов, предназначенных для реставрации передних зубов.
Этапы лечения кариеса. В первую очередь тщательная диагностика. Затем анестезия, которая практически безболезненная, т.к. используются современные тонкие иглы диаметром 0,3 мм, а также современные анестетики. После полного обезболивания, доктор убирает весь кариозный дентин до здоровых тканей зуба. Зуб обрабатывается антисептиком и клеевой основой для будущего восстановления его пломбой (гелиокомпозитом). Композитный материал наносится послойно в полость зуба, восстанавливается его анатомия и засвечивается специальной лампой. Далее пломба пришлифовывается по прикусу и полируется. Не всё зависит от качества материала, но ещё и от рук врача, который должен тщательно удалить весь испорченный дентин, чтобы под пломбой вновь не развился кариес.
Лечение кариеса у взрослых и детей практически не отличается. Только в молочных зубах кариес быстротечен и в скором времени процесс переходит на нерв, что приводит к его воспалению. Поэтому очень важно следить за зубами детишек и регулярно приводить их на профессиональный осмотр, чтобы вовремя провести лечение.
Но самое важное в лечении кариеса – это его профилактика. Хоть её и нельзя в полной мере назвать лечением, но она является очень важным условием отсутствия кариеса на зубах. Не забывайте тщательно чистить зубы два раза в день после еды, пользуйтесь зубными нитями между зубами, уменьшить количество сладкого, особенно детям. Если вы поели конфет, то по возможности почистите зубы или просто тщательно ополосните рот простой водой. Проводите профессиональную гигиену полости рта у врача. И посещайте стоматолога не реже одного раза в полгода.
Статьи
4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).
При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров
и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2). 
Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,
когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур. 
В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.
Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней
Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров.
Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной
поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.
Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной
поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.
Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.
При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).
При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.
Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.
Диагностика И Лечение Кариеса Дентина
Если верить международной статистике одним из самых распространенных заболеваний среди населения является кариес. Кариесом поражены зубы окoло 95% населения. Кариес,согласно международной классификации,в зависимости от его расположения/ограничения может быть в пределах эмали, в пределах дентина, либо же в пределах цемента. В данной статье речь пойдет именно о кариесе дентина, так как зачастую пациенты обращаются с жалобами при уже имеющимся кариесе дентина (предыдущие стадии не доставляют особых болевых ощущений,может быть дискомфорт и эстетическая не удовлетворенность), а также о диагностике и лечении кариеса дентина.
Сначала познакомимся с положением кариеса дентина в общепринятых классификациях.
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА
В нашей стране используются две клинические классификации кариеса:
Несмотря на кажущееся различие, эти классификации имеют много общего. Кариес эмали, по ВОЗ, соответствует кариесу в стадии пятна и поверхностному кариесу. Кариес дентина соответствует среднему и глубокому кариесу. Важно отметить, что кариес дентина имеет два течения — острое течение кариеса дентина и хроническое течение кариеса дентина.
ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА
Врач стоматолог – терапевт ставит диагноз «Кариес дентина» на основании субъективных и объективных данных. Субъективными данными ( то, что говорит один человек) при кариесе дентина являются жалобы. Диагностика кариеса дентина основывается на следующих жалобах:
Методы диагностики кариеса дентина
Выслушав пациента, врач переходит к объективной оценке. С помощью объективных данных и качественной диагностики стоматолог – терапевт может более конкретно разобраться в сути проблемы, с которой обратился пациент,и выбрать правильное лечение. Для постановки диагноза врач может использовать следующие методы диагностики кариеса дентина:
При зондировании пораженного зуба стоматолог отмечает:
В качестве основногых методов диагностики используются, как было написано выше, перкуссия и пальпация. Данные методы проводятся лишь с целью определения витальности пульпы, то есть для дифференциальной диагностики кариеса дентина и периодонтита. При периодонтите данные методы будут иметь положительный эффект, при кариесе дентина они отрицательны.
Термометрия при кариесе дентина дает врачу сведения о витальности(жизнеспособности) пульпы. Для более качественного анализа необходимо термометрию проводить на рядом стоящих зубах и зубах с противоположной стороны, то есть провести сравнительный анализ. И лучше всего начинать тест с зубов именно противополодной стороны, чтобы пациент смог конкретно и точно понять свои ощущения. Для начала процедуры необходимо изолировать зуб от слюны, высушить с помощью ватных валиков (нельзя сушить из пистолета, так как может возникнуть реакция на переохлождение). Есть следующие способы термометрии:
Во время проведения тестов врач оценивает реацкия пациентов:
Еще раз повторю, что для кариеса дентина характерна быстро проходящая боль от температурных раздражителей.
Электроодонтометрия должна проводится всегда, особенно при бессимптомном течении кариеса дентина. Пороговое значение показателей при кариесе дентина является от 2 до 10 мкА.
Рентгенография
Рентгенография при кариесе дентина проводится с целью определения локализации полости и ее протяженности. Могут использоваться любые ее виды для постановки диагноза кариес дентина.
Трансиллюминация
Трансиллюминация(просвечивание) при кариесе дентина используется чаще всего при локализации полости на аппроксимальной поверхности либо скрытом течение кариеса дентина. Ткани здорового зуба при просвечивании выгледят прозрачными, при поражении кариесом — возникает тень, которая четко отграничивает пораженную и не пораженную кариесом ткань.
После постановки предварительного диагноза для конкретизации необходимо провести дифференциальную диагностику кариеса дентина и других форм заболеваний.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА
Дифференциальная диагностика кариеса дентина проводится с кариесом эмали, гиперемией пульпы, хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом.
Кариес зубов:
препарирование
и пломбирование
УДК 616.314-002 ББК 56.6 Б83
Б83 Кариес зубов: препарирование и пломбирование/Е. В. Боровский. — М.: АО «Стоматология», 2001. — 144 с.: ил.
Лечению кариеса зубов посвящены многие исследования. Однако многочисленные осложнения кариеса зубов — пульпит и периодонтит, которые являются основной причиной удаления зубов, указывают на необходимость повторного обсуждения этого вопроса.
В предлагаемом издании, кроме краткого рассмотрения теоретических аспектов, подробно рассматриваются методы препарирования и пломбирования зубов, осложнения, возникающие при лечении кариеса. Представлены краткие данные по характеристике современных пломбировочных материалов.
Монография рассчитана как на врачей, так и студентов.
ISBN 5-89599-020-7 ББК 56.6
Рецензент к. м. н. М. Антонов
Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Введение
В настоящее время достигнуты значительные успехи в решении проблемы кариеса зубов. Установлены причина его возникновения и механизмы развития. Наряду с этим имеется ряд нерешенных вопросов. В первую очередь следует указать на низкую эффективность лечения и профилактики кариеса, о чем свидетельствует все еще высокая интенсивность кариеса как у детей, так и у взрослых. По нашим данным, это обусловлено двумя причинами.
Первая — неадекватное лечение зубов с кариесом. В настоящее время лечение сводится в основном к препарированию кариозной полости и пломбированию, в то время как на главного виновника возникновения кариеса — микроорганизмы — воздействия практически не оказывается.
Вторая причина — низкое качество пломбирования. Это трудный вопрос. В отечественной литературе имеются многочисленные сообщения о кратковременной службе пломбы. Многие исследователи связывали это с низким качеством применяемых пломбировочных материалов — силикатцемента, силицина, силидонта и пр.
В последнее десятилетие широкое применение получили новые пломбировочные материалы — композиты, компомеры, стеклоиономерные цементы, которые обладают более высоким качеством, чем ранее используемые. Их применение в значительной степени изменили методы препарирования и, особенно, пломбирования. И если появление новых пломбировочных материалов значительно улучшило качество реставраций фронтальной группы зубов, особенно в плане косметических требований, то использование композитов не принесло значительного улучшения качества пломбирования полостей I и, особенно, II класса. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что в процессе обучения не в полной мере используется фантомный курс в освоении основ препарирования тканей зуба и пломбирования.
Как показало анкетирование, примерно половина из врачей указывает, что они никогда не создают дополнительную площадку или делают это иногда при препарировании полостей II класса. При пломбировании полостей этого класса значительная часть врачей использует не матрицу, а металлическую пластинку. Многие врачи не используют клинья при наложении матрицы или пластинки.
Исходя из этого в монографии основное внимание уделяется препарированию полостей I, II и V класса и методам пломбирования, указываются основные ошибки.
В кратком обзоре пломбировочных материалов уделено внимание характеристикам, которые необходимы для правильного их выбора при пломбировании.
Монография ориентирована как на врачей, так и студентов, и будет способствовать повышению качества оказания помощи населению.
Содержание
Глава 1 Строение зубов
Строение эмали и дентина
Химический состав эмали и дентина
Глава 2 Кариес зубов
Гистопатология эмали и дентина
Изменение в дентине
Классификация кариеса зубов
Глава 3 Лечение кариеса
Диагностика кариеса и профилактическое лечение
Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба
Препарирование полостей I класса.
Препарирование полостей II класса
Препарирование полостей III класса
Препарирование полостей IV класса
Препарирование полостей V класса
Пломбирование полостей 1 класса
Пломбирование полостей II класса
Этапы проведения реставраций резцов и клыков
Пломбирование полостей V класса
Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов
Глава 4 Пломбировочные материалы
Композитные пломбировочные материалы
Глава 5 Профилактика кариеса (краткие сведения)
Индивидуальная гигиена полости рта
Классификация зубных паст
Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов
Ошибки и осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса, довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто. Причина их возникновения заключается в невладении классическими методами препарирования и пломбирования кариозных полостей, небрежной работе врача и неиспользовании на практике знаний по этиологии и патогенезу этого заболевания.
1. В большинстве случаев лечение сводится исключительно к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания, поступления в организм соединений фтора. У всех пациентов, особенно у детей и подростков, должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по характеру и режиму питания. Несоблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения даже при безошибочном пломбировании.
2. Диагностические ошибки происходят вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.
2.1. При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы, даже с лечебной прокладкой, приводит к появлению острых болей. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпита может быть подтвержден ЭОД, однако и клинический данных обычно достаточно для проведения адекватного лечения — удаления пульпы.
2.2. При отсутствии жалоб на боли и наличии полости «средних» размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. В случае полной «безболезненности» без анестезии реакция пульпы должна стать предметом тщательно обследования.
При среднем кариесе чувствительность дентина в каком-то участке имеется. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпации и перкуссии.
3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования полости. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удаление поврежденного дентина рекомендуют производить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или к ее сохранению (см. лечебные прокладки).
4. Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которое сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фис-сур и ранее наложенной пломбы с последующим пломбированием (рис. 3—32).
Рис. 3—32. Наличие 5 пломб на жевательной поверхности моляра является следствием неправильного подхода при лечении фиссурного кариеса.
6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности) при вскрытии полости II класса. Указанная ошибка — следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности (см. препарирование полостей II класса). Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта. Невыполнение данного условия приведет к воспалению десны и резорбции костной ткани межзубной перегородки.
7. Скол эмали. В полостях I класса это происходит в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна. В результате этого может происходить скол эмали, не имеющей достаточной дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.
В полостях II класса часто наблюдается скол эмали бугров на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дис-тальную. Происходит это потому, что основная полость 11 класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении (см. рис. 3-15). Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.
Рис. 3—33. Рецидив кариеса. Изменение цвета зуба на жевательной поверхности рядом с пломбой.
При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев, необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.
8. Вторичный кариес — возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Причины этого многообразны. В первую очередь, это следствие недостаточного препарирования, в ходе которого не иссекаются полностью измененные ткани при кариесе фиссур, придесневых поражениях, и особенно, при препарировании десневой стенки II класса (рис. 3—34). Причиной вторичного кариеса может быть также некачественное пломбирование, если между стенкой зуба и пломбой остается щель, создающая краевую проницаемость.
При вторичном кариесе лечение сводится во всех случаях к препарированию, причем в большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу). Наличие 2—3 пломб на жевательной поверхности без восстановления бугров и фиссур указывает на низкую квалификацию врача или ограниченность его возможностей.
9. Отсутствие контактного пункта или создание его на уровне жевательной поверхности. Обычно пациент жалуется на попадание и задерживание пищи между зубами, болезненность, кровоточивость. Иногда он связывает это по времени с пломбированием зуба или постановкой искусственной коронки. Реже боли носят приступообразный характер, усиливаются от раздражителей, что дает основание предполагать наличие пульпита. При осмотре выявляют щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами, различной глубины пародон-тальный карман, кровоточивость при зондировании. На рентгенограмме, в зависимости от давности — резорбция межзубной перегородки.
Рис. 3—34. Вторичный кариес (а) на жевательной поверхности первого моляра нижней челюсти. Жевательная поверхность моляра не восстановлена (б).
Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора. В некоторых случаях возникает необходимость замены пломб на двух контактируемых поверхностях. Обязательное условие успешного лечения заключается в правильной фиксации матрицы с использованием клина, который следует вводить между зубами с усилием, что обеспечивает смещение зуба на толщину матрицы.
В случае смещения зуба и увеличения межзубного промежутка создать полноценный контакт не представляется возможным. В таких случаях анатомическую форму зуба восстанавливают, оставляя межзубной промежуток значительных размеров, что исключает возможность задержки пищи.
10. Нависающий край пломбы. Это часто встречающаяся ошибка при пломбировании, которая возникает при неправильном наложении матрицы, если клин неплотно прижимает матрицу к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрицы. Однако чаще всего нависающий край пломбы возникает, иногда занимая весь межзубной промежуток, когда используется не матрица и матрицедержатель, а металлическая пластинка. К сожалению, и в настоящее время встречается одна пломба на двух рядом стоящих зубах.
При пломбировании полости II класса в обязательном порядке следует использовать матрицу, а ее нижний край должен быть плотно прижат клином к поверхности пломбируемого зуба. Применение металлической полоски (не матрицы) может быть показано в случае, если кариозная полость II класса небольших размеров и находится на уровне экватора, а также при щечном доступе к кариозной полости, что рассматривается ранее.
11. Выпадение пломбы сразу или спустя небольшой срок после ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: нарушения принципов препарирования, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушения технологии пломбирования. Одна из наиболее вероятных причин — недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала. В этом плане необходимо обращать внимание на изоляцию от слюны и контроль за мощностью полимеризационной лампы.
12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это, возможно, следствие препарирования без достаточного водяного охлаждения. Болевые ощущения возможны также в случае наложения изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимеризации СИЦ (в течение 24 ч) и композита, следствием чего может быть смещение прокладки.
13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время практически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. Кроме того, настоящие адгезивные системы практически исключают возможность указанного действия, однако помнить об этом следует. Кроме того, некроз пульпы возможен вследствие препарирования полости без охлаждения.
14. Избыточное выведение композита в десневой желобок сопровождается возникновением воспаления — гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин ускоренного частичного или полного выпадения реставрации. Наличие ступеньки на границе ткань зуба—композит указывает на необходимость тщательного шлифования и полирования. С этой целью используют алмазные полиры с мелкозернистым покрытием или карбидные боры. Критерием качественной работы служит незаметный переход зонда с поверхности реставрации на зуб.
15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования). Ранее применяемые композиты (эвикрол, консайз и др.) не гарантировали стабильность цвета реставрации. Более того, со временем, через 2—4 года, как правило, отмечалось изменение цвета. Появлялся желтоватый оттенок, терялся блеск и т. д. Выпускаемые в настоящее время композиты практически не изменяют цвет. Поэтому изменение цвета реставрации свидетельствует об ошибках при пломбировании. В первую очередь, это связано неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака. В связи с тем, что цвет зуба при высокой прозрачности эмали определяется толщиной слоя дентина, при реставрации ее основу должен составлять опаковый слой. При нарушении этого положения, исходя из представленной предпосылки, могут иметь место следующие ошибки.
15.1. Неправильный выбор цвета реставрации.
15.2. Выделение участка реставрации (белесоватый оттенок) при правильном выборе цвета зуба. Обусловлено это тем, что основа пломбы не создана из опака (цвета дентина), который определяет цвет зуба.
15.3. Выделение контуров запломбированной полости. Это происходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечивает постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.
15.4. Наличие измененного участка при полном соответствии цвета основной поверхности реставрации обусловлено или недостаточным иссечением измененных тканей, или покрытием измененного слоя дентина тонким слоем опака, или отказом от применения опака.
15.5. Появление белесоватых «прожилок» на поверхности реставрации. Причиной служит недостаточная конденсация вновь нанесенного слоя композита в результате чего не происходит плотного контакта ранее отверженного слоя с вновь наложенным. Для устранения указанных недостатков в подборе цвета реставрации рекомендуется произвести частичное или полное удаление реставрации и повторное ее проведение.
16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.