Не навреди что значит

Не навреди

«Медицинский вестник», 2016, N 7

Самым известным в обществе обязательством клятвы Гиппократа является принцип «не навреди». В тексте самой клятвы формулировка этого принципа такова: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Тем не менее, каждый практикующий специалист знает, насколько близок, бывает порой врач к невыполнению этого принципа в своей работе, хотя принимает его полностью.

Главный постулат

Клятва Гиппократа, известная не только врачебному сообществу, но и широкой общественности, содержит десять обязательств, которые представляют собой перечень моральных принципов, составляющих основу врачебного профессионализма. К ним относятся:

Многочисленные опросы практикующих врачей свидетельствуют, что для большинства из них именно принцип «не навреди» составляет суть и основное содержание гиппократовой присяги. Тем не менее, полностью принимая этот принцип, каждый врач знает, что нанесение вреда возможно, несмотря на то, что сам он нисколько не желает этого делать, поскольку нанесение вреда пациенту исключено из намерений и мотивов действия врача. Именно в этом заключается абсолютно моральный, идеальный статус обязательства «не навреди». Именно этому, исключительно моральному обещанию, опять же морально, доверяют люди, что обеспечивает вообще возможность лечебной практики.

Моральные принципы и неизбежная реальность

К сожалению, обязательство «не навреди» в клятве Гиппократа носило характер короткой декларации и не содержало теоретического обоснования и объяснения его сути. Эту задачу в свое время решает Н.И.Пирогов. Он раскрывает сущность принципа «не навреди» через анализ такого феномена медицинской практики, как «врачебная ошибка» Знаменитый хирург вскрывает непосредственную связь моральных оснований принципа «не навреди» с такой неизбежной реальностью медицинской практики, как «врачебная ошибка».

Ошибка Астли Купера стала для Пирогова научным фактом-признанием необходимости методологического разбора и анализа ошибок для развития медицинской науки, доказательством необходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и признания каждым врачом своих ошибок.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Критический подход к собственной работе и анализ ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

Он пытается в корне изменить общепринятое отношение к профессиональным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиницистов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы принимали меры не для открытия, а, наоборот, для скрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки и публично сообщать только об успехах и достижениях.

Аксиома врачевания

Что было основанием для подобной позиции Пирогова?

Во-вторых, Пирогов занимал продуманную гносеологическую позицию. Он полагал: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом». Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъективных личностных факторов.

Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естественной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной степени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответственности за вред, нанесенный больному.

В-третьих, Пирогов признавал не только объективные основания врачебных ошибок, но и факт возможности субъективных, т.е. нравственных ошибок. Так, он писал в своем дневнике об осмотре госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовавших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.п. Это были все застарелые, залежавшиеся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цынгою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности».

Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь, как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертности. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и проанализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход стал основанием для современного понятия о субъективных врачебных ошибках. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: неполноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения консилиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей приходят к выводу, что и сегодня треть случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследования больных и невнимательного отношения к больному.

В-четвертых, Пирогов констатировал реальность неизбежных последствий для морально-психологического состояния врача, его переживаний и чувства вины в случае нанесения вреда пациенту, независимо от объективности или субъективности совершенных врачебных ошибок.

Два подхода

Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следовательно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуемым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума».

Ненаказуемое и наказуемое заблуждение

Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне законодательства, которое, как правило, не преследовало врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифицировалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности». До сих пор врачебная ошибка рассматривается в России как обстоятельство, смягчающее ответственность врача.

Он говорил о себе: «. с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу».

Цена ошибки

В позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом конкретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может в какой-то степени искупить случающиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Признавая врачебные ошибки, Н.И.Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания безысходности последствий этих ошибок, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь». Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая свой собственный профессиональный опыт и совокупный опыт медицины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошибками могут стать адекватной расплатой за их высокую цену.

Ценное достояние

При раскрытии содержания принципа биомедицинской этики «не навреди» мы не случайно обратились к концепции Н.И.Пирогова.

К сожалению, в статье 71 «Клятва врача России» действующего закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. нет принципа «не навреди» или обязательства непричинения вреда пациенту. Но есть обязательство «. постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины». Вряд ли можно отрицать принадлежность Н.И.Пирогова к традиционной отечественной медицине и вместе с этим значение для современной медицины принципа «не навреди».

Источник

Принципы биоэтики и модели взаимоотношений медицинских работников с пациентами

Моральные принципы выражают в обобщенной форме выработанные обществом требования, касающиеся моральной сущности человека и его деятельности. Они задают общее направление нравственной деятельности человека и служат основанием для выработки частных моральных требований и норм. Моральные принципы выдвигаются в соответствии с общей концепцией миропонимания, которой придерживается ученый. В настоящее время в биоэтике наиболее признанной является система этических принципов, предложенная американскими учеными Т. Бичампом и Д. Чилдресом в книге « Принципы биомедицинской этики ». Она включает принцип «не навреди» (модель Гиппократа), принцип «делай добро» (модель Парацельса), принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель), принцип уважения прав и достоинства человека (принцип информированного согласия, уважения автономии пациента и принцип справедливости).

I. Принцип «не навреди» (модель Гиппократа).

Этот принцип был провозглашен Гиппократом и зафиксирован в его «Клятве». Обязательство «воздерживаться от причинения всякого вреда» стало со времен Гиппократа не только главным моральным принципом медицинской деятельности, но и моральным основанием модели взаимодействия медицинских работников с пациентами, их родственниками, своими коллегами и учителями.
В «Клятве Гиппократа» отражены все области деятельности врача, в которых он должен следовать принципу « не навреди »: физическом (правильно лечить, выбирать метод лечения, который принесет наименьший вредный побочный эффект, не способствовать ускорению смерти и абортам), социально-психологическом и правовом (неразглашение врачебной тайны), нравственном (уважение и благодарность своим учителям, коллегам). В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Пациент обращается к медицине, чтобы получить пользу для себя. Откуда вред? Вред, который могут принести пациенту действия врача или другого медицинского работника, может быть намеренным и ненамеренным. О намеренном вреде говорят в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Наиболее часто встречается ненамеренный вред. Ненамеренный вред может быть следствием нежелания задуматься о возможных негативных для пациента последствиях или быть следствием неконтролируемых внешних обстоятельств.
Но как определить, что является вредом применительно к сфере деятельности медицинского работника? В настоящее время выделяются следующие формы вреда, которые могут быть причинены пациенту:

1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается. Этот вид вреда относится к наиболее тяжким проступкам медицинского работника и влечет за собой не только моральное осуждение, но и административный санкции, а в ряде случаев и уголовное наказание.

2. Вред, вызванный небрежностью, либо злым умыслом, например, корыстной целью. В зависимости от последствий для пациента такой вид вреда также может повлечь все виды наказания.

3. Вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями. Это вред, который является следствием профессиональных ошибок медицинских работников. В зависимости от степени причиненного вреда он влечет за собой различные виды наказания.

4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Единственная форма вреда, которая причиняется практически всегда, но в различной степени. Это вред, за причинение которого медицинский работник не несет никакого наказания.

Причинение вреда первых трех видов свидетельствует о профессиональной некомпетентности медицинского работника и различной степени деформации его нравственности.
Каждое обращение пациента к врачу несет в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Оказание медицинской помощи включает в себя и такие процедуры, которые причиняют физический вред ради достижения конечного блага пациента – спасения его жизни, сохранения здоровья. Визит к врачу требует затрат времени (и материальных затрат), которые человек мог бы потратить на что-то другое. Врач рекомендует определенный режим жизни, а это ограничение возможностей человека, его свободы. Особенно ярко это выражено при госпитализации.
Информация о прогнозе заболевания может выступать в качестве источника вреда. В данном случае вред может быть причинен как утаиванием информации, так и правдивым ее сообщением.
С одной стороны, обманывая кого-либо, мы тем самым наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство. С другой стороны, человек, обладающий недостаточной или неверной информацией, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. Кроме этого, правдивая информация без учета эмоционального состояния больного, также может принести ему вред, особенно в случае диагнозов смертельно опасного заболевания.

Вред может пациенту может быть причинен нарушением врачебной тайны. Разглашение конфиденциальной информации («врачебной тайны»), с одной стороны, наказывается в соответствии с действующим законодательством, а с другой стороны, законодательство требует сообщения сведений о ряде заболеваний в соответствующие органы здравоохранения.
Таким образом, соблюдение принципа «не навреди» возможно только при условии сформированности у медицинского работника нравственных убеждений и качеств личности, соответствующих требованиям биомедицинской этики.
В соответствии с этим принципом сформировали представления о враче как человеке, который в силу своих профессиональных знаний и опыта, лучше знает, что является для пациента благом, а что вредом. Такое представление впоследствии было перенесено и на других медицинских работников.
Модель Гиппократа – это тип взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с этическим принципом не причинения вреда пациенту и этическим нормам традиционной медицинской этики Гиппократа.

II. Принцип «делай благо» (модель Парацельса).

Принцип «делай благо» («твори добро») провозглашает нравственной нормой совершение действий для блага пациента. Этот принцип впервые был сформулирован Працельсом. Основу этого этического принципа врачевания составили идеи христианства о том, что любовь к ближнему должна проявляться в добрых делах для них. Христианская заповедь «люби ближнего своего как самого себя» (Мф. 5, 44) в учении Парацельса преломляется к деятельности врача и выражается в словах: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь» [1].

III. Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель).

Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и в соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения.
В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые).

IV. Принцип уважения прав и достоинств человека.

Является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.
Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется в следовании четырем этическим правилам: справедливости, правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Эти правила зафиксированы в различной форме в Клятве Российского врача и соответствующих статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Правило правдивости требует сообщения полной и достоверной информации как медицинским работником пациенту, так и пациентом медицинскому работнику.
Добровольное информированное согласие означает, что пациент получил полную, достоверную информацию о состоянии своего здоровья, предполагаемом медицинском вмешательстве, рисках причинения ему вреда, альтернативных методах лечения в доступной для него форме, и на основе этой информации дал добровольное согласие на проведение планируемого медицинского вмешательства. Таким образом, врач или другой медицинский работник (в соответствии с компетентностью) предоставляют пациенту информацию, на основе которой он принимает окончательное решение, исходя из своих жизненных интересов и ценностей.
В настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи».

Сторонники сообщения пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе и в случаях угрожающих жизни заболеваний, основываются на том, что ложная информация унижает человеческое достоинство и пациента и врача, нарушает право пациента распорядиться временем своей жизни по своему усмотрению, создает атмосферу неискренности и недоверия между медицинскими работниками и пациентом, что неблагоприятно влияет на процесс лечения. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» [3].

В последнее время все большее распространение получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи и другие медицинские работники в меру своей компетентности, насколько возможно, приспосабливали информацию к интересам конкретного пациента. С точки зрения биомедицинской этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» [4]

Проблема справедливости применительно к медицине – это проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских услуг в необходимом для каждого объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения» [6].

В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека – права на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства.
Согласно теории Дж. Роулса, справедливость представляет собой согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества. Она может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия.
В соответствии с принципами равной свободы и равных возможностей справедливым признается неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Принцип различия проявляется в признании справедливым получения определенной доли ресурсов общества – обязательного минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью для общества.
В мировой философии широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как неравенства лежит в основе признания правомерности существования в обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества.
К таким «привилегированным» группам относятся различные категории граждан: работники правительственных и государственных учреждений, инвалиды и лица, имеющие особые заслуги перед отечеством, дети, беременные женщины и многодетные матери и другие. Каждая из этих категорий граждан имеет свою ценность для общества. Одни вносят значительный вклад в жизнедеятельность общества своей деятельностью (государственные деятели, военнослужащие и др.), другие являются залогом дальнейшего физического существования общества (дети, беременные, многодетные матери и т.д.), третьи (лица с ограниченными физическими возможностями и страдающие неизлечимыми заболеваниями) помогают сохранять обществу свой духовный, моральный потенциал – потенциал милосердия, человеколюбия, сострадания, доброты.

Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости и другие, которые изучаются специалистами в области медицинской демографии, организации здравоохранения и социальной медицины, социологии и т.д. В настоящее время все более утверждается мнение, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной и качественной медицинской помощью всех нуждающихся в ней граждан.

Возникновение биоэтических принципов привело к формированию новых моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений медицинского работника (врача) и пациента, существующие в условиях современной медицины. Это коллегиальная, контрактная, инженерная и пастырская (патерналистская) [7].
Коллегиальная (совещательная) модель. В данной модели отношения между медицинским работником и пациентом строятся на признании равных прав обоих сторон в принятии решения относительно диагностики и лечения имеющегося заболевания. Пациент может в полной мере использовать свое право выбора форм и объемов влияния на состояние своего здоровья.

Врач и пациент видят друг в друге коллег, которые стремятся к одной общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Именно в этой модели доверие между врачом и пациентом играет решающую роль. Многие специалисты считают, что коллегиальные отношения в наибольшей степени способствуют выполнению медицинским работником своих обязанностей в соответствии с требованиями биомедицинской этики. Однако, при таких взаимоотношениях возникает опасность ложного и неконтролируемого равенства. Препятствием для формирования коллегиальных отношений между медицинским работником и пациентом служат также некомпетентность пациента в области медицины, психологические особенности его личности и другие субъективные факторы. Наиболее эффективной данная модель является в ситуации взаимодействия на протяжении длительного времени с пациентом, страдающим каким-либо хроническим заболеванием.
Контрактная модель. В этой модели соблюдаются принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обязательств и справедливости.
В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если такие отношения для врача или пациента являются не приемлемыми, то контракт или расторгается, или не заключается. В данной модели отношения строятся на основе взаимного доверия. Если доверие утрачивается, то и контракт расторгается.

Контрактная модель получает все более широкое распространение в связи с расширением сферы медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями на договорной (платной) основе.
Инженерная (техническая) модель. Эта модель отношений существует в условиях, когда пациент воспринимается врачом или другим медицинским работником как биологическая система, в которой возникли неполадки в ее функционировании и необходимо их устранить. Пациент – это всего лишь организм, сходный с другими механизмами. Личностные особенности пациента не имеют особого значения, т.к. на первом плане – анатомо-физиологические, биохимические, биофизические и другие процессы, протекающие в организме. При данном типе отношений пациент не участвует в разработке плана лечения, не пользуется своим правом свободы выбора. Эта модель эффективна только в случаях оказания экстренной медицинской помощи или в случаях, когда пациент находится в бессознательном, недееспособном состоянии.
Интерпретационная модель представляет собой разновидность инженерной модели. Одним из следствий биологической революции стало возникновение врача-ученого. Научная традиция требует от ученого беспристрастности. Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений. Отказ от моральной регуляции деятельности – особенность этой модели.
Во взаимоотношениях с пациентом он опирается только на объективные данных клинико-диагностических исследований. Врач-ученый всегда встает перед вопросом о том, как будут использованы результаты его научных исследований и разработок, в какой степени они принесут благо людям. Поэтому данная модель является не соответствующей современным требованиям биомедицинской этики. История науки показала, что ученый не может избегать ценностных суждений.

Патерналистская модель взаимоотношений в современной медицинской практике существует как форма отношений медицинских работников с пациентами соответствующих этическим принципам Гиппократа и Парацельса.
Понятие «патернализм» (от лат. pater – отец) обозначает такой тип взаимоотношений людей, при котором одна сторона выступает в роли более знающего, опытного, компетентного, заботящегося о благе другой стороны «отца», а вторая полностью принимает главенство первой и безусловно подчиняется ей.
Медицинский работник выступает как заботливый, строгий старший товарищ, который лучше пациента знает, что является для последнего благом. Поэтому пациент полностью доверяет принятие решений в отношении своего здоровья врачу или другому медицинскому работнику, который в данный момент занимается его проблемами со здоровьем. Эта модель остается широко распространенной в современной медицинской практике в связи с разнообразием психологических особенностей пациентов.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациентов в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации на основании того, что это делается (с точки зрения врача) во имя их блага.

В России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом, образцом взаимоотношений врача и пациента были отношения земского врача, берущего на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян, не способных понять, в чем заключается их благо.
Патерналистские позиции в области медицины и здравоохранения преобладали вплоть до второй половины ХХ столетия. К этому времени пришло понимание, что при наличии у людей разнообразных систем жизненных ценностей представления врача и пациента о том, что для пациента является благом, могут не совпадать. На смену этой модели приходят коллегиальная и контрактная.
Каждая модель не только соответствует определенным этическим принципам и нормам, но и используется в соответствии с конкретными условиями взаимодействия и общения медицинского работника с конкретным пациентом.

Права пациентов

Права человека в области охраны его здоровья и получения различных видов медицинской помощи отражены во многих международных и отечественных правовых документах. Это Всеобщая декларация прав человека (ООН, 1948 г.), Лиссабонской декларации о правах человека (ВМА,1981 г.), Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.), Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1996 г.), Конституция РФ (1993 г.), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) и др.

В Лиссабонской декларации о правах человека [8] сказано, что все работники здравоохранения несут коллективную ответственность за признание и осуществление основополагающих прав пациента. Важнейшим их них является право пациента на высококачественную медицинскую помощь.
Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе подготовлена в соответствии с документом ВОЗ «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения» [9]. В данной концепции отмечалось, что в системах здравоохранения, существующих в разных странах, произошли такие перемены, как «нарастающая комплексность, деперсонализация и дегуманизация медицинской практики, бюрократические издержки». В сочетании с прогрессом, достигнутым в медицинской науке, технологии и вопросах организации здравоохранения, особую значимость приобретает проблема права каждого человека на свободное волеизъявление, а также соответствующее определение гарантий других прав пациента.

Исходным правовым положением в области определения прав граждан нашей страны в области охраны здоровья является статья 41 Конституции РФ, в которой сказано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Это означает, что государство берет на себя обязательство обеспечить меры по охране здоровья своих граждан и условия получения медицинской помощи.
В соответствии с законодательными актами нашей страны гражданам гарантируется право на получение своевременной и качественной медицинской помощи. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 17 «Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья» сказано: «Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. …Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний».
Таким образом, в законодательстве зафиксировано понимание справедливого оказания медицинской помощи, основанного на равенстве права на жизнь всех людей, независимо от их национальности, социального положения и прочих факторов.
В «Этическом кодексе медицинской сестры России» (ст.1) говорится: «Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи».

Среди прав пациента, которые закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 30 названы такие, которые имеют важное значение для деятельности средних медицинских работников. Это право пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; сохранение тайны информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений.
В соответствии с положениями современной концепции сестринского дела профессиональным долгом медицинской сестры является обеспечение условий и режима жизнедеятельности пациента, способствующих восстановлению его здоровья. Поэтому обеспечение права пациента на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам – это одновременно и моральный долг медсестры, и выполнение требований действующего законодательства, и деятельность в соответствии с принципом уважения прав и достоинства человека современной биомедицинской этики. Человек достоин находиться в условиях, в которых качественно и на соответствующем цивилизованном уровне удовлетворяются его основные жизненные потребности.
В Конвенции Совета Европы по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины в статье 10 зафиксировано право человека на уважение своей частной жизни, в том числе и тогда, когда это касается сведений о своем здоровье. «Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье. В то же время необходимо уважать желание человека не быть информированным на этот счет».

Права граждан на информацию о состоянии своего здоровья отражено и в «Основах законодательства РФ….» [10]. В статье 31 сказано: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения». Информация должна сообщаться с учетом возраста, психологических особенностей личности пациента и других обстоятельств.

Вопрос о том, в каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния, является одним из наиболее дискуссионных. В настоящее время существуют две основные точки зрения по этому вопросу: 1) Учитывая право личности на информацию, следует сообщать пациенту точный диагноз и возможный прогноз исхода заболевания; 2) Информация должна подаваться дозировано с учетом характера и стадии заболевания, а также личностных особенностей больно¬го, его отношения к заболеванию, методам обследования и лечения. Частным случаем этого подхода является мнение о том, что пациенту не следует сообщать диагноз смертельно опасного, неизлечимого заболевания.
Первый подход распространен в западноевропейских странах и США. Его сторонники исходят из того обстоятельства, что «щадящая ложь» нарушает контакт между врачом и больным, вызывая у последнего чувство недоверия, покинутости и одиночества. Поэтому более адекватной, по их мнению, является правдивая информация, полученная от врача, который, учитывая личность больного, стремится помочь ему укрепить самоуважение, обрести силы в борьбе с болезнью. Кро¬ме того, знание оставшегося срока жизни дает возможность больному завершить важные для него дела, сделать необходимые распоряжения, составить завещание и т.д.

Второй подход традиционно доминирует в отечественной медицине. Считается, что большинству больных врач должен сказать правду, но делать это необходимо в соответствующих форме и объеме, позволяющих, по возможности, щадить психику больного. Универсальных рекомендаций в этом вопросе быть не может. Необходимо учитывать особенности личности пациента, характер болезни, его актуальную жизненную ситуацию. У больного всегда, даже в случае тяжелого, неизлечимого заболевания должна оставаться надежда. Утрата надежды приводит в жизненный тупик.
В медицинской практике на протяжении длительного времени существует этическая проблема информирования пациента о смертельно опасном заболевании. В рамках патерналистского подхода проблема решается однозначно: никакой информации пациенту о его диагнозе и прогнозе лечения, т.к. неприятные переживания больного в связи с полученными сведениями могут ухудшить его состояние. Этот подход получил название «ложь во спасение» («святая ложь»). В данном случае происходит нарушение права пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 «Основ законодательства РФ…»), нарушается этический принцип уважения прав и достоинства личности на основании присвоения информации о собственном здоровье пациента. Это относится и к тем случаям, когда пациент не изъявляет желания реализовать свое право на информацию, не хочет знать ее в полной мере. Это своеобразная психологическая защита личности от неприятной информации, которая может поколебать его веру в благоприятный исход лечения. В этом случае пациенту сообщается информация в таком объеме и такого содержания, какая будет способствовать мобилизации его ресурсов на борьбу с заболеванием.
Желание пациента не знать всей правды не означает, что медработник получает при этом право предоставлять недостоверную (лживую) информацию. Данное этическое требование отражено в «Этическом кодексе медицинской сестры Росси»» в статье 6: «Медицинская сестра должна быть правдивой и честной…».
В ст. 30 (п.6) «Основ законодательства РФ…» зафиксировано право пациента на конфиденциальность сведений, которые станут известны медицинским работникам в ходе лечебно-диагностического процесса. «…Особое право пациента на конфиденциальность при получении медицинской помощи является воплощением более масштабной социальной, этико-правовой ценности – права личности на неприкосновенность частной жизни» [11].

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в статье 20 определены условия и государственные гарантии получения медико-социальной помощи, а в статьях 21-29 зафиксированы права различных категорий российских граждан на получение соответствующих видов медико-социальной помощи.
В «Основах законодательства РФ…» отражены также права семьи в области охраны здоровья её членов. В статье 22 сказано: «Государство берет на себя заботу об охране здоровья членов семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-гигиенические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства».
В отечественном законодательстве права пациентов выделены в соответствии с принципом социальной справедливости, предполагающем максимальный учет интересов всех категорий граждан, их вклада в жизнедеятельность общества и основанного на равенстве права на жизнь всех людей, независимо от их национальности, социального положения и прочих факторов.
Действующие международные и отечественные законодательные документы определяют равные права граждан в области охраны здоровья и получения медицинских услуг. Однако, они не отражают в полной мере всего многообразия реальных проблем современной биомедицины и особенностей функционирования действующей системы здравоохранения.

Источник