Кабинет катамнеза что это такое в педиатрии
Где наблюдают маленьких детей после операций или рожденных раньше срока?
Как известно, все дети в первые годы жизни находятся под пристальным наблюдением врачей-педиатров. Но есть и такие малыши, которым внимания участкового педиатра недостаточно. Для них в Москве есть место, где врачи-неонатологи оказывают и детям, и их семьям всестороннюю помощь и поддержку, при необходимости направляют на консультацию к специалистам, помогают им вырасти здоровыми.
Главное о Центре: с чего все началось?
Центр восстановительного лечения для детей до 3 лет создан в рамках программы модернизации здравоохранения в 2012 году. В этом году в области оказания помощи новорожденным детям произошли существенные изменения: Россия приняла критерии живорожденности, рекомендованные ВОЗ. С этого момента российские медики официально занимаются оказанием помощи детям, родившимся с массой от 500 граммов. Остро встал вопрос о наблюдении детей, родившихся недоношенными и уже выписанными из стационара. Для этого и были созданы Центры восстановительного лечения на базе консультативно-диагностических центров крупных детских стационаров, где недоношенные дети, уже выписавшись из стационаров, могли получить помощь высококвалифицированных специалистов различного профиля, а также пройти необходимые обследования и процедуры.
В Филатовской больнице подобное подразделение существовало уже давно как кабинет катамнестического наблюдения. Катамнез – это вся медицинская информация о пациенте, полная картина его роста и развития после заболевания. Кабинет катамнестического наблюдения на базе Филатовской больницы был создан по распоряжению Департамента здравоохранения г. Москвы в ноябре 1995 г. – главным образом для того, чтобы слабые, недоношенные, перенесшие тяжелые заболевания дети могли расти и развиваться под углубленным систематическим наблюдением специалистов, работающих в тесном контакте со стационарными отделениями – в том числе, с первым лечащим врачом малыша.
Миссия и задачи Центра
Основная наша задача – не допустить ранней детской инвалидизации среди детей, которые находятся в группе риска. Под нашим наблюдением маленькие пациенты часто учатся тому, что другие дети умеют делать с рождения: глотать, спать, питаться, не срыгивать. Мы помогаем создавать для ребенка такие условия дома, чтобы он смог реализовать весь свой потенциал и преодолеть проблемы роста и развития.
Кроме того, мы помогаем и родителям ребенка – научиться жить с ним, любить его, правильно понимать и вовремя оказывать ему необходимую помощь.
В 2017 году у нас наблюдается чуть менее 3000 маленьких пациентов – но эта статистика не очень стабильна: мы бы хотели, чтобы у нас наблюдалось больше детей. Лучше перестраховаться, чем упустить хотя бы одного ребенка с риском инвалидизации. В настоящий момент мы начинаем работать по программе ранней помощи совместно с Центром содейтвия семейному воспитанию «Вера, надежда, любовь».
Каким детям целесообразно наблюдаться в Центре восстановительного лечения?
По показаниям, наблюдаются у нас в Центре:
Дети, которым потребовались реанимационные мероприятия или интенсивная терапия на первом месяце жизни;
Дети, перенесшие заболевания периода новорожденности в условиях стационара;
Недоношенные дети (в обязательном порядке – дети с глубокой недоношенностью, рожденные на сроке 24-27 недель);
Дети, пережившие оперативное вмешательство в неонатальном периоде и т.д.
Почему ребенку лучше наблюдаться в Центре?
Как правило, специалисты первого-второго уровня амбулаторной помощи (педиатры, которые наблюдают детей по месту жительства) не располагают достаточным ресурсом и знаниями особенностей протекания заболеваний периода новорождености, чтобы уделить максимум внимания ослабленным и недоношенным детям.
Между тем, недоношенные дети находятся в высокой группе риска по развитию детского церебрального паралича, задержки психомоторного развития, снижению слуха и зрения, гипотрофии. Риски значительно снижаются, если в первые три года ребенок получит необходимое внимание, уход за ним будет скорректирован неонатологами, он будет своевременно получать специализированную помощь.
Преимущество кабинета катамнеза в том, что он работает на базе крупной городской клинической больницы. Это дает возможность быстро получить доступ к разным специалистам и провести все необходимые виды обследования: сдать биохимию крови, пройти консультацию у генетика, окулиста, эндокринолога, сделать ФЭГДС, УЗИ, ЭХО-кг, ЭКГ, и т.д. – все в одном месте, на базе Филатовской больницы.
Еще один фактор: наблюдение в нашем Центре позволит вовремя уточнить или снять тот или иной диагноз, избежать формирования ограничений в состоянии здоровья (инвалидности). Кроме того, наш Центр тесно контактирует с Научно-практическим центром детской психоневрологии: в случае, если мы видим, что состояние ребенка требует особого профессионального внимания, вы без труда попадете на консультацию к ведущим детским неврологам Москвы.
Как попасть на консультацию в Центр?
Обычно дети впервые оказываются у нас на приеме через месяц после рождения. Если ситуация особенно сложна – сразу после выписки из роддома.
Направить к нам для наблюдения может любая медицинская организация 1-2 уровня – чаще всего, поликлиника, которая в свою очередь руководствуется рекомендациями роддома или детского стационара. Для того, чтобы записаться на первый прием, требуются выписка из медицинской организации и направление из поликлиники по форме 057/у.
Как проходит первый прием ребенка в кабинете катамнеза?
Прием каждого ребенка длится около часа: специалисты внимательно осматривают ребенка (включая антропометрию – обмер и взвешивание), наблюдают за его поведением, подробно изучают анамнез, затем проводят длительную беседу с родителями и консультируют их по всем волнующим их вопросам.
Все это необходимо, чтобы оказать ребенку индивидуальную поддержку, с учетом всех особенностей его ситуации.
После первого приема специалисты нашего центра:
Помогают подобрать для ребенка оптимальное питание,
Следят за тем, как он поправляется, адаптируется к жизни,
Замечают изменения в состоянии здоровья и по необходимости могут направить ребенка на консультацию к любому специалисту Филатовской больницы,
Дают родителям рекомендации по поводу того, как организовать режим дня ребенка, как с ним гулять, как держать его, чтобы ребенку было удобнее дышать, глотать и т.д.,
Составляют прогноз относительно того, какие системы организма ребенка нуждаются в особой поддержке и пристальном внимании, и наметить план дальнейшего наблюдения;
При необходимости – дают родителям совет по поводу того, как им поддержать самих себя и друг друга, психологически настроиться на предстоящую работу по восстановлению здоровья ребенка.
«Чтобы поддержать ребенка, нам нужно поддержать всю семью. А недоношенный, слабый ребенок – это серьезное испытание для семьи. Мы – единственное место в Москве, где оказывается не только помощь ребенку, но и комплексная психологическая поддержка всей семьи».
Что происходит потом?
Все последующие посещения происходят по записи у специалиста Центра, который наблюдает вашего ребенка. Чтобы записаться, просто позвоните по телефону и договоритесь о встрече. При необходимости, можно назначить и экстренный прием.
Ребенок наблюдается у наших специалистов до трех лет, в некоторых случаях – немного дольше. В течение всего этого времени родители ребенка поддерживают постоянный контакт с врачом: в любой день в рабочее время вы можете получить консультацию по телефону, получить разъяснения и дополнительные назначения по ходу ведения ребенка.
Кабинет катамнеза работает ежедневно, кроме воскресенья и праздничных дней, с 9.00 до 20.00
Прием ведется по предварительной записи по телефону 8 (495) 254-63-61. Вы также можете сами приехать к нам в Центр:
Ул. Садово-Кудринская, д.15, корпус 11, кабинет 105.
Почему наблюдение детей в Центре обязательно включает работу с родителями?
Во-первых, именно родители – это те люди, которые будут жить вместе с ребенком, учить его, воспитывать, следить за его развитием. Нам важно снабдить их информацией и всесторонней поддержкой, научить оказывать ребенку должный уход, не навредить ему случайно.
Во-вторых, будем откровенны: слабый, нездоровый ребенок – это серьезное испытание для семьи. Далеко не все могут справиться с этим испытанием своими силами. Нам важно внушить родителям надежду, что их ребенок может вырасти более сильным и здоровым, чем им кажется сейчас.
В-третьих, даже не в медицинском, а в бытовом аспекте ребенка лучше видно со стороны. Родители могут этого даже не заметить, а врач отметит, что ребенок волнуется, испуган, устал, что, возможно, это связано и с состоянием родителей. Квалифицированный сторонний наблюдатель – крайне важный человек в процессе наблюдения ребенка.
Кабинет катамнеза что это такое в педиатрии
Кожевникова Юлия Владимировна – врач-педиатр, невролог.
Организация работы «Кабинета катамнеза» (наблюдение детей, родившихся недоношенными, в том числе рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также осмотр детей до 3-х лет)
При первичном посещении ребенком, родившимся недоношенным, врач осуществляющий катамнестическое наблюдение, определяет его в одну из групп динамического наблюдения, формирующую по массе тела при рождении:
I группа – недоношенный ребенок, родившийся массой тела 2000г., а также по тяжести превалирующей патологии (неврологический или соматический профиль).
При плановом консультативном посещении ребенком, родившимся недоношенным, врачом, осуществляющим его катамнестическое наблюдение, оцениваются:
Если наблюдение за ребенком и проведение его реабилитации в соответствии с состоянием на момент осмотра не требует госпитализации, врач, осуществляющий его катамнестическое наблюдение, дает рекомендации по дальнейшему ведению пациента до следующего декретированного срока явки в «Кабинет катамнеза» КДЦ БУЗ ВО «ВОДКБ №1».
Рекомендуемая кратность плановых посещений ребенком, родившимся недоношенным, «Кабинета катамнеза» КДЦ БУЗ ВО «ВОДКБ №1» следующая:
На 2-ом году жизни – 1 раз в 3 месяца.
На 3-ем году жизни – 1 раз в 6 месяцев.
*Возможна индивидуальная коррекция кратности посещений по состоянию ребенка на момент очередного осмотра.
Дата каждого последующего посещения ребенком КДЦ БУЗ ВО «ВОДКБ №1» определяется врачом, осуществляющим его катамнестическое наблюдение, и отражается в рекомендациях, выдаваемых на руки родителям пациента. По показаниям, а также в силу родителям пациента. По показаниям, а также в силу различных объективных причин, графики посещений могут меняться, в целом не нарушая процесс динамического наблюдения за данным контингентом детей.
Если состояние ребенка на момент осмотра в КДЦ БУЗ ВО «ВОДКБ №1» требует госпитализации, врач, осуществляющий катамнестическое наблюдение, направляет его в специализированное отделение БУЗ ВО «ВОДКБ №1» по требуемому профилю оказания медицинской помощи в зависимости от преобладающей у ребенка на момент осмотра патологии (соматической или неврологической).
В возрасте 3 лет катамнестическое наблюдение ребенка, родившегося недоношенным, в КДЦ БУЗ ВО «ВОДКБ №1» заканчивается. Ребенок передается под наблюдение участковому педиатру, при необходимости, узкому специалисту по требуемому профилю.
Как устроена работа отделений катамнеза, где наблюдают недоношенных детей после выписки из стационара
Об этом директор «Право на чудо» Наталья Зоткина беседовала с Татьяной Зиновьевой – неонатологом и педиатром, заведующей отделением детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации Московского областного перинатального центра.
Запись прямого эфира с Татьяной Зиновьевой:
– Татьяна Евгеньевна, расскажите пожалуйста, что такое отделения катамнеза, как они устроены?
– В нашей стране отделения катамнеза только разрабатываются, и у каждого отделения сейчас свой персонал и возможности. Нашему отделению детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации только год. До этого год мы существовали просто как кабинет катамнеза – у нас работал педиатр и офтальмолог. С прошлого года мы преобразовались в отделение, у нас появился второй педиатр, ставка невролога, ортопед, хирург. И мы уже можем оказывать полноценную клинико-диагностическую помощь нашим маленьким пациентам и их родителям. Для этого мы организовали приемы, есть даже совместные приемы педиатр + невролог для тех, кто живет далеко. К сожалению, мы пока не можем бесплатно делать ультразвуковые исследования, у нас нет ставки УЗИста, но на платной основе мы делаем любые виды УЗИ, включая УЗИ сердца. При необходимости мы проводим клинический анализ крови, потому что довольно часто нам приносят сомнительные анализы, мы перепроверяем.
Мы очень надеемся, что мы будем расширяться дальше, и у нас появится возможность проводить реабилитационные мероприятия. Сейчас идет работа над тем, чтобы организовать кабинет массажа. Потому что практически все дети в этом нуждаются, и к сожалению, сейчас в поликлиниках по месту жительства очень сложно попасть на плановый массаж. Люди месяцами ждут, а когда они эту услугу получают, обычно это 5 сеансов, которых очень мало для наших деток. Мы пока не мечтаем о физиотерапии, врачах ЛФК, но хотя бы полноценный курс массажа 10-15 процедур мы очень надеемся, что сможем проводить. Также у нас планируется открытие дневного стационара, на базе которого мы сможем вакцинировать наших детей препаратом от РСВ-инфекции «Синагисом» – тоже очень актуальная тема для многих недоношенных детей, которые страдают БЛД, и обычно в сезон есть очень высокая потребность в этой процедуре.
В отделении детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации Московского областного перинатального центра
– У нас очень много родителей, которые только выписались, и для них катамнез – это такое слово из серии «мы ничего не понимаем». Что представляет из себя в идеальной картинке отделение катамнеза? Почему родители должны туда идти?
– То есть отделение катамнеза – это отделение, в котором сосредоточены ключевые специалисты, которые наблюдают детей с особенностями? Неонатолог, педиатр, невролог, офтальмолог, ортопед, хирург…
– Да, и при необходимости мы можем организовать консультацию нейрохирурга, иммунолога, аллерголога. Кардиолог пока у нас работает только на платной основе. Именно в этом и идея, чтобы пройти всех специалистов в одном месте. Потому что у нас есть семьи, которые едут 2 часа в одну сторону с маленьким ребенком. Пока отделений катамнеза не так много, и люди приезжают из Подольска, Орехово-Зуево, Сергиева Посада и даже из других областей.
– Кто определяет алгоритм наблюдения ребенка?
– У нас первый, кому должны придти ребенок – педиатр, иногда – офтальмолог в связи с ретинопатией. Родителям очень важно смотреть рекомендации в конце выписки, чтобы представлять когда и в каком объеме начинать наблюдение. Потому что иногда в стрессе родители не дочитывают выписку, а там, например, через неделю необходимо было сделать клинический анализ крови. Через месяц показаться неврологу и сделать ультразвук. При этом в выписке всегда есть эти рекомендации, в зависимости от веса при рождении, состояния. Без выписки мы как без рук, так как важно соблюсти преемственность. Далее мы составляем индивидуальный план ведения каждого малыша. Педиатр раз в месяц в среднем, офтальмолог в зависимости от показаний, невролог раз в месяц – если есть проблемы, а если все неплохо – раз в 2-3 месяца. Иногда приходят дети, которых невролог отпускает до 6 месяцев, но такое бывает нечасто. Ортопед-хирург.
Есть проблемы с ультразвуком, так как мало кому делают ультразвук тазобедренных суставов – к сожалению, он не входит в стандарт оказания помощи на втором этапе. И если его не сделали в поликлинике по месту жительства, мы рекомендуем срочно его пройти. Так как боимся упустить момент дисплазии, подвывиха.
– Что важно родителям не упустить? На что важно родителям обращать внимание и в какие периоды? Все дети разны, у кого-то есть дисплазия тазобедренных суставов, у кого-то есть ретинопатия, неврология. Но есть ли какие-то общие рекомендации?
– Когда ребенок выписывается, врач второго этапа просит записаться на консультацию обычно через месяц к педиатру в наше отделение. В зависимости от того, есть ли ретинопатия, семья посещает офтальмолога. Невролог –по рекомендации врача второго этапа, дальше по рекомендации педиатра из отделения катамнеза. Клинический анализ крови – очень важно не упустить этот момент, потому что недоношенные дети очень часто уходят в анемию недоношенных, и многие дети уже выписываются на терапии препаратами железа, и нам очень важно корректировать дозу, знать, когда отменять. Бывает, дети выписываются с пограничным уровнем гемоглобина, и просят через неделю повторить этот анализ.
Что важно в отношениях педиатр-родитель: мы стараемся успокоить, войти в доверительный контакт, и никого не пугать, давать объективную информацию о ребенке, при это не стараясь найти в нем какие-то изъяны. Наоборот, мы стараемся хвалить, и в моменты сомнения внести позитивную нотку, чтобы родители не пугались, были уверены в себе и в нас.
Мы обязательно уточняем чем питается ребеночек, и корректируем питание. Очень важно не упустить начало введения прикормов, потому что наши дети нуждаются в более раннем введении прикормов, чего очень часто не понимают, к сожалению, родители, и зачастую очень часто врачи из поликлинических отделений по месту жительства. Также очень важно следить за антропометрическими данными: прибавка роста, веса, объемы головы/груди – все это тоже у нас отслеживается ежемесячно. Также мы наблюдаем за мышечным тонусом, эмоциональным развитием.
Что еще важно: витамин Д. Практически все наши дети выписываются, получая провилактику рахита. Наши дети пьют витамин Д до 4 лет фактически, кто-то и дальше в зависимости от того, насколько он им необходим.
Мы консультируем по вакцинации и ратуем за раннее ее начало, так как недоношенные дети более подвержены инфекциям. И очень часто врачи в поликлиниках боятся начать их вакцинировать. И мы конкретно пишем, когда и с чего начать.
Также мы наблюдаем детей после управляемой гипотермии.
– Как вы выстраиваете преемственность с поликлиниками?
– Участковый врач по идее должен придерживаться рекомендации врача, который лечил до этого ребенка. Часто врачи в поликлиниках не берут на себя ответственность по началу вакцинации до того, как мы это рекомендуем – это очень частая история. Я не могу сказать, что есть проблемы с поликлиниками, есть немного разные мнения. Но мы для этого и нужны, чтобы не упустить момент, когда что-то пошло не так.
– Насколько недоношенным детям необходим патронаж? Насколько я понимаю, его сейчас осуществляют только в первый месяц.
– Патронаж, безусловно, необходим, потому что даже мамы, которые полежали на втором этапе, чему-то научились, приезжая домой, зачастую теряются, у них появляются новые вопросы, и очень важно конечно сразу их разрешать.
Патронаж действительно сейчас на дому осуществляется со стороны поликлиники на 1 месяце жизни, потом уже конечно просят приходить в поликлинику и наблюдаться там. В идеале конечно если бы у всех была возможность сделать систему наблюдения: педиатр для недоношенного ребенка, хотя бы по телефону, с элементами телемедицины. Это было бы востребовано и об этом нужно подумать. Если дети выписываются маленькие совсем, практически у всех колики, больные животы, проблемы со стулом, то есть даже если все было неплохо в отделении, мама научилась за ним ухаживать, дома может все быть тяжело – родители не спят сутками, и им можно было бы помочь: организовать питание, даже микроклимат влияет – слишком жарко, сухо. Нужно научить их ухаживать за своим ребенком, тогда часть проблем уходит. Какие-то проблемы с кожей – иногда мы можем посмотреть на фотографию и решить проблему. Потому что мамы на эти проблемы очень остро реагируют, начинают терять молоко. Можно много чего решить, если бы была такая постоянная связь и личный доктор у каждого недоношенного малыша.
– Массаж уже сейчас у вас есть?
– Пока нет, но мы закупаем оборудование и пытаемся организовать ставку массажиста.
– Я не просто так спросила об этом. Я противник массажей и адепт рефлекторных методик, Войта-терапии. Кто будет определять: делать ребенку массаж или ту же Войта-терапию? Когда у меня Лиза после массажа получила нереальную спастику и задрала голову, я сказала, что к массажу больше не вернусь. Кто компетентен определять что нужно ребенку? Массажи нам назначали хорошие доктора, но на моем ребенке эта методика не работает.
– Конечно, для каждого ребенка – своя реабилитация. Чаще всего определяет это невролог. Я как педиатр с большим опытом работы с маленькими детьми тоже могут понимать, где нам хватит массажа, а где это бессмысленно – когда поражения тяжелые.
По поводу Войта-терапии и других вещей: врач-ЛФК – это тоже наша большая мечта, которая требует больших вложений, новых ставок и новых площадей. Пока стараемся работать в тех условиях, которые есть, максимально давая то, что мы можем дать. Массаж – это минимум того, с чего можно начать. Но это для детей, конечно, которые не очень тяжелые.
В отделении детей раннего возраста, нуждающихся в динамическом наблюдении и реабилитации Московского областного перинатального центра
– Почему я спросила про массаж. Я искала врачей и методики буквально по наитию и я знаю, что многие мамы делают точно так же. Слава Богу, невролог мне сразу посоветовала Войта-терапию. Не всем так везет. Я знаю, когда массажи назначают детям со спастикой, потом происходит еще более сильная спастика.
– Рекомендовать методы реабилитации может педиатр или невролог с большим опытом работы с такими детьми. То есть он должен видеть их уже сотни и понимать их исходы. Собственно, идея отделения катамнеза, динамического наблюдения в том, что мы видим, какими вырастают наши выпускники.
Отслеживание реабилитационных процедур и их эффективность – очень важный момент. И хорошо, когда это все делает один педиатр и один невролог. Когда семьи мечутся, не знают, кому доверять, получается, что никто из врачей толком не понимает, что происходит, нет плавной картинки. Бывает, до 6 месяцев ребенок был неплохой, потом пропал, пришел в год – тяжелый. Здесь очень важно стараться все-таки наблюдаться в одном месте. При этом можно ходить за консультациями параллельно еще куда-то.
Реабилитационные центры на базе больших детских клинических больниц, куда мы направляем, чаще всего оказывают комплексную помощь: там делают и массажи, и Войта-терапии, и физио. Мы стараемся дружить с отделениями реабилитации, понимаем, куда с какой проблемой лучше попробовать отправить.
– С какого возраста вы начинаете рекомендовать детям реабилитацию? Если мы говорим о детях с какими-либо поражениями, угрожаемых по тому же ДЦП.
– Все очень индивидуально, нет какого-то определенного возраста, с которого мы можем это рекомендовать.
– Я сужу немного область: если мы будем говорить о ВЖК 3-4, ПВЛ в тяжелых степенях. Про детей доношенных, но с тяжелой асфиксией, которые прошли гипотермию. То есть, когда вы заведомо знаете, что ребенок будет угрожаем. Здесь есть какие-то рекомендации? Потому что я всем мамам, может быть я не права, я стараюсь рекомендовать начинать реабилитацию как можно раньше. Это философия Войты, об этом том же говорят Гленн Доман и другие реабилитологи, чьими именами названы методики. Вы выписались, условно офтальмолог и нейрохирург сказали вперед, и можно начинать…
– Да, тяжелых детей можно отправлять в любом возрасте, как только выписались, и через месяц их можно положить на реабилитацию и смотреть как дальше что происходит. Но не все дети с ВЖК 3-4, ПВЛ действительно входят во что-то такое. Мы очень часто видим выписки страшные, картины МРТ страшные а потом ты смотришь, а ребенок ничего так. В этом смысле хорошо, когда у нас в центре есть двойной прием с неврологом, и я сразу могу подтвердить свои мысли с точки зрения невролога и решить нужно ли ребенка куда-то отправлять. Потому что отделения реабилитации – это часто отделения в стационаре. А любое попадание в стационар для наших детей заканчивается какой-то ситуацией ОРВИ или что-то еще происходит.
Реабилитацию еще можно попробовать организовать амбулаторно, но таких мест мало – если говорить про бесплатную реабилитацию. А платно это дорого, и не все могут себе позволить.
– Татьяна Евгеньевна, в заключение я хочу попросить вас дать рекомендации, пожелания родителям недоношенных малышей.
– Уважаемые родители, прежде всего ничего не бойтесь. Старайтесь любить своего ребенка безусловно в любой ситуации. Старайтесь найти врачей и не упустить первый год, потому что он самый важный для наших детей. У них необыкновенные компенсаторные возможности, но им нужно помочь, и делать это важно именно в первый год.
*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов