Как и чем лечить боррелиоз
Волковысский зональный центр гигиены и эпидемиологии
Клещевой боррелиоз: симптомы, лечение и последствия
от cge
Клещевой боррелиоз: симптомы, лечение и последствия
Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз) – это инфекционное заболевание, передающееся через укус иксодового клеща. Название заболевания произошло от возбудителя – микроорганизма под названием боррелия, переносчиком которого являются клещи.
Причины
Установлено, что причиной клещевого боррелиоза является 3 вида боррелий В природных условиях естественным резервуаром боррелий являются животные: грызуны, олени, коровы, козы, лошади и т.д. Переносчиком служат иксодовые клещи, которые заражаются при сосании крови инфицированных животных. Клещи способны передавать боррелии своим последующим поколениям.
Пик заболеваемости приходится на конец весны — начало лета, что связано с повышением активности клещей в этот период.
Как развивается болезнь?
Заражение происходит при укусе клеща. Возбудитель со слюной проникает в кожу, там размножается. Потом попадает в рядом расположенные лимфатические узлы, где продолжает размножаться. Через несколько дней боррелии проникают в кровеносное русло и разносятся по всему организму с током крови. Так они попадают в центральную нервную систему, сердце, суставы, мышцы, где могут находиться длительное время, продолжая размножаться. Иммунная система вырабатывает антитела против боррелий, но даже их высокие титры не способны полностью уничтожить возбудителя.
Больной человек не заразен для окружающих.
Симптомы клещевого боррелиоза
Заболевание протекает в несколько стадий:
инкубационный период (период от момента заражения до появления первых симптомов) – длится от 3 до 32 дней;
I стадия
Характеризуется общими и местными проявлениями. К общим симптомам относят: головную боль, боли и ломоту в мышцах, суставах, повышение температуры тела до 38°С, озноб, тошноту, рвоту, общее недомогание. Редко могут быть катаральные явления: боль и першение в горле, небольшой насморк, покашливание.
Местные симптомы выглядят следующим образом: в месте укуса клеща появляется болезненность, припухлость, зуд, покраснение. Образуется так называемая кольцевидная эритема – специфический симптом клещевого боррелиоза. Эритема держится несколько дней, иногда – месяцев, в среднем 30 дней. Затем самостоятельно исчезает, на месте эритемы остается шелушение и пигментация.
Для I стадии характерно исчезновение симптомов даже без медикаментозного вмешательства.
II стадия
Характеризуется поражением нервной системы, суставов, сердца, кожи. Может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. К этому моменту все местные и общие проявления I стадии исчезают. Бывают такие ситуации, когда клещевой боррелиоз начинается сразу со II стадии, минуя кольцевую эритему и общеинфекционный синдром.
Поражение нервной системы проявляется тремя типичными синдромами:
поражением черепно-мозговых нервов;
поражением корешков спинномозговых нервов (радикулопатия).
Серозный менингит (воспаление мозговой оболочки) проявляется умеренно выраженной головной болью, светобоязнью, повышенной чувствительностью к раздражителям, умеренным напряжением затылочных мышц, значительной усталостью.
Из черепно-мозговых нервов наиболее часто поражается лицевой. Это проявляется параличом мимических мышц.
Поражение корешков спинномозговых нервов клинически дает о себе знать выраженными болями простреливающего характера. В области туловища боли носят опоясывающий характер, а в области конечностей направлены сверху вниз. Через несколько дней или недель к болям присоединяются поражения мышц (развивается слабость – парезы), чувствительные расстройства (повышение или снижение общей чувствительности), выпадают сухожильные рефлексы.
Поражение суставов в эту стадию проявляется как рецидивирующий моноартрит (один сустав) или олигоартрит (два-три сустава). Чаще это касается коленных, тазобедренных, локтевых или голеностопных суставов. В них возникают боли и ограничение подвижности.
Кожные нарушения во II стадию довольно разнообразны: сыпь по типу крапивницы, вторичные мелкие кольцевые эритемы, лимфоцитомы. Лимфоцитома – довольно специфический признак клещевого боррелиоза. Это ярко-красный узелок от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, выступающий над уровнем кожи. Чаще всего образуется на мочке уха, в области соска, в паховой области.
III стадия
Болезнь приобретает хронический характер.
Развивается через несколько месяцев, а иногда и лет после начала заболевания. Имеет несколько типичных и известных медицине проявлений:
атрофический акродерматит (поражение кожи);
поражение нервной системы (энцефаломиелит, энцефалопатия, полиневропатия).
Чаще болезнь выбирает какую-то одну из систем организма, т. е. развивается поражение или суставов, или кожи, или нервной системы. Но с течением времени возможно комбинированное поражение.
Лечение клещевого боррелиоза зависит от стадии заболевания. Конечно, оно наиболее эффективно в I стадию.
Клещевой боррелиоз – опасное инфекционное заболевание, которое может развиться незаметно для больного. Особенно, если укус клеща не был замечен. Подтверждается, в основном, лабораторными методами диагностики. Эффективно лечится курсами антибиотиков при условии раннего применения. В противном случае может переходить в хроническую форму и оставлять после себя необратимые функциональные нарушения.
Профилактика клещевого боррелиоза:
Врач-валеолог Т.В.Ильинова
Иксодовые клещевые боррелиозы (лайм-боррелиоз)
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) представляют собой полиэтиологическую группу зоонозных инфекций из группы спирохетозов, передающихся через укусы иксодовых клещей и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению. На протяжении длите
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) представляют собой полиэтиологическую группу зоонозных инфекций из группы спирохетозов, передающихся через укусы иксодовых клещей и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению.
На протяжении длительного времени клещи рассматривались как переносчики достаточно узкого круга возбудителей инфекционных заболеваний, относящихся к группе природно-очаговых инфекций. Именно в силу ограниченности распространяемых возбудителей в центральных регионах России им не придавалось большого эпидемиологического значения. Ситуация изменилась только в 80-х гг. ХХ столетия, после того как в США из иксодовых клещей был изолирован новый возбудитель — B. Burgdorferi — и была установлена его этиологическая роль в развитии нового заболевания, получившего название «лайм-боррелиоз». Последующие исследования показали, что данное заболевание встречается на территориях тех стран, которые являются ареалом распространения иксодовых клещей. Ретроспективный анализ характерной для ИКБ клинической картины показывает, что данное заболевание регистрировалось в Европе и Азии (в том числе на территории бывшего СССР) на протяжении всего ХХ столетия, но ввиду неустановленной этиологии проходило под масками иных заболеваний: «хроническая мигрирующая эритема», «идиопатический акродерматит», «синдром Баннварта» и др.
По официальным данным, в РФ ежегодно регистрируется около 8 тыс. больных ИКБ, хотя по предварительным расчетам их количество может быть существенно больше, поскольку в европейских странах ежегодно документируется до 50 тыс. случаев, а наша страна характеризуется как наиболее обширный ареал распространения иксодовых клещей. ИКБ относят к «новым» инфекциям — в РФ они официально внесены в реестр инфекционных заболеваний только в 1991 г. В настоящее время заболевание диагностируется на территориях более чем 70 административных образований.
Возбудителями ИКБ являются представители комплекса геновидов Borrelia burgdorferi sensu lato, относящиеся к роду Borrelia, семейству Spirochaetaceae. Патогенные для человека геновиды —это Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, Borrelia garinii. Роль других боррелий в развитии заболевания только обсуждается.
Боррелии характеризуются как грам-отрицательные, подвижные, облигатные внутриклеточные паразиты. Спирохеты содержат несколько мембранных липопротеинов, включая Osp (outer surfase proteins — протеины наружной мембраны), которые обозначаются латинскими буквами от А до F. Именно данная группа липопротеинов лежит в основе серотипирования боррелий и конструирования вакцинных препаратов.
ИКБ является классическим природно-очаговым заболеванием, которое распространено на территории Северной Америки, Европы, Азии, Северной Африки и Австралии. Естественным «природным резервуаром» являются многие млекопитающие и птицы, которые, по сути, и кормят клещей. Наибольшее значение в сохранении и циркуляции боррелий в природе имеют мелкие грызуны, что связано с биологическим циклом развития иксодовых клещей (рис. 1). Клещи являются только переносчиками боррелий, а трансовариальный путь передачи возбудителя регистрируется очень редко. Таким образом, каждая новая генерация клещей должна заново инфицироваться боррелиями. Личиночная стадия, будучи малоактивной в поисках прокормителей, обычно обитает в норах мелких грызунов и в гнездах птиц. После инфицирования боррелии очень быстро диссеминируют в организме личинок, попадая в слюнные железы. С этого момента все последующие стадии клеща способны при кровососании передавать боррелии. Инфицирование людей может происходить только при укусе нимфы или имаго (половозрелой формы клеща). На территории России распространены I. ricinus, I. рersulcatus.
 |
| Рисунок 1. Мигрирующая кольцевидная эритема на коже спины |
Несмотря на то что инфицироваться могут и домашние животные, включая мелкий и крупный рогатый скот, существование иных механизмов заражения людей, кроме трансмиссивного, не доказано. Поскольку укус клеща безболезненный, только около 50% больных с установленным диагнозом ИКБ указывают на факт присасывания клеща.
Степень эндемичности территории определяется интенсивностью инфицирования клещей: в высокоэндемичных районах инфицированность клещей достигает 40 и более процентов.
Восприимчивость людей к боррелиям высокая. Заболеваемость регистрируется во всех возрастных группах, но чаще болеют лица трудоспособного возраста, в отношении которых можно говорить о профессиональном факторе (охотники, фермеры, работники лесных хозяйств и др.). Заражение городского населения происходит, как правило, в пригородной зоне и связано с сезонными работами на садово-огородных участках, поездками за ягодами, грибами и т. д. В литературе имеются сведения о том, что в городских лесопарковых зонах могут обнаруживаться зараженные боррелиями иксодовые клещи. Связь сезонной активности клещей с первичной заболеваемостью ИКБ показана на рисунке 2.
Иммунитет при ИКБ нестерильный, видоспецифический. Возможны повторные случаи заражения.
Многие стороны патогенеза ИКБ по-прежнему недостаточно изучены. Учитывая склонность заболевания к затяжному и хроническому течению, расшифровка именно этих механизмов имеет наибольшее практическое значение.
В месте инокуляции боррелий происходит их первичное накопление, чему способствуют ингибирование фагоцитоза компонентами слюны клещей и отсутствие специфических антител. Накопление возбудителя в месте входных ворот сопровождается развитием местного воспалительного процесса, что соответствует клинической стадии локализованной инфекции. Из-за медленного формирования естественного иммунитета (максимальные титры антител класса IgM регистрируются только к третьей–шестой неделе болезни, а антител класса IgG — к 1,5–3 мес от начала болезни) достаточно быстро происходит гематогенная диссеминация боррелий, характеризующаяся поражением других органов и систем.
Боррелии способны преодолевать гематоэнцефалический барьер, вызывая поражение ЦНС. Благодаря способности боррелий к внутриклеточному паразитированию у больных регистрируется длительная персистенция возбудителя, которая предопределяет развитие иммунопатологических реакций, лежащих в основе хронических форм заболевания.
Хотя санация организма может происходить на любой стадии развития инфекционного процесса, в случае спонтанного развития высок риск формирования затяжной и хронической формы заболевания.
Инкубационный период при ИКБ варьирует от 5 дней до 1 мес (в среднем 2–3 нед).
Возможно клинически манифестное и латентное течение заболевания. Стадии и варианты, которые выделяют наиболее часто, отражены в таблице 1.
В 70% случаев при ИКБ наблюдается последовательное развитие всех стадий заболевания.
Кожный вариант локализованной стадии ИКБ характеризуется возникновением мигрирующей эритемы (МЭ), визуализирующейся только в месте укуса инфицированного боррелиями клеща. Первоначально на коже появляется небольшое пятно (в большинстве случаев его возникновение не сопровождается чувством зуда и жжения), которое в течение нескольких дней увеличивается в размерах за счет центробежного роста, достигая 15–20 см и более в диаметре. МЭ обычно имеет овальную или округлую форму с четкими контурами. Интенсивность окраски МЭ варьирует от бледно-розовых до насыщенно-красных тонов. По мере периферического роста центральная часть МЭ может бледнеть, формируя характерную классическую кольцевидную форму эритемы, хотя весьма часто бывает гомогенно окрашенной. Края МЭ несколько возвышаются над непораженной кожей. Для МЭ не типично наличие геморрагических элементов сыпи. Изредка в центре МЭ формируются папулы или везикулы, которые могут трансформироваться в язвочки. В 10–30% случаев у больных может выявляться регионарный лимфаденит. На фоне развития МЭ общее состояние изменяется незначительно. В 50% случаев наблюдается повышение температуры, которая обычно не превышает субфебрильных значений. Больные жалуются на слабость, головную боль, недомогание, миалгии и некоторые другие субъективные проявления.
МЭ сохраняется у больного без проведения этиотропного лечения в течение 3–4 нед, после чего наблюдается ее обратное развитие с возможным формированием на месте эритемы небольшой пигментации и шелушения. Спонтанное купирование МЭ не является свидетельством выздоровления больного и может отражать переход в следующую стадию развития ИКБ.
Диагностические критерии мигрирующей эритемы:
Учитывая минимальную выраженность общих проявлений при локализованной форме ИКБ, тяжелое течение заболевания практически не регистрируется.
На фоне проведения этиотропного лечения МЭ быстро уменьшается в размерах и исчезает уже через 3–5 дней.
Безэритемный дебют ИКБ (первично-диссеминированная стадия) отмечается у 20–30% больных. В этих случаях лихорадка наблюдается в 90% случаев и, в отличие от локализованной формы, бывает более выраженной (фебрильной) и длительной, а клинические проявления соответствуют диссеминированной форме болезни.
Для диссеминированной стадии ИКБ характерен полиморфизм клинических проявлений с преимущественным поражением кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. В то же время частота вовлеченности различных органов и систем в патологический процесс варьирует в широких пределах, что некоторыми исследователями объясняется различными свойствами боррелий.
В типичных случаях начало диссеминированной фазы проявляется развитием лихорадки неправильного типа, выраженной слабости и утомляемости, мышечных и суставных болей. Кроме того, могут выявляться регионарная или генерализованная лимфоаденопатия, гепатит, спленомегалия, гематурия, протеинурия, орхиты и признаки поражения других органов и систем.
Тяжесть течения болезни определяется прежде всего характером и выраженностью органопатологии.
Поражения кожи характеризуются появлением вторичных элементов сыпи, не связанных с входными воротами. Они возникают на других участках кожи, удаленных от места присасывания клеща, имеют меньшие размеры, чем МЭ.
Достаточно редкое кожное проявление ИКБ — доброкачественная лимфоцитома кожи, которая характеризуется появлением единичного инфильтрата, узелка или диссеминированных опухолевидных образований темно-вишневого цвета, внешне напоминающих саркому Капоши. Окраска данных элементов может варьировать от синюшно-красной до буровато-коричневой. Наиболее часто поражаются мочки ушных раковин, ареолы сосков, которые отечны, слегка болезненны при пальпации.
Поражения нервной системы характеризуются широким диапазоном клинических проявлений, среди которых преобладают моно- и полинейропатии (радикулоневриты) с поражением моторных или чувствительных нервных волокон. Клинически поражения периферической нервной системы проявляются парестезиями, снижением мышечной силы и кожной чувствительности, чувством онемения и др. Возможны поражения черепно-мозговых нервов, среди которых наиболее часто регистрируется неврит лицевого нерва. Среди возможных поражений ЦНС описаны лимфоцитарный менингит, подострый энцефалит.
Суставной вариант диссеминированной стадии ИКБ клинически может протекать по артралгическому и артритическому типам с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов. Артралгический тип характеризуется летучими болями в суставах без объективных признаков поражения суставов. При артритическом типе выявляются болезненность при движении в суставах с ограничением объема движений, достаточно часто отмечается поражение периартикулярных структур (тендиниты, тендовагиниты, миозиты, фасцииты, периферическая энтезопатия).
Сердечно-сосудистая система страдает достаточно редко (5–8% больных). При этом характерны атриовентрикулярные блокады (наиболее типично), желудочковая тахикардия, имеющие преходящий характер, миокардит. Крайне редко регистрируются перикардит и панкардит.
Офтальмологический вариант как самостоятельный встречается крайне редко и может проявляться конъюнктивитом, эписклеритом, иритом, хориоидитом, панофтальмитом.
Если не проводить лечения, диссеминированная форма может иметь перемежающий характер с последующим переходом в персистирующую стадию ИКБ.
Персистирующая стадия ИКБ по сути является хронической инфекцией. Для нее характерны стойкие полиорганные поражения, выраженность которых определяет тяжесть течения заболевания.
Общие проявления выражены, как правило, слабо и не доминируют в клинической картине, а имеющиеся специфические клинические проявления обусловлены длительной персистенцией боррелий в пораженных тканях.
Наиболее типичным проявлением кожного варианта персистирующей стадии ИКБ считается хронический атрофический акродерматит (ХААД) с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях кистей и стоп. Поражения носят, как правило, симметричный характер. ХААД развивается медленно, от 6 мес до 3 и даже 5–8 лет, чаще у женщин и людей старшей возрастной группы. По мере прогрессирования процесса нарастает атрофия кожи и подкожной клетчатки, в результате чего эпидермис истончается и приобретает вид «папиросной бумаги». На участках пораженной кожи происходит разрастание соединительной ткани с формированием узелков цвета слоновой кости. В ряде случаев ХААД сочетается с другими вариантами течения ИКБ.
Еще один вид кожного варианта течения персистирующей стадии ИКБ — локализованные склеродермоподобные изменения кожи, которые имеют различные клинические проявления (диссеминированная поверхностная бляшечная форма склеродермии, атрофодермия Пазини-Пьерини, анетодермия или пятнистая атрофия кожи).
Суставной вариант характеризуется формированием хронического артрита, достаточно резистентного к проводимому лечению. Нередко заболевание протекает по типу моно- или олигоартрита.
Поражения нервной системы проявляются хроническим подострым энцефалитом, прогрессирующим энцефаломиелитом, периферическими нейропатиями, когнитивными и поведенческими расстройствами, нарушениями сна, атаксией.
Среди прочих клинических проявлений описаны дилятационная кардиомиопатия, кератит.
Резидуальная стадия ИКБ («постлаймский» синдром) может быть исходом персистирующей стадии болезни. Эта фаза характеризуется санацией организма от боррелий, однако сохраняющаяся у больных органопатология обусловлена необратимостью сформировавшихся патоморфологических изменений, которые в конечном итоге и будут определять спектр клинических проявлений.
Диагностика
Ввиду полиморфизма клинических проявлений, склонности к затяжному и хроническому течению, диагностика ИКБ может представлять определенные трудности, поэтому она должна основываться на совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных [2]. Рутинные методы исследований при ИКБ практически не информативны.
На основании клинико-эпидемиологических данных (без лабораторной верификации) диагноз ИКБ может быть установлен только в локализованной стадии, при наличии у больного следующих критериев: а) документированный укус иксодового клеща; б) развитие в сроки от 5 дней до 4 нед, от момента укуса клеща, зоны эритемы в месте присасывания клеща; в) развитие типичной мигрирующей эритемы диаметром не менее 5 см. Использование серологических методов диагностики на этой стадии процесса имеет ограниченное применение ввиду поздних сроков выработки антител.
Все остальные стадии заболевания требуют обязательной лабораторной верификации, включающей проведение серологического исследования. В качестве серологических методов в РФ применяются реакция непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ), ИФА. Материалом для исследования могут служить сыворотка крови и синовиальная жидкость, что определяется вариантом течения заболевания.
Несмотря на возможность культивирования боррелий на селективной питательной среде Barbour-Stoenner-Kelly (BSK), бактериологический метод в широкой клинической практике не используется из-за значительных методологических трудностей.
Косвенным указанием на возможность инфицирования человека может служить обнаружение боррелий при темнопольной микроскопии в клещах, снятых с пациента.
Круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, определяется стадией болезни и включает инфекционные и неинфекционные заболевания, в клинической картине которых выявляются признаки поражения кожных покровов, опорно-двигательной, нервной и сердечно-сосудистой систем, схожие с ИКБ.
Лечение
Госпитализация больных ИКБ проводится по клиническим показаниям и, как правило, на локализованной стадии болезни не требуется.
Лечение предусматривает проведение комплексной терапии, с обязательным назначением этиотропных и патогенетических средств.
Режим больных ИКБ определяется вариантом и тяжестью течения заболевания. Например, пациентам с поражением ЦНС необходимо строго соблюдать постельный режим, тогда как при поражении других органов и систем возможны некоторые послабления.
Этиотропная терапия больным ИКБ показана вне зависимости от стадии, варианта и тяжести течения заболевания. Проведение этиотропного лечения персистирующей стадии болезни целесообразно только в периоде обострения.
Курс и длительность антибактериальной терапии зависят от стадии и варианта заболевания. На сегодняшний день не существует единых общепринятых стандартов по проведению этиотропной терапии. Ни одна из ныне действующих схем антибактериальной терапии не гарантирует полной элиминации возбудителя. Способ введения антибиотиков (пероральный или парентеральный) определяется вариантом течения ИКБ. Необходимым условием проведением этиотропной терапии является ее длительность (не менее 14–21 дней при пероральном применении и не менее 14–28 — при парентеральном).
В качестве препарата первого выбора стартовой терапии ИКБ выступает доксициклин (юнидокс солютаб, вибрамицин, доксициклин, доксициклин-АКОС, медомицин, тетрадокс), назначаемый по 200 мг per os в сутки (2 раза в день). Препараты резервных групп указаны в таблице 2. Возбудители ИКБ резистентны к действию аминогликозидов, рифампицину, гликопептидным антибиотикам (ванкомицину), фторхинолоновым препаратам и сульфаниламидам, что абсолютно исключает их применение.
Парентеральное введение антибиотиков целесообразно при поражении ЦНС, блокадах проводящей системы сердца высокой степени. В этих случаях препаратами выбора являются цефалоспорины II и III поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим) и бензилпенициллин.
Варианты применения этиотропных препаратов при различных формах течения ИКБ представлены в таблице 3.
Примерно в 10% случаев даже своевременное и адекватное этиотропное лечение может быть неэффективным и заболевание приобретает затяжное и хроническое течение.
Патогенетическое лечение проводится по показаниям и предусматривает применение дезинтоксикационной терапии (5% р-р глюкозы, кристаллоидные и коллоидные растворы), нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак — ортофен, артрозан, диклобене, наклофен, рантен рапид, индометацин — индобене, метиндол), десенсибилизирующей терапии, витаминных препаратов (группы В и С) и др. Эффективность проведенного лечения оценивается по клинико-лабораторным данным.
После перенесенного заболевания больной должен находиться на диспансерном наблюдении не менее 2 лет с проведением полного клинико-лабораторного обследования. Средства специфической профилактики отсутствуют.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. А. Малов, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Горобченко, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва