Как понять что матка опущена при прощупывании
Что такое опущение матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанов А. Ю., гинеколога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Опущение матки — это патологическое состояние, при котором происходит смещение матки. Оно возникает ввиду слабости миофасциального аппарата тазового дна при сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением. Эта патология выявляется приблизительно у половины самостоятельно рожавших пациенток, 10-20% из них показано оперативное лечение. [1]
Привести к такому состоянию может ряд факторов:
Существуют клинические исследования, доказывающие непосредственную связь между остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и изменением архитектоники матки. [5] [6] Наследственная предрасположенность также указывается авторами как одна из причин опущения матки. [7]
Симптомы опущения матки
Пролапс матки — процесс постепенный, прогрессирование заболевания происходит, как правило, в течение нескольких лет. Отсутствие или несоблюдение корректного лечения чревато развитием заболеваний в смежных органах.
Начальные симптомы заболевания могут быть расценены пациенткой недостаточно серьезно.
На первых стадиях появляются:
Иногда пациентки отмечают появление кровянистых выделений из половых путей вне менструации, нередко после полового акта, который расценивается как болезненный.
Изменения продолжительности и характера менструального цикла, появление болей во время менструации тоже являются поводом для беспокойства; менструальные выделения могут становиться слишком обильными, что может послужить причиной развития анемии.
Расположенные рядом с маткой органы — мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка — также смещаются вследствие прогрессирования заболевания.
Некоторые женщины отмечают:
Под воздействием давления в прямой кишке и мочевом пузыре увеличиваются ректоцеле и цистоцеле, что в свой черед образует порочный круг и усугубляет клиническую картину, ведёт к увеличению степени выраженности опущения матки. [9]
В связи с этим, пациенткам с пролапсом матки рекомендуется наблюдение не только у врача гинеколога, но и дополнительные консультации специалистов смежного профиля — уролога и проктолога.
По мере прогрессирования патологии симптомы усугубляются, дизурические проявления носят более яркий характер. Затруднение оттока мочи становится причиной развития патологий мочеполовой системы [10] (цистоуретрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь). [11] [12]
На более поздних стадиях заболевания основным и ведущим симптомом является «выпячивание» матки наружу, которое первоначально обнаруживают сами пациентки. Выбухающая часть матки имеет блестящую поверхность, зачастую с изъязвлениями за счет её повреждения при ходьбе, что значительно увеличивает риск присоединения инфекций. Опущение матки чревато гемодинамическими нарушениями в малом тазу, в связи с этим возникают застойные явления, проявляющиеся отечностью и цианотичностью слизистых оболочек.
Патогенез опущения матки
Несмотря на научную и социальную актуальность проблемы, единого мнения о патогенезе пролапса матки нет. Вопреки распространенному мнению, пролапс матки является не только болезнью пожилого возраста, [12] большой процент патологии встречается у пациенток в возрасте 35-50 лет.
На данный момент данные литературы носят спорный характер, однако научные достижения по этой теме позволяют выделить несколько патогенетических аспектов:
При наличии одной и/или нескольких причин наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних органов и тазового дна. Комбинированное опущение влагалищных стенок и мочевого пузыря становится следствием патологических изменений диафрагмы таза. Таким образом, можно сделать вывод, что пролапс матки является полиэтиологическим заболеванием.
Классификация и стадии развития опущения матки
Для оценки степени тяжести опущения органов таза на данный момент общепринятой является классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification, [21] в основе которой лежит соотношение плоскости гимена (складки слизистой оболочки с отверстием, прикрывающей вход во влагалище между внутренними и наружными половыми органами) и 9-ти анатомо-топографических ориентиров.
Выделяют 4 стадии заболевания:
I стадия: опущение тела и шейки матки — над уровнем входа во влагалище определяется шейка матки, за пределы половой щели не выступает;
II стадия: частичное выпадение матки — при натуживании, кашлевой пробе, физической нагрузке шейка матки появляется из половой щели;
III стадия: неполное выпадение тела и дна матки — шейка и тело матки частично выступают из половой щели;
IV стадия: полное выпадение тела и дна матки — матка самостоятельно выходит за пределы половой щели.
Осложнения опущения матки
К сожалению, женщины, столкнувшиеся с такой деликатной проблемой, как опущение матки, не всегда вовремя приходят к докторам, и это в последующем ведёт к серьёзным осложнениям.
Наиболее частыми являются:
Почти во всех случаях развивающиеся осложнения требуют хирургической коррекции.
Диагностика опущения матки
Анамнестические данные играют важную роль в постановке диагноза, обязательно нужно уточнить количество беременностей (в т. ч. многоплодных), закончившихся родами; проведение оперативных вмешательств; наличие опущений матки у ближайших родственников; наличие хронических патологий легких и органов ЖКТ.
Главным методом в диагностике пролапса матки является бимануальный осмотр на кресле врачом-гинекологом. Влагалищный осмотр позволяет оценить состояние и силу мышц тазового дна, а также прочность связок, которые поддерживают матку в нормальном положении, выявить состояние стенок влагалища и соседних органов — прямой кишки и мочевого пузыря. Этот простой и безопасный способ исследования помогает не только оценить органы таза, но и провести у пациентки кашлевую пробу и пробу Вальсальвы. Суть этих проб заключается напряжении, за чет которого происходит повышение внутрибрюшного давления, в связи с чем можно выявить степень опущения матки. Если пациентка предъявляет жалобы на задержку или подтекание мочи, на проблемы со стулом, изменения характера дефекации, целесообразно получить консультации врачей уролога и проктолога.
Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние матки и яичников в целом и помогает определиться с дальнейшей тактикой лечения. Для уточнения клинических данных можно использовать МРТ, [24] однако в клинической практике к этому методу прибегают лишь в особых случаях.
Все женщины с опущением матки требуют диспансерного наблюдения и обязательного проведения кольпоскопии.
Дополнительный комплекс обследования будет зависеть от стадии заболевания и патологических изменений, он может включать в себя экскреторную урографию и бактериальный посев мочи для оценки состояния мочеполовой системы.
Консультации других специалистов
Помимо опущения матки, может возникнуть пролапс мочевого пузыря и прямой кишки. Поэтому пациенткам рекомендовано наблюдаться не только у врача гинеколога, но и у специалистов смежного профиля — уролога и проктолога.
Лечение опущения матки
Принятие решения о тактике ведения пациентки зависит от ряда причин:
Методы лечения опущения матки бывают как консервативными, так и оперативными, однако предпочтение отдается хирургической коррекции.
Консервативное лечение
Если нет нарушений функций соседних органов, терапия включает лечебную гимнастику, позволяющую укрепить тазовые мышцы (упражнения Кегеля, Юнусова).
Дополнительно проводится комплекс физиотерапевтических процедур, гинекологического массажа, [25] применение пессариев, [26] представляющих собой эластичные кольца из резины, содержащие воздух. Благодаря этому происходит фиксация влагалищных сводов и шейки матки.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение на данный момент является наиболее эффективным методом лечения пациенток с опущением или выпадением матки. Современные возможности позволяют выполнить ряд операций при значительной степени пролапса матки, для удобства их можно разделить по анатомическому компоненту, задействованному для укрепления и исправления положения органов.
Укрепление тазового дна, мочевого пузыря, мышц и фасций влагалища относится к вагинопластикам. Кольпоперинеолеваторопластика — операция, заключающаяся в укреплении мышц тазового дна, может быть как самостоятельной операцией, так и дополнительным этапом лечения. Чаще выполняется пациенткам старшей возрастной группы, для которых вопросы репродуктивной реализации неактуальны. [27]
Операции, направленные на укорочение и укрепление круглых связок матки, не дают таких надежных результатов и зачастую болезнь рецидивирует, так как связкам свойственно растяжение. Широкое применение в практике нашли операции с использованием аллопластических [28] и синтетических материалов. [29] [30] Недостатками этих методов является высокое количество рецидивов, отторжение аллотрансплантантов, свищи, воспалительные реакции. [28] Операции, применяемые при пролапсах матки, как правило, выполняются полостным лапароскопическим доступом через переднюю брюшную стенку, [31] а также влагалищным доступом.
Гистерэктомия — полное удаление матки, выполняется пациенткам старшего возраста, когда в сохранении репродуктивной функции нет необходимости. На данный момент является единственным радикальным методом лечения.
На сегодняшний день существуют три основные тенденции в современной хирургии опущения матки:
1. Широкое использование сетчатых имплантов;
2. Снижение инвазивности — использование нитевого лифтинга;
3. Использование филлеров — инъекционные методики коррекции изменений в области промежности и влагалище.
Применение сетчатых имплантов позволяет снизить вероятность рецидивов опущения матки и влагалища. В этом случае стенки влагалища укрепляются очень эластичной, но в то же время прочной проленовой сеткой. Через несколько месяцев после операции эта сетка прорастает собственными элементами соединительной ткани и сосудами. В результате этого, формируется новый очень прочный связочный аппарат.
Использование методики нитевого лифтинга позволяет с минимальной травматичностью восстановить нормальную ширину влагалища после родов или гинекологических операций.
Контурная интимная пластика заключается в инъекции специальных веществ, позволяющих исправить недочеты в области гениталий без операции. Широко применяется в эстетической гинекологии.
После хирургического лечения рекомендовано проводить консервативные мероприятия, лечебную гимнастику и массаж.
Лечение в домашних условиях
При появлении первых симптомов опущения матки следует обратиться к гинекологу. Самолечение недопустимо и может привести к серьёзным осложнениям, например к полному выпадению матки.
Реабилитация
После операции в течение двух месяцев следует:
Прогноз. Профилактика
Мероприятия для предупреждения опущения матки заключаются в соблюдении рационального режима: следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъемов тяжести свыше 10 кг.
В послеродовом периоде необходимо тщательно соблюдать все рекомендации лечащего врача, в целях предотвращения пролапса матки нужно выполнять специальные упражнения, укрепляющие мышцы таза. В случаях, если течение родов было травматичным, необходимо физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна.
Не стоит также забывать о соблюдении диеты, улучшающей пищеварение, чтобы избежать запоров.
В период пременопаузы профилактике опущения матки стоит уделять особое внимание: обязательно ограничивать ненормированные физические нагрузки, но не стоит забывать о лечебно-профилактической гимнастике. Заместительная гормональная терапия в менопаузу улучшает кровоснабжение в тазовых органах и укрепляет связочный аппарат.
Опущение матки — заболевание, значительно снижающее качество жизни женщины, поэтому при первых же симптомах необходима консультация специалиста! Только при своевременно начатом лечении пролапс матки имеет благоприятный прогноз.
Опущение матки и беременность
Опущение матки не является прямой причиной бесплодия, но способность забеременеть при этом снижается. Это связано со уменьшением сексуальной активности и анатомическими нарушениями. Если пациентка с опущением планирует беременность, то ей следует предварительно проконсультироваться с гинекологом и скорректировать патологию.
Опущение матки и половая жизнь
На первых стадиях опущения матки половые контакты возможны. Однако при этом часто отсутствует возбуждение, возникает боль и дискомфорт. На 3-4 стадиях заболевания половая жизнь невозможна.
Опущение и выпадение матки
Опущение матки
В некоторых случаях матка практически находится на своём месте, а имеет место опущение шейки матки, связанное с её гипертрофией и элонгацией. Так сложилось исторически, что любое опущение пациентки (иногда и врачи) называют опущением матки, хотя как уже было сказано выше это не совсем так.
Симптомы
Признаки опущения матки складываются из нарушения функции тех органов, которые вовлекаются в патологический процесс. Само по себе смещение матки вызывает:
Важно помнить тот факт, что матка лежит в вершине влагалища, поэтому ее опущение неминуемо сопровождается выпадением передней/задней стенки влагалища, а значит мочевого пузыря/прямой кишки.
Именно поэтому пациентки с «опущением матки» жалуются:
Причины
Причины опущения матки можно описать согласно модели жизненного пути. В начале у человека имеется та или иная предрасположенность к развитию данной патологии. Далее на нее начинают действовать различные агрессивные факторы, которые и приводят к возникновению болезни. На первом этапе организм справляется с возникшими повреждениями, однако возраст и накопление поломок приводит к его проявлению и собственно к тем жалобам, которые были описаны выше. Все патологические факторы можно разделить на следующие:
Диагностика
Диагностика опущения матки не вызывает вопросов у специалистов. Для этого необходимо провести стандартный гинекологический осмотр, на основании которого выставляется стадия опущения и определяется отдел влагалища, вовлечённый в патологический процесс.
Чаще всего имеет место повреждение всех трёх отделов тазового дна: переднего, заднего и апикального.
Всего выделяют четыре степени опущения матки: первая (начальна), когда больную практически ничего не беспокоит, четвёртая же степень сопровождается полным выпадением органов таза.
Исследование может быть дополнено пальцевым ректальным исследованием для исключения пролапса прямой кишки.
В качестве инструментальных методов, выполняется УЗИ органов малого таза, а иногда и МРТ.
Лечение
Лечение опущения матки включает оперативные и консервативные методы лечения.
К консервативным методам относятся:
Операция
Основным методом лечения все же является хирургический, так как поддерживающий аппарат таза не восстанавливается. К сожалению, наиболее популярный метод – удаление матки часто не помогает, так как опускается не только и не сколько матка, а органы таза (мочевой пузырь, прямая кишка).
По этой причине такой подход приводит в 30-50% случаев к развитию выпадения культи влагалища.
Другой проблемой удаления матки является посгистерэктомический синдром, который приводит к нарушению мочеиспускания, дефекации и снижению сексуальной функции, в том числе из-за послеоперационного укорочения влагалища. Наиболее оптимальными и проверенными выглядят реконструктивные операции, выполняемые через влагалище. Они с одной стороны позволяют добиться хорошего анатомического результата, с другой – хорошего косметического эффекта. Одними из наиболее современных методик являются гибридные операции, которые позволяют индивидуализировать операцию под каждого конкретного больного при этом максимально использовать его собственные ткани, а при необходимости дополнить их протезом лишь в наиболее загруженных местах.
Госпитализация с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса. В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.
Что такое выпадение матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пугановой Е. П., гинеколога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Выпадением матки называют видимое смещение матки и стенок влагалища вниз, возникшее в результате ослабления связочного аппарата. Патологию относят к одной из форм пролапса гениталий, его другое название — апикальный пролапс.
При заболевании пациентка страдает от тянущих болей внизу живота, затруднённого мочеиспускания и ощущения инородного тела во влагалище и в области промежности. Выпадение матки часто начинается ещё в репродуктивном возрасте и прогрессирует со временем.
Выпадение матки — крайняя степень опущения матки, когда за пределами половой щели оказывается и тело, и шейка матки.
Патологию сопровождает выпадение или опущение стенок влагалища, так как матка тянет за собой стенки влагалища и прилежащие органы. Но выпадение влагалища может быть и самостоятельным заболеванием без выпадения матки.
Распространённость генитального пролапса (опущения и выпадения матки и влагалища) среди женщин в странах Европы достигает 31 %. В США патология встречается лишь в 2 %, в Сирии — в 12 %, в Индии заболевание выявляют у 85 % женщин старше 55 лет. Вероятно, причина таких различий между странами состоит в популярности кесарева сечения в США и в большом количестве родов через естественные родовые пути в Индии и на Ближнем Востоке. А также, возможно, влияют генетические факторы.
Выпадение матки обусловлено повреждением связочно-фасциального аппарата в результате воздействия ряда провоцирующих факторов. Среди них:
Единого мнения о предрасполагающих факторах нет. Возможно, к ним относится дисплазия или синдром недостаточности соединительной ткани, обусловленный генетической предрасположенностью.
Симптомы выпадения матки
На ранних стадиях симптомы выражены слабо или могут и вовсе отсутствовать. По мере развития заболевания появляются:
При смещении матки ниже уровня входа во влагалище больные могут визуально наблюдать «выпавший» орган.
При выпадении матки происходит смещение прямой кишки, в результате чего больных могут беспокоить недержание газов и стула или, наоборот, запоры.
Полное выпадение матки из половой щели приводит к повреждениям слизистых при ходьбе. Это может стать причиной эрозии и присоединения инфекции.
Патогенез выпадения матки
Единой точки зрения в вопросах этиологии и патогенеза опущения и выпадения матки (и в целом всех видов генитального пролапса) нет. Генитальный пролапс — мультифакториальное, генетически обусловленное заболевание. Выделяют несколько патогенетических факторов возникновения этого заболевания:
При описании патогенеза заболевания выделяют интегральную теорию урогинекологов Р. Papa Petros и John de Lancey. Интегральная теория, предложенная Р. Papa Petros в 1990 г., основана на тесной связи анатомии и функции мягкотканных структур малого таза — мышц и связок дна таза и дистальных отделов мочеполовой системы. Согласно положениям интегральной теории, расстройства тазовых органов у женщин возникают в силу развившейся несостоятельности связок и фасций тазового дна и стенок влагалища.
Согласно John de Lancey, поддерживающий аппарат тазового дна представлен тремя уровнями. Первый уровень состоит из комплекса кардинально-маточных связок и пубоцервикальной фасции. Он обеспечивает прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении поддерживающей функции данного уровня возникает опущение матки и верхней трети влагалища.
Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, уретротазовыми и пубоуретральными связками и фасцией, которая покрывает мышцу-леватор ануса. При дефекте второго уровня развиваются цистоцеле (опущение мочевого пузыря), уретероцеле (опущение уретры), ректоцеле (опущение прямой кишки), энтероцеле (опущение тонкой кишки), недержание мочи. Третий уровень включает мочеполовую диафрагму, наружную уретральную связку и тело промежности, которые создают опору нижней части влагалища. При нарушении функции данного комплекса возникают ректоцеле и недержание мочи. Таким образом, выпадение матки происходит из-за нарушения баланса на одном из уровней поддержки тазовых органов под влиянием предрасполагающих факторов.
Классификация и стадии развития выпадения матки
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра выпадению матки соответствует код N81 (выпадение женских половых органов).
Самой распространённой классификацией пролапсов гениталий признана POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).
Стадии пролапса тазовых органов по POP-Q:
Второй по популярности является классификация Baden — Walker (составленная гинекологами Baden W. F. и Walker T. A). Согласно это классификации, выделяют четыре стадии тазового пролапса:
В России традиционно применяется классификация акушера-гинеколога Михаила Малиновского:
Также используется классификация хирурга-гинеколога Владислава Краснопольского:
Осложнения выпадения матки
Опущение матки приводит к следующим осложнениям:
Осложнения, возникающие при выпадении матки в запущенных случаях:
Диагностика выпадения матки
Диагностика включает следующие методы:
При сборе анамнеза врач обращает внимание на количество родов, вес детей при рождении и полученные во время родов травмы — разрывы, рассечение промежности, расхождение швов в послеродовом периоде. Имеет значение опущение половых органов у ближайших родственников, физический труд, связанный с подъёмом тяжестей и длительной статической нагрузкой, а также сопутствующие заболевания, сопровождающиеся хроническим повышением внутрибрюшного давления (хронический бронхит, бронхиальная астма, запоры).
При выпадении матки обязательно проводят влагалищное исследование, оно поможет определить тип и степень опущения половых органов.
Ультразвуковое исследование органов малого таза обязательно для выявления сопутствующей гинекологической патологии. Также проводится УЗИ мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи.
МРТ и цистоскопия не относятся к обязательными методам диагностики и проводятся преимущественно в исследовательских целях.
Возможно проведение урофлоуметрии (измерение скоростей потока мочи), УЗИ почек, посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
Лечение выпадения матки
Для лечения выпадения матки применяют консервативные и оперативные методы.
Выбор метода терапии зависит от ряда факторов:
Консервативное лечение:
Показания к проведению хирургического лечения:
Методы хирургического лечения:
Все оперативные вмешательства желательно дополнять кольпоперинеоррафией — пластикой влагалища и промежности.
Осложнения влагалищных операций:
Осложнения лапароскопических операций:
Прогноз. Профилактика
Будущее развитие выпадения матки женщина может спровоцировать в любом возрасте, если часто поднимает тяжести и испытывает чрезмерные физические нагрузки. Тем не менее, появление патологии во многом зависит от генетических факторов
При наследственной предрасположенности к опущению половых органов уже при планировании беременности следует тренировать мышцы тазового дна. Для этого сокращают мышцы промежности, как при акте мочеиспускания, и выполняют упражнение “ножницы”.
Нагрузка на мышцы промежности и связочный аппарат повышается при беременности, с целью профилактики опущения рекомендуется:
В климактерическом периоде для профилактики опущения половых органов следует:
При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и может приводить к следующим последствиям: