Как понять что вода попала в легкие ребенку
ТИХАЯ СМЕРТЬ: Вторичное утопление у детей. Все родители должны об этом знать!
Вторичное утопление может проявиться через несколько часов или даже дней после того, как человек тонул. Главное — как можно быстрее обратиться к врачу!
Вторичное утопление может проявиться через несколько часов или даже дней после того, как человек тонул. Главное — как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы он принял неотложные меры.
Лето приносит не только радость. К сожалению, каждым летом открывается печальный счет утонувших на пляжах или в бассейнах. Тонут и взрослые, и дети. Конечно, особое внимание нужно уделять безопасности детей.
Чтобы дети наслаждались купанием без риска, нужно не терять их из виду, когда они купаются, в бассейне проверять, оборудован ли сток воды решеткой и так далее.
Конечно, все мы приходим в ужас, когда читаем сообщения о погибших в воде, утонувших детях.
Но есть другой вид несчастных случаев, он не так известен, но тоже каждый год забирает детские жизни…
Речь идет о так называемом «вторичном утоплении». В этом случае тонущих детей или взрослых спасают, вытаскивают из воды и возвращают к жизни с помощью соответствующих процедур (искусственное дыхание и тому подобное).
Они возвращаются домой вроде бы уже в нормальном состоянии, но через несколько часов или даже дней начинают чувствовать сильную усталость, ложатся спать и… уже не просыпаются. Это ужасно, но так бывает.
В этой статье мы расскажем о вторичном утоплении, чтобы ты могла позаботиться о безопасности своих детей, да и о своей собственной.
Вторичное утопление: тихая смерть
С ним все было нормально, но Линдси решила обратиться к педиатру и оставила ему сообщение на автоответчике, где рассказала, что произошло. Каково же было ее удивление, когда врач очень быстро отреагировал на это сообщение и порекомендовал ей как можно быстрее доставить ребенка в больницу.
Когда Линдси нашла сына, она обнаружила, что он очень хочет спать. Он был очень уставший, и у него начали «заплетаться» ноги. С ним явно происходило что-то нехорошее. Это подтвердили и анализы, сделанные в больнице.
Легкие мальчика были раздражены и воспалены химикатами, которые обычно используют в бассейнах. Уровень кислорода в его крови падал прямо на глазах, и ребенок фактически «тонул», не замечая этого.
Врачи смогли, успели спасти мальчика с помощью необходимых лечебных процедур и хорошего ухода. На это потребовалось несколько дней. К счастью, мама ребенка быстро сообщила врачу, о том, что произошло, и медики приняли все необходимые меры.
Но не все подобные истории заканчиваются таким счастливым концом. Известно, что многие дети умирают в результате вторичного утопления.
После того, как ребенок тонул, может пройти до трех дней без явных симптомов каких-либо проблем со здоровьем. Но тем временем эти проблемы нарастают, и происходит трагедия.
Что необходимо знать о вторичном утоплении и о сухом утоплении
«Сухое» утопление происходит, когда организм и мозг «чувствуют», что сейчас придется «вдыхать» воду. Тогда, как защитная реакция, происходит спазм дыхательных путей. Вода не входит в легкие, но туда не входит и воздух, в результате человек остается без кислорода.
Вторичное утопление происходит тогда, когда вода входит в легкие и остается там. Можно «откачать» ребенка, но часть воды все равно остается в легких, и постепенно она вызывает отек легких. Сначала этот отек легких не создает проблем организму, но через несколько часов или дней он может привести к смерти.
Нужно также учитывать, что вода в бассейнах содержит много химикатов. Если они с водой попадают в легкие, там возникает воспаление и раздражение.
Хлор сильно раздражает бронхи.
После того, как тонувшего ребенка вытащили из воды, «выжали» из него часть воды и сделали искусственное дыхание, все равно немного воды может оставаться в легких. Через несколько часов эта вода вызывает воспаление бронхов, возникает отек легких, результатом чего становится уменьшение содержания кислорода в крови.
Рекомендации
Если твой ребенок тонул, даже если это было «недолго», и он на первый взгляд вполне нормально себя чувствует, срочно обращайся к врачам за неотложной помощью.
Ни на мгновение не теряй из виду детей, когда вы на пляже или в бассейне.
Учи их плавать как можно раньше.
Даже если дети умеют плавать, не расслабляйся. Ребенку может стать плохо или что-то (кто-то) может ударить его в бассейне (например, другой ребенок прыгнет на него с бортика). Так что, не нужно терять бдительности, необходимо постоянно наблюдать за детьми.
Наслаждайся вместе с детьми летним солнцем и купанием в море или бассейне, но всегда помни о том, что мы рассказали в этой статье. Жизнь и здоровье твоих детей стоят этого! опубликовано econet.ru
Понравилась статья? Напишите свое мнение в комментариях.
Подпишитесь на наш ФБ:
Ребенок наглотался воды: последствия и алгоритм действий мамы
Родитель – человек, жизнь которого полна сюрпризов и стрессовых ситуаций. Утверждение, что неожиданности ответственных родителей не подстерегают, в корне не верно. Случиться может все, что угодно, но именно от маминых действий во многом зависят последствия ситуации. Водные процедуры малыш принимает с первых дней жизни. Стоит маме отвернуться – ребенок наглотался воды, последствия могут быть любыми. Нырнуть и нахлебаться воды он может в детской ванночке, надувном бассейне или в естественном водоеме. В большинстве случаев трагедии не случается, но важно знать как, действовать в подобном случае.
Держите себя в руках
Паника – один их главных маминых врагов! Сильный испуг мешает трезво мыслить и быстро принимать решения.
Конечно, видеть, как ребенок погружается в воду и захлебывается страшно. Но боится ли сам малыш? Чаще всего его пугает мамин страх, а не внезапный нырок. Большинство фобий ребенка определяются именно маминым отношением. В общем, не паникуем, быстро извлекаем малыша из воды и улыбаемся ему. Уверенные действия родителей позволят избежать страха перед купанием в будущем.
Ребенок наглотался воды — проверьте дыхание
Самый сложный случай – не дышит. В этом случае необходимо:
Искусственное дыхание делается ребенку «рот в рот». Нужно осторожно зажать носик младенца пальцами и в ротик вдохнуть воздух. Грудная клетка ребенка должна подняться. Далее следует дождаться, пока грудь снова опустится. Следующий вдох делают через 3 секунды.
Если нужно сделать массажа сердца, малыша кладут на ровную, твердую поверхность. Массаж аккуратно делают двумя пальцами. Нужно надавить на грудку 5 раз. После этого снова повторить искусственное дыхание и опять массаж.
Годовалому малышу можно давить на грудную клетку всей ладонью, но важно следить за силой надавливания. Когда малыш начнет дышать и порозовеет, его нужно укутать теплым одеялом и как можно быстрее показать медикам.
Помогите откашляться и преодолеть испуг
Ребенок дышит, но сильно наглотался воды. Его нужно перевернуть лицом вниз, положить себе на колени и не сильно надавить коленями на легкие и живот. Одной рукой нужно придерживать малыша, а другой несильно похлопать по спинке между лопаток. Такое положение поможет ребенку откашляться, вода вытечет через рот и нос.
Из воды малыша нужно доставать бережно, не выдергивать. Не стоит трясти ребенка и резко переворачивать вниз головой. В большинстве случаев даже на колени малыша класть не приходится, просто подержите его вертикально, он прокашляется сам. Спокойствие мамы поможет избежать боязни купания. Малыш может немного поплакать с перепугу, но если мама останется спокойной, то и он быстро успокоится.
Понаблюдайте за малышом в течение суток после происшествия
После ныряния за ребенком нужно внимательно наблюдать пару дней. Ребенок наглотался воды, последствия могут проявиться не сразу. Самое страшное, что может произойти – вода попадет в легкие. Это называется «сухое утопление». Наблюдается оно у 2% деток, которые пережили утопление (то есть не просто нырнули, а пробыли под водой какое-то время). «Сухое утопление» может привести к серьезным последствиям. Вода в легких способна вызвать спазм легочной ткани.
Беспокоиться стоит, если ребенок:
«Сухое утопление» случается редко, но лучше знать его симптомы. При первых подозрениях стоит показать малыша доктору.
Научите ребенка задерживать дыхание
Многие малыши любят нырять. Даже в ванночке, где мало воды, они поднимают ножки и откидываются. Умение задерживать дыхание – важный навык. Для его тренировки можно при купании поливать головку ребенка водичкой, предупреждая его об этом. Он сам начнет задерживать дыхание и не будет пугаться. Очень помогают занятия в бассейне вместе с мамой.
Если маме приходится купать ребенка в одиночестве, она для своего спокойствия может надеть на него круг для купания и положить на дно ванночки антискользящий силиконовый коврик.
А вы сталкивались с подобными проблемами? Поделитесь, пожалуйста, своим мнением и опытом!
Статья подготовлена в рамках реализации инициативы «Дети в безопасности» проекта «Профилактика неинфекционных заболеваний, продвижение здорового образа жизни и поддержка модернизации системы здравоохранения в Республике Беларусь» («БЕЛМЕД»), финансируемого Европейским Союзом и реализуемого ПРООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА в партнерстве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Публикация не отражает официальную позицию ЕС и ПРООН.
Что такое сухое утопление и почему на самом деле его не существует
Особенно переживают из-за феномена сухого утопления родители — они активно делятся информацией о том, как вовремя выявить его симптомы у ребенка.
Между тем в США «сухое утопление» никогда не было официальным медицинским термином, а его использование людьми немедицинских специальностей привело к путанице и разночтениям. Еще в 2002 году на Всемирном конгрессе по утоплению в Амстердаме было принято единое определение утопления как «процесса, при котором возникают нарушения респираторной функции в связи с погружением в жидкость». Таким образом, с медицинской точки зрения были выделены три подвида утопления — смертельное утопление, несмертельное утопление, осложненное травмами или болезнями, и смертельное утопление, осложненное травмами или болезнями.
После этого множество крупных медицинских организаций по всему миру, в том числе Международный комитет по реанимации и Красный Крест, стали активно призывать к отказу от использования термина «сухое утопление». Конечный результат воздействия воды в легких на организм не зависит от того, в воде или на суше умер человек, а использование некорректных названий лишь привносило ненужную путаницу.
Однако особым успехом их усилия не увенчались — «сухое утопление» до сих пор фигурирует как в новостях, так и на форумах.
Коллектив американских врачей решил прояснить этот вопрос. В статье, опубликованной в издании Emergency Medicine News, они отмечают: сухое утопление может быть результатом совершенно других процессов. Так, в 2017 году весь мир облетела трагическая история мальчика из Техаса, который спустя неделю после купания в реке умер якобы от сухого утопления.
Поначалу мальчик жаловался на боли в животе, затем к симптомам присоединились тошнота и диарея. Родителей это не слишком обеспокоило — симптоматика указывала на обычное расстройство желудка. Но спустя несколько дней ребенок стал жаловаться на боль в плечах, а затем вдруг проснулся ночью, застонал и умер на руках родителей.
По сообщениям СМИ, в легких мальчика якобы была обнаружена жидкость. Это всполошило родителей, породив еще более длинный список симптомов сухого утопления. Однако вскрытие показало, что причиной смерти мальчика стал рецидивирующий миокардит — воспаление сердечной мышцы, при котором может возникать в том числе и скопление жидкости в легких. Но эта информация оказалась уже не так широко распространена.
Уже тогда терапевт Джастин Семпсрот и его коллеги обратили внимание на некорректную интерпретацию случая. В частности, они рассказали о крупном исследовании, участниками которого стали более 40 тыс. спасателей, когда-либо сталкивавшихся с утоплением. Лишь 5% из тех, у кого проявились умеренные симптомы, и всего 0,5% из тех, у кого они были слабо выражены, в конечном счете скончались. И происходило это не спустя дни и недели, а гораздо раньше.
Также они отметили, что несмертельные утопления встречаются гораздо чаще — так, на 3500 смертей от утопления в США в год приходится почти 13 тыс. обращений к врачу в результате несмертельного утопления. А какое количество несостоявшихся утопленников не доходит до врача, подсчитать невозможно.
«На самом деле, 95-99,5% пациентов с симптомами утопления легкой и умеренной степени выживают»,
— успокоили врачи читателей.
Спустя год они снова вернулись к этой теме.
«Некоторые преуменьшают потребность в точной терминологии, но слова имеют важное значение при описании чего-то вроде утопления», — отмечают авторы работы. Они подчеркивают — существует лишь одно медицинское определение утопления, и оно подразумевает гипоксию вследствие погружения в воду. «Сухого» утопления просто не существует, настаивают врачи. Утопление — это явление, которое может сопровождаться смертью, осложнениями либо не принести серьезного вреда. Но оно не способно внезапно привести к гибели спустя дни или недели после того, как человек побывал в воде.
Также авторы работы выделяют и ряд симптомов, указывающих, что вытащенному из воды ребенку или взрослому необходима медицинская помощь — затрудненное дыхание, быстрое сердцебиение, спутанное сознание или измененное состояние психики, понижение или повышение температуры тела.
В целом, врачи настоятельно рекомендуют обратиться за помощью к специалистам,
если симптомы после утопления «выражены больше, чем после того, как напиток попал не в то горло».
Еще одна группа американских врачей отмечает, что утонуть рискуют не только дети или неопытные пловцы — хотя риск утопления в последние годы снизился во всех возрастных группах из-за роста популярности плавания, пожилые люди могут утонуть из-за непредвиденных проблем со здоровьем, например, сердечного приступа. Авторы работы рекомендуют пожилым пловцам, да и всем людям после 45 лет консультироваться с врачом, чтобы выяснить, не повредит ли им плавание. Также они советуют спасателям уделять больше внимания пожилым посетителям пляжей и бассейнов.
Проблемы с сердцем действительно могут стать причиной утопления, отмечают авторы еще одной похожей статьи. У людей с болезнями сердца выше риск попадания воды в легкие, а само погружение может вызвать аритмию.
Американский доктор медицинских наук Франческо Пиа, в прошлом спасатель, также отмечает, что тонущие люди ведут себя совсем не так, как принято считать — они не кричат и не бьют руками по воде, а, чаще всего, тонут молча и почти неподвижно.
«За исключением редких случаев, тонущие люди физиологически неспособны позвать на помощь. Дыхательная система человека рассчитана на дыхание. Речь – это ее вторичная функция. Прежде чем речь станет возможной, необходимо восстановить функцию дыхания», — пояснил он в журнале береговой охраны On Scene.
Кроме того, рот тонущего человека находится в основном под водой, и коротких вдохов недостаточно, чтобы набрать полную грудь воздуха и позвать на помощь.
«От начала и до конца, пока действует инстинктивная реакция, тело тонущего человека остается в вертикальном положении, без малейших признаков поддерживающих движений ногами. Если подготовленный спасатель не вытащит его из воды, тонущий человек может продержаться у поверхности от 20 до 60 секунд перед тем, как полностью уйти под воду», — писал Пиа.
Харакатерные признаки тонущего человека — запрокинутая голова с распахнутым ртом, закрытыми глазами и налипшими на лицо волосами, поверхностное дыхание и попытки перевернуться на спину, движения руками, будто тонущий карабкается по веревочной лестнице. В некоторых случаях тонущие все же действительно способны размахивать руками и звать на помощь, но такой приступ паники, как правило, длится недолго.
И, наконец, если есть подозрения в том, что человек рядом тонет, можно просто его окликнуть, спросить, все ли в порядке. Если человек не реагирует, необходимо его спасать.
Ребенок захлебнулся водой при купании: как оказать первую помощь
Автор:
Рецензент:
Как помочь ребенку, если он хлебнул воды при купании
Даже у самых внимательных и осторожных родителей могут быть сбои в присмотре за маленькими непоседами. Невозможно же всегда одним глазом следить за малышом, чье любопытство порой заводит его туда, где опасно. Дети лишены инстинкта самосохранения, и иногда из-за этого может случиться большая беда. Например, если ребенок хлебнул воды, последствия этого могут быть довольно серьезными.
Чем опасно, если ребенок наглотался воды
Со стороны вроде все просто: хлебнул воды — значит надо ее удалить, причем немедленно. В реальности же все намного сложнее.
Важнейший момент — куда попала вода. Практика показывает, что прежде чем захлебнуться, ребенок проглатывает большое количество воды. Таким образом, единственная опасность здесь — заглатывание вместе с неочищенной водой различных болезнетворных микробов. Это могут быть ротавирусы, энтеровирусы, аденовирусы и т.д.
Тем не менее, с кишечными инфекциями бороться можно, особенно, если быстро обратиться к врачу. По крайней мере, до появления первых симптомов у родителей есть определенное время. Хуже, если вода попадает в дыхательные пути. В этом случае стремительно нарастают признаки утопления, ситуация становится угрожающей жизни и без проведения спасательных действий ребенок обречен.
Что делать, если вода попала в дыхательные пути
Если ребенок хлебнул морской воды, находясь вместе с вами на отдыхе, порядок ваших действий точно такой же. Единственная разница здесь может быть связана с его возрастом. Вы не сможете ребенка негрудного возраста долго держать на руке, поэтому его нужно обнять сзади, наклонить вперед и нанести те же 5 ударов основанием ладони между лопаток. Затем поместите сжатые «в замок» обе руки в то место, где сходятся ребра, и с силой резкими толчками 5 раз вдавите кулаки в живот по направлению к себе и кверху. Повторите эти две манипуляции несколько раз, пока малыш не прокашляется. Если ребенок не дышит, уложите его на спину и начинайте реанимационные мероприятия.
Что делать, если ребенок хлебнул воды и не дышит
Каждый человек должен знать, как спасти жизнь, если у пострадавшего остановится дыхание или сердце. Увы, в нашей стране это не распространено, но никто не мешает обратиться к любому врачу или фельдшеру скорой помощи и поучиться правильному оказанию первой помощи – непрямому массажу сердца и искусственному дыханию. Опишем порядок этих действий.
Вначале следует правильно уложить пострадавшего. Его положение – на спине, голову нужно максимально разогнуть назад, чтобы его рот открылся. Затем надо убедиться, что человек не дышит и у него не бьется сердце. Для этого приложите ухо к его рту, и вы почувствуете и услышите его дыхание и увидите, как его грудная клетка поднимается и опускается. Если этого нет, и перед вами ребенок, сделайте 5 выдохов по методу «изо рта в рот» или «изо рта — в нос и рот» (если ребенок совсем маленький). Выдохи должны быть плавные, ритмичные, а объем их должен учитывать меньшие размеры легких у малыша.
Только после этих 5 выдохов позовите на помощь и попросите вызвать «скорую», а сами вернитесь к пострадавшему. Определите наличие пульсации на сонной артерии (у самых маленьких пульс можно прощупать на плечевой или бедренной артерии — попросите любого врача показать эти места). При ее отсутствии начинайте непрямой массаж сердца, чередуя его с искусственным дыханием в соотношении 30 нажатий на грудную клетку к 2 выдохам.
Нажимать у грудничков нужно двумя пальцами, у детей до 12-14 лет — основанием ладони одной руки, у детей более старших, как и у взрослых: ладонь одной кисти кладется на тыл второй, пальцы скрещиваются в «замок». Нажимать надо на 2 см ниже линии, проходящей через соски. Темп нажатий – 100-120 в минуту. Неспециалисту сложно правильно оценить ритм, и для этого профессионалы предлагают нехитрый трюк: запомните ритм песни группы Bee Gees «Stayin’ Alive». Он точно соответствует нужной частоте – пойте его про себя, чтобы не сбиться. Кстати, это поможет и перебороть нарастающую панику.
Если во время реанимации у пострадавшего началась рвота, прервитесь на несколько секунд и быстро поверните его голову набок — так содержимое желудка не попадет в легкие и не усугубит ситуацию.
Прекращайте реанимационные мероприятия только в трех случаях:
Как ни прискорбно, последний пункт исключительно важен для прогноза состояния. Дело в том, что даже идеально проведенные мероприятия могут обеспечить кору головного мозга кислородом лишь в течение получаса. После этого мозг начинает умирать, тогда, как сердце еще может заработать. Результатом «успеха» может стать живое тело с мертвым мозгом, восстановить который уже не удастся.
Итак, неважно, где хлебнул ребенок воды — в бассейне, на море или в ванне во время купания. Главное — не поддаваться панике и немедленно помочь ему. Сайт Добробут.ком рекомендует даже в случае полного успеха всех мер не откладывать визит к врачу, чтобы избежать отсроченных осложнений – пневмонии, кишечной инфекции, неврологических нарушений.
Утопление и несмертельное погружение в воду (T75.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечания
1. Терминология.
Ниже приведены замечания по терминологии, которые приняты консенсусом специалистов различных профессиональных сообществ, однако не употребляются в некоторых странах (American Heart Association, Maatschappij tot Redding van Drenkelingen, European Resuscitation Council, US Centers for Disease Control and Prevention, Australia and New Zealand Resuscitation Council, InterAmerican Heart Foundation, Heart and Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Council of Southern Africa).
1.1. Термины «истинное (мокрое) утопление», «асфиксическое (сухое) утопление», «смерть в воде» (синкопальный тип утопления), «активное» или «пассивное» утопление, «незавершенное (неполное, несмертельное) утопление», «утопление средней степени тяжести» не рекомендованы к употреблению.
По определению, все утопления происходят в жидкости, и поэтому все утопления являются «мокрыми». Термины «мокрое утопление» и «сухое утопление» использовались для классификации, подразумевая под собой наличие аспирации жидкости (мокрые утопления) или отсутствие таковой (сухой тип утопления). Часто подобное разделение по типам утопления невозможно на месте при оказании первой помощи или в стационарах без глубокой санации трахеобронхиального дерева. Кроме того, разделение по типам не влияет на алгоритм оказания первой помощи. Различия совершенно стираются, когда количество воды и аспирируемой жидкости является небольшим. Даже если у жертвы не имеется никаких доказательств наличия жидкости в дыхательных путях, диагноз утопления, с учетом обстоятельств получения травмы, должен рассматриваться наравне с другими причинами.
1.2. Термин «активное утопление» относится к тем случаям, когда свидетели утопления видели некоторые активные движения жертвы. Термины «пассивное», «тихое», «молчаливое утопление» использовались ранее для описания тех случаев, когда пострадавший был обнаружен лежащим неподвижно в воде, и никто не видел, как он входил в воду. Это разделение наравне с предыдущими не имеет клинического значения.
1.3. Вторичное утопление. Термин иногда используется для описания события (например, судорог, травм шейного отдела позвоночника или сердечного приступа), которое приводит к последующему утоплению. Особенно неоднозначным делает термин «вторичное утопление» тот факт, что пострадавший после первого эпизода не имеет повторного эпизода погружения под воду.
Согласно рекомендациям ILCOR 2003 (Международный согласительный комитет по реанимации), от использования термина «вторичное утопление» следует отказаться. Следует признать любое утопление в качестве основного процесса, который иногда происходит на фоне предрасполагающих факторов, таких, как болезнь, травмы, самоубийство и прочие.
2. Клинические состояния, кодируемые в данной подрубрике:
— асфиксия (аноксия) вследствие погружения в жидкость;
— судороги купальщика.
3. Кодировка МКБ.
3.1.В МКБ-10 (редакция 2014 г.) введены 7-значные подрубрики, указывающие на первичный или вторичный характер утопления и его осложнения.
Период протекания
Является острым травматическим повреждением.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Утопление может быть классифицировано по нижеследующим параметрам (дополнительная классификация).
1. Утопление в воде различной температуры:
— в теплой воде при температуре воды 20 о С или выше;
— в холодной воде при температуре воды менее 20 о С;
— в ледяной воде ( о C).
Гипотермия может быть классифицирована как:
— легкая (32-35 о С);
— умеренная (30-32 о С);
— тяжелая ( о С).
Гипотермия может служить дополнительным защитным фактором от гипоксии у младенцев. Однако длительная неконтролируемая гипотермия, развивающаяся в ледяной воде, может препятствовать положительному исходу.
2. Утопление в определенном типе воды, например:
— в пресной или соленой воде;
— в естественном или искусственном водоеме;
— указание степени загрязненности воды (в том числе техногенными примесями).
3. Утопление с определенной клинической картиной, а именно:
— нет доказательств аспирации воды;
— имеются доказательства аспирации воды, но вентиляция адекватная;
— имеются доказательства аспирации воды при неадекватной спонтанной вентиляции;
— отсутствие вентиляции и циркуляции (клиническая или биологическая смерть).
Этиология и патогенез
I. Судороги пловца
II. Утопление
У небольшого процента пациентов, попадание в дыхательные пути рвотных масс, песка, ила может привести к закупорке бронхов, бронхоспазму, пневмонии, формированию абсцесса и воспалительного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран.
Обсуждается вопрос о нейрогенном отеке легких как дополнительном пути формирования вторичной гипоксии.
5. Кровоизлияния в головном или спинном мозге, выявляемые иногда, могут быть результатом сопутствующей травмы головы или спинного мозга. Повреждение других систем в значительной степени является вторичным по отношению к первичной гипоксии и ацидозу.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 4
Возраст и пол. Отмечается бимодальное распределение смертей вследствие утопления, с начальным пиком в младшей возрастной группе (1-5 лет) и вторым пиком в подростковом и молодом возрасте (14-19 лет). Однако утопление на фоне развившегося сердечного приступа и прочих состояний может регистрироваться в любом возрасте.
Пол. Преимущественно мужской в подростковом и молодом возрасте (4:1). В группе жертв младшего возраста существенных отличий не отмечено.
Сезонность. Утопления, как правило, происходят чаще всего в выходные дни (40%) в летние месяцы (с мая по август).
География. Данные по утоплению со смертельным и несмертельными исходами существенно различаются по странам и по регионам внутри стран. Вероятно это связано наличием бассейнов в доме, продолжительностью теплого сезона, наличием в непосредственной близости водоемов для купания и многими другими факторами.
Факторы и группы риска
Утопление может быть связано со следующими состояниями:
— судороги;
— травмы головы или позвоночника;
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Анамнез
2. Имеющиеся заболевания и/или признаки, позволяющие заподозрить их наличие.
3. Психологический статус пациента и/или родителей.
3.1.Утопление может являться суицидальной попыткой. Оценка анамнеза на предмет наличия признаков депрессии и психических расстройств обязательна.
3.2 Часто, когда речь идет о маленьких детях, имеют место попытки убийства новорожденных и/или синдром жестокого обращения как со стороны матери, так и со стороны других лиц. Поэтому при утоплении маленького ребенка следует также оценивать психологическое состояние матери и других лиц, имевших доступ к ребенку. Младенец часто провоцирует жестокое отношение к себе у посторонних своим непрерывным плачем. Специалисты полагают, что агрессивные действия против младенца являются импульсивными, в основном непреднамеренными и развиваются в результате стресса.
Исследования определили следующие факторы риска для таких случаев:
— молодой возраст матери и отсутствие замужества;
— депрессия матери;
— семейные финансовые проблемы;
— наличие в доме мужчин, не связанных биологически с ребенком (сожителей).
3.3 Факт утопления может быть плодом фантазии пациента (синдром Мюнхаузена) или умышленной ложью.
Клиника
В связи с различными обстоятельствами утопления, клиника утопления может быть представлена различными комбинациями симптомов.
Все пациенты с утоплением при поступлении отличаются клинической картиной и могут быть классифицированы первоначально по следующим группам:
В случаях очевидной смерти из-за утопления, присутствуют следующие признаки:
— асистолия;
— апноэ;
— трупное окоченение;
— тотальный цианоз;
— отсутствие сознания, арефлексия.
Любые дополнительно выявленные признаки, такие как признаки травмы, алкогольного или наркотического опьянения и другие, должны расцениваться как предшествующие или сопутствующие утоплению.
Алгоритм осмотра и выполнения диагностических процедур
1. Информация о пострадавшем:
— в озраст, пол;
— а намнез, аллергии, прием лекарств в анамнезе;
— п редшествующие события (травмы, алкоголь, наркотики).
2. Информация об инциденте:
— в ремя инцидента, время погружения;
— н аличие свидетелей и их описание события;
— т ип воды, температура, загрязняющие вещества.
3. Догоспитальная помощь:
— н ачальная оценка после извлечения из воды: оценка по ABC и шкале Глазго;
— СЛР: время начала, любые задержки, длительность.
Диагностика
Ни один из существующих методов инструментальной диагностики не может считаться специфическим прижизненным методом диагностики утопления.
Диагноз ставится на основании комплексной оценки данных анамнеза и клиники. Однако проведение инструментальной диагностики может подтвердить диагноз и выявить предшествующие утоплению состояния, что может сыграть существенную роль в определении прогноза, тактики лечения, сроков наблюдения.
В связи с неоднородностью исходов и условий утопления, данные инструментальных исследований при обследовании жертв утопления могут существенно разниться.
2. Рентгенография.
2.1. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Проводится во всех случаях, особенно, если имели место следующие обстоятельства:
— утопление на мелководье;
— утопление вблизи скалистого или каменистого берега;
— жертва была обнаружена в бессознательном состоянии в бассейне или другом мелком водоеме;
— жертва не в состоянии четко описать события, предшествовавшие утоплению;
— имеются симптомы черепно-мозговой травмы;
— имеется признаки травмы мягких тканей головы или лица.
Хотя ретроспективный анализ показывает обнаружение травмы шейного отдела позвоночника менее чем у 1% всех утонувших, данное исследование является обязательным. Травма позвоночника также может возникнуть вследствие неумелых действий во время извлечения пострадавшего из воды, транспортировки его к берегу и оказания ему первой помощи.
2.3. Рентгенография других частей тела должна быть проведена при наличии клинических показаний.
6. Бронхоскопия. Показана при выявлении ателектазов, теней, подозрительных на инородное тело бронха.
Гипотермия сопровождается избыточной продукции слизи, для удаления которой иногда требуется проведение бронхоскопии.
Лабораторная диагностика
Поскольку следствием утопления могут быть различные исходы, нет ни одного лабораторного теста, подтверждающего или опровергающего данный диагноз. Все выявленные изменения могут свидетельствовать как о поражении органов и систем вследствие утопления, так и о заболеваниях или состояниях, предшествующих или приведших к утоплению.
В связи с разной тяжестью имеющихся повреждений, различными условими утопления (пресная или соленая вода, нормо- или гипотермия и прочее), данные лабораторных тестов могут существенно разниться.
Лабораторная диагностика проводится в экстренном порядке. У тяжелых пациентов с целью забора материала катетеризируется крупная или центральная вена, мочевой пузырь, устанавливается назогастральный зонд.
Если результаты тестов показывают повышенный уровень сывороточного креатинина, метаболический ацидоз, нарушения в анализе мочи или значительный лимфоцитоз в анализе крови, показано мониторирование креатинина сыворотки с целью определения показателей к раннему гемодиализу.
Некоторые лабораторные показатели (рН, тропонин, креатинин) исследовались как возможные предикторы неблагоприятного исхода, однако четкой корреляции выявлено не было.
Дифференциальный диагноз
После извлечения из воды, на этапе оказания первой помощи, дифференциальная диагностика проводится с травмой или интоксикацией.
На догоспитальном этапе медицинской помощи дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:
— сердечный приступ и другая патология сердца;
— травма головы;
— травмы шейного отдела позвоночника;
— острое нарушение мозгового кровообращения;
— гипогликемия;
— укусы ядовитых водоплавающих животных.
Факт нахождения пострадавшего в воде играет главную роль в установлении диагноза. Однако излишняя концентрация только на факте утопления может также затруднить диагностику важных заболеваний, предшествовавших ему и ставших его причиной (например, инфаркт миокарда, инсульт и прочие).
Следует также иметь в виду так называемый «синдром Мюнхаузена», то есть ложные сведения пациента об имевшемся факте утопления.
Осложнения
Лечение
I. Общий подход
В зависимости от многих факторов пациенты, перенесшие утопление, могут демонстрировать различные клинические состояния: от отсутствия каких-либо симптомов до клинической и биологической смерти.
II. Догоспитальная помощь
1. Своевременное и качественное оказание первой помощи является ключевым моментом, определяющим прогноз. Такие факторы, как тип воды, температура воды, количество аспирированной воды, длительность гипоксии, наличие фоновой патологии у жертвы также играют важную роль.
Протокол первой помощи (базовой реанимации) несколько отличается от такового при сердечном приступе (BLS AHA или BLS ERC). Например, искусственное дыхание следует начать, когда пострадавший еще находится в воде. Однако не следует этого делать, если спасатель не является специально обученным человеком.
Искусственное дыхание методом «рот в нос» может быть использовано, если поддержание подбородка и запрокидывание головы в воде затруднено. Компрессии грудной клетки, при проведении их в воде, являются технически сложными и неадекватными из-за проблем, связанных с плавучестью.
2. После доставки на берег следует расположить пострадавшего на спине параллельно к линии воды и провести оценку состояния по алгоритму BLS.
Следует уделять внимание стабилизации шейного отдела позвоночника. У пациента с нарушением сознания дыхательные пути должны быть проверены на отсутствие инородных тел и рвотных масс.
Видимые в ротоглотке препятствия должны быть удалены пальцами. Прием Хаймлиха и другие методы удаления воды из дыхательных путей не показаны, вследствие малой эффективности и недопустимости задержки начала компрессий. В большинстве случаев минимальная вентиляция достигается даже при наличии воды в легких.
3. Непрофессиональные спасатели должны действовать строго по алгоритму BLS (30:2) или применять методику «реанимация только руками».
При компрессиях грудной клетки вода механически удаляется из легких в ротоглотку откуда может быть удалена с помощью пальцев и любой ткани.
При регургитации голова пострадавшего временно должна быть повернута в сторону (если нет подозрений на травму шейного отдела) или сам пострадавший временно переведен в «восстановительное положение». Рвотные массы должны быть удалены пальцами.
Профессиональные спасатели и медицинские работники должны выполнить 5 предварительных вдохов перед началом действий по алгоритму BLS. Искусственное дыхание и компрессии могут быть затруднены из-за возросшей ригидности грудной клетки, которая может быть вызвана попаданием воды в дыхательные пути, отеком легких, гипотермией. Эти затруднения можно преодолеть с помощью небольшого замедления скорости искусственных вдохов и замедления темпа компрессий, но ровно настолько, насколько это требуется для достижения необходимой экскурсии грудной клетки на вдохе (около 1 см) и глубины продавливания грудной клетки (не менее 5 см).
Решение о прекращении реанимации у жертв утопления является сложным, особенно при наличии гипотермии («Никто не мертв, пока он не согрет и не мертв»).
Факторы, связанные с длительной асфиксией, включают:
— погружение длительностью более 10 минут;
— задержку с началом сердечно-легочной реанимации (СЛР) более 10 минут и продолжительность СЛР более 25 минут.
4. Не рекомендуется перевод пострадавшего в вертикальное положение (полностью или частично) без строгой необходимости, даже если его сознание восстановилось быстро или не было нарушено. Имеется вероятность возникновения артериальной гипотонии, механизм которой до конца не изучен. Предполагаемыми причинами артериальной гипотензии являются увеличение диуреза в холодной воде и уменьшение внешнего давления после извлечения пострадавшего из-под воды.
5. Оксигенотерапия через маску 100% кислородом должна быть проведена всем без исключения как можно быстрее. Степень гипоксемии сложно определить клинически, поэтому пульсоксиметрия является обязательным методом контроля состояния. При сохранении гипоксемии и/или одышки рекомендуется использовать режимы CPAP или РЕЕР (после интубации трахеи и начала ИВЛ ).
6. Вопрос о необходимости согревания пациентов с гипотермией остается открытым, так как гипотермия может играть защитную роль. Описаны случаи, когда тяжелая гипотермия оказывала прямо противоположное действие. До выяснения всех обстоятельств рекомендуется согревание только в случае глубокой гипотермии (температура в области барабанной перепонки менее 28 о С).
7. Допустима и оправдана быстрейшая доставка в больницу пострадавшего на любом транспорте, если прибытие бригады скорой медицинской помощи невозможно или задерживается на неопределенное время. При подозрении на травму шейного отдела транспортировка возможна только при наличии спинального щита и шин.
III. Приемный покой
1. Оценка состояния и начало или продолжение СЛР.
2. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго, если СЛР не требуется.
3. Пульсокиметрия и лечение дыхательной недостаточности.
Показаниями к ранней интубации трахеи служат (при потоке кислорода 15 л/мин. и использовании нереверсивной маски для взрослых):
— необходимость поддержания PO2 > 60-70 мм рт.ст. (> 80 мм рт.ст. у детей);
— нарушения сознания, угнетение рефлексов и потенциальная опасность аспирации;
— высокий альвеолярно-артериальный (Аа) градиент при PaO2 60-80 мм рт.ст. или менее;
— PaCO2 > 45 мм рт.ст.
IV. Гипотермия
Пациенты с глубокой гипотермией могут иметь признаки клинической смерти вследствие тяжелой брадикардии и спазма сосудов. В этом случае интенсивную терапию и реанимационные мероприятия следует сочетать с попытками быстрого восстановления нормальной температуры тела.
Возникающая при утоплении в холодной воде гипотермия может играть защитную роль. Считается, что пациенты с внутренней температурой менее 30 о С, при явлениях внезапной смерти от утопления в холодной воде, могут иметь замедленный метаболизм и перераспределение кровотока к жизненно важным органам, что играет защитную роль в условиях гипоксемии и ацидоза. Однако тяжелое переохлаждение сочетается с риском возникновения стойкой фибрилляции желудочков, гипокоагуляции и повреждения головного мозга.
Традиционно считается, что при диагностике тяжелой гипотермии экстренные и агрессивные меры по восстановлению температуры тела до нормальной должны быть предприняты, в первую очередь, до начала реанимации и продолжаться по время проведения СЛР.
Традиционный подход в лечении полагает, что катетеризация центральных сосудов и/или установка катетра Свана-Ганца должны проводиться с осторожностью, так как эти манипуляции могут спровоцировать фибрилляцию желудочков, которая резистентна к электроимпульсной терапии. Традиционные подходы также не рекомендуют использование временной трансторакальной электрокардиостимуляции при брадикардии, вследствие ее неэффективности и риска возникновения фибрилляции.
Методы согревания
2. Активное внешнее:
— грелки на тело (согревание конечностей может привести к перераспределению кровотока, снижению АД и вторичному падению центральной температуры);
— подача теплого воздуха феном под одеяло или использование электрического термоодеяла (скорость 2-3 о С/час);
— инфракрасный нагреватель.
3. Активное внутреннее:
— увлажненная подогретая до 38 о С газовая смесь (скорость согревания 0,5-1,5 о C/час);
— инфузия подогретых до 38 о С растворов (скорость согревания вариабельна и зависит от объема и темпа инфузии);
— промывание полостей тела (скорость 2-3 о С/час), например, мочевой пузырь через катетер, перитонеальный лаваж, промывание желудка через зонд;
— внутрисосудистая система терморегулирования (скорость 1-1,5 о C/час);
— экстракорпоральные методы: гемодиализ с подогревом (скорость до 5 о C/час);
— использование аппарата искусственного кровообращения (скорость до 10 о С/час).
V. Нарушения гомеостаза.
1. Электоролитные нарушения.
Чаще всего описываются гипонатриемия и гипокалиемия, возникновение которых связывают с нарушением альвеолярно-капиллярной мембраны и поступлением в кровеносное русло из легких большого количества пресной воды (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Кроме того, при утоплении в пресной воде иногда развивается гемолиз. Это приводит к гиперкалиемии, которая, при достижении определенного уровня, может вызвать нарушения ритма сердца. Исходя из этих данных, полученных в эксперименте, коррекция электролитов проводится только после получения лабораторных тестов. Хотя клинически существенных различий состояния у пациентов после утопления в пресной или соленой воде (при прочих равных условиях) большинством авторов не отмечено, эмпирическое введение препаратов калия и диуретиков не рекомендуется.
3. Гипопротеинемия.
Может развиваться как вследствие гемодилюции (при утоплении в пресной воде), так и вследствие диффузии сыворотки крови в альвеолы по градиенту концентрации (при утоплении в соленой воде). В обоих случаях гипопротеинемия связана также с развитием отека легких, ОРДС и депонированием жидкости в интерстиции.
VI. Антибактериальная терапия (АБТ)
VIII. Острая почечная недостаточность (ОПН)
Описано развитие как изолированной ОПН, так и полиорганной недостаточности. Мониторинг креатинина и КФК позволит применить диализ или CRRT в самые ранние сроки.
X. Фармакологическая нейропротекция
Доказательств, подтверждающих эффективность использования любой нейропротекторной фармакологической терапии, недостаточно.
XI. Травма шейного отдела позвоночника
Если не указано утопление при нырянии, катании на водных лыжах, занятиях дайвингом и если пострадавший не находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, риск травмы шейного отдела позвоночника достаточно низок (0,009%).
Имеет смысл фиксировать голову и туловище жертвы во время оказания первой помощи, ненужная иммобилизация шейного отдела позвоночника может помешать открытию дыхательных путей и может задержать начало ИВЛ и начало проведения СЛР.
Рутинная стабилизация шейного отдела позвоночника при отсутствии обстоятельств, которые указывают на травму позвоночника (см. выше), не рекомендуется.
Прогноз
Прогноз зависит от множества факторов.
Если при поступлении в приемный покой у пострадавшего не отмечается комы, судорог, тяжелых расстройств психического статуса, то шанс выживания без неврологического дефицита составляет около 90-100%.
Лица, доставленные в коматозном состоянии, имеют значительно худшие результаты. Примерно 34% из них умирают и 10-23% выживают с тяжелым неврологическим дефицитом.
Описано много шкал и критериев, которые могли бы служить для предсказания неблагоприятного прогноза. Однако ни один из подходов не показал хорошей корреляции.
Одним из примеров является «Педиатрическая шкала утопления Орловски» (Orlowski Scale for paediatric drowning and near drowning). Прогностически неблагоприятными факторами считаются:
Госпитализация
При утоплении показана госпитализация в обязательном порядке в ближайшее ЛПУ, где может быть оказана начальная помощь. В дальнейшем, после оказания помощи, в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих повреждений, пациент может:
— наблюдаться там некоторое время и быть отпущенным домой;
— госпитализирован в отделение общего профиля;
— переведен в ОРИТ ;
— переведен в другое ЛПУ в специализированное отделение (пульмонология, нейротравма, отделение гемодиализа и другие).
При соответствии следующим критериям пациент может быть выписан из-под наблюдения в приемном покое спустя 8 часов: