Кавитированные растворы в гинекологии что это
ПОДГОТОВКА К ЭКО
Успех при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) зависит от многих факторов: отсутствия патологии матки и яичников, наличия сопутствующих заболеваний и возраста женщины, выбранного протокола стимуляции, качества и техники переноса эмбрионов. Одной из самых нерешенных проблем при ЭКО является наличие хронического эндометрита. Среди женщин с бесплодием хронический эндометрит диагностируется в 60% случаев. В 60-70% случаев хронический эндометрит сочетается с хроническим цервицитом (воспалением шейки матки). Хронический эндометрит – это воспалительный процесс слизистой матки (эндометрия), который может, в большинстве случаев, субъективно не проявляться (у женщины нет жалоб). Однако, в результате воспаления, клетки эндометрия имеют отклонения в строении и не полностью выполняют свои функции.
У ученых нет единого мнения о том, как влияет хронический эндометрит на успех ЭКО. Существует теория, что слизистая матки (эндометрий) не влияет на имплантацию, так как регистрируется много случаев внематочной, трубной беременности, а в трубах, как известно, нет эндометрия. Эмбрион может прикрепиться в маточной трубе и развиваться там некоторое время.
Тем не менее, большинство врачей считает, что хронический эндометрит влияет на исход ЭКО и требует лечения.
При хроническом эндометрите в программе ЭКО часто наблюдается нарушение рецептивности («восприимчивости к эмбриону») в период открытого окна имплантации, что является крайне неблагоприятным фактором для наступления беременности. Окно имплантации в норме открывается на 5-6 день после овуляции или пункции фолликулов. Это 19-22-й день менструального цикла. Только в этот период рецептивность увеличивается, и эмбрион имеет возможность прикрепиться к стенке матки. Для успешного прикрепления зародыша толщина эндометрия должна составлять не менее 7 мм. При тонком эндометрии есть вероятность того, что имплантация произойдет, однако прикрепление может оказаться непрочным, и такая беременность может в дальнейшем прекратить свое развитие.
У женщин с бессимптомным течением эндометрита, в большинстве случаев, выявляют микробную флору. Совместное бактериальное и вирусное носительство выявляют у половины пациенток с хроническим эндометритом. Ведущие исследователи, занимающиеся проблемой хронического эндометрита, считают обязательным лечение антибактериальными препаратами женщин, с отягощенным анамнезом (преждевременные роды) и планирующих беременность. Так же в последнее время проведены исследования, говорящие о ведущей роли уреаплазмы и вируса папилломы человека (ВПЧ) во внутриутробном инфицирование плода.
Диагноз хронического эндометрита можно установить при УЗИ – изменяется толщина и структура эндометрия. Окончательно диагноз подтверждается после верификации – проведения морфологического и иммуногистохимического исследований эндометрия, полученного в пролиферативную фазу роста, методом пайпель – биопсии, или при выскабливании матки (желательно под контролем гистероскопии, что помогает уточнить диагноз). Основные патоморфологические особенности хронического эндометрита: лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия, плазматические клетки, фиброз стромы, склеротические изменения спиральных артерий, очаговая гиперплазия базального слоя.
Хронический эндометрит диагностируется у большинства пациенток с неудачными попытками ЭКО. Так же следует обратить внимание, что в 2006 году на Конгрессе FIGO, Международной федерации акушеров-гинекологов впервые было предложено считать неразвивающуюся беременность, сочетанной с хроническим эндометритом, у 100% пациенток независимо от основной причины прерывания беременности.
В нашей клинике с целью подготовки к ЭКО и лечения хронического эндометрита, мы проводим ультразвуковую санацию полости матки, а также используем другие группы препаратов. Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
Ультразвуковая санация полости матки кавитированным раствором с использованием ультразвукового кавитационного аппарата «ФОТЕК АК 101».
Суть метода: при воздействии ультразвука на жидкость, пропускаемую через аппарат Фотек, наблюдается явление кавитации – образование микроскопических пузырьков в используемом растворе (физиологический раствор, раствор хлоргексидина или антибиотик и т.д.).
Применение метода орошения стенок полости матки «кавитированными» лекарственными растворами у больных с бесплодием на фоне хронического эндометрита с гипоплазией («тонким» эндометрием) эндометрия в комплексе стандартной терапии оказывает противовоспалительное, бактерицидное действие, активирует процессы восстановления эндометрия, увеличивает его рост.
Орошение стенок полости матки «кавитированными» растворами выполняется следующим образом.
Процедура проводится в кабинете гинеколога или манипуляционной. Пациентка располагается на гинекологическом кресле. Влагалище и шейка матки обнажается с помощью зеркал. Наконечник инструмента (акустический канал) вводится в цервикальный канал и подается лекарственный раствор. Анестезии не требуется или используется обкалывание шейки матки анестетиком. Для эффективного проведения процедуры ультразвуковой обработки используется:
— 0,05% водный раствор хлоргексидина (хлоргексидин — антисептик);
— раствор иммуномодулятора в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в соотношении 1:50.
Проводится от 1 до 3 курсов орошения стенок полости матки «кавитированными» растворами хлоргексидина и иммуномодулятора, включающие 5 процедур ежедневно или через день.
Перерыв между курсами лечения составляет 1-2 менструальных цикла. Длительность процедуры 5 — 10 минут.
Антибиотики.
Следует знать, что хронический эндометрит, в подавляющем числе случаев, имеет в основе аутоиммунный генез, и без доказанного присутствия причинно значимого микробного фактора начинать лечение антимикробными препаратами не следует. Принципы антибактериальной терапии и наиболее часто назначаемые антибиотики представлены ниже.
— Антибактериальная терапия назначается после выявления микробного фактора или при наличии минимальных признаков воспалительного заболевания органов малого таза
— Амоксициллин/клавуланат (аугментин)+ доксициклин
— Офлоксацин или Левофлоксацин + Метронидазол
— Антимикробная терапия эффективна в 33-75% случае
— Лечение бактериального вагиноза при необходимости.
Противовирусная терапия.
Противовирусная терапия – Панавир. Панавир имеет уникальный механизм действия, который позволяет напрямую воздействовать на вирус; эффективен в отношении вирусов папилломы, герпеса, цитомегаловируса. Предлагаемые схемы лечения приведены ниже.
* Панавир в\в по 5,0 через день N 10 или N 5 в\в, продолжая лечение свечами ректально по 1 свече ежедневно или через день N 5
* Панавир свечи ежедневно N 10
* Панавир в/в по 5,0 в 1,3,5,8,11 дни лечения + Панавир гель во влагалище 14-15 дней (при наличии кондилом)
Блокада инфламмасом
Для блокады инфламмасом — особый белковый комплекс в макрофагах и нейтрофилах, который приводит к запуску воспалительной реакции при контакте клетки с микроорганизмами,- мы используем:
Нестероидные противовоспалительные средства или
Эпигаллат по 2 кап 2 раз в день 1 месяц (препятствует хронизации воспаления) Если используем антибиотики, то Эпигаллат рекомендуем с первых дней приёма антибиотиков.
Ферментные препараты, венотоники, гормонотерапия.
Применяем ферментные препараты (лонгидаза), венотоники (флебодиа) для уменьшения венозой гипоксии
Гормонотерапия, по показаниям (недостаточность лютеиновой фазы цикла, хроническая ановуляция)
Физиолечение хронического эндометрита
СМТ терапия (с сульфатом цинка 5%) на курс — 30 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной или вагинальной методике курс 30 процедур
Электроимпульсная терапия КВЧ, ТНЧ терапия, ультразвук
Диодный лазер «Матрикс» красного спектра в импульсном режиме
НИЗКОЧАСТОТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
НИЗКОЧАСТОТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ
На сегодняшний день уникальным в плане лечения патологии эндометрия (внутреннего слоя матки) является метод орошения полости матки лекарственными растворами, кавитированными ультразвуком низкой частоты.
Основной принцип данного метода заключается в орошении слизистой оболочки матки лекарственным раствором, обработанным низкочастотным ультразвуком. Ультразвуковой аппарат генерирует частоты, которые проходя через лекарственный раствор, образует микропузырьки внутри полости матки. Пузырьки увеличиваются и, достигнув максимального размера, взрываются, образуя ударные микроволны.
Микроскопические ударные волны уничтожают патологическую микрофлору и оказывают лечебное воздействие на внутренний слой матки (эндометрий), а дополнительное механическое воздействие способствует разрушению биопленок бактерий и вирусов, стимуляции рецепторного аппарата матки, улучшению трофики и микроциркуляции в результате микромассажа тканей. Воздействие ультразвуковых волн лекарственными препаратами позволяет проникать в более глубокие слои матки, что существенно улучшает эффективность лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ:
• Хронический эндометрит
• Тонкий эндометрий
• Невынашивание (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность)
• После неудачных попыток ЭКО.
Необходимость проведения ультразвуковой кавитации и лекарственные растворы определяются строго лечащим врачом.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ:
• непереносимость (аллергия) препаратов, которыми проводится орошение;
• первые 3 месяца беременности;
• онкологические заболевания различной локализации;
КАК ПРОВОДИТСЯ ПРОЦЕДУРА:
Начало проведения процедур 5-9 день менструального цикла. Количество процедур в одном менструальном цикле 5-10. Курс лечения 2-3 месяца.
Процедура осуществляется в условиях полной стерильности с использованием специального аппарата. Пациентка во время процедуры располагается на гинекологическом кресле. Анестезия при ультразвуковой кавитации не требуется. Необходимые для данной манипуляции препараты, как и оборудование, готовятся непосредственно перед орошением.
• Наконечник ультразвукового узла осторожно вводят в полость матки через цервикальный канал. Затем в матку подаётся лекарственный состав и оказывается ультразвуковое воздействие. Вся процедура занимает не более 10 минут.
Применение метода способствует восстановлению репродуктивной функции женщин, повышает частоту наступления желанной беременности (как при зачатии естественным путем, так и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий). При этом процедура лечения достаточно комфортна и безопасна для пациентки и не требует больших временных и материальных затрат.
Стоимость одной процедуры (без препарата) — 6 500 тенге.
Опыт применения ультразвуковой кавитации у пациенток с хроническим эндометритом перед проведением программы эко
1) Медицинский институт ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», Тула, Россия;
2) Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, Москва, Россия;
3) ООО «ВИТРОМЕД», Москва, Россия;
4) ООО «Клиника Актуальной Медицины», Москва, Россия
Цель. Оценка эффективности терапии пациенток с «тонким» эндометрием перед проведением программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с помощью метода орошения полости матки лекарственными растворами, обработанными низкочастотным ультразвуком.
Материалы и методы. Обследованы 46 женщин с неудачными попытками ЭКО и выявленным снижением М-Эха. Пациентки после обследования, включавшего сонографическую оценку толщины, структуры эндометрия и гемодинамики его сосудов, гистероскопию, гистологическое и иммуногистохимическое исследования эндометрия, получали терапию путем орошения полости матки лекарственными растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуком (всего 3 курса). 42 пациенткам с положительной динамикой толщины эндометрия по окончании лечения проведено ЭКО. Результаты оценивались по динамике толщины эндометрия, определенной с помощью сонографии до и после лечения, наступлению беременности после ЭКО и ее исходам.
Результаты. Толщина эндометрия (данные М-эха) до лечения составила 5,8±1,1 мм, после лечения – 8,7±0,9 мм. Клиническая беременность была зарегистрирована у 40,5% пациенток, вступивших после лечения в протокол вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Из них срочные роды произошли у 76,5% пациенток, выкидыш – у 5,9%, неразвивающаяся беременность – также у 5,9%. 2 пациентки (11,8%) на момент написания статьи продолжали вынашивать беременность.
Заключение. Применение метода ультразвуковой кавитации у пациенток с «тонким» эндометрием позволяет добиться увеличения толщины эндометрия и восстановления его структуры, улучшить гемодинамические показатели маточного кровотока, а главное – повысить эффективность программы ЭКО. Частота наступления беременностей свидетельствует об эффективности воздействия растворов, кавитированных низкочастотным ультразвуком, на патогенез хронического эндометрита как причину бесплодия.
Ключевыми факторами успеха программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) являются наличие эмбриона хорошего качества, эндометрия адекватной толщины и рецептивности, а также успешное их взаимодействие в период «окна имплантации» [1–4]. В настоящее время продолжает проводиться оценка фертильных возможностей женщин с так называемым «тонким» эндометрием, но нужно уточнить, что данное понятие не унифицировано. Разные ученые принимают во внимание не только лишь толщину эндометрия (ТЭ) меньше нижнего норматива к концу пролиферативной фазы менструального цикла (МЦ), но и значение ТЭ, при которой, по их данным, происходит достоверное падение частоты успешных имплантаций, и, соответственно, приводят различную частоту распространенности данного состояния. В литературе представлен ряд выраженно варьирующих данных о минимально необходимой ТЭ в период «окна имплантации» для успешного наступления беременности – от 5 до 8 мм [5–9]. Однако большинство исследователей на сегодня определяют ультразвуковые значения М-Эха 8–12 мм как оптимальные для нидации эмбриона [9–11].
Воспаление и ятрогения – наиболее распространенные факторы, воздействие которых на репродуктивную сферу может быть причиной «тонкого» эндометрия. Наиболее частой причиной функционально неполноценного эндометрия является хронический эндометрит (ХЭ) [12, 13].
У пациенток, проходящих лечение в программе ЭКО, ХЭ выявляется в половине случаев [3, 14].
Диагностика ХЭ в настоящее время основывается на ультразвуковых, гистероскопических, морфологических и иммуногистохимических данных [13, 15, 16].
Среди неинвазивных методов оценки ХЭ используется трансвагинальная ультрасонография, позволяющая оценивать ТЭ и эхогенность ткани. В настоящее время установлено, что ТЭ менее 7 мм в отсутствие его структурности на момент переноса бластоцисты является неоптимальной в протоколах ВРТ. Анализ гемодинамики сосудов матки с помощью цветного допплеровского картирования, так же, как и измерение ТЭ и ультразвуковая картина строения эндометрия (наличие или отсутствие трехслойной структуры), обладает прогностическим значением в отношении имплантации [5, 17]. В частности, при эхографической оценке маточного кровоснабжения особое внимание акцентируется на степени и симметрии васкуляризации миометрия, визуализации всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки (маточных, аркуатных, радиальных, базальных, спиральных артерий), наличии как систолической, так и диастолической составляющей кровотока в исследуемых сосудах, уровнях показателей уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока: пульсационного индекса, индекса резистентности, систоло-диастолического соотношения [18, 19].
Скрининговая (офисная) гистероскопия позволяет уточнить наличие или отсутствие внутриматочных изменений, которые часто могут сопровождаться формированием «тонкого» эндометрия (признаки ХЭ, аномалии развития, перегородки, синехии) [13, 20, 21].
Золотым стандартом диагностики ХЭ являются морфологические критерии, которые включают наличие плазматических клеток и лимфоидных воспалительных инфильтратов, стромального фиброза, склероза стенок базальных артерий [22].
Материал для гистоморфологического исследования и верификации диагноза может быть получен при гистероскопии, сопровождающейся пайпель-биопсией эндометрия. При этом забор проводят в среднюю пролиферативную фазу – на 7–10-й день обычного 28-дневного МЦ.
В дополнение к морфологическим методам используются иммуногистохимические (ИГХ) методы. Наиболее значимыми для диагностики ХЭ являются увеличение числа моноцитов/макрофагов (CD14+) и NK-клеток (CD56+), а также появление плазматических клеток (CD138+) [23–25].
Кавитированные растворы в гинекологии что это
Кафедра акушерства и гинекологии
МБУ «Центральная городская больница №7», Екатеринбург, Россия
многопрофильная клиника «Здоровье 365», Екатеринбург, Россия
Использование низкочастотного ультразвука в лечении пациенток с хроническим эндометритом, страдающих различными формами бесплодия
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(1): 32-37
Глухов Е. Ю., Богданова А. М., Козырева Е. Н. Использование низкочастотного ультразвука в лечении пациенток с хроническим эндометритом, страдающих различными формами бесплодия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(1):32-37.
Glukhov E Iu, Bogdanova A M, Kozyreva E N. Low-frequency ultrasound treatment for patients with chronic endometritis and different types of infertility. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(1):32-37.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515132-37
Кафедра акушерства и гинекологии
Цель исследования — оценка эффективности метода лечения больных с бесплодием и гипоплазией эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом, с помощью орошения эндометрия лекарственным раствором, обработанным низкочастотным ультразвуком. Материал и методы. Обследованы 59 женщин с диагнозом бесплодие I или II с гипоплазией эндометрия на фоне хронического эндометрита. Пациентки основной группы (n=32) получали стандартную терапию хронического эндометрита и орошение стенок полости матки 0,05% раствором хлоргексидина или раствором иммуномодулятора в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в соотношении 1:50, обработанным низкочастотным ультразвуком по выбранной нами схеме. Пациентки группы сравнения (n=27) получали стандартную терапию хронического эндометрита. Гистологическое подтверждение диагноза хронический эндометрит получено в 100% случаев в обеих группах. Ультразвуковая обработка лекарственных растворов проводилась с помощью ультразвукового аппарата ФОТЕК АК 100-25. Результаты оценивались на УЗ-сканере по динамике размера М-эха. Результаты. В группе сравнения после лечения размер М-эха увеличился через месяц после начала лечения, но в ходе последующего лечения оставался на одном уровне и не превышал 6,9 мм. В основной группе после 2-го и 3-го курсов лечения М-эхо достоверно увеличивалось, средняя толщина эндометрия составляла 8,4 мм, наблюдалось увеличение размера М-эха на 52±0,12%. По результатам гистологического исследования в основной группе ни в одном случае после лечения не были выявлены признаки хронического эндометрита; у 11 пациенток наступила беременность. Заключение. Применение метода орошения эндометрия лекарственным раствором, находящимся под воздействием низкочастотных ультразвуковых колебаний, в комплексе стандартной терапии у больных, страдающих бесплодием с гипоплазией эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом, соответствует адекватному росту эндометрия в фазу пролиферации и созданию благоприятных условий для имплантации плодного яйца.
Кафедра акушерства и гинекологии
МБУ «Центральная городская больница №7», Екатеринбург, Россия
многопрофильная клиника «Здоровье 365», Екатеринбург, Россия
В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита, по данным разных авторов [1], составляет от 3 до 73%. В настоящее время актуальность проблемы хронического эндометрита приобретает не только медицинское, но и социальное значение, поскольку данное заболевание часто приводит к нарушению репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, невынашивания беременности, осложненного течения беременности и родов [2, 3, 7].
Для успешного закрепления зародыша в слизистой оболочке матки толщина эндометрия должна составлять не менее 7 мм. При гипоплазии эндометрия есть вероятность того, что имплантация произойдет, однако прикрепление может оказаться непрочным, и такая беременность может в дальнейшем прекратить свое развитие [8].
В последнее время в связи с ростом частоты развития аллергических реакций, дисбактериоза и возникновением резистентных штаммов микроорганизмов при антибактериальной терапии ведется поиск новых методов лечения, позволяющих избежать этих осложнений [2].
Одним из таких методов в терапии больных с различными воспалительными заболеваниями слизистых оболочек и кожных покровов, удовлетворяющих ряду требований лечения (эффективность, комфортность, доступность, безопасность), явился метод ультразвукового орошения (УЗО), известный с 70-х годов прошлого века [2]. Нами внесены изменения в конструкцию аппарата (МХ ФОТЕК), разработан внутриполостной наконечник для обработки полости матки [5].
Изменения, наблюдаемые в озвучиваемой среде, могут быть обусловлены как прямым действием ультразвука (кавитацией, акустическими потоками, переменным движением частиц), так и непрямым действием, т. е. вторичными эффектами (биохимические, тепловые, биологические и другие процессы) [5].
Под воздействием получаемого при кавитации «озвученного» лекарственного средства (кавитированного раствора) происходят макроочистка поверхности ткани, элиминация бактерий, вирусов и грибов со слизистых оболочек, микромассажное воздействие, улучшение микроциркуляции и трофики тканей, что ведет к снижению активности воспалительного процесса. Бактерицидный эффект достигается малыми дозами лекарственных средств (антибиотиков, антисептиков), активированных ультразвуком, что уменьшает риск развития осложнений и лекарственную нагрузку на организм. Экспериментальным путем в микробиологической лаборатории доказано выраженное влияние активированного низкочастотным ультразвуком изотонического раствора хлорида натрия на Е. соli, Рrоtеus vulgaris, Ps. aeruginosa, Kl. pneumoniae, St. aureus [3—6].
Цель исследования — оценка эффективности метода лечения больных с бесплодием и гипоплазией эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом, с помощью орошения стенок полости матки «кавитированным» лекарственным раствором.
Материал и методы
Исследование проведено на базе отделения общей гинекологии МБУ «Центральная городская больница № 7» и ЗАО «Центр семейной медицины», многопрофильной клиники «Здоровье 365» Екатеринбурга.
Критерии включения: пациентки с диагнозом бесплодие первичное (I) или вторичное (II) при наличии гипоплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита. В исследовании приняли участие 59 женщин с диагнозом бесплодие I или II при наличии гипоплазии эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом.
Двойным слепым методом пациентки были рандомизированы на две группы: 32 пациентки составили основную группу, 27 больных — группу сравнения.
Все пациентки (n=59) на протяжении не менее 6 мес до начала нашего наблюдения неоднократно получали стандартную терапию хронического эндометрита (антибактериальную, гормональную, иммуномодулирующую, физиолечение) и продолжали ее получать на протяжении всего периода наблюдения (6—8 мес).
Больные основной группы получали стандартную терапию хронического эндометрита в сочетании с орошением стенок полости матки «кавитированными», т. е. обработанными низкочастотным ультразвуком, лекарственными растворами по выбранной нами схеме. Пациентки группы сравнения получали только стандартную терапию хронического эндометрита. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, продолжительности бесплодия, возрасту менархе, длительности кровотечения во время менструации, менструального цикла, данным гинекологического анамнеза.
Сравнительная характеристика основной группы и группы сравнения представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациенток обследованных групп
Среди пациенток основной группы бесплодие I наблюдалось у 12 (37,50±0,09%), бесплодие II — у 18 (56,25±0,09%), у 2 женщин в течение года до включения в исследование произошли преждевременные роды: в первом случае — роды в 30 нед беременности, двойней — новорожденные умерли на 3-й неделе жизни, во втором — роды в 26 нед беременности, ребенок умер в возрасте 8 мес. В группе сравнения диагноз бесплодие I установлен у 6 (22,2±0,08%) пациенток, бесплодие II — у 21 (77,8±0,08).
Следует указать, что пациенткам с первичным бесплодием обеих групп в анамнезе была произведена гистероскопия с диагностическим выскабливанием стенок полости матки, 6 из них имели острые воспалительные заболевания органов малого таза. Более подробные анамнестические данные изложены в табл. 2.
Таблица 2. Гинекологический анамнез у пациенток обследованных групп
Биоптаты эндометрия были взяты в среднем на 8-й день менструального цикла (Mе=8, 25-й П — 7; 75-й П — 9) в обеих группах у всех пациенток. Эндометрий подвергался комплексному морфологическому исследованию. Гистологическое изучение парафиновых срезов эндометрия проводили при окраске материала гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и метиловым зеленым и пиронином по Браше.
В работе использованы следующие критерии морфологической диагностики хронического эндометрита: наличие воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоидных элементов с обязательным обнаружением плазматических клеток, очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий.
У всех пациенток выполнено бактериологическое исследование слизи из цервикального канала, которое проводилось с использованием чашек с питательными средами (5% кровяно-дрожжевой агар, шоколадный агар, агар Сабуро), предметных стекол, промаркированных фамилией пациентки, бактериологических петель диаметром 2 мм. На кровяно-дрожжевой агар материал засевали по методу Голда, на половину чашек со средами Сабуро и шоколадным агаром материал засевали, используя штриховую технику.
У 29 (90,63±0,05%) женщин основной группы и у 26 (96,3±0,04%) женщин группы сравнения в анамнезе были выявлены возбудители инфекций, передаваемых половым путем (табл. 3). На момент включения в исследование все 100% женщин были санированы.
Таблица 3. Микробный спектр отделяемого цервикального канала у пациенток обследованных групп по данным анамнеза
Ультразвуковая обработка лекарственных средств проводилась с помощью низкочастотного аппарата ФОТЕК АК100−25.
Орошение стенок полости матки «кавитированными» растворами выполнялось следующим образом.
Процедура проводилась в кабинете гинеколога или манипуляционной. Пациентка располагалась на гинекологическом кресле. Влагалище и шейка матки обнажались с помощью зеркал. Проводилось бимануальное гинекологическое исследование с целью определения размера и расположения матки. Анестезии не требовалось. Для эффективного проведения процедуры ультразвуковой обработки использовались:
— 0,05% водный раствор хлоргексидина (хлоргексидин — антисептик);
— раствор иммуномодулятора в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в соотношении 1:50.
Проводили от 1 до 3 курсов орошения стенок полости матки «кавитированными» растворами хлоргексидина и иммуномодулятора, включающие 5 процедур ежедневно. Возможен перерыв между процедурами — 1 день.
Перерыв между курсами лечения составлял 2—3 менструальных цикла.
При проведении 1-го курса обработки стенок полости матки «кавитированным» раствором процедуры начинались с 7-го дня менструального цикла (Ме=7; 25-й П — 6, 75-й П — 10); 2-й и 3-й курсы лечения начинали с 6-го дня (Ме=6; 25-й П — 9 — 2-й курс; Ме=6, 25-й П — 6; 75-й П — 7,5 — 3-й курс). Всего один — 1-й курс лечения (орошение 0,05% водным «кавитированным» раствором хлоргексидина) — получили 16 (50±0,09%) пациенток; два курса — 1-й и 2-й — 7 (21,88±0,07%) пациенток, при этом у 3 (9,38±0,05%) больных при проведении 2-го курса лечения был использован раствор иммуномодулятора, а у 4 (12,5±0,06%) — раствор хлоргексидина. Три курса лечения получили 9 (28,13±0,08%) больных, у всех был использован раствор иммуномодулятора.
Результаты лечения в обеих группах оценивались по динамике роста М-эха и гистологическим характеристикам биоптата эндометрия, а также по анализу гистероскопической картины.
Статистическая обработка материала произведена с помощью программы Statistica 8,0, Microsoft Exсel. Использовались непараметрический критерий Манна—Уитни, определяли медиану, 25-й и 75-й перцентили (25-й П, 75-й П). При подсчете процентного соотношения рассчитывали ошибку средней.
Результаты и обсуждение
В основной группе гистероскопия проводилась у 14 (43,75±0,09%) больных, из них гистероскопическая картина хронического эндометрита была подтверждена у 12 (37,50±0,09%), в остальных случаях визуальная картина была без патологии.
В группе сравнения гистероскопия проводилась в 13 (48,15±0,10%) случаях, из них гистероскопическая картина хронического эндометрита была подтверждена у всех 13 пациенток.
Гистологическое подтверждение диагноза хронический эндометрит получено в 100% случаев в обеих группах.
В основной группе у 29 (90,6±0,05%) женщин по данным бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала рост микрофлоры не обнаружен, у 3 (9,4±0,05%) выявлен рост условно-патогенной микрофлоры в титре меньше 10 4 КОЕ (Escherichia coli, Enterococcus faecalis и др.). После цикла процедур через неделю у всех пациенток рост микрофлоры не обнаружен. Перед 2-м и 3-м циклами процедур у 100% пациенток основной группы при бактериологическом исследовании слизи цервикального канала рост микрофлоры не обнаружен. В группе сравнения у 24 (88,9±0,06%) больных по данным бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала рост микрофлоры не обнаружен, у 3 (11,1±0,06%) выявлен рост условно-патогенной микрофлоры в титре меньше 10 4 КОЕ (E. coli, E. faecalis) на протяжении всего периода лечения.
В обеих группах размер срединного М-эха в начале лечения достоверно не различался. В основной группе его среднее значение составляло 4 мм (Mе=4; 25-й П — 3,5; 75-й П — 4,5), в группе сравнения — 4,6 мм (Mе=4,6; 25-й П — 3,9; 75-й П — 5,2), р=0,409828.
В группе сравнения после лечения размер М-эха увеличился через 1 мес после лечения, но в ходе последующей терапии он оставался на одном уровне (табл. 4). Максимальный размер М-эха за все время лечения у пациенток этой группы не превышал 6,9 мм (во всех 27 случаях), а средний был в пределах 6 мм.
Таблица 4. Сравнительные показатели величины М-эха на протяжении всего лечения у пациенток группы сравнения Примечание. Здесь и в табл. 5, 6: — д.м.ц. — день менструального цикла.
В основной группе после первого цикла процедур достоверно увеличивалась величина М-эха, в 1-м и 2-м менструальных циклах после 1-го курса лечения величина М-эха достоверно не изменялась. После 2-го курса лечения размер М-эха достоверно увеличивался, после 3-го курса наблюдался тот же эффект (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительные показатели величины М-эха у пациенток основной группы при применении курсов лечения «кавитированными» растворами
После 3 курсов процедур в основной группе наблюдался рост эндометрия — величины М-эха в основной группе на 52,0±0,12%, по сравнению со средними значениями М-эха в момент начала процедур. В группе сравнения также наблюдалось увеличение М-эха, оно составляло 33,3±0,09%, при этом средний размер М-эха не превышал 6 мм. Сравнительная характеристика увеличения М-эха указана в табл. 6.
Таблица 6. Рост величины М-эха в процессе лечения у пациенток обследованных групп, %
Если на момент начала исследования группы были сопоставимы по величине М-эха, то по окончанию лечения наблюдались достоверные различия этой величины. В основной группе среднее значение М-эха составляло 8,4 мм (Mе=8,4; 25-й П — 8,0; 75-й П — 9,0), в группе сравнения — 6 мм (Mе=6; 25-й П — 5,4; 75-й П — 6,2; р=0,000057).
Гистологический материал был взят в среднем также на 8-й день менструального цикла (Mе=8; 25-й П — 7; 75-й П — 9) в обеих группах через 6—8 мес после проведения стандартной терапии в группе сравнения и после 3-го курса процедур в основной группе.
По результатам гистологического исследования в основной группе ни в одном случае не был поставлен диагноз хронический эндометрит. В группе сравнения у 22 (81,48±0,07%) женщин установлен хронический эндометрит. Воспалительная инфильтрация эндометрия была диагностирована в 10 (37,04±0,09%) случаях, наличие плазматических клеток в 7 (25,93±0,08%) случаях, очаговый фиброз стромы в 7 (25,93±0,08%) случаях, склеротические изменения стенок спиральных артерий — в 3 (11,11±0,06%) случаях.
Таким образом, на основании гистологического заключения в основной группе можно считать излеченными 32 пациентки, т. е. 100%, в контрольной группе — 5 (18,52±0,07%).
Повторная гистероскопия в основной группе была проведена у 10 (31,25±0,08%) женщин, в группе сравнения также у 10 (37,04±0,09%). У пациенток основной группы визуальная картина была без патологии во всех 10 случаях. У 3 (11,11±0,06%) женщин группы сравнения визуальная картина была без патологии, но диагноз хронического эндометрита был подтвержден гистологически; у 7 (25,93±0,08%) — картина хронического эндометрита, что также подтверждено гистологически.
Анализ результатов лечения предложенным методом показал, что у 11 пациенток основной группы (34,38±0,08% от общего числа пролеченных женщин) наступила беременность. У 6 женщин беременность на момент написания статьи закончилась родами.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение метода орошения стенок полости матки лекарственным раствором, находящимся под воздействием низкочастотных ультразвуковых колебаний, в комплексе стандартной терапии у больных с гипоплазией эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом, страдающих бесплодием, способствует адекватному росту эндометрия в фазу пролиферации и созданию благоприятных условий для имплантации плодного яйца.
Выводы
1. Применение метода орошения стенок полости матки «кавитированными», т. е. обработанными низкочастотным ультразвуковом, лекарственными растворами у больных с бесплодием на фоне хронического эндометрита с гипоплазией эндометрия в комплексе стандартной терапии оказывает противовоспалительное, бактерицидное действие, активирует процессы регенерации эндометрия, увеличивает его рост на 52%.
2. Предложенный метод является высокоэффективным и перспективным, так как при его использовании происходит нормализация эндометрия, создаются условия для имплантации плодного яйца у больных, страдавших бесплодием, и в то же время неинвазивным, безболезненным, легко выполнимым и экономически малозатратным.
* Кавитация — от лат. cavus — пустой, полый — образование пустот в движущейся жидкости.
* Кавитация — от лат. cavus — пустой, полый — образование пустот в движущейся жидкости.