Макросомия плода что такое при беременности
Макросомия плода что такое при беременности
Одной из значимых медико-социальных проблем является беременность и роды при наличии крупного плода. Макросомия плода (МП) – состояние, при котором (в зависимости от используемого способа определения) вес ребенка составляет более 4000–4500 г, или отмечается превышение 90-го перцентиля по его размерам по перцентильной шкале, разработанной для конкретной популяции. Дети с массой тела более 4000 г чаще рождаются у многорожавших женщин, при наличии ожирения, сахарного диабета [2]. По данным I. Kahyaoglu и соавт. [24], высокие риски развития МП имеют женщины с преимущественно сидячим образом жизни и пониженной физической активностью в третьем триместре беременности. Проблема крупного плода заслуживает пристального внимания врачей разных специальностей – акушеров, неонатологов, невропатологов, так как беременность и роды при крупном плоде часто носят осложненный характер. Перинатальная заболеваемость и смертность при МП в 5–10 раз превышает таковую у детей, рождённых с нормальной массой тела [4].
Большинство авторов отмечают, что при МП осложнения начинают развиваться еще на этапе беременности. По данным ряда авторов [6, 8], среди осложнений гестационного периода у пациенток с МП достоверно чаще, чем в популяции, выявляются гестоз, анемия, ранний токсикоз; многоводие.
Роды при массе плода 4000 г и более часто протекают с осложнениями: наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод; тазово-головная диспропорция плодового генеза встречается в 5 раз чаще, чем при нормальных размерах плода; достоверно чаще в потужном периоде формируется дистоция плечиков. Поэтому при диагностировании крупного плода увеличивается число плановых операций кесарева сечения, оперативных вагинальных родов [25]. При МП значительно возрастает риск синдрома аспирации околоплодных вод, родовой травмы у матери и ребенка, регистрируется более высокая частота асфиксии при рождении [1]. В последовом и раннем послеродовом периодах ввиду перерастяжения матки из-за крупного плода чаще возникают гипотонические кровотечения [27].
Z. Gyurkovits и соавт. [20], проанализировав перинатальные исходы, выявили высокую частоту кровоизлияния в надпочечник новорожденных с массой 4500 и более после естественных родов. Теми же авторами при МП отмечены высокие риски переломов ключицы, низкой оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте, рождение в состоянии гипогликемии. Согласно данным С.И. Ёлгиной и соавт. [2], последствия перенесенного хронического страдания крупного плода в антенатальном периоде приводят к нарушению адаптационных процессов, снижению сопротивляемости к действию неблагоприятных факторов внешней среды, отклонениям в физическом, соматическом и нервно-психическом развитии в постнатальном периоде онтогенеза. Известно, что макросомия у девочек при рождении в пубертатном периоде проявляется опережением физического развития при относительной задержке полового развития; менструальная функция характеризуется гиперменструальным синдромом и нерегулярным менструальным циклом (15,7 %), высокой частотой дисменореи (52,8 %) и маточных кровотечений пубертатного периода (39,3 %); дисгормональными измененениями молочных желез (64 %) и синдром гиперандрогении (53,9 %); эхографическими признаками периферического типа поликистозных яичников и персистирующих ретенционных образований яичников.
Таким образом, актуальность своевременной диагностики МП, влияющей на выбор оптимальной тактики родоразрешения, не вызывает сомнений. Идеальной моделью профилактики возможных перинатальных осложнений является устранение причин возникновения МП. Однако до сих пор поиск окончательного ответа на вопрос об истинных причинах формирования МП далёк от своего завершения. Имеющиеся данные в современной литературе противоречивы.
Ведущими факторами риска МП являются сахарный диабет, ожирение; заболевания сердечно-сосудистой системы, позднее менархе, повторные роды, крупный плод в анамнезе, перенесенные аборты, перенашивание беременности, прибавка массы тела беременной более 20 кг, прием вазоактивных препаратов во II и III триместре беременности (пентоксифиллин, курантил) [9, 26]. Л.А. Черепнина [8] отметила, что антенатальными факторами риска развития МП являются прием гестагенов (дюфастон, утрожестан) в 1 триместре, вазоактивных препаратов (трентал, курантил, актовегин), витамина Е во 2–3 триместрах.
В последние годы большое внимание уделяется нарушениям углеводного и липидного обменов у матери, как основным причинам формирования МП [3, 5]. Одними из ключевых регуляторов углеводно-липидного метаболизма являются эндокринные факторы – адипокины (лептин, адипонектин, резистин), инсулин и компоненты оси грелина (грелин – гормон роста – инсулиноподобные факторы роста) [12]. Во время беременности происходят значительные изменения в этих метаболических процессах, влияющих на росто-весовые параметры плода, что обусловливает актуальность изучения данного вопроса. Беременность является уникальным состоянием, сопровождающимся физиологическим увеличением резистентности к инсулину. Это позволяет рассматривать даже физиологически протекающую беременность в качестве «диабетогенного состояния». При беременности развивается состояние относительного гиперинсулинизма с периферической инсулиновой резистентностью за счет увеличения концентрации контринсулярных гормонов, а также действия адипокинов жировой ткани. Известно, что эндокринная активность жировой ткани при беременности возрастает, что выражается в изменении концентраций адипокинов в материнской крови [10]. Именно адипокины рассматриваются в качестве недостающего звена в патогенезе нарушений углеводного и липидного обменов, которые, в свою очередь, приводят к развитию наиболее актуальных проблем современной медицины: кардиоваскулярных заболеваний, инсулинорезистентности, ожирения.
Термин «адипоцитокины» (adipo – жир, cyto – клетка, kinos – движение) некоторыми учеными оспаривается, поскольку цитокинами назван класс медиаторов межклекточного взаимодействия, принимающих участие в иммуновоспалительных реакциях. С этой точки зрения неуместно рассматривать резистин, лептин и адипонектин в качестве цитокинов, так как не доказано их иммуномодулирующее влияние. Поэтому коллизия заключается в том, что на сегодняшний день необходимы дальнейшие исследования в этой области для разграничения гормоноподобных субстанций и цитокинов. В связи с этим был предложен более широкий термин «adipose derived hormones» – адипопродуцируемые гормоны, хотя в настоящее время чаще всего применяют название «адипокины». Эра адипокинов началась с открытия в 1994 году лептина, когда были представлены данные о роли мутации гена лептина в развитии ожирения у мышей. Позднее были открыты и другие гормоноподобные вещества, продуцируемые адипоцитами.
Лептин (от гр. leptos – тонкий), так называемый гормон голода, был первым открытым адипокином. В 1994 году ученые Рокфеллеровского университета обнаружили у мышей с ожирением мутацию ob/ob-гена, контролировавшего экспрессию лептина. Исследователи полагают, что при ожирении возникает компенсаторная резистентность гипоталамуса к центральному действию лептина, что в последующем по механизму отрицательной обратной связи приводит к гиперлептинемии [29]. Результаты исследований влияния лептина на секрецию инсулина и инсулинорезистентность противоречивы. L.M. Berstein [16] выявил также прямую зависимость между уровнем лептина и степенью инсулинорезистентности с учетом изменений объема жировой ткани у женщин в постменопаузе. Они предположили, что лептин является связующим звеном между адипоцитами и β-клетками поджелудочной железы и стимулирует секрецию инсулина при снижении чувствительности к нему. В исследованиях как in vitro, так и in vivo было обнаружено, что лептин обладает свойствами фактора роста, а именно, стимулирует ангиогенез, пролиферацию гемопоэтических клеток и β-клеток поджелудочной железы. Кроме того, подавляя синтез нейропептида Y в гипоталамусе, лептин стимулирует секрецию гормона роста гипофизом. Существует гипотеза, что уровень лептина является сигнальным маркером, отражающим достаточное накопление жировой ткани, необходимое для начала полового созревания, которое обеспечит регулярность менструальных циклов и способность к репродукции [21].
В настоящее время установлено, что лептин стимулирует активацию симпатоадреналовой системы, а катехоламины, в свою очередь, подавляют продукцию лептина, однако при развитии метаболического синдрома эти взаимодействия нарушаются, и повышенный уровень лептина в сочетании с хронической гиперактивацией нейрогуморальных систем способствует возникновению артериальной гипертензии [13]. Лептин вместе с тем играет важную роль во время беременности, являясь митогенным фактором для клеток трофобласта [11]. Повышение концентрации лептина в группе беременных с гестозом можно рассматривать и как компонент патогенеза преэклампсии и, с другой стороны, как адаптивный механизм, направленный на компенсацию формирующихся нарушений в системе: мать – плацента – плод [11]. G. Angelidis и соавт. показали важную роль лептина и грелина в регуляции полового созревания, фертильности и имплантации плодного яйца в эндометрий. В то же самое время остаётся не изученным вопрос о роли лептина при МП [14].
Во время беременности плацента является дополнительным источником образования таких адипокинов, как лептин и резистин, что подтверждает их потенциальную роль в поддержании беременности [11]. На современном этапе биологические и патофизиологические эффекты резистина в организме человека до конца не изучены, и данная проблематика остается темой научных дискуссий.
Адипонектин обладает также антиатерогенными свойствами. Он угнетает адгезию моноцитов, снижает их фагоцитарную активность и уменьшает накопление измененных липопротеинов в стенке сосудов. Кроме того, адипонектин уменьшает повреждение эндотелия сосудов и стимулирует выработку оксида азота. Исходя из этих данных, становится очевидным, что гипоадипонектинемия является фактором риска нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что приводит к усилению процессов тромбообразования. Влияние адипонектина на риск сердечно-сосудистых заболеваний требует дальнейшего изучения.
Грелин повышает уровень соматотропного гормона. Этот пептид играет важную роль в регуляции голода и энергетического метаболизма, стимулируя прием пищи и провоцируя развитие ожирения. Его уровень увеличивается при голодании, снижении массы тела, калорийности пищи и при гипогликемии. Повышение уровня грелина в плазме крови после снижения веса, вызванного диетой, согласуется с гипотезой, что грелин играет роль в долгосрочной регуляции массы тела. Уровень грелина снижен у лиц с ожирением, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензией.
H. Kahveci и соавт. [23] выявили положительную корреляция между уровнями инсулина, лептина, грелина с гестационным возрастом и антропометрическими величинами плодов, рожденных преждевременно (на 24–37 неделях беременности), что еще раз доказывает важную роль грелина и лептина для роста и развития детей на антенатальном этапе. Однако недостаточно данных о влиянии концентраций лептина и грелина на формирование МП.
Таким образом, вышеизложенное позволяет считать, что МП является одной из актуальных проблем современного акушерства, обусловленной высоким процентом осложненного течения беременности и родов, приводящих к серьезным медицинским, социальным и экономическим последствиям. Идеальной моделью профилактики формирования МП является устранение причин ее возникновения. В настоящее время отсутствует однозначное понимание причин и процессов, приводящих к МП. Тем не менее появились работы, в которых основными причинами формирования МП плода являются нарушения углеводного и липидного обменов у матери. Расширение представлений о патогенезе МП с помощью уточнения роли грелина и лептина в обменных процессах позволит сформулировать научно обоснованное заключение о возможностях и путях оптимизации перинатальных исходов при МП.
Макросомия плода что такое при беременности
Макросомия плода — это такое состояние, когда (в зависимости от используемого определения) вес плода составляет более 4000—4500 г, или 90-й перцентиль для данного гестационного возраста. Важно своевременно диагностировать макросомию и, по возможности, устранять причины, лежащие в ее основе. Врач-акушер должен предвидеть потенциальные проблемы родоразрешения крупным плодом через естественные родовые пути. Включая удлинение второй стадии родов, дистоцию плечиков и разного рода травмы плода и матери.
Макросомия обусловлена ожирением, диабетом матери и избыточной прибавкой массы тела за время беременности. Подозрение на макросомию обычно возникает в том случае, когда высота стояния дна матки более чем на 4 см превышает показатель, характерный для данного срока беременности. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с большим, но все же нормальным плодом, многоплодной беременностью, многоводием, лейомиомой матки или другими опухолями полости таза, а в более ранние сроки беременности — с пузырным заносом.
Дородовое наблюдение направлено на выявление и лечение причины макросомии. Ведение родов зависит от выбора способа родоразрешения. Некоторые специалисты считают, что макросомия плода является абсолютным показанием к кесареву сечению. Их оппоненты утверждают, что операционный риск для матери не оправдан, поскольку вероятность перинатальных осложнений не зависит от способа родоразрешения. Общепринятым показанием к кесареву сечению при макросомии является масса плода 4000 г при сахарном диабете у матери или 4500 г при отсутствии диабета у матери.
Если данные приемы оказываются безуспешными — голову плода возращают обратно во влагалищный канал и выполняют экстренное кесарево сечение.
Переношенная беременность.
Длительность нормальной беременности составляет от 38 до 42 недель. Такая беременность считается «доношенной» и заканчивается родами в срок («срочными»). Говоря другими словами, роды в срок происходят после 40 ± 2 недели беременности. Если беременность продолжается более 42 недель (294 дней с 1-го дня последнего нормального менструального цикла), она считается переношенной и заканчивается запоздалыми родами. Перенашивание имеет место при 8—10% беременностей и сопряженно с высоким риском неблагоприятного исхода и для матери, и для плода. Запоздалые роды сопряжены с повышенным риском неблагополучных исходов.
Повышенные заболеваемость и смертность требуют особо внимательного отношения к таким беременностям и родам. Переношенная беременность является источником стресса для самой пациентки, ее семьи и наблюдающего медперсонала. Врачу-акушеру надо стараться успокоить беременную, объяснить ей особенности ее состояния и обсудить план действий.
Точная причина перенашивания беременности не установлена, но известен ряд предрасполагающих факторов. В некоторых случаях причиной перенашивания является нарушение сократительной способности матки, вероятно вследствие врожденных особенностей миометрия. Независимо от этиологии существует тенденция к повторению перенашивания. У 50% пациенток с перенашиванием следующая беременность также оказывается переношенной.
Заболеваемость и смертность переношенных плодов/младенцев в несколько раз превышает эти показатели для срочной беременности, что обусловлено несколькими причинами. Приблизительно у 20% истинно переношенных новорожденных наблюдаются признаки нарушения созревания или синдрома перезрелости. У переношенных младенцев обычно наблюдается задержка роста и недостаток подкожного жира, что придает ребенку классическую сморщенную стариковскую внешность. Отмечаются также изменения наружного покрова — длинные ногти, отслаивающийся эпидермис, мекониальное окрашивание ногтей, кожи и пуповины.
Около 25% переношенных беременностей заканчиваются рождением младенцев с макросомией (т. е. весом более 4000 г). У этих детей могут наблюдаться нарушения метаболизма глюкозы и билирубина, они также подвержены риску развития гипогликемии и гипербилирубинемии. У них повышена частота родовых травм, особенно дистоции плечиков и переломов ключицы в сочетании с повреждениями плечевого сплетения (паралич/парез Эрба или Эрба—Дюшена), полученных во время родов через естественные родовые пути. Из-за частого несоответствия размеров плода и таза матери приходится прибегать к операции кесарева сечения.
При макросомии плода повышен риск материнского травматизма с повреждениями промежности или, в случае кесарева сечения, матки и других тазовых органов.
Повреждения плечевого сплетения встречаются с частотой 1 случай на 500 срочных родов и особенно вероятны при макросомии плода, при родах в тазовом предлежании плода или затрудненных родах, хотя могут возникать и при, казалось бы, неосложненных, легких родах. При параличе или парезе Эрба (или Дюшена) происходит растяжение или разрыв верхних ветвей плечевого нервного сплетения. В результате возникает паралич дельтовидной и подостной мышц, а также мышц сгибателей предплечья. В итоге рука оказывается свободно висящей вдоль туловища, предплечье разогнуто и ротировано внутрь. Функция пальцев обычно сохраняется. Реже повреждаются нижние ветви сплетения, что приводит к параличу Клюмпке, или параличу кисти.
Поскольку большинство повреждений имеют легкую степень, лечение в основном носит выжидательный характер с применением иммобилизирующих шин и физиопроцедур. Как правило, через 3—6 месяцев наступает полное или почти полное выздоровление.
Уменьшение объема амниотической жидкости, или маловодие, часто связанное с переношенной беременностью, является важной причиной внутриутробной гипоксии, которую плод испытывает в поздние сроки беременности и во время родов. Объем амниотической жидкости достигает своей максимальной величины (около 1 литра) на 36—37 неделе беременности, а затем уменьшается в среднем наполовину к 42 неделе. Пуповина в норме свободно плавает в амниотической жидкости. Потеря значительного объема жидкости означает снижение защиты пуповины и повышение вероятности ее повреждения.
При перенашивании беременности может развиться быстро нарастающая плацентарная дисфункция. Она проявляется снижением переноса к плоду воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и кислорода. Приблизительно в 40% переношенных беременностей обнаруживаются инфаркты, кальцификация и фиброз плаценты, снижающие ее функциональные возможности. Недостаточность внутриутробного питания и дыхания может вносить свой вклад в развитие внутриутробной гипоксии и синдрома перезрелости.
Еще одной особой проблемой при перенашивании беременности является пассаж мекония в околоплодные воды и возможность его аспирации (синдром аспирации мекония). Это может привести к тяжелой дыхательной недостаточности из-за механической обструкции как мелких, так и крупных дыхательных путей, а также к химической мекониальной пневмонии. Пассаж мекония происходит не только при переношенной беременности, он наблюдается в 13— 15% срочных беременностей, но его частота увеличивается по мере превышения срока. Если учесть, что при переношенной беременности происходит уменьшение объема амниотической жидкости, возрастает вероятность того, что новорожденный аспирирует более концентрированный и токсичный раствор мекония.
Макросомия плода что такое при беременности
Проблема макросомии плода представляет интерес для акушеров-гинекологов в связи с частым развитием, по сравнению с гестацией со средней массой плода, различных осложнений беременности, трудностями родоразрешения, обусловленными высоким процентом родового травматизма матери и плода, перинатальной заболеваемости и смертности, оперативных родов.
По данным разных источников количество младенцев, имеющих при рождении массу тела 4000 г и более, составляет от 5–8 % до 15–28 % [1, 2, 4, 6, 7, 9, 10, 11]. Крупные дети чаще рождаются у повторнородящих, многорожавших, возрастных первородящих женщин [2, 3, 9]. Имеют значение конституциональные особенности родителей, наследственная предрасположенность, возраст отца. У большинства пациенток в анамнезе есть указание на рождение крупного ребенка [8]. Огромную роль в развитии макросомии плода играют алиментарные факторы, чрезмерная прибавка массы тела во время беременности [3, 8]. Этиологическим фактором макросомии может послужить фармакологическая поддержка беременности: витамины и микроэлементы (фолиевая кислота, витамин Е, препараты железа, препараты калия и магния, витаминно-минеральные комплексы (ВМК)), гормональные препараты (гестагены, глюкокортикостероиды (ГКС)), средства, действующие на ССС (спазмолитики, актовегин, курантил, пентоксифиллин), плазмозамещающие средства (гидроксиэтилированный крахмал, декстраны), бронхолитические средства (эуфиллин) [5].
В течение последних лет наблюдается увеличение количества новорожденных крупных к сроку гестации, что, безусловно, определяет актуальность темы и цель исследования.
Цель исследования – изучение структуры осложнений беременности и родов, перинатальных исходов при макросомии плода.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное сравнительное исследование с анализом 115 обменных карт, историй родов и историй развития новорожденных на базе ГБУЗ РМ «Родильный дом» г. Саранска за 2015 г. пациенток, родоразрешенных при доношенном сроке беременности. На основании массы тела плода при рождении были сформированы две группы: 1 группа (основная группа) – 85 пациенток, у которых масса плода при рождении была 4000,0 – 5200,0 г; 2 группа (группа сравнения) – 30 пациенток, у которых масса плода при рождении составляла 3020,0 – 3820,0 г.
С помощью разработанной нами индивидуальной регистрационной карты проведен сбор информации из медицинской документации, включающей в себя данные анамнеза, объективного соматического и акушерского статуса, особенности течения беременности, родов и послеродового периода, оценку состояния и заболеваемости новорожденного, лабораторных и инструментальных исследований. Изучены показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови с оценкой показателей углеводного обмена, функций печени, почек, системы гемостаза. Проанализированы данные ультразвукового исследования (УЗИ) внеплодовых структур, матки в послеродовом периоде, допплерометрии маточно-плацентарного (МПК) плодового-плацентарного кровотока (ППК), кардиотокограмм (КТГ).
Статистическая обработка и окончательная оценка данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel.
Результаты исследования. За 2015 г в ГБУЗ РМ «Родильный дом» были родоразрешены 3641 пациентки, из них родов крупным плодом – 256 (7,0 %). Масса плода при рождении в основной группе в среднем составила 4237,00±215,99 г и оказалась на 23,4 % (p 0,05).
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА) имели 41 (48,2 %) женщин 1-ой группы и 16 (53,3 %) женщин 2-ой группы, что статистически сопоставимо. Артифициальные аборты в анамнезе произведены у 26 (30,6 %) женщин, беременных крупным плодом, и у 8 (26,7 %) женщин группы сравнения. Самопроизвольные аборты в анамнезе зарегистрированы только у женщин основной группы – 8 (9, 4 %) пациенток.
Изучение структуры гинекологических заболеваний показало, что в основной группе хроническое воспаление матки и придатков встретилось у 11 (12,9 %) пациенток, инфекции, передающиеся половым путем у 22 (25,9 %) пациенток. Среди женщин из группы сравнения данные заболевания выявлены в 3 (10,0 %) и 7 (23,3 %) случаях соответственно.
В нашем исследовании уровень гликемии во время беременности был сопоставим в обеих группах: в основной он составил в среднем 5,07±1,02 ммоль/л, во 2-ой группе – 4,67±0,57 ммоль/л. Т.е. гликемия как фактор увеличения массы тела плода в нашем исследовании не играла решающей роли.
Анализ структуры осложнений беременности показал, что гестационный сахарный диабет отягощал гестацию у 3 (3,5 %) женщин с крупным плодом и не диагностировался ни у одной женщины с нормальной массой плода.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) больше распространена у беременных крупным плодом, чем средним: 6 (7,1 %) случаев в 1-ой группе и 1 (3,3 %) случай во 2-ой группе. Макросомия плода чаще сочеталась с многоводием – в 15 (17,7 %) наблюдениях в первой группе, и лишь в 1 (3,3 %) – в группе сравнения. Однако достоверной разницы при измерении индекса амниотической жидкости во время ультразвукового исследования не отмечалось.
Анемия беременных диагностирована у 63 (74,1 %) пациенток из основной группы, в группе сравнения у 24 (80,0 %) пациенток, т.е. встречалась примерно с одинаковой частотой.
Плацентарные нарушения сформировались примерно у трети обеих групп: при крупном плоде – у 27 (31,8 %), а при нормосомии плода – у 11 (36,7 %) беременных. Нарушения маточно-плацентарного кровотока были выявлены у 2 (2,3 %) пациенток из основной группы и у 1 (3,3 %) женщины из группы сравнения. Значительно чаще были обнаружены нарушения плодово-плацентарного кровотока: у 7 (8,24 %) беременных с макросомией плода и в 2 раза чаще, у 5 (16,7 %) пациенток с нормальной массой новорожденного.
Диагноз «внутриутробная гипоксия плода» выставлен только беременным крупным плодом – в 5 (5,9 %) наблюдениях.
Ранний токсикоз – рвота беременных – чаще развивался у пациенток 1-ой группы – в 31 (36,5 %) случае и у 8 (26,6 %) беременных группы сравнения. У женщин с крупным плодом также чаще возникали отеки, вызванные беременностью – 36 (42,4 %) эпизодов, в группе сравнения данная патология была установлена у 8 (26,7 %) беременных. Преэклампсия также с несколько большей частотой развивалась у беременных с макросомией плода – у 7 (8,2 %) женщин, в группе сравнения – у 2 (6,7 %).
Лечение осложнений беременности получали в стационаре 46 (54,1 %) пациенток из основной группы и 15 (50 %) из группы сравнения.
Беременные обеих групп получали во время беременности медикаментозную терапию. Поэтому целесообразно было оценить степень влияния тех или иных лекарственных препаратов на формирование макросомии плода (таблица 1).
Анализ приема беременными лекарственных препаратов