Смешанная малярия. В эндемичных по малярии районах встречается одновременное заражение несколькими видами плазмодиев. Это приводит к нетипичному течению болезни, затрудняет диагностику.
Такое разнообразие органных симптомов затрудняет диагностику, является причиной ошибочных диагнозов.
Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага.
Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комнатах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом.
Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты.
Версия для печати
Версия для MS Word
Эпидемиологический надзор
(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2021 г.
Малярия относится к числу самых распространенных инфекций по всему миру. Особо восприимчивы к заболеванию дети до 5 лет и беременные женщины [1]. Заражение происходит через укус комара, который выполняет роль переносчика возбудителя – малярийных плазмодий. Наиболее опасной считается тропическая малярия, вызываемая паразитом Plasmodium falciparum.
Для заболевания характерны периодическое повышение температуры, увеличение печени и селезенки, снижение уровня гемоглобина. Первые симптомы обычно выражены слабо, поэтому инфекция чаще всего диагностируется на поздней стадии, когда уже развилось тяжелое поражение. В связи с этим борьба с малярией основана на своевременном выявлении и эффективном лечении инфекции. Для профилактики применяют инсектициды для уничтожения переносчиков и вакцины против возбудителей.
Как происходит заражение
Ученым, изучающим малярию, не сразу удалось выяснить, что это за болезнь, и как происходит инфицирование.
При тропической малярии, которую вызывает Plasmodium falciparum, зараженные эритроциты прилипают к внутренней оболочке кровеносных сосудов (эндотелию), что вызывает их закупорку и ишемию – нарушение работы или тяжелое повреждение тканей и органов из-за местного снижения кровообращения. Больше всего страдают головной мозг, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.
Симптомы малярии
Признаки проявляются в основном через 10-14 дней после заражения. В условиях умеренного климата или при сильном иммунитете латентный период (без клинического проявления) занимает от одного до трех месяцев.
Малярия может начинаться с общего недомогания – лихорадки, озноба, головной боли. Эти симптомы могут длиться несколько месяцев. По мере прогрессирования заболевания появляются боли в суставах, кровь в моче, желтуха, признаки ишемии (судороги, кома, кровоизлияния в глаза) и нарушения работы внутренних органов (почечная и печеночная недостаточность, нефрит, нефроз, увеличение печени и селезенки).
У детей наблюдаются одышка, бледность или синюшность кожи, возбуждение на фоне сниженной физической активности, бессонница или частые пробуждения, судороги.
Заражение плода приводит к самопроизвольному аборту, мертворождению, рождению детей со сниженным весом или с врожденной инфекцией.
Диагностика малярии
Главная задача при сборе анамнеза и первичном осмотре пациента – распознать признаки инфекции, установить риск заражения и его источник.
Лечение малярии
При подозрении на малярийную инфекцию терапию можно начать без подтверждения диагноза, если пациент проживает на территории с высоким риском заражения или вернулся из поездки в такую страну, а также в случае невозможности провести лабораторные исследования.
После подтверждения диагноза лечение направлено на прерывание жизненного цикла паразита в организме, предотвращение тяжелых осложнений у пациента и смертельного исхода. Конкретный терапевтический подход зависит от выявленного возбудителя и стадии инфекции, а также индивидуальных особенностей пациента (хронические или сопутствующие заболевания, состояние иммунитета, у женщин наличие беременности, отсутствие ответа на антималярийные препараты).
Для достижения максимального эффекта применяют комбинированную терапию. Основные лекарства от малярии включают производные артемизинина, хинин или его производное хлорхинин в сочетании с примахином. При четырехдневной малярии примахин не назначают из-за устойчивости ее возбудителя к этому препарату. Тяжелая тропическая малярия поддается лечению артесунатом, артеметером и хинином, а при их недоступности – хинидином для инъекций под контролем ЭКГ. Осложнения заболевания лечатся согласно общепринятым схемам.
Для предотвращения рецидивов и при чувствительности возбудителя пациенту после выписки назначают длительный прием примахина.
Профилактика малярии
На сегодняшний день существуют широкие возможности для путешествий, включая страны с повышенным риском заражения малярией. В поездки часто отправляются наиболее подверженные заболеванию категории людей: дети и беременные женщины. В связи с этим целесообразно обеспечить путешественникам консультацию у специалистов перед отъездом для повышения информированности населения.
Кроме того, возможен самостоятельный прием препаратов из группы аминохинолинов, если планируется путешествие в страны с высокой заболеваемостью или в соседних районах были зарегистрированы случаи инфекции. В связи с частыми случаями фальсификации антималярийных препаратов рекомендуется покупать их заранее в достаточном количестве и брать с собой в дорогу.
Перспективным направлением в борьбе против инфекции считается разработка прививки от малярии. Несмотря на то, что она не исключает риск заражения, ее применение значительно снижает заболеваемость. Вакцина RTS, S (Mosquirix) считается самой эффективной на сегодняшний день, сокращая вероятность заражения тропической малярией в среднем на 50% [3].
Статью прокомментировала и проверила Анна Цыганкова, старший врач-консультант медицинской компании BestDoctor
Что такое малярия
Малярия — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире. Его вызывают паразиты-плазмодии, которых разносят малярийные комары. Инкубационный период заболевания может длиться от 11 дней до нескольких месяцев. Главный симптом — регулярные приступы тяжелой лихорадки, которые происходят раз в два-три дня. В тяжелых формах болезнь может приводить к опасным поражениям органов.
По данным ВОЗ, ежегодно малярией заболевают около 228 млн человек, из которых 400 тыс. умирают. 94% случаев малярии регистрируются в Африке, их них половина — в шести странах: Нигерии, Конго, Танзании, Буркине-Фасо, Мозамбике и Нигере. Больше всего от малярии страдают дети от полугода до пяти лет, у которых полностью отсутствует иммунитет к болезни. На них приходится две трети смертей от малярии.
Нередко малярией заражаются туристы и путешественники. По данным ВОЗ, ежегодно около 10 тыс. человек привозят болезнь из зарубежных поездок.
Возбудители малярии
Болезнь переносят комары рода Anopheles, зараженные малярийными плазмодиями — простейшими паразитами, которые и выступают непосредственными возбудителями болезни. Малярийные комары обитают в основном на болотах и в мелких стоячих водоемах, в том числе в лужах. Многие страны избавились от малярии благодаря масштабным кампаниям по осушению болот.
Две сотни видов малярийных комаров можно встретить по всей планете, за исключением пустынь и территорий Крайнего Севера. В России распространен вид Anopheles Messeae. Однако он перестал переносить болезнь более 50 лет назад. Сегодня малярией можно заразиться лишь от азиатских и африканских видов малярийных комаров.
Сперва малярийный комар пьет кровь человека, зараженного малярией. В его кишечник попадают плазмодии. Затем он кусает другого человека и передает ему личинки паразитов. Те сначала попадают в печень, где растут и развиваются. Когда плазмодии становятся взрослыми, они проникают из печени в кровоток, после чего у человека проявляются первые симптомы малярии. Некоторые разновидности плазмодиев могут дремать в печени долгое время.
Также малярия может передаваться от человека к человеку без участия комаров: от матери к ребенку (очень редко), через переливание крови и при совместном использовании игл для инъекций.
Виды малярии
Из нескольких сотен малярийных плазмодий для человека опасны лишь пять. Каждый из них вызывает особый вид болезни.
Трехдневная малярия
Plasmodium vivax вызывает трехдневную малярию (vivax-малярию) — сравнительно легкую форму с длительным течением. Она характеризуется тем, что малярийные приступы лихорадки наступают каждые двое суток, нередко в одно и то же время дня, с 11 до 16 часов. Еще одна разновидность патогена — P. ovale — вызывает ovale-малярию, которая похожа на трехдневную.
P. Vivax распространен в Таджикистане, Афганистане, Пакистане и Непале, а также в Центральной Америке и северной части Южной Америки. Раньше именно этот вид плазмоидов был распространен в Европе и России. P. Ovale встречается в основном в Африке, там же, где и плазмодии, вызывающие тропическую лихорадку.
Четырехдневная малярия
P. malariae вызывает четырехдневную малярию, при которой приступы происходят каждые 70-72 часа. Эта форма не такая тяжелая, однако в редких случаях может вызывать серьезное повреждение почек — нефрологический синдром. Плазмодии этого типа могут скрыто жить в организме человека десятилетия даже после выздоровления. Они вызывают довольно редкий вид малярии, который встречается в Индии, Индонезии, Камбодже и Лаосе.
Тропическая малярия
P. falciparum вызывает тропическую малярию. Это наиболее опасная разновидность болезни, и при этом самая распространенная — на нее приходится более 90% заражений. Приступы происходят нерегулярно, а болезнь поражает сосуды, что может приводить сначала к гипоксии, а затем и к отказу органов. Этот вид болезни доминирует во всей Африке, а в таких странах, как Индия, Вьетнам и Таиланд он встречается примерно так же часто, как трехдневная малярия.
Малярия Knowlesi
Возможность заражения человека P. knowlesi была открыта лишь в 2004 году — раньше считалось, что он заражает только макак. Этот вид малярии развивается быстрее всего, а поэтому очень опасен, если лечение запаздывает [2]. Особенности течения малярии такого типа пока плохо изучены, однако исследователи называют эту форму не менее тяжелой, чем тропическая [3]. Эта разновидность малярии распространена в Юго-Восточной Азии, в первую очередь — в Малайзии, на Филиппинах и в Индонезии.
Симптомы малярии
Чаще всего первые симптомы малярии проявляются через 11-30 дней после заражения, хотя оба вида плазмодий, вызывающих трехдневную форму, могут спать в печени до 15 месяцев.
На первом этапе болезни патогены размножаются и накапливаются в крови, и симптоматика напоминает общее отравление — человека знобит, тошнит, он испытывает слабость, ломоту в теле и боли в суставах и конечностях. Отличить малярию от других инфекционных болезней на этом этапе очень непросто.
Когда плазмодиев в крови становится много, наступает разгар болезни, который состоит из повторяющихся малярийных приступов, или пароксизмов. В зависимости от вида заболевания, приступы происходят через день или раз в два-три дня.
Приступ длится от 15 минут до двух часов. Симптомы напоминают грипп: температура резко повышается до 39-41°, давление падает, дыхание учащается. Человека тошнит или рвет, он может бредить. Затем температура резко падает, больной чувствует сильную слабость и быстро засыпает. На губах могут появляться высыпания, похожие на герпес. Проснувшись, человек ощущает себя здоровым, однако через некоторое время приступ повторяется. Когда пациент начинает выздоравливать, приступы становятся менее тяжелыми и со временем совсем исчезают.
У всех пациентов с малярией к пятому-седьмому дню болезни увеличивается печень и селезенка, а кроме того, развивается анемия (малокровие).
По клинической картине малярия делится на неосложненную и тяжелую, при которой болезнь вызывает не только приступы, но и поражение органов.
К основным осложнениям малярии относятся:
Нефротический синдром
Это опасное, почти не поддающееся лечению поражение почек, которое может возникать при четырехдневной малярии.
Церебральная малярия
Поражение мозга, которое чаще всего развивается из-за неадекватного лечения. Начинается с головной боли и легких нарушений сознания, а при отсутствии лечения может приводить к коме и смерти.
Алгидная форма малярии
Токсический шок, который происходит из-за огромного содержания паразитов в крови. Начинается с симптомов сильной интоксикации, может приводить к коме и смерти.
Гемоглобинурийная (черноводная) лихорадка
Крайне тяжелое осложнение тропической лихорадки, которое чаще всего возникает при позднем начале лечения. После приема препаратов в крови человека одновременно оказывается слишком много погибших плазмодиев и мертвых эритроцитов, которые гибнут из-за лекарств. Самые характерные проявления — рвота черной желчью и черная моча. Некоторые исследования ассоциируют это осложнение с приемом хинина — препарата, которым лечат тяжелые формы малярии.
Разрывы и недостаточность органов
Малярия может сильно повредить почки, печень или селезенку, последнюю — вплоть до разрыва.
Диагностика малярии
В подавляющем большинстве случаев малярию у европейцев диагностируют после посещения тропических стран, где присутствует болезнь.
На ранних этапах малярия развивается так же, как и многие другие инфекционные заболевания. Главный метод точной диагностики — микроскопия мазка крови, которая позволяет обнаружить паразитов. Только после их выявления врач может поставить окончательный диагноз.
Реже используются менее точные методы иммунологической диагностики, при которых в крови ищут специфические антитела или антигены плазмодиев.
Также существуют экспресс-тесты на антигены паразитов, однако они не слишком точны.
Лечение малярии
В России и других неэндемичных для малярии странах ее лечат только стационарно.
В лечении неосложненной малярии сегодня чаще всего используют комбинированную терапию. Чаще всего в ней присутствует артемизинин или его производные — это противопаразитарный препарат, который делают из полыни (артемизии). Он эффективен против всех видов малярийных плазмодиев, однако лечение только им часто приводит к рецидиву. Поэтому артемизинин дополняют другими, более специфическими противомалярийными препаратами. Кроме того, если массово лечить малярию только артемизинином, у плазмодиев со временем неизбежно разовьется резистентность к нему, и человечество окажется почти безоружным перед болезнью. В России препараты на основе артемизинина не зарегистрированы. Малярию ovale лечат комбинацией примахина и хлорохина.
Основные препараты, которые используются при лечении малярии:
Выбор лекарства зависит от формы малярии, а также от того, в каком регионе произошло заражение [4]. К примеру, у малярийных плазмодий Афганистана и Пакистана выработалась резистентность к хлорохину, а у тайских и мьянманских — еще и к мефлохину [5].
При лечении малярии с осложнениями противомалярийные препараты дополняют специфическими лекарствами для пораженных органов.
Прививка от малярии и иммунитет от малярии
Единственная работающая вакцина от малярии — RTS,S — была создана еще в конце 1980-х, однако получила одобрение к применению в ЕС только в 2015 году. У нее довольно низкая эффективность — RTS,S дает 27% защиты от всех форм малярии и 58% от тяжелых [6]. Сегодня ей прививают детей в странах, где малярия распространена сильнее всего, а для путешественников и жителей развитых стран она недоступна.
У жителей стран, где присутствует малярия, может быть врожденный иммунитет к ней. У популяций Западной Африки и афроамериканцев встречается ген Duffy, который делает их невосприимчивыми к заражению трехдневной малярией. Другие генетические показатели могут сделать их более резистентными и к тропической малярии. Также риск заболеть малярией ниже у людей, страдающих от серповидно-клеточной анемии, — редкого генетического заболевания, которое также встречается в основном у представителей негроидной расы [7].
После перенесенной болезни у человека вырабатывается нестабильный приобретенный иммунитет, который крепнет с каждым повторным заражением. У пациента с приобретенным иммунитетом малярия может протекать почти незаметно, с очень низким уровнем паразитов в крови. В обществах, где люди постоянно контактируют с малярией и заражаются ей по нескольку раз в год, у многих вырабатывается стойкий иммунитет к болезни уже к возрасту полового созревания [8].
Профилактика малярии
Профилактика малярии в основном сводится к защите от укусов москитов. ВОЗ рекомендует носить одежду, полностью закрывающую тело, а также пользоваться средствами, отгоняющими насекомых от кожи и жилых помещений. Из репеллентов лучше всего использовать средства, в составе которых есть DEET, IR3535 или икаридин. Международные организации распространяют в странах с малярией антимоскитные сетки, пропитанные средствами от комаров, — они считаются одним из самых удобных, простых и эффективных способов защититься от болезни [9].
Также существует группа антималярийных препаратов, эффективных для профилактики заболевания. Врачи советуют принимать противомалярийные препараты перед поездкой в малярийную страну, а также во время путешествия и некоторое время после него. В России чаще всего назначают мефлохин и хлорохин. Правильно подобрать препарат может лишь врач.
Роспотребнадзор рекомендует туристам, вернувшимся из стран с малярией, следить за своей температурой на протяжении трех лет после поездки.
Малярия в России
С доисторических времен и до середины XX века малярия была распространена по всему миру (за исключением Крайнего Севера), в том числе и на большей части территории России.
На Руси болезнь называли «трясухой», «бледнухой» или «мертвячкой». В середине 1930-х по Советскому Союзу прокатилась масштабная эпидемия малярии, которая затронула Поволжье, Урал и Украину. Однако индустриализация, осушение болот и развитие медицины постепенно помогли справиться с малярией. В 1962 году власти объявили, что болезнь полностью побеждена.
После развала Советского Союза болезнь вернулась в Среднюю Азию. В 2000-х годах большинство случаев завоза инфекции в Россию были связаны с мигрантами из Таджикистана, Азербайджана и Узбекистана. Однако ситуация там быстро исправилась — сегодня единственным постсоветским государством, где присутствует эндемичная малярия, остается Таджикистан, но и он близок к тому, чтобы полностью победить болезнь [10].
Последнее десятилетие в России регистрируется 80-120 случаев малярии в год. Все они завозные — чаще всего из Африки, а также из Индии, Таиланда, Латинской Америки и стран Ближнего Востока [11].
В 2020 году основным поставщиком малярии в Россию стала Танзания, одна из немногих стран, не закрывших границы для туристов. По словам главы Роспотребнадзора Анны Поповой, оттуда было завезено 11 случаев малярии. Известно, что двое заболевших умерли.
Комментарии эксперта
Анна Цыганкова, старший врач-консультант медицинской компании BestDoctor
Насколько токсичны препараты от малярии? Какие у них могут быть побочные эффекты?
Могут ли осложнения малярии фатально нарушить функции органов, привести к нетрудоспособности или инвалидности?
Если вовремя обратиться за медицинской помощью и начать лечение, то малярия проходит полностью.Тяжелые формы болезни индивидуальны, в части случаев они приводят к летальному исходу. Специфическое осложнение имеет четырехдневная малярия. Она может не вызывать острых симптомов, но паразитемия (присутствие плазмодиев в крови) низкого уровня может сохраняться в течение многих десятилетий и привести к иммунокомплексно-опосредованному нефриту с развитием нефротического синдрома. Это тяжелое состояние, которое может сделать человека инвалидом: через почки происходит потеря белка, формируются выраженные отеки, нарушается липидный обмен, повышается риск развития инфекционных заболеваний. Такое состояние встречается у детей на эндемичных территориях в Африке.
Малярия (она же болотная лихорадка) – очень опасное инфекционное заболевание, заражение которым чаще всего происходит через укус комара. Болезнь характеризуется высоким уровнем смертности, поэтому требует особого внимания.
Будучи крайне опасным, это заболевание не раз влияло на исторические события – становилось причиной смерти известных людей (Данте, Колумб, Александр Македонский), являлось определяющим фактором в разных войнах, приводило к упадку целые страны.
Малярия распространена в определенных странах: Вьетнам, Колумбия, Индия, Шри-Ланка, Бразилия, отдельные части Африки. В местах обитания малярийных комаров проживает около 40% всего населения земного шара. Ежегодно недуг уносит больше жизней, чем туберкулез и пневмония.
Пути передачи
Основной путь передачи – укус малярийного комара (самки). Но есть и другие, более редкие пути заражения:
Суть болезни в том, что во время укуса через кровь в печень попадают паразиты – малярийные плазмодии. Они разрушают эритроциты и продолжают размножаться, поражая все новые и новые кровяные клетки.
Симптомы
Проявляются симптомы малярии через разные промежутки времени после заражения: от 1 до 4 недель. К признакам инфицирования малярийными плазмодиями относят:
Нередко первоначальные признаки выражены слабо, но постепенно они начинают усиливаться. Один из признаков болезни – циклическое проявление симптомов: обострение длится в течение 6-10 часов, затем наступает спад. В это время (около 2-5 часов) человек часто впадает в глубокий сон. Еще через 2-3суток обострение повторяется.
К другим признакам болезни также относятся:
При обнаружении первых признаков, даже довольно слабых, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Лечение этой болезни в домашних условиях невозможно и может привести к смерти человека!
Осложнения
Малярия опасна тем, что в результате действия паразитов страдают многие органы. Возможные осложнения:
Развитие заболевания зависит и от его вида, который определяется по типу возбудителя.
Сложнее всего переносят заражение дети в возрасте до 5 лет. Около 67% всех летальных исходов из-за этого недуга приходится именно на их счет.
Выделяют четыре вида малярии:
Важно понимать, что после заболевания и выздоровления не вырабатывается иммунитет к повторному заражению. Такой иммунитет может выработаться через год и спустя несколько заражений, однако и в этом случае он не очень эффективен, так как может действовать только на отдельные виды паразитов и не давать полной защиты, а лишь уменьшать симптомы.
Статистика заболеваний в России
В России и в Москве не живут возбудители данного заболевания. Все случаи, которые обнаруживаются у жителей страны, привозные. Встречаются они не так часто – 0,1 случай на 100 тыс. населения. За последние годы в Москве и других городах страны не обнаружено случаев местной передачи болезни. Однако возбудитель малярии по-прежнему остается опасным для тех, кто отправляется в страны, где он распространен.
Диагностика
Диагностика малярии проводится на основе симптомов и анализа крови. Если есть причины подозревать заражение, но первый анализ дает отрицательный результат, исследование делается повторно через 4-6 часов – в таком случае методы лабораторной диагностики дают более точный результат.
Лечение
Проводится лечение малярии исключительно в стационаре под контролем врачей. Основой программ при работе с больными является использование хинина. Другие препараты выбираются в зависимости от региона, о котором идет речь. Дело в том, что паразиты часто вырабатывают устойчивость к тем или иным веществам – это касается и антибиотиков, которые применяют для симптоматического лечения. Часто наряду с общим планом пациенту требуется индивидуальный подход, чтобы добиться максимально качественного результата.
Профилактика
На данный момент нет лицензированной вакцины, которая бы отлично зарекомендовала себя в борьбе с малярией, однако некоторые препараты находятся в стадии тестирования и уже довольно удачно себя показывают.
Пока вакцина не введена, профилактикой малярии являются:
Чем аккуратнее будет человек, чем строже он будет соблюдать клинические рекомендации при малярии, тем выше шанс, что он не столкнется с заболеванием. А если это и случится, у него будет гораздо больше шансов легко перенести болезнь без серьезных осложнений.
Вопрос-ответ по теме
Для кого заболевание опаснее всего?
В зоне риска находятся маленькие дети, беременные женщины, а также люди с иммунитетом, ослабленным по разным причинам. Так, очень сложно переносят это заболевание люди с ВИЧ и другими видами иммунодефицитов. У них чаще проявляются осложнения при малярии.
Лечится ли малярия?
Это заболевание требует длительного и тщательного лечения, но при своевременном обращении к врачу и качественной профилактике пациент полностью выздоравливает. Однако риски по-прежнему остаются очень высокими.
Чем мазать малярию?
Недопустимо использовать любые средства самостоятельно, не обратившись к врачу. Болезнь лечится исключительно(!) под контролем медиков, препараты подбираются индивидуально в зависимости от того, в каком регионе произошло заражение.
