Маточно перитонеальный рефлюкс что это такое
Рефлюкс менструальной крови: как избавиться от проблемы
Такое явление, как рефлюкс, чаще связывают с желудком и пищеводом. Это когда жидкость движется в не свойственном ей обратном направлении. Но рефлюкс может возникать и в других органах, например, в мочеполовой системе. Обратное движение менструальной крови встречается относительно редко, тем не менее оно представляет собой довольно сложную задачу для гинекологов и требует незамедлительного лечения.
Рефлюкс менструальной крови из матки через маточные трубы в брюшную полость отмечается как при врожденных пороках развития внутренних половых органов, так и когда никаких аномалий нет. Пациентке проводят лапароскопическое исследование и обнаруживают, что кровь течет в обратном направлении.
Далеко не каждая женщина сама догадывается об этом явлении. Если у одних рефлюкс сопровождается нарушением менструального цикла, задержкой месячных, то у других он протекает абсолютно бессимптомно. Хотя это редкость. Зачастую симптомы рефлюкса зависят от причины его возникновения. К примеру, при наличии поперечной перегородки влагалища ежемесячно беспокоят выраженные боли в малом тазу в период полового созревания, а при односторонней задержке оттока менструальной крови, связанной с анатомией матки — сначала только в дни менструации, а затем и без привязки к месячным.
При малейших подозрениях на “неправильное” течение выделений, следует в дни менструации сделать лапароскопию. Это исследование помогает выявить старую и свежую кровь в брюшной полости. Помимо рефлюкса менструальной крови у женщин обычно находят еще и воспалительные процессы в органах малого таза, особенно маточных труб, эндометриоз.
Тактику лечения рефлюкса гинекологи определяют на основании лапароскопии. Если есть механическая преграда для нормального оттока менструальной крови, ее стоит оперативно устранить. Когда причина обратного тока в воспалении, назначаются курсы антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Чем раньше будет решена проблема рефлюкса, тем лучше для женщины, ведь если в кровь за брюшиной попадает инфекция, перитонита не избежать, а вместе с ним и тяжелейшей операции.
Непроходимость маточных труб
Развитие современной реконструктивно-пластической хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий дает высокие шансы наступления беременности с диагнозом непроходимость маточных труб или их отсутствие.
Нормальное строение и функционирование маточных труб
Маточные трубы представляют собой тонкие трубочки длиной около 8-10 см. Стенка маточной трубы состоит их 3 слоев – слизистого, мышечного, серозного. Начало маточной трубы исходит из стенки матки в области угла и открывается фимбриальным отделом к яичнику. Просвет маточной трубы равномерно расширяется от матки к яичнику, представляя собой воронку. Именно фимбриальный отдел играет важную роль в захвате яйцеклетки и направлении по маточной трубе в полость матки. Только при сохраненном фимбриальном отделе маточной трубы, а также ресничек слизистой маточной трубы возможен транспорт яйцеклетки в полость матки.
Яйцеклетка не наделена возможность самостоятельно передвигаться по маточной трубе, только сокращение маточной трубы и синхронное движение ресничек продвигают яйцеклетку в полость матки. Если фимбрии повреждены воспалительным или/и спаечным процессом, то у эпителия может полностью или частично отсутствовать способность захватывать яйцеклетку и продвигать её по трубе. Повреждение реснитчатого эпителия сильно препятствует оплодотворению, значительно снижая его шансы. Иногда маточная труба проходима механически, а при выполнении тубоскопии выявляется полное разрушение реснитчатого эпителия маточной трубы. В таких случаях можно говорить о возникновении внематочной беременности при внешне сохраненной и проходимой маточной трубе. В том случае, когда проходимость маточных труб затруднена или реснички не способны полноценно функционировать, существует вероятность возникновения внематочной (эктопической) беременности.
Причины непроходимости маточных труб
К причинам, повлекшим непроходимость маточных труб относят:
Полная непроходимость возникает, когда все отделы трубы или её часть непроходимы. Причиной постановки данного диагноза часто становится воспаление органов малого таза, которое возникает из-за специфической или неспецифической инфекции или наружного генитального эндометриоза. При эндометриозе, выстилающая внутреннюю поверхность матки ткань разрастается в размерах за пределами её полости. Эндометриоз вызывает непроходимость труб, образованию в них спаек. При высокой степени развития эндометриоза возрастает и вероятность распространения спаек. Симптомы эндометриоза могут выражено проявляться не у всех женщин. Если отсутствуют обильные менструальные выделения или менструальный цикл сопровождается спазмами, то заболевание трудно диагностируется. Достоверно определить наличие эндометриоза можно методом лапароскопии.
Инфекции маточных труб
Инфицирование органов малого таза может произойти из-за развития аппендицита или колита, наличия инфекции в кишечнике, наличия заболеваний, передающихся мочеполовым путём. Частое спринцевание может спровоцировать появление инфекции в малом тазу, в большей части это относится к неспецифической инфекции. Женщина может и не знать, что она перенесла серьёзную инфекцию, которая привела к непроходимости маточных труб. Только пытаясь забеременеть, она узнаёт о своей болезни в процессе обследования. Наиболее распространёнными причинами возникновения инфекций в малом тазу являются заболевания, передающиеся половым путём.
В прошлые годы наиболее часто выявлялась гонорея, в настоящее время — хламидиоз. Повторные заболевания хламидиозом часто приводят к бесплодию вследствие непроходимости маточных труб. Но даже единичного случая может хватить, для того, чтобы проходимость маточных труб была утрачена.
Современные лекарственные средства сравнительно легко излечивают от гонореи и хламидиоза, а вот спаечный процесс в малом тазу медикаментозной коррекции не поддается. Именно поэтому, диагностируя бесплодие, врач назначает анализ на выявление этих инфекций не только методом ПЦР, но и путем определения антител в крови.
У женщин, не имеющих инфекций в органах малого таза, всё же могут возникать спайки в области яичников и маточных труб. К их появлению может привести операция на яичниках или других органах брюшной полости, то есть развивается спаечный процесс послеоперационного генеза. Вероятность появления спаек повышается, если операция была обширной или осложнялась инфекцией, сопровождалась постановкой дренажей в брюшную полость. Например, разрыв аппендикса, массивное внутрибрюшное кровотечение. Сперматозоид может не встретить на своём пути яйцеклетку даже при незначительной деформации трубы. Также повышается вероятность внематочной беременности.
Диагностика проходимости маточных труб
Для исследования возможных причин бесплодия очень важно провести обследование на проходимость маточных труб, так как трубный фактор бесплодия часто встречается. Проходимость маточных труб определяется двумя методами: гистеросальпинографией и диагностической лапароскопией.
Гистеросальпингография или метросальпингография (ГСГ или МСГ) относится к рентгенологическим исследованиям. В матку вводится специальное контрастное вещество, которое помогает визуализировать внутреннее состояние полости матки и фаллопиевых труб. Чтобы исключить возможность облучения оплодотворённой яйцеклетки, данное рентгенологическое исследование проводится сразу после окончания менструации. При выполнении гистеросальпингографии в данном менструальном цикле нежелательно планировать беременность.
Гистеросальпингография производится без наркоза под местным обезболиванием. Требуется лишь принять небольшую дозу обезболивающего препарата внутримышечно или выполнить парацервикальную блокаду. Это снимет дискомфорт, а рентгеновская процедура вызовет максимум незначительные спазмы. Для снижения риска внести в брюшную полость инфекцию, некоторые врачи назначают антибиотики. Результаты ГСГ дадут понять, насколько проходимы трубы и нормально ли состояние полости матки. Однако точность этого метода составляет лишь 83%.
Медицинская практика показывает, что ГСГ может привести к наступлению беременности за несколько первых циклов овуляции. Это объясняется промывающим эффектом вводимого контрастного раствора. Гистеросальпингография на сегодня является одним из самых важных этапов первичного обследования при бесплодии. Проходимость фаллопиевых труб проверяют и под контролем ультразвукового исследования. Такая процедура называется соногистеросальпингоскопией (СГСС). Она схожа с ГСГ, но исключает облучение органов малого таза, так как вместо контрастного вещества вводится стерильный физиологический раствор.
Недостатком УЗИ проходимости маточных труб является его низкая достоверность, поскольку рентгеновский аппарат намного точнее, чем УЗИ-аппарат. Хотя рентгеновские снимки позволяют точно оценить проходимость труб и состояние матки, но они не дают достаточного представления о спаечном процессе и очагах эндометриоза, которые могут стать причинами бесплодия.
Наружную поверхность маточных труб лучше оценивает лапароскопия. Данное исследование дополняет результаты ГСГ и проводится под общим наркозом. Эндоскоп, небольшой оптический медицинский инструмент, вставляется в брюшную полость через отверстие в самом пупке или рядом с ним. Врач лапароскопом исследует яичники, матку, трубы, осматривает брюшину и брюшную полость. Окрашенное вещество, поступающее через цервикальный канал в матку и маточные трубы, показывает, проходимы ли они. Для выполнения хирургических манипуляций, в область малого таза, через разрез в лобковой области, вводят дополнительные хирургические инструменты через 3 мм проколы. Во время лапароскопии возможно рассечение спаек, удаление кист яичников и миоматозных узлов матки, шейвинг (иссечение) очагов эндометриоза.
Снимки гистеросальпингографии
Правая маточная труба непроходима в ампулярном отделе.
Левая маточная труба свободно проходима.
Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.
Стрелкой показано препятствие в ампулярном отделе правой маточной трубы.
Правая и левая маточная труба проходима с затруднением ввиду наличия двусторонних вентильных сактосальпинксов.
На снимке четко видны расширенные и извитые маточные трубы.
Стрелкой показана маточная труба слева с наличием вентильного сактосальпинкса.
Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.
Левая маточная труба свободно проходима.
Правая маточная труба непроходима в интрамуральном отделе.
Стрелкой показано наличие препятствия в устье правой маточной трубы.
Буква «R» на снимке обозначает правую сторону пациентки.
Левая маточная труба непроходима в ампулярном отделе.
Правая маточная труба проходима с затруднением ввиду наличия вентильного сактосальпинкса справа.
Стрелкой показан вентильный сактосальпинкс справа.
Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.
Методы лечения при непроходимости маточных труб
Непроходимость маточных труб в различных отделах ликвидируется путём лапароскопии. Это хирургическая операция, позволяющая видеть органы малого таза и брюшной полости. Ранее такие операции проводились путём лапаротомии — полостной операции с повышенным риском повторного образования спаек.
В настоящее время большинство гинекологических операций производятся путем лапараскопии в Москве. После нее пациентки восстанавливаются значительно быстрее при минимальном проценте осложнений.
Микрохирургические методы позволяют удалять при лапароскопии спайки в брюшной полости и восстановить проходимость маточных труб. Микрохирургические методы лечения проводятся под увеличением, поэтому они очень точные и высокоэффективные. При таком лечении удаётся восстановить даже маточные трубы. Повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах редко приводят к беременности. Поэтому важно, чтобы первая операция прошла успешно и была тщательно проведена опытным гинекологом. Большие сомнения вызывает необходимость многократных операций на маточных трубах. Анализ зарубежной литературы показывает, что повторные лапароскопические операции имеют низкую эффективность.
Накопленный опыт говорит, что наступление беременности при таких гинекологических операциях составляет всего 10%. Положительный результат операции во многом зависит от степени поражения маточных труб и в большей части фимбриального отдела и реснитчатого эпителия.
Несмотря на усилия гинеколога, возможно появление новых спаек, сводящих эффективность лапароскопии к минимуму. Если спайки расположены только вокруг труб, при хирургическом методе лечения беременность наступает в 50% случаев. Частота наступления беременности снижается, если фимбрии (реснички на конце маточной трубы) имеют множественные повреждения спаечным процессом. При непроходимости в ампулярном отделе, операция даёт от 20 до 30% положительных результатов. Хирургия при частичной непроходимости труб помогает добиться беременности, но она неэффективна при полной непроходимости. Восстановив механическую проходимость маточной трубы, не всегда удаётся восстановить нормальную работу реснитчатого эпителия и гладкой мускулатуры труб.
Пациенткам повторно даже не предлагают восстановить проходимость маточных труб лапароскопическим методом, так как процент наступления беременности крайне мал, зато часто происходит внематочная беременность. Имея такой диагноз, лучше всего обратиться к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Внематочная беременность опасна тем, что при её наступлении возможен разрыв фаллопиевых труб с обильным кровотечением, что создаёт угрозу жизни пациентки.
Очень важно при наступлении беременности вовремя обращаться к врачу.
Особенно это актуально для женщин, перенёсших операцию на трубах. С помощью экстакорпорального оплодотворения легко преодолевается трубно-перитонеальное бесплодие. Яйцеклетка, извлекается из яичников, минуя маточные трубы. Эмбрионы, полученные в лаборатории, сразу переносятся в матку. В случаях тяжёлого повреждения труб, ЭКО — наиболее предпочтительный вариант лечения, по сравнению с реконструктивно-пластической операцией на маточных трубах.
Маточно перитонеальный рефлюкс что это такое
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Пельвиоперинеальный рефлюкс: причины возникновения, методы диагностики и лечения
Журнал: Флебология. 2018;12(2): 82-90
Гаврилов С. Г., Можаровский К. В., Савинкова К. Ю. Пельвиоперинеальный рефлюкс: причины возникновения, методы диагностики и лечения. Флебология. 2018;12(2):82-90.
Gavrilov S G, Mozharovsky K V, Savinkova K Yu. Pelvio-Perineal Reflux: Pathogenesis, Diagnostics, and Treatment. Flebologiya. 2018;12(2):82-90.
https://doi.org/10.17116/flebo201812282-88
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
В обзоре литературы представлена информация об особенностях анатомии тазовых вен, венозного оттока из малого таза, анатомических связях между внутритазовыми и поверхностными венами промежности и нижних конечностей, причинах формирования пельвиоперинеального рефлюкса, методах лучевой диагностики и способах коррекции данного патологического состояния. Изложены возможности ультразвуковых и рентгенологических методик выявления патологического рефлюкса из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности и нижних конечностей, показания к проведению того или иного диагностического теста. Подчеркнуто неоднозначное отношение разных авторов к выполнению флебографического исследования всем больным с варикозной трансформацией вен промежности и вульвы. Дана оценка эффективности хирургических, флебосклерозирующих и медикаментозных способов лечения пельвиоперинеального рефлюкса. Установлены разноречивые данные о целесообразности выполнения эндоваскулярной эмболизации гонадных вен, притоков внутренних подвздошных вен при пельвиоперинеальном рефлюксе.
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Варикозная трансформация вен малого таза предполагает различные варианты клинического течения [1, 2]. Синдром тазового венозного полнокровия (ТВП) и характерные для него венозные тазовые боли возникают у 60‒70% женщин [3, 4]. Помимо этого, у 25‒38% больных расширение и рефлюкс крови по внутритазовым венам сопровождается формированием пельвиоперинеального рефлюкса (ППР), следствием которого служит варикозное расширение вен наружных половых органов, промежности, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер [5‒8].
До настоящего времени нет общепринятой точки зрения на способы коррекции ППР. Одни авторы предлагают склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов и промежности, другие — локальную флебэктомию в промежности, третьи применяют эндоваскулярную эмболизацию металлическими спиралями либо склерозантом гонадных вен и притоков внутренних подвздошных вен [9—13]. Помимо этого, ряд авторов [14—16] рассматривают ППР как одну из частых, до 25% случаев, причин рецидива варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи диагностика и лечение ППР являются актуальными вопросами современной флебологии. В настоящей работе представлены различные диагностические и лечебные подходы при данной патологии.
Причины формирования пельвиоперинеального рефлюкса
Для понимания причин возникновения ППР необходимо обратиться к анатомии тазовых вен. Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [17, 18]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников, левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая — в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны. По данным А. Lechter и соавт. и С.Г. Гаврилова и соавт. [19, 20], их количество в левой овариальной вене колеблется от 2 до 4, в правой — не превышает 2. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений, приводит к формированию либо усугублению уже имеющейся тазовой флебогипертензии, способствует возникновению симптомов ТВП [21—24].
Внутренние подвздошные вены – парные сосуды, обладающие клапанным аппаратом и имеющие висцеральные и париетальные притоки. К висцеральным относят маточные, мочепузырные, верхние, средние и нижние прямокишечные вены, в них дренируются одноименные венозные сплетения. Кроме того, имеется влагалищное венозное сплетение, непосредственно сообщающееся с венами матки, больших и малых половых губ, промежности. Запирательная, внутренняя половая (срамная), верхняя и нижняя ягодичные вены являются париетальными притоками. Эти сосуды имеют многочисленные сообщения с венами промежности и нижних конечностей. Именно патология клапанного аппарата притоков внутренних подвздошных вен приводит к формированию ППР, развитию вульварного, промежностного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и задней поверхностей бедра [7, 9, 25, 26]. J. Van Cleef [9] утверждает, что ППР формируется благодаря так называемым «тазовым перфорантным венам» — клиторальным, перинеальным и паховым, являющимся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен.
Наиболее частым фактором, приводящим к возникновению расширения внутритазовых вен и ППР, служит беременность [9, 21—23, 27]. На фоне увеличенного объема циркулирующей крови, венодилатирующего эффекта прогестерона, механического сдавления маткой во II и III триместрах беременности подвздошных и нижней полой вен происходит нарушение венозного оттока из малого таза, расширение внутренних подвздошных вен и их притоков, в том числе внутренней срамной, запирательной, нижней ягодичной. Именно в этот период возникает расширение и клапанная недостаточность тазовых коммуникантных вен, формирование ППР, вульварного и промежностного варикоза. Вместе с тем нельзя не учитывать того факта, что во время беременности лишь у 18—20% женщин возникает варикозное расширение вен наружных половых органов и промежности, у остальных же беременных этого не происходит [28]. Кроме того, из этих 18—20% только у 6—8% вульварный варикоз (ВВ) сохраняется после родов [28].
Другим аспектом анатомии тазовых вен служат тазовые артериовенозные конфликты. В отношение ППР наибольшее значение имеет синдром Мея—Тернера, развитие которого связано с компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [29, 30]. Нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной венам нарушается, что в свою очередь приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков левой внутренней подвздошной вены, обусловливающей развитие патологического венозного рефлюкса из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности, ягодичных областей, возникновение варикозного расширения вен вульвы и промежности, нижних конечностей.
Таким образом, можно, во-первых, предположить, что существует определенный контингент женщин, у которых в силу определенных причин беременность сопровождается развитием ППР, вульварным и промежностным варикозом. Вероятно, у них имеются наследственные и анатомические факторы (нарушение синтеза коллагена III, гипоплазия либо агенезия клапанов тазовых вен, латентные формы синдрома Мея—Тернера и варикозной болезни таза (ВБТ), имевшиеся до беременности), способствующие варикозной трансформации вен таза, которая возникает либо усугубляется при беременности. Во-вторых, активное функционирование, «открытие» тазовых перфорантных вен можно рассматривать как компенсаторное явление, направленное на саморегуляцию венозного оттока из малого таза во время беременности. В последующем у большинства беременных этот компенсаторный механизм подвергается обратному развитию, а у части женщин продолжает функционировать вследствие вышеуказанных причин, что и обусловливает сохранение варикозно-расширенных вен промежности и наружных половых органов после родов. И наконец, третье возможное объяснение заключается в том, что после родов рефлюкс крови по притокам внутренних подвздошных вен исчезает, а трансформированные вены промежности и вульвы сохраняются в связи с их значительным расширением и невозможностью обратного развития.
Представленные сведения указывают на обширные анатомические связи внутренних подвздошных и поверхностных вен промежности и нижних конечностей. Исходя из анатомии тазовых вен, очевидно, что возникновение ППР, вульварного, промежностного варикоза и расширение вен задней поверхности бедер возможны лишь вследствие патологии клапанного аппарата внутренних подвздошных вен и их париетальных притоков.
Выбор метода лечения в значительной мере зависит от результатов инструментального обследования больных. Для выявления венозных коммуникаций и рефлюксных потоков по ним используют лучевые методы диагностики, различные по своим возможностям и диагностической ценности.
Лучевые методы визуализации пельвиоперинеального рефлюкса
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза служит неинвазивным и достаточно информативным методом выявления патологического рефлюкса крови из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности и нижних конечностей [31, 32]. Оно позволяет не только визуализировать расширенные вены матки, параметрия, яичников, вульвы, выявить патологический рефлюкс крови по этим сосудам, оценить состояние подвздошных вен, но и выявить связь поверхностных вен нижних конечностей, промежности с внутритазовыми венами, т. е. диагностировать ППР [32, 33]. M. Whiteley и соавт. [33] утверждают, что трансвагинальное УЗАС вен таза служит «золотым стандартом» диагностики ТВП, ППР и оценки результатов эндоваскулярного лечения этой патологии. Авторы сообщают, что УЗАС позволяет максимально полно оценить состояние внутренних подвздошных вен, визуализировать ППР на основании рефлюкса крови по венам вульвы и промежности и исследовать притоки внутренних подвздошных вен на их протяжении.
Зачастую результатов УЗАС бывает вполне достаточно для выбора метода лечения пациенток с ППР, расширением внутритазовых, вульварных и промежностных вен [8, 31, 34]. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов [12, 13, 35], вульварный и ягодичный варикоз, расширение вен внутренней и задней поверхности бедер служат показанием к проведению тазовой флебографии. О. Hartung [13] считает, что диагностика ППР — прерогатива прямой рентгеноконтрастной флебографии. Аналогичного мнения придерживаются М. Greiner и соавт.; А. Whiteley и соавт.; A. Lopez [7, 15, 36]. Противоположную точку зрения высказывают С.Г. Гаврилов и соавт.; J. Fliegner, Е. Rabe и соавт.; S. Leung и соавт.; S. Verma [37—41]. Авторы указывают, что УЗАС — достаточный метод для оценки состояния тазовых вен. В.С. Савельев и соавт.; А.И. Кириенко и соавт.; В. Mathis и соавт. [42—44] считают, что выполнение флебографии необходимо лишь перед вмешательством на гонадных венах в случае обнаружения при УЗАС мезаортальной компрессии левой почечной вены или сдавления левой общей подвздошной вены.
Для выявления варикозной трансформации внутритазовых вен широко используют такие малоинвазивые и высокоинформативные методы, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [45—48]. В исследованиях S. Ruehm и соавт.; C. Arnoldussen и соавт.; S. Liu и соавт.; G. Asciutto и соавт.; D. Karaosmanoglu и соавт. [45—48] доказана высокая (88—100%) чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ в выявлении варикозных вен таза, расширении гонадных вен. Вместе с тем авторы не указывают на возможности данных методов в диагностике ППР. K. Jin и соавт. [49] сообщают о визуализации ППР с помощью МСКТ. В работе имеются компьютерные томограммы поверхностных вен промежности, ягодичных областей и нижних конечностей, однако изображения коммуникаций между внутритазовыми, промежностными и ягодичными венами не представлены.
Следует заметить, что подобную информацию способно дать УЗАС вен промежности и нижних конечностей и для этого нецелесообразно применять дорогостоящие методы, сопряженные со значительной лучевой нагрузкой.
Наш 10-летний опыт применения МСКТ тазовых вен с контрастным усилением при ВБТ свидетельствует о крайне низкой ценности данного исследования в выявлении ППР, варикозных вен промежности и половых органов [50]. Вместе с тем компьютерная томография является высокоинформативным и малотравматичным методом обнаружения расширения гонадных, параметральных, маточных вен, диагностики мезаортальной компрессии левой почечной вены.
Хирургические вмешательства на венах промежности
Хирургическое удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов многие авторы успешно используют для коррекции ППР и ВВ [34, 38—41, 51]. Еще в 1952 г. Н. Dodd и Н. Wright [9] предложили выполнять кроссэктомию и удаление расширенных вен вульвы и круглой связки матки у беременных на сроках менее 7 мес гестации. J. Fliegner, О. Rasmussen и соавт.; F. Vin [37, 52, 53] с успехом применяли иссечение варикозно-расширенных вен больших половых губ у пациенток с варикозной трансформацией тазовых вен. В исследованиях этих авторов флебэктомия в промежности служила основным методом лечения ВВ, какие-либо операции на гонадных или внутренних подвздошных венах не использовали, так как отсутствовали симптомы ТВП. S. Gavrilov [34] выполнял флебэктомию в промежности у женщин с ВБТ и ВВ без признаков венозного полнокровия тазовых органов. В течение 7 лет наблюдений у 100% пациенток отсутствовали симптомы ТВП и рецидивы ВВ. A. Wahbi [54] привел клинический случай удаления расширенных вен большой половой губы в сочетании с кроссэктомией с отличным клиническим результатом у пациентки с ППР, ВВ, расширением и рефлюксом крови по наружной срамной вене. В работах F. Moschner-Kunert и соавт.; A. Ramelet [55, 56] указано, что флебэктомия — эффективный и безопасный способ устранения варикозного синдрома, обусловленного ППР. A. Scultetus и соавт. [1] считают удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов надежным способом устранения варикозного синдрома и ППР. В работе Е. Rabe и соавт. [41] убедительно показано, что удаление вульварных и промежностных вен при ВБТ без признаков ТВП представляется оптимальным методом лечения ППР. Авторы утверждают, что эмболизация тазовых вен металлическими спиралями необходима лишь при симптомах ТВП.
Флебосклерозирующее лечение
J. Van Cleef [8] сообщил об успешном применении пункционной склерооблитерации вульварных вен, в том числе и под ультразвуковым контролем. Автор считает данную лечебную методику безопасной и высокоэффективной в купировании ППР, варикозных вен промежности и наружных половых органов. В работе Ю.Т. Цуканова и соавт. [10] представлен анализ результатов флебосклерозирующего и хирургического лечения вульварного и перинеального варикоза у 187 пациенток. Наилучшие результаты получены при использовании флебэктомии в промежности (100%), эффективность склерооблитерации в купировании варикозного синдрома составила 95%. В отдаленном периоде наблюдений среди оперированных рецидив ВВ обнаружен у 14% женщин, после склерооблитерации — у 25%. M. Aslam и соавт. [57] успешно применили флебосклерозирующее лечение при варикозной трансформации наружной срамной вены, рефлюкс крови по которой обусловил возникновение ВВ. Б.С. Суковатых и соавт. [58] использовали многократное введение малых доз склерозанта в варикозно-расширенные вены промежности и наружных половых органов. Отличные результаты были получены у 32,6%, хорошие — у 46,1%, удовлетворительные — у 19,1%, неудовлетворительные — у 2,2% пациенток. С.Г. Гаврилов и соавт. [59] использовали химическую облитерацию варикозно-расширенных вен промежности, наружных половых органов, ягодичной области и задней поверхности бедер у 26 пациенток с синдромом ТВП и без такового. В течение 12 мес наблюдения рецидив заболевания выявлен у 11,5% пациенток. Все указанные выше авторы высказывают единое мнение, что склерооблитерация вен промежности и наружных половых органов служит безопасным и эффективным способом лечения, который можно рассматривать в качестве альтернативы флебэктомии. Вместе с тем в работах нет указаний на то, когда оптимально использование флебэктомии в промежности, а когда — склеротерапии.
Эндоваскулярные методы лечения
В последние годы для коррекции ППР многие зарубежные авторы используют эндоваскулярную эмболизацию ствола и притоков внутренней подвздошной вены — внутренней срамной, запирательной и нижней ягодичной вен [5, 7, 12, 13, 35, 60]. J. Lasry и соавт. [5] выполняли эндовазальную окклюзию запирательной и маточной вен, используя методику «сэндвича» (металлическая спираль + дистальное введение 3% полидоканола). Редукция кровотока по пельвио-перинеальным коммуникантным венам и исчезновение ВВ отмечены у 31%, уменьшение выраженности варикозных вен вульвы — у 59%, у 10% пациенток отсутствовал клинический эффект. G. Asciutto и соавт. [12] выполняли эмболизацию внутренних подвздошных вен с положительным эффектом у больных с ТВП и рецидивом варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и ВВ были купированы хроническая тазовая боль и другие признаки ТВП. Вместе с тем в их работе нет указаний на способы коррекции перинеального варикоза, ВВ и возвратных трансформированных вен нижних конечностей. D. Creton и соавт. [35] представили результаты лечения 24 пациенток с сочетанием синдрома ТВП и ВБНК. Авторы выполняли эмболизацию гонадных, внутренних подвздошных вен и флебэктомию в промежности и на нижних конечностях. В течение 3-летнего наблюдения рецидив ТВП выявлен у 4,2%, рецидив ВБНК и ВВ — у 8,3%. В работе A. Venbrux и соавт. [61] сообщили о миграции металлических спиралей в легочное артериальное русло после эмболизации ствола внутренней подвздошной вены у 3,6% больных. Р. Marsh и соавт. [62] описали случай протрузии спирали Джиантурко в общую бедренную вену после эмболизации запирательной вены.
Отдельно хотелось бы отметить исследования, посвященные применению эндоваскулярной эмболизации гонадных вен металлическими спиралями у пациенток с ВБТ и ППР. В них авторы утверждают, что подобные лечебные процедуры приводят к купированию ППР у больных с синдромом ТВП [12, 13, 35, 60, 63]. Безусловно, для купирования симптомов ТВП, в первую очередь хронической тазовой боли, эндовазальная окклюзия гонадных вен служит эффективным методом. Вместе с тем классическая анатомия тазовых вен и представленные выше механизмы формирования ППР позволяют говорить об обратном — вмешательства на гонадных венах не оказывают какого-либо влияния на ППР и обусловленный им варикозный синдром. Сообщения о единичных случаях прямой анатомической связи яичниковых, вульварных либо промежностных вен следует рассматривать как казуистические. Их, вне всякого сомнения, следует учитывать при обследовании и лечении пациенток с ВБТ в сочетании с вульварным, промежностным варикозом, расширением вен задней поверхности бедер.
Гибридные операции
В клинической практике встречаются различные сочетания патологии вен таза, промежности, нижних конечностей и органов малого таза, наружных половых органов, что обусловливает применение гибридных операций. J. Fliegner [37] описывает 2 случая хирургического лечения ВВ, обусловленного рефлюксом по внутренней срамной вене со значительной гипертрофией малых половых губ. Автор использовал удаление варикозно-расширенных вен больших половых губ с последующей резекцией и пластикой малых половых губ с отличным клиническим результатом. Аналогичные операции выполнял S. Gavrilov [34] у пациенток с ВВ и гипертрофией малых половых губ. С.Г. Гаврилов и соавт. [64] сообщили об успешном применении эндоваскулярной эмболизации левой яичниковой вены в сочетании со стентированием левой общей подвздошной вены и флебэктомией в промежности у пациентки с синдромом Мея—Тернера и ТВП.
Нехирургические методы лечения пельвиоперинеального рефлюкса
Большинство исследователей высказывают единое мнение, что патогенетически обоснованным способом фармакотерапии ВБТ служит использование веноактивных препаратов [65—71]. Авторы сообщают, что курсовой прием микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) у пациенток с ВБТ сопровождается значительным уменьшением либо купированием симптомов заболевания. Обоснованность применения флеботропной терапии при ВБНК не вызывает сомнений, на это неоднократно указывали разные авторы [72—75]. Учитывая эти данные, а также однотипный механизм формирования варикозного расширения вен таза и нижних конечностей, вполне обоснованно использование веноактивных препаратов и при сочетании безболевой формы ВБТ с вульварным либо промежностным варикозом. Кроме того, особенностью лечения ВБТ служит то, что даже после выполнения хирургических вмешательств на гонадных венах либо притоках внутренних подвздошных вен сохраняются варикозно трансформированные вены на матке и придатках. В связи с этим использование у данной категории больных гамма-бензопиронов, сапонинов и синтетических венотонизирующих препаратов имеет немаловажное значение. По данным M. Simsek и соавт.; S. Gavrilov и соавт.; Yu. Tsukanov и соавт. [67, 69, 70], применение МОФФ оказывает положительное влияние на венозный отток из малого таза и существенно уменьшает выраженность симптомов ТВП. В исследовании S. Gavrilov [34] указано, что курсовой прием детралекса сопровождается уменьшением выраженности либо полным исчезновением таких симптомов ВВ, как боль и тяжесть в промежности, отечность половых губ. В связи с этим очевидно, что женщинам с вульварным и промежностным варикозом во время беременности (с 24-й недели), а также после выполнения хирургических либо флебосклерозирующих вмешательств на вульварных и промежностных венах целесообразно рекомендовать веноактивные препараты. Это будет способствовать не только улучшению тазовой флебогемодинамики, но и скорейшей реабилитации после оперативного лечения [76].
Перспективным направлением нехирургического лечения ППР служит разработка и активное применение в клинической практике эластичных лечебных изделий, оказывающих компрессионное воздействие на зону промежности, гипогастральную и ягодичные области [77]. Применение компрессионных шорт служит одним из способов улучшения результатов флебосклерозирующего лечения вульварного и промежностного варикоза. Кроме того, компрессионный трикотаж, адаптированный для беременных, позволит снизить дискомфорт, связанный с расширением вульварных и промежностных вен в период гестации, уменьшить риск развития варикотромбофлебита вульварных вен в послеродовом периоде и, возможно, снизить процент сохранения ВВ после родов.
Заключение
Представленные данные литературны демонстрируют разноречивые подходы к диагностике и лечению ППР, варикозной трансформации вульварных и промежностных вен, неоднозначную оценку результатов применения эндоваскулярных вмешательств при данной патологии. В ряде случаев авторы сочетали эмболизацию гонадных и подвздошных вен с целью купирования лишь хронической тазовой боли, а не ППР. В других исследованиях нет указаний на способ устранения варикозного синдрома после эндовазальной окклюзии ствола либо притоков внутренних подвздошных вен. Помимо этого, остается открытым вопрос о необходимости применения тазовой флебографии в диагностике ППР. Все это диктует необходимость продолжения исследований, оптимизации имеющихся и разработки новых лечебных методик коррекции ППР.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.