Мэк что это в медицине

Мэк что это в медицине

Медико-экономический контроль, он же МЭК, – это проверка медучреждений на соответствие полученных сведений об оказании медпомощи застрахованным пациентам, основанных на показателях оплаты учреждения в общем реестре счетов. Сюда также относятся условия договоров на оплату и оказание медпомощи по программе местного ОМС. Также в проверку входит изучение и сверка тарифов и методов оплаты медицинских услуг определенной поликлиники или больницы.

Проще говоря, данный контроль (медико экономическая экспертиза) направлен на проведение ежемесячной проверки соответствия оказания медпомощи с требованиями договора, в котором четко прописаны основные сроки по ее предоставлению. Также проводится сверка оплаты медицинских услуг учреждения с учетно-отчетными документами.

Виды медико-экономического контроля

На сегодняшний день медико-экономический контроль имеет три типа разновидностей:

Данный вид контроля направлен на изучение и анализ повторных обращений пациента по одному и тому же диагнозу в течении месяца, после первого оказания помощи или в течении трех месяцев с повторным направлением в больницу.

Также во внимание принимают сроки лечения больных, сравнивая со стандартами, установленными для медицинской помощи. Рассматривается и вариант суммирования сроков всех застрахованных лиц в период протекания болезни, которая не имеет стандартов.

Рассматриваются и жалобы пациентов на низкую доступность медпомощи.

При плановом МЭК медучреждение здравоохранения проверяется на наличие нарушений в отношении застрахованных пациентов, а также их причины, характер и частота. Весь контроль осуществляется на основании требований указанных в договоре.

Также плановый контроль направлен на выявление нарушений в формировании реестров счетов и на получение объемов оказанной пациентам помощи за месяц.

Планово-тематический контроль проводится для определенных ситуаций в работе медучреждения при оказании помощи пациентам, которые отбираются исключительно по тематическим признакам (осложнения, период заболевания и его частотность, цены на услуги и т.д.). Контроль осуществляется по плану, согласованному с ОМС.

Медико-экономический контроль проводят специалисты СМО и ОМС ежемесячно. Это является необходимостью, для улучшения качества услуг медицинской организации.

Источник

Мэк что это в медицине

от 25 сентября 2020 года N 421

Об утверждении Порядка проведения повторного медико-экономического контроля

____________________________________________________________________
Утратил силу с 01.01.2021 на основании Приказа ТФОМС Калининградской области от 29.01.2021 N 52.
____________________________________________________________________

1. Утвердить Порядок проведения повторного медико-экономического контроля согласно приложению к настоящему приказу.

2. Отделу информационного обеспечения (Косых Е.Е.) для реализации Порядка проведения повторного медико-экономического контроля обеспечить доработку программного продукта ТФОМС в максимально короткие сроки.

3. Административно-хозяйственному отделу (Кривошеев В.Н.) довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Будину И.В.

Приложение
к Приказу
Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 25 сентября 2020 г. N 421

ПОРЯДОК проведения повторного медико-экономического контроля

Основными задачами повторного МЭК являются:

— выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны СМО;

Повторный МЭК может проводиться в плановом и внеплановом порядке, в том числе в рамках проверки деятельности СМО, по претензии МО, а также по другим обоснованным причинам.

Повторный МЭК может быть проведен за любой период текущего года, а также года, предшествующего текущему.

Повторный МЭК проводится в автоматизированном режиме работниками отдела планирования и финансовых расчетов ТФОМС Калининградской области.

Перечень проверок, используемых при проведении повторного МЭК, приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку.

Повторный МЭК проводится на основании соответствующего приказа ТФОМС, в котором указываются тип проводимого повторного МЭК (плановый/внеплановый), наименование СМО, наименование МО, проверяемый период, объем реестров, подвергаемых повторному МЭК, метод отбора (сплошной или выборочный с указанием критериев отбора).

Проект приказа о проведении повторного МЭК подготавливается отделом планирования и финансовых расчетов и направляется на подпись директору ТФОМС. В течение двух рабочих дней после подписания копия приказа о повторном МЭК направляется в СМО.

Результаты повторного МЭК сравниваются с результатами МЭК СМО. В случае выявления расхождений результатов повторного МЭК с результатами МЭК СМО отделом планирования и финансовых расчетов формируется акт повторного МЭК (приложение N 2 к настоящему Порядку). Выявленные случаи нарушений при проведении повторного МЭК с кодом дефекта, отличным от кода дефекта МЭК СМО, по которым СМО было отказано в оплате медицинской помощи, в акт повторного МЭК не включаются.

Акт повторного МЭК распечатывается в двух экземплярах, подписывается директором (заместителем директора) ТФОМС Калининградской области и в течение трех рабочих дней направляется в СМО с сопроводительным письмом.

СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения акта повторного МЭК подписывает акт повторного МЭК, один подписанный экземпляр возвращает в ТФОМС, второй экземпляр оставляет у себя.

СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения акта повторного МЭК вправе направить в адрес ТФОМС возражения на акт повторного МЭК.

При поступлении возражений СМО на акт повторного МЭК отдел планирования и финансовых расчетов в течение 5 рабочих дней рассматривает возражения. Информацию об обоснованности или необоснованности возражений начальник отдела планирования и финансовых расчетов доводит до директора (заместителя директора). Результаты рассмотрения возражений оформляются письмом и направляются отделом планирования и финансовых расчетов в СМО в течение двух рабочих с момента вынесения решения о признании возражений СМО обоснованными или необоснованными.

После проведения повторного МЭК в базе данных ТФОМС Калининградской области ставится отметка, препятствующая последующей загрузке результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО по данным случаям. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО по данным случаям, не загруженные в базу данных, не учитываются в объеме проведенного СМО контроля.

В случае выявления при проведении повторного МЭК нарушений, не выявленных СМО в ходе МЭК, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к МО по своевременно не обнаруженному дефекту.

Информация о выявленных в ходе повторного МЭК нарушениях направляется для сведения в МО, в которой выявлены данные нарушения.

К СМО применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приложение N 1
к Порядку проведения повторного
медико-экономического контроля

ПЕРЕЧЕНЬ проверок, используемых при проведении повторного МЭК

Наименование проверки МЭК

Расшифровка кода дефекта

Проверки, связанные с оформлением и предъявлением на плату счетов и реестров счетов

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение

некорректное заполнение полей реестров счетов

заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку)

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты

Проверки, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному в другой страховой медицинской организации

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащих страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации

Проверки, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования

включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования

предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)

Проверки, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении

Проверки, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации

предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности

предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)

Проверка на включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи

включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи

Проверки, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре

стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией

стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования

включение в реестр счетов медицинской помощи:

— амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

— дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)

включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения

Проверка на отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом

отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом

Приложение N 2
к Порядку проведения повторного
медико-экономического контроля

АКТ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

Номер акта _____________ Дата акта _____________

Наименование СМО __________________________________________________________

Наименование МО ___________________________________________________________

Номер реестра счетов _________________ за период с __________ по __________

Источник

Разъяснения ФФОМС по проведению целевой медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Не раз многие медицинские организации, работающие в области обязательного медицинского страхования, задавались вопросами по исполнению Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

И уже не впервые по данному Порядку № 230 ФФОМС дает соответствующие разъяснения.

Немного об общем

Законодатель в статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепляет положения о проведении экспертизы качества медицинской помощи за рамками ОМС, однако до настоящего времени, к нашему сожалению, порядок её проведения не принят.

Более того, отметим, что отсутствие такого порядка затрудняет применение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (с 01.07.2017 будут действовать критерии на основании Приказа Минздрава России от 15.07.2016 № 520н), которые могут соответственно применяться только при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

О понятиях «медико – экономическая экспертиза» и «экспертиза качества медицинской помощи»

Порядком № 230 выделяют целевую и плановую медико – экономическую экспертизу. При этом целевая МЭЭ проводится при:

В свою очередь экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326, пункт 20 Порядка № 230).

Разъяснения ФФОМС по срокам проведения МЭЭ и ЭКМП при поступлении жалобы застрахованного лица

В своем письме № 8541/30-5/и ФФОМС указывает на то, что при получении жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение как целевой МЭЭ, так и целевой ЭКМП не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» (далее – ФЗ № 59) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Ссылаясь на положения части 2 статьи 12 ФЗ № 59, ФФОМС поясняет, что срок продления ЭКМП при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти может быть продлен не более чем на 30 дней.

В какой иной части следует применять положения ФЗ № 59 при проведении целевых МЭЭ, и ЭКМП, в письме не разъяснено, в том числе, какими именно иными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (каких органов власти, в какой области и т.д.) следует руководствоваться при данных видах экспертиз.

Иные разъяснения

ФФОМС разъяснил, что в случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико – экономическая экспертиза. Считаем данное положение вполне логичным вытекающим из подпункта «в» пункта 14 Порядка № 230.

Также указано, что результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения ЭКМП.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Об основании проведения ЭКМП – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

При этом отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения ЭКМП осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

По мнению ФФОМС по данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласно пунктам 14 и 26 Порядка № 230 при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код МКБ- 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

При этом ФФОМС обратил внимание на то, что проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

ФФОМС в своем письме № 8541/30-5/и уточнил, что целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные:

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Также ФФОМС обращает внимание на то, что одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых МЭЭ и целевых ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

Источник

Мэк что это в медицине

Когда любой из застрахованных в системе обязательного медицинского страхования обращается за медицинской помощью формируется страховой случай. Сведения о каждом таком случае вносятся в реестр счета – файл определенного формата с более чем сотней параметров. Он содержит информацию об услугах, оказанных медицинской организацией, сведения о диагнозе, результатах и исходе лечения пациента. На основании представленной информации об оказанной медицинской помощи медицинские организации получают средства ОМС на оплату своей деятельности.

Контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю осуществляется согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС имеет особенное значение, поскольку проводится в отношении медицинской помощи, предоставляемой пациентам бесплатно.

МЭК – это проверка медицинских учреждений на установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования и проводится ежемесячно по всем случаям оказания медицинской помощи, поданным медицинскими организациями на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования.

Поводы для проведения МЭК:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке.

Таким образом, МЭК это неотъемлемая часть контрольных мероприятий направленных на обеспечение своевременной защиты прав граждан на на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, установленных законодательством в сфере ОМС и предупреждение нарушений в оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия состоянию здоровья пациента и оказанной ему медицинской помощи.

Результаты проведенного МЭК фиксируются в актах и в случае выявления нарушений являются основанием для применения санкций к медицинским организациям согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в виде уменьшения или частичного уменьшения суммы, поданной медицинскими организациями на оплату за оказанную медицинскую помощь.

Для обеспечения единого подхода к проведению МЭК и обеспечения возможности контроля за проведением МЭК страховыми медицинскими организациями Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» проводится постоянная работа по совершенствованию механизмов контроля полноты и достоверности информации реестров счетов, вносятся необходимые изменения в процедуры МЭК.

Кроме того, оптимизируются и расширяются механизмы контроля, в том числе контроля соблюдения сроков выставления случаев оказания медицинской помощи на оплату, обеспечения полноты и достоверности информации, содержащейся в реестрах счетов, порядка и правильности заполнения медицинскими организациями реестров счетов.

В целях организации более прозрачной системы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и взаиморасчётов за оказанную пациентам медицинскую помощь, с 2019 года действует Соглашение о порядке взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия, заключенное между Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», Министерством здравоохранения Республики Карелия и страховыми медицинскими организациями Республики Карелия.

Источник