Мексидол кортексин актовегин что лучше

Мексидол кортексин актовегин что лучше

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»; ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Комбинированная нейропротекция в лечении постинсультных афазий

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7): 20-26

Сафронова М. Н., Коваленко А. В., Мизюркина О. А. Комбинированная нейропротекция в лечении постинсультных афазий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):20-26.
Safronova M N, Kovalenko A V, Mizurkina O A. Combined neuroprotection in the treatment of post-stroke aphasia. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(7):20-26.
https://doi.org/10.17116/jnevro201911907120

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»; ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированной нейропротекции в восстановлении речевой функции у больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) в каротидной системе. Материал и методы. Обследованы 257 пациентов (медиана возраста 60 (55; 72) лет) с ИИ и наличием моторной или сенсомоторной афазии. Степень восстановления речи характеризовалась приростом балла по шкале опросника речи (ΔSQ) на 21-е сутки от начала заболевания от исходного. Больные были разделены на 2 группы: с низким уровнем восстановления — ΔSQ ≤6 баллов; с высоким уровнем — ΔSQ >6 баллов. Все пациенты получали нейропротекторы различных групп. Результаты. Наибольшую эффективность показал препарат кортексин в сочетании с мексидолом: из 34 пациентов в группу с высоким уровнем восстановления вошли 24 (70,6%), в группу с низким уровнем — 10 (29,4%) больных. Наименьшая эффективность имела место при применении монотерапии глиатилином: ΔSQ ≤6 баллов у 24 (68,6%) больных, ΔSQ >6 баллов у 11 (31,4%), а также комбинации цераксона и мексидола: низкий уровень восстановления речи имели 26 (61,9%) пациентов, высокий — 16 (38,1%); р=0,041. Заключение. Применение в остром периоде ИИ комбинированной нейропротективной терапии препаратами нейромодуляторного и антиоксидантного действия (кортексин и мексидол) эффективно в лечении постинсультной афазии.

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»; ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн», Кемерово

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава РФ, Москва

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Сосудистые заболевания головного мозга на протяжении длительного времени остаются важнейшей медико-социальной проблемой из-за широкой распространенности и высокого уровня инвалидизации. Каждый год около 10 млн человек в мире переносят инсульт, в России этот показатель составляет более 450 тыс. [1, 2]. Смертность от цереброваскулярных заболеваний достигает в экономически развитых странах 11—12%. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации — одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения) [2]. Говоря о широкой распространенности инсульта, нельзя забывать и о социально-экономическом аспекте данной проблемы. Инвалидизация вследствие инсульта в России занимает первое место среди других заболеваний и составляет 3,2 на 10 тыс. населения в год [3].

По данным литературы, практически в каждом клиническом случае постинсультное состояние сопровождается нарушениями высших психических функций [4]. Афазии относятся к наиболее частым проявлениям очагового неврологического дефицита при инсульте, приводящим к инвалидизации пациентов. Речь — одна из наиболее сложно организованных высших корковых функций, и ее восстановление происходит медленнее в сравнении с двигательными, чувствительными, вестибулярными и другими нарушениями [5, 6]; по данным разных авторов, речевая реабилитация занимает от 2 до 6 лет и более [7—11]. При этом речевые расстройства значительно ухудшают качество жизни пациентов и зачастую являются единственным препятствием для их возвращения к работе [12—16].

В связи с широкой распространенностью и высокой социальной значимостью проблема восстановления речи после инсульта неоднократно освещалась в работах отечественных и зарубежных авторов. Одной из наиболее значимых проблем является подбор адекватной терапии афатических расстройств, которая позволила бы в максимально короткие сроки добиться значительного улучшения речевой функции. Основными методами реабилитации речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи [8, 13, 17, 18], а также применение нейропротективных лекарственных средств, способных оказывать активирующее влияние на когнитивные функции мозга и позволяющих решить проблему быстрой истощаемости во время логотерапии [6, 19]. Под нейропротекторами понимают препараты, которые обеспечивают уменьшение повреждения, улучшение выживаемости нейронов в неблагоприятных условиях.

До настоящего момента проблема применения препаратов нейропротективного действия в остром периоде инсульта широко обсуждается. Большинство авторов склоняются к мнению, что раннее назначение данной группы препаратов позволяет улучшить прогноз, увеличить период «терапевтического окна», уменьшить размеры ишемического очага [1, 20, 21]. По превалирующему механизму действия все нейропротекторы можно разделить на основные группы: нейрометаболические препараты, антиоксиданты и антигипоксанты, нейромодуляторы, нейротрансмиттеры. Однако большинство препаратов оказывает многообразное воздействие на метаболизм мозга и микроциркуляцию, и лекарственные средства, относящиеся ко вторичным нейропротекторам, зачастую воздействуют также и на начальные этапы повреждения мозга в условиях острой фокальной ишемии.

Сегодня активно ведется поиск эффективных лекарственных средств для первичной и вторичной цитопротекции, разрабатывается идея «идеального» нейропротектора, который мог бы влиять одновременно на все ключевые звенья ишемического каскада: препятствовать развитию внутриклеточного ацидоза, оксидативного стресса, активизировать гликолиз, корректировать медиаторный дисбаланс [22—25].

Одной из причин негативных результатов исследования нейропротективных препаратов является применение в лечении нецелесообразных их комбинаций, а также использование в монотерапии. При назначении цитопротекторов зачастую не учитывается механизм их действия, влияние на определенные звенья ишемического каскада [23, 26—28].

Цель исследования — оценить эффективность комбинированной нейропротекции в восстановлении речевой функции у больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) в каротидной системе.

Материал и методы

Всего в исследование были включены 257 пациентов с ИИ, из них 152 (59,1%) мужчин, 105 (40,9%) женщин. Медиана возраста в общей группе составила 60 (55; 72) лет. Нарушения речи были представлены моторной (n=113, 44,0%) и сенсомоторной (n=144, 56,0%) афазиями.

Критерии включения в исследование: ИИ до 24 ч от момента проявления первых симптомов; инсульт в доминантном левом полушарии; наличие речевых нарушений по типу афазии; исходная тяжесть от 9 до 20 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale); отсутствие указаний на когнитивные нарушения в анамнезе.

Критерии невключения: геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака; повторное нарушение мозгового кровообращения; правополушарный инсульт у левшей, амбидекстрия; указание на тяжелую черепно-мозговую травму или нейроинфекцию в анамнезе; наличие очаговых изменений головного мозга по результатам нейровизуализации в сроки, предшествующие развитию инсульта; нарушение сознания; наличие постинсультных депрессивных расстройств (более 6 баллов по шкале депрессии Гамильтона); легкие речевые нарушения более 12 баллов по шкале опросника речи.

На первом этапе исследования в течение 1-х суток от начала заболевания все пациенты были осмотрены неврологом и логопедом. Проводили оценку исходной степени тяжести инсульта и афатических расстройств, тестирование на нарушение экспрессивной и импрессивной речи, определение типа афазии. Степень выраженности речевых нарушений оценивали с использованием стандартного опросника речи (Speech Questionnaire — SQ) [29]. В течение последующих 3 нед больные получали весь комплекс предусмотренных стандартами лечебных и реабилитационных мероприятий, включающих в том числе нейропротективную терапию и логопедические занятия по восстановлению речи, чтения и письма.

Нейропротективная терапия была представлена препаратами метаболического, антиоксидантного, нейромодулирующего и нейротрансмиттерного действия в монотерапии либо различных комбинациях. Так, 38 больных получали актовегин в монотерапии, 39 — мексидол, 42 — мексидол в комбинации с цераксоном, 39 — с глиатилином, 34 — с кортексином. Цераксон в монотерапии был назначен 30 больным, глиатилин в монотерапии — 35. Все препараты применяли в стандартных дозировках, рекомендованных для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения:

— актовегин: 20 мл (800 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки;

— мексидол: 5 мл (250 мг) внутривенно струйно или капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки;

— цераксон: 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки;

— глиатилин: 4 мл (1000 мг) внутривенно капельно на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки;

— кортексин: 10 мг внутримышечно на 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки.

Длительность терапии составила 10 дней.

На втором этапе оценивали уровень восстановления речевой функции у больных на 21-е сутки от начала заболевания, после проведенного курса реабилитации, нейропротективной терапии, логотерапии. Степень восстановления речи характеризовалась уровнем прироста балла по шкале SQ от исходного (ΔSQ).

На основании полученных данных все больные были разделены на две группы: 1-я группа — 143 (55,7%) больных с показателем прироста балла по опроснику речи ΔSQ≤6 (низкий уровень восстановления); 2-я группа — 114 (44,3%) больных с ΔSQ>6 (высокий уровень восстановления).

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходному уровню речевых нарушений (табл. 1).

Таблица 1. Краткая характеристика больных Примечание. * — статистически значимые различия.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения MS Win 8.1/MS Office 2013 Pro Ru и IBM SPSS Statistics 22. Характер распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Поскольку распределение признаков во всех исследуемых группах отличалось от нормального, количественные признаки описаны с помощью медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й, 75-й процентили) в формате Ме (LQ; UQ). В работе был использован стандартный опросник речи, имеющий дискретные шкалы, они также описаны медианой (Ме), интерквартильным размахом и представлены в формате Ме (LQ; UQ).

При статистической обработке данных применяли методы непараметрической статистики: для сравнения нескольких независимых групп (при числе значений признака более 5) — ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса (Н), для двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни (U). Качественные признаки поданы в формате абсолютной и относительной величин (частоты). Сравнение частот проводили с использованием критерия Пирсона χ 2 и критерия Фишера для анализа четырехпольных таблиц.

При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принимали нулевую гипотезу.

Результаты

Были выделены семь групп больных, которые получали нейропротективную терапию следующими препаратами в монотерапии:

или в следующих комбинациях:

— мексидол и кортексин (n=34; 13,2%);

— мексидол и цераксон (n=42; 16,3%);

— мексидол и глиатилин (n=39; 15,2%).

При оценке полученных таблиц сопряженности (табл. 2)

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп с различной нейропротективной терапией. Таблица сопряженности: терапия—степень восстановления наибольшую эффективность показал нейромодулятор кортексин в сочетании с мексидолом, обладающим преимущественно антиоксидантной активностью, — из 34 пациентов восстановление речи >6 баллов наблюдали у 24 (70,6%), тогда как низкий уровень восстановления — ≤6 баллов — всего у 10 (29,4%) больных.

Наименьшая эффективность отмечена при применении глиатилина в монотерапии: ΔSQ≤6 баллов у 24 (68,6%) больных, >6 баллов — у 11 (31,4%), а также при использовании комбинаций мексидола с препаратом, обладающим нейротрансмиттерной активностью: на фоне терапии цераксоном и мексидолом низкий уровень восстановления речевой функции имели 26 (61,9%) пациентов, высокий — 16 (38,1%), мексидолом и глиатилином — 18 (46,2%) человек с достаточным восстановлением против 21 (53,8%) с небольшим приростом среднего балла (ΔSQ≤6).

Монотерапия лекарственными средствами группы антиоксидантов также не показала достаточного эффекта: при назначении мексидола 23 (59,0%) пациента вошли в 1-ю группу и только 16 (41,0%) — во 2-ю; при применении актовегина показатели равны 23 (60,5%) и 15 (39,5%) в 1-й и 2-й группах соответственно.

При сравнении восстановления речи во всех группах достигнутый уровень статистической значимости р=0,041 (табл. 3).

Таблица 3. Уровень статистической значимости Примечание. * — в 0 (0,0%) ячейках ожидаемая частота меньше 5. Минимальная ожидаемая частота равна 13,19.

Результаты множественных парных сравнений приведены в табл. 4.

Таблица 4. Уровень статистической значимости для парных сравнений Примечание. * — статистически значимые различия. Данные показатели также подтверждают эффективность применения комбинации кортексина с мексидолом при лечении постинсультных афатических расстройств: статистически значимые различия выявлены при сравнении со всеми остальными группами препаратов, применяемых как в монотерапии, так и в комбинациях. При парных сравнениях других групп достоверных различий выявлено не было (p>0,05).

Следует отметить, что комбинация кортексина и мексидола была единственной изученной нами, в которой совместно применялись препараты с нейромодулирующим и антиоксидантным действием. Две другие комбинации были представлены препаратами, направленными на преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин), и антиоксидантом (мексидол). В монотерапии же применялись препараты с преимущественным антиоксидантным действием (актовегин, мексидол) и те же холинергические препараты (цераксон, глиатилин).

Обсуждение

Исследования нейропротективной терапии постинсультных афазий имеют достаточно противоречивые результаты. Есть данные о влиянии таких препаратов, как кортексин [30—34], милдронат [35, 36], церебролизин [37, 38]; целлекс [39—42], цитофлавин [43], глиатилин [44, 45], пирацетам [46] на восстановление речи при афазии. Важным аспектом повышения эффективности коррекции гипоксии и ишемии при инсульте является применение фармакологически эффективных препаратов в оптимальных дозировках, а также использование патогенетически обоснованных комбинаций нейропротекторов.

Комбинацию, сопоставимую с той, что показала высокую эффективность в нашем исследовании (нейромодулятор + антиоксидант), исследовали в ряде других работ. Н.А. Ходжаева в своих исследованиях также показывает аналогичные результаты при применении милдроната и церебролизина в терапии ИИ [47].

Сочетанное применение антиоксиданта и нейромодулятора является патогенетически обоснованным, так как эти препараты воздействуют на разные звенья ишемического каскада, дополняя эффекты друг друга. Так, мексидол ингибирует процессы перекисного окисления липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, модулирует активность мембраносвязанных ферментов, усиливает компенсаторную активность аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, увеличивает содержание аденозинтрифосфата, креатинфосфата и активирует энергосинтезирующие функции митохондрий. Механизм действия кортексина обусловлен активацией пептидов нейронов и нейротрофических факторов мозга, оптимизацией баланса метаболизма возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина, серотонина, ГАМКергическим воздействием, предотвращением образования свободных радикалов.

Препараты, направленные на преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин), в нашем исследовании достаточного эффекта не показали. Вероятно, это связано с тем, что при возможных положительных эффектах данных препаратов конкретной точки приложения в патогенезе ишемического каскада (холинергическая недостаточность) они не имеют.

Таким образом, пациентам с афатическими речевыми нарушениями в остром периоде ИИ целесообразно с 1-х суток назначать комбинированную нейропротективную терапию препаратами с нейромодуляторной и антиоксидантной активностью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Мизюркина О.А. — логопед, МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша»

Источник

Как принимать Актовегин?

Врачи для активизации обмена веществ, улучшения питания и стимуляции процесса восстановления тканей назначают пациентам актовегин. Препарат выпускается в форме таблеток и раствора для инъекций. Основное действующее вещество – депротеинизированный гемодериват. Его получают из крови телят.

При применении препарата повышается поглощение и усвоение кислорода тканями, улучшается транспорт и утилизация глюкозы, ускоряются энергетические процессы, снижается количество лактата, образующегося в условиях кислородного голодания.

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

Для чего назначают уколы взрослым

Почему актовегин запрещён во многих странах

Что лучше взрослому – актовегин или церебролизин

Что лучше взрослым – актовегин или кортексин

Оба препарата выпускаются из природного сырья. Они улучшают обменные процессы в клетках организма и снабжение тканей кислородом, стабилизируют клеточные мембраны. Актовегин – препарат, который относится к метаболическим средствам.

Выпускается в виде раствора для инъекций, который вводят как внутривенно, так и внутримышечно, и в форме таблеток, мази. Препарат назначают не только взрослым, но и новорожденным, детям грудного возраста для лечения заболеваний центральной и периферической нервной системы, нарушений периферического кровообращения.

Побочные действия актовегина

Противопоказания

Актовегин не назначают пациентам, у которых ранее была зарегистрирована повышенная чувствительность к ингредиентам препарата или аналогичных лекарственных средств. Препарат противопоказан при непереносимости глюкозы, недостаточности сахарозы-изомальтозы и глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Лекарственное средство беременным назначают в том случае, если польза от его применения превышает риск развития осложнений со стороны матери и плода.

Источник

Современные представления о ноотропных препаратах

Препараты, влияющие на процессы нейропластичности центральной нервной системы, занимают одно из ведущих мест в терапии сосудистых заболеваний головного мозга. В настоящее время некоторые исследователи (Е. И. Гусев, 1992, 2000, 2005; В. И. Скворцова, 2000

Препараты, влияющие на процессы нейропластичности центральной нервной системы, занимают одно из ведущих мест в терапии сосудистых заболеваний головного мозга. В настоящее время некоторые исследователи (Е. И. Гусев, 1992, 2000, 2005; В. И. Скворцова, 2000, 2003, 2004; Н. В. Верещагин, 2001; З. А. Суслина, 2003; и др.) считают, что реорганизация нейрональных процессов представляет собой совокупность ряда механизмов, включающих функционирование ранее неактивных путей, спрутинг волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов, активацию нейрональных цепей. Известно, что одной из универсальных составляющих патогенеза повреждения нервной ткани является трофическая дисрегуляция, приводящая к биохимической и функциональной дедифференциации нейронов с инициированием каскада патобиохимических реакций (В. И. Скворцова, 2001; T. L. Deckwirth et al., 1993; R. S. Freeman, 1994).

Традиционно в ангионеврологии применяется ряд препаратов, влияющих на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные и интегративные процессы в мозге. Среди них особое место занимают препараты ноотропного ряда.

Ноотропные препараты — лекарственные средства, обладающие активизирующим действием на церебральный метаболизм и высшие психические функции. Для них характерно метаболическое и нейротрофическое действие, которое обусловливает процессы улучшения окислительно-восстановительных реакций, уменьшения агрессивного действия продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), позитивное влияние на нейротрансмиссию. Кроме этого, данные препараты обладают вазоактивным и мягким антиагрегантным действием — уменьшают агрегацию тромбоцитов, снижают адгезию эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшают вязкость крови.

Группа лекарственных средств, которую составляют ноотропные препараты, весьма динамично развивается и в России, и за рубежом. Разработкой новых препаратов занимаются около 60 ведущих фармацевтических компаний в различных странах. По оценке ежегодника Pharmaprojects, в 1995 г. на различных стадиях исследований, клинического изучения и внедрения на рынок находились 132 ноотропных препарата, из них 79 — на этапе доклинического исследования, 34 — на различных стадиях клинического изучения и 19 — на стадии регистрации и внедрения на рынок.

Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» — мышление и «тропос» — стремление) был впервые применен в 1972 г. Cornelia Guirgea для описания эффекта пирацетама бельгийской фирмы UCB.

В дальнейшем этот термин также стал использоваться для обозначения иных по химической структуре лекарственных средств, способных улучшать когнитивные функции. Классификация этих препаратов затруднительна из-за отсутствия четких критериев разделения лекарственных средств на обладающие и/или не обладающие ноотропным эффектом. В настоящее время выделяют несколько классов ноотропных средств.

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований были определены основные механизмы действия ноотропных препаратов.

Благодаря этим свойствам группу ноотропных препаратов часто называют нейрометаболическими церебропротекторами, что указывает на общее для препаратов данной группы свойство — стимулировать обменные процессы в нервной ткани, оптимизируя уровень обмена веществ. По степени выраженности влияния на ЦНС ноотропы можно расположить в следующей последовательности: фенибут–аминалон–пантогам–пикамилон–пирацетам–пиритинол–меклофеноксат.

У фенибута наиболее выражено депримирующее действие, меклофеноксат имеет наиболее отчетливые свойства психостимулятора. «Пионером» ноотропной терапии является пирацетам.

Пирацетам имеет по химической структуре сходство с ГАМК и рассматривается как производное этой аминокислоты, однако в организме он в ГАМК не превращается и содержание ГАМК в мозге после его применения не повышается. Но в относительно больших дозах и при повторном введении препарат способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы.

Выделяют два основных направления воздействия пирацетама: нейропротекторное и сосудистое. Пирацетам способствует окислительному расщеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, увеличивая обмен аденозинтрифосфата (АТФ), а также уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Функционирование данного шунта связано с образованием веществ, нейтрализующих свободные радикалы и препятствующих ПОЛ мембран. Препарат стимулирует активность аденилаткиназы, обеспечивая протекание анаэробного метаболизма без образования лактата. После введения препарата у больных острым ишемическим инсультом в зоне поражения и окружающей ее функционально неактивной зоне увеличиваются метаболизм глюкозы, локальный мозговой кровоток, коэффициент экстракции и локальный метаболизм кислорода. Пирацетам взаимодействует с системой нейротрансмиттеров, оказывая модулирующее действие на холинергическую и аминацидергическую (аспартат, глутамат) нейротрансмиссию, что особенно важно, поскольку нарушения синаптической передачи с участием ацетилхолина и глутамата обусловливают «возрастные» изменения памяти и других когнитивных функций. Препарат также стимулирует межполушарный обмен информацией, что лежит в основе восстановления утраченных после инсульта речевых функций. Описано влияние пирацетама на вестибулярную систему за счет воздействия на механизмы передачи сигналов от источников зрительной и проприоцептивной чувствительности или воздействия на вестибулярное ядро в стволе головного мозга. Сосудистое действие препарата обусловлено снижением агрегации тромбоцитов, увеличением деформируемости эритроцитов, снижением адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшением вязкости плазмы и цельной крови. Уменьшение спазма сосудов без вазодилататорного эффекта и гипотензии позволяет оказывать положительное влияние на мозговое кровообращение, не сопровождающееся изменением общей гемодинамики. Особенностью пирацетама является то, что его фармакологическое действие проявляется только в условиях длительного повторного введения препарата в достаточно высоких дозах.

Фенотропил (химическое название: N-карбомоил-метил-4-фенил-2-пирролидон) — производное пирролидона, обладает выраженным антиамнестическим действием, оказывает активизирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Для него характерны противосудорожные и анксиолитические эффекты.

Фенотропил применяют с осторожностью у больных с тяжелыми органическими поражениями печени и почек, тяжелыми формами артериальной гипертонии у больных атеросклерозом, а также у перенесших ранее панические атаки, тревожные или острые психотические состояния, особенно с психомоторным возбуждением, вследствие возможности обострения тревоги, паники, галлюцинаций и бреда.

При чрезмерном психоэмоциональном истощении на фоне хронического стресса и утомления, хронической бессонницы однократный прием фенотропила в первые сутки может вызвать резкую потребность во сне. Таким больным в амбулаторных условиях следует рекомендовать начинать курсовой прием препарата в нерабочие дни.

К группе препаратов нейроаминокислот относится целый ряд известных лекарственных средств.

Аминалон по химическому строению представляет собой ГАМК, которая является важнейшим медиатором торможения в ЦНС, а также участвует в энергетическом обеспечении мозга. По клинической эффективности препарат уступает пирацетаму, но в отличие от него не дает отчетливых стимулирующих эффектов. Под влиянием ГАМК повышается эффективность тормозных ГАМКергических процессов.

Пикамилон (никотиноил-γ-аминомасляная кислота) сочетает свойства ГАМК и никотиновой кислоты, обладающей вазоактивными свойствами, и влияет на процессы тканевого дыхания. Препарат способен оказывать как нейрометаболическое, так и сосудистое действие: снижает сопротивление сосудов, увеличивает линейную и объемную скорость мозгового кровотока, улучшает микроциркуляцию. Пикамилон обладает умеренной анксиолитической активностью, способствует восстановлению психической и физической работоспособности при переутомлении.

Фенибут является производным ГАМК и фенилэтиламина и обладает ноотропной и транквилизирующей активностью. Препарат уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы (головную боль, чувство тяжести в голове), раздражительность, эмоциональную лабильность, повышает умственную работоспособность.

Пантогам (гопантеновая кислота) — это наиболее мягко действующий метаболический церебропротектор с минимально выраженным стимулирующим влиянием на ЦНС. Метаболическая активность препарата предположительно обусловлена заменой фрагмента р-аланина в молекуле пантотеновой кислоты на ГАМК. Препарат улучшает энергетический обмен в мозге, влияет на окислительные процессы цикла трикарбоновых кислот, который играет значительную роль в обеспечении различных видов обмена в клетке, в том числе и энергетического.

Глицин является нейромедиатором тормозного типа действия и регулятором метаболических процессов мозга, оказывает седативное и антидепрессивное действие. Глициновый сайт является важным для процессов памяти структурным участком NMDA-рецептора, его активация лежит в основе длительной потенциации нейронов гиппокампа, а следовательно, и усиления синаптической передачи. Глицин как агонист глицинового сайта оказывает улучшающее влияние на память и в эксперименте, и у человека (В. И. Скворцова, 2000). Препарат также эффективен в качестве вспомогательного средства при эпилептических припадках.

Глутаминовая кислота относится к нейромедиаторным аминокислотам, стимулирующим передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Препарат нормализует обменные процессы, стимулирует окислительные процессы, способствует нейтрализации и выведению из организма аммиака, повышает устойчивость к гипоксии.

Пиритинол состоит из двух молекул пиридоксина, соединенных дисульфидным «мостиком». Основной коферментной формой пиридоксина является пиридоксальфосфат, который наряду с другими разнообразными функциями участвует в метаболизме ГАМК. Единственный фермент синтеза ГАМК — глутаматдекарбоксилаза — является пиридоксальзависимым ферментом, что может обусловливать способность препарата стимулировать образование ГАМК. Действие пиритинола обеспечивает более экономичную утилизацию энергетических субстратов и последующее расходование энергии для синтеза макромолекулярных соединений (АТФ, рибонуклеиновой кислоты). Препарат усиливает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер, повышает ее утилизацию в условиях, когда потребление кислорода тканями снижено, ускоряет окисление глюкозы, уменьшает избыток образования молочной и уксусной кислот в тканях мозга, повышает устойчивость ткани мозга к гипоксии, обладает способностью стабилизировать клеточные мембраны и улучшать их функциональное состояние.

Энцефабол — производное пиритинола, повышает плотность и чувствительность рецепторов, нормализует нейропластичность. Препарат обладает нейропротекторным эффектом, стимулирует процессы обучения, улучшает память, способность к запоминанию и концентрации внимания. Энцефабол стабилизирует клеточные мембраны нейронов за счет ингибирования лизосомальных ферментов и предотвращения образования свободных радикалов, улучшает реологические свойства крови, повышает конформационную способность эритроцитов, увеличивая содержание АТФ в их мембране. Для взрослых средняя суточная доза составляет 600 мг в течение 6–8 нед. Препарат эффективен для лечения когнитивных нарушений у пациенток в климактерическом периоде.

Холина альфосцерат (глиатилин) обладает холиномиметическим действием, стимулирует преимущественно центральные холинорецепторы. В организме расщепляется на холин и глицерофосфат. Обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина нейрональных мембран, улучшает функции рецепторов и мембран в холинергических нейронах. Препарат активирует церебральный кровоток, стимулирует метаболизм ЦНС, возбуждает ретикулярную формацию. Повышает настроение, стимулирует умственную деятельность, улучшает концентрацию внимания, способность к запоминанию и воспроизведению полученной информации, оптимизирует познавательные и поведенческие реакции, устраняет апатию.

Экстракт гинкго билоба (билобил, мемоплант, танакан) — это стандартизированный растительный препарат, оказывающий влияние на процессы обмена веществ в клетках, реологические свойства крови, микроциркуляцию. Препарат улучшает мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие, препятствует образованию свободных радикалов и нормализует ПОЛ мембран клеток. Гинкго билоба воздействует на высвобождение, обратный захват, катаболизм нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, ацетилхолина) и на их способность к связыванию с мембранными рецепторами. Препарат нормализует сосудистую систему, стимулирует выработку эндотелийзависимого релаксирующего фактора, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, оказывает противоотечное действие, стабилизирует мембраны тромбоцитов и эритроцитов, обладает антиагрегантными свойствами.

Актовегин — современный препарат, представляющий собой депротеинизированный экстракт крови молодых телят. Его основное действие направлено на улучшение утилизации кислорода и глюкозы. Под его влиянием значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств. Отмечается также стабилизация церебральной и периферической микроциркуляции на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота. Происходящие при этом вазодилатация и снижение периферического сопротивления являются вторичными по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистых стенок (А. И. Федин, С. А. Румянцева, 2002). Имеются данные о положительном влиянии актовегина на больных с различными формами деменции, в том числе сосудистого генеза. Темп и качество умственной деятельности у пациентов могут улучшаться в процессе лечения по мере увеличения длительности применения препарата (W. Jansen, 2002).

Значительный интерес представляют комбинированные препараты, оказывающие воздействие на различные звенья патогенетического процесса. Примером удачной комбинации является инстенон.

Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивнный агент из группы пуриновых производных, вещество, влияющее на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, и, наконец, активатор процессов тканевого дыхания в условиях гипоксии (С. А. Румянцева, 2002; В. В. Ковальчук, 2002).

Три компонента инстенона (этофиллин, гексобендин, этамиван) совместно воздействуют на различные звенья патогенеза ишемического поражения мозга.

Этофиллин — вазоактивный компонент пуринового ряда, активирует метаболизм миокарда с увеличением ударного объема. Переход гипокинетического типа кровообращения в нормокинетический сопровождается усилением мозгового кровотока. Немаловажными компонентами действия этофиллина являются повышение почечного кровотока и, как следствие, дегидратационный и диуретический эффекты.

Этамиван оказывает ноотропный эффект, напрямую воздействуя на процессы памяти, внимание, умственную и физическую работоспособность в результате повышения активности ретикулярной формации головного мозга.

Гексобендин избирательно стимулирует обмен веществ благодаря повышению утилизации кислорода и глюкозы, вследствие усиления анаэробного гликолиза и пентозных циклов. При этом стабилизируются физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока.

Разнообразие препаратов комбинированного действия, применяющихся в ангионеврологии (кавинтон, инстенон, сермион, вазобрал, фезам и др.), требует четких рекомендаций для использования врачами общей практики. С учетом литературных данных и результатов собственных исследований определены дополнительные показания для назначения данной группы лекарственных средств:

Ноотропные препараты могут использоваться как у больных с различной патологией ЦНС, так и у здоровых людей при переутомлении, при естественном старении, а также в экстремальных ситуациях.

Показания для назначения ноотропных препаратов:

В последние годы список показаний для использования лекарственных средств значительно расширился, однако сложность и многокомпонентность нарушений мозгового метаболизма, а также ограничение экстраполяции экспериментальных данных в клиническую практику обусловливают неоднозначность мнений о нейропротекторной и метаболически активной терапии. Несомненно, данное направление является одним из ключевых, наиболее перспективных и в то же время наиболее сложным. Цереброваскулярные болезни наносят значительный ущерб здоровью населения, вследствие чего увеличивается процент инвалидности и смертности. В последние десятилетия значительно расширился арсенал лекарственных средств, используемых для лечения этих заболеваний. Каждый год на фармакологический рынок поступают новые препараты, обладающие опосредованным ноотропным действием. Дифференцированная терапия сосудистых заболеваний головного мозга предусматривает знание этиологии, звеньев патогенеза, механизмов фармакологического действия тех или иных препаратов. Особое место занимают вопросы безопасности применения лекарственных средств. Кроме того, практическому врачу часто приходится решать вопрос: «цена–качество–клиническая эффективность». Продолжительность жизни постоянно увеличивается, причем наиболее быстро растет часть общей популяции, которая состоит из людей старше 65 лет. Следовательно, можно ожидать, что частота заболеваний, ассоциирующихся с возрастом, таких как деменция и другие, значительно возрастет, и ноотропные препараты будут все более и более востребованы. В настоящее время в России зарегистрировано 15 лекарственных средств, отнесенных к группе ноотропов. Номенклатура отечественных ноотропных препаратов значительно меньше, чем на зарубежном рынке медикаментов, другими словами, их зачастую недостаточно для удовлетворения потребностей медицинской практики в нашей стране.

Понимание механизма воздействия лекарственных веществ на организм расширяет диапазон возможностей медикаментозной терапии различных клинических синдромов и болезней. Оптимальному выбору ноотропного препарата способствуют правильные представления врача о фармакокинетике и фармакодинамике, что необходимо для определения рациональной разовой и суточной дозы применяемого препарата. Следует отметить, что для определения общих закономерностей назначения лечения необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, с учетом возраста, пола, анамнеза, сопутствующих заболеваний, особенностей метаболизма и гемодинамики. Эффективность лекарственного средства определяется с позиций доказательной медицины и выражается в уменьшении клинических проявлений заболевания и улучшении качества жизни больного. В настоящее время четко прослеживается новая стратегия в использовании препаратов, обладающих нейропротекторным действием. Это, с одной стороны, оптимально высокие дозы препарата (пирацетам, актовегин, танакан) и с другой — широкое внедрение форм форте (инстенон, кавинтон). Необходимо, однако, соблюдать следующее правило: раннее начало и длительный курс (до 3–4 мес) терапии. Современная медицина дает возможность комбинированного назначения двух или нескольких лекарственных средств. Например, актовегин — инстенон, актовегин — пирацетам, пирацетам — глиатилин и т. д. Окончательное суждение об эффективности выбранного лечения и необходимости его коррекции может быть вынесено в случае отсутствия терапевтического эффекта после 2–3 курсов длительностью не менее 3 мес. Не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. При отсутствии положительной реакции на лечение или появлении побочных эффектов рекомендуется заменить выбранное лекарство на средство другого класса. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости лекарственного вещества к нему можно добавить второй препарат, относящийся к другому классу. Эта комбинация может дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений, так как в ходе терапии используются более низкие дозы.

Таким образом, препараты ноотропного ряда благодаря различным механизмам лечебного действия могут применяться в лечении неврологических больных. На фармацевтическом рынке России представлены препараты, обладающие различной степенью эффективности и переносимости. Поэтому выбор того или иного средства должен базироваться на результатах клинических исследований и личном опыте врача.

М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник