Мелоксикам или нурофен что лучше
Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Институт ревматологии РАМН, Москва
П рименение народных средств, обладающих жаропонижающим и обезболивающим эффектом, насчитывает не одно тысячелетие. Примером тому может служить отвар коры ивы, о котором писал еще великий Гиппократ. Отвар, как было установлено много веков спустя, содержал салициловую кислоту. Сам по себе этот факт показывает устойчивую необходимость для человека находить такие средства лечения, которые позволяют достаточно быстро смягчить или полностью устранить симптомы, существенно ухудшающие, как теперь принято говорить, качество жизни.
Со времени синтеза ацетилсалициловой кислоты прошло более 100 лет, и если в первую половину этого периода ее использовали, как жаропонижающее и обезболивающее средство, применяемое в больших дозах, то во вторую – уже в низких дозах для профилактики сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда и инсульта) в связи с ее уникальной способностью ингибирования избыточного образования тромбоксана, определяющего склонность к развитию тромбозов.
Ацетилсалициловая кислота, синтезированная в 1899 году, была, в сущности, первым лекарственным средством, которое обладало не только жаропонижающим и обезболивающим, но и противовоспалительным действием. Однако настоящим прорывом в эффективной противовоспалительной терапии стала вторая половина ХХ века, когда были получены данные исключительной важности для понимания самих механизмов развития воспаления, включая иммуноопосредованное хроническое воспаление при многих ревматических заболеваниях, и открыты активные противовоспалительные препараты, в первую очередь, кортикостероиды и близкие по активности различные классы слабых кислот, названные нестероидными противовоспалительными (НПВП).
Вслед за фенилбутазоном и индометацином, введенными в клиническую практику 50–60-е годы, последовало лавинообразное открытие различных химических групп НПВП – производных арилпропионовой (ибупрофен, 1969), арилуксусной (диклофенак натрия, 1971) и эноликовой (пироксикам, 1980) кислот – не только обладавших столь же высокой эффективностью, но и лучшей переносимостью. Модификации в перечисленных классах кислот привели к синтезу и других, достаточно эффективных лекарств, в частности, напроксена, флурбипрофина, кетопрофена – в пропионовой группе, мелоксикама, лорноксикама – среди препаратов эноликовой кислоты.
Механизмы действия НПВП
До 70-х годов основные механизмы противовоспалительного действия НПВП связывались с такими известными к тому времени провоспалительными факторами, как снижение проницаемости сосудистой стенки, стабилизация лизосомных мембран клеток, участвующих в воспалении, подавление активности простагландинов, кининов, других биологически активных компонентов.
Лишь в начале 70-х J.Vane (1971) показал, что принципиальный механизм противовоспалительного действия ацетилсалициловой кислоты и индометацина обусловлен подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов. В последующем доказано существование двух изоформ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обладающих соответственно физиологическим цитопротективным действием и индуцируемым провоспалительным. Изофермент ЦОГ-1 постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность тех или иных клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сосудистый гемостаз и функционирование почек. Тогда как изофермент ЦОГ-2 экспрессируется только в очаге воспаления, определяя избыточное образование простагландинов провоспалительной активности. Эти данные позволили создать концепцию: эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ-2 (табл. 1). Следовательно, НПВП, сильнее подавляющие активность ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, например), чаще вызывают поражение ЖКТ, чем препараты, более подавляющие ЦОГ-2 или обладающие действием эквипотентным в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия), либо время-зависимым эффектом в отношении ЦОГ-1 (ибупрофен).
Особенно важно, что изучение механизмов действия НПВП послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид), накапливаются данные и о специфических ингибиторах ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб).
Клиническая значимость предложенной концепции позволила пересмотреть подход к выбору НПВП. Если еще в 80-е годы считалось, что наличие десяти НПВП препаратов дает врачу возможность индивидуально подобрать наиболее эффективный и хорошо переносимый препарат, то новые знания механизма действия помогают сегодня более обосновано оценивать все “за” и “против” в отношении того или иного противовоспалительного средства. Безусловно, этому будет способствовать получающая все большее распространение патогенетическая классификация НПВП (табл.2), основанная на селективности или специфичности действия в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2, либо, что характерно для большинства традиционных НПВП, на подавлении в той или иной степени обоих изоферментов ЦОГ.
Анализируя приведенную классификацию, необходимо подчеркнуть особо высокую селективность ацетилсалициловой кислоты в отношении ЦОГ-1, проявляющуюся стойким подавлением активности последней даже при приеме 50 мг препарата, на чем и основано его профилактическое дезагрегантное действие. Что касается второй группы, к которой относится большинство ныне применяемых НПВП, то следует отметить следующее. Во-первых, с этими лекарствами связаны многие годы клинического применения и объективных оценок эффективности и переносимости, позволяющих избирательно их назначать. Несмотря на высокую ЖКТ-токсичность, индометацин по-прежнему сохраняет свое значение при лечении анкилозирующего спондилоартрита и дегенеративных заболеваний позвоночника при условии тщательного исключения факторов риска развития этого осложнения (язвенный анамнез у больного или членов семьи, полипрогмазия, курение, злоупотребление алкоголем, кофе, несоблюдение диеты и др.). Напроксен обладает высокой анальгетической активностью в средних дозах и может быть препаратом выбора при ревматических заболеваниях, а также у девушек и молодых женщин с синдромом дисменорреи, для которой характерны высокая активность ЦОГ-2 в репродуктивных органах и системное проявление гиперпродукции простагландинов. Кетопрофен обладает очень высокой анальгетической активностью, сравниваемой с опиоидной, а потому, как и прежде, находит оправданное применение в хирургической практике при подготовке к операции, в послеоперационном периоде, а также в случаях острейших болей в опорно-двигательном аппарате. Что касается ибупрофена и диклофенака натрия, то следует подчеркнуть, что по последним данным (1996, 1998 гг.) они являются эталоном безопасности (табл. 3). При этом сравнительные данные авторов в разные годы показывают близкие показатели по отношению к ибупрофену и диклофенаку, как и к пироксикаму. Однако наибольшее внимание должны привлечь к себе статистические материалы по тяжелым жизнеугрожающим ЖКТ-осложнениям, таким как язвообразование, перфорация или кровотечения. Сравнительные материалы показывают преимущество мелоксикама по сравнению с диклофенаком.
По данным Mc Kenna (2000 г.), гастропатия особенно коварна, так как 50% язвенных поражений бессимптомны и нет корреляций между эндоскопическими находками (эрозиями, например) и диспепсическими явлениями. Поэтому не удивительно, что ослабленным и пожилым людям более всего угрожает развитие тяжелых ЖКТ-осложнений. Популяционные данные по Англии показывают, что 1-2% регулярно принимающих НПВП поступают ежегодно в стационары с ЖКТ-кровотечениями и перфорациями и 10% из них умирают (ежегодно регистрируется до 3 тыс. смертей). Мировой опыт свидетельствует, что развитие вызванных НПВП желудочных кровотечений представляет наибольшую угрозу для больных ревматоидными артритами (РА), так как они принимают большие дозы НПВП, нередко в сочетании с глюкокортикостероидами. Но главное по причине системного характера болей в суставах развившееся осложнение крайне сложно диагностировать.
С другой стороны, нередко в клинической практике неправильно переоценивается местное раздражающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (как слабых кислот). Больному рекомендуют изменить способ введения препарата – в виде свечи или инъекции, что, к сожалению, не снимает угрозы тяжелого ЖКТ-осложнения, поскольку все эти препараты оказывают системное подавление ЦОГ-1, а не местное – в слизистой оболочке желудка и других отделов.
Эффективность практически всех НПВП доказана на большом клиническом материале, при этом именно диклофенак натрия признан “золотым стандартом” эффективности, с которым сравниваются и новые лекарственные средства, такие как мелоксикам и целекоксиб.
Диклофенак натрия в дозе 100–150 мг в 2–3 приема, безусловно, обладает высокой анальгетической и противовоспалительной активностью при РА, спондилоартритах (анкилозирующем прондилоартрите и реактивных нарушениях), дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника, поражениях внесуставных мягких тканей, спортивных травмах и др. Безусловное преимущество диклофенака натрия – многообразие фармакологических форм быстрого действия и ретардных таблеток, инъекций, мазей, гелей. В последнее время все чаще при острых болях используется рапидная форма в виде калиевой соли диклофенака. Как и 30 лет назад, диклофенак остается одним из наиболее востребованных НПВП и не только в ревматологии.
Многоцентровые международные исследования эффективности мелоксикама (15 и 22,5 мг/ в день ) в сравнении с пироксикамом (20 мг/день) у больных анкилозирующим спондилоартритом выявили более высокую эффективность мелоксикама. И хотя лечение прекратили 19 и 18% больных, соответственно, тяжелые ЖКТ-осложнения развивались редко – у 4 больных в группе пироксикама и у 1 – мелоксикама. Таким образом, многоцентровое годичное сравнительное исследование при анкилозирующем спондилоартрите показало, что мелоксикам в дозе 15 мг – эффективное терапевтическое средство при этой болезни.
Получены достаточно обнадеживающие результаты эффективности и переносимости целекоксиба. Так, длительное (6–12 мес) двойное слепое плацебо-контролируемое и сравнительно с другими НПВП исследование более чем у 11 тыс. больных с ОА и РА показало, что целекоксиб в дозе 400 мг был сходен по эффективности с напроксеном (500 мг 2 раза в сутки) и диклофенаком (75 мг 2 раза в сутки). Что касается побочных эффектов ЖКТ, то они встречались с такой же частотой, как в группах плацебо. Обращает на себя внимание то, что сравнительное исследование целекоксиба с плацебо и неселективными НПВП у больных старше 65 лет выявило лучшую переносимость целекоксиба – боли в животе отмечены у 4% больных, против 9,2% принимавших НПВП. Чрезвычайно важно подчеркнуть, что лечение целекоксибом не приводило к обострению аспириновой бронхиальной астмы и скрытой сердечной недостаточности. Однако при наличии факторов риска сосудистых нарушений целесообразно назначать больным дополнительно небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты.
Особенности применения у пожилых
Клиническое обсуждение особенностей лечения НПВП невозможно без пристального внимания к назначению этих лекарственных средств при ОА у лиц пожилого и старческого возраста. Это связано с достаточно большой прослойкой в популяции людей старших возрастных групп, сложностью лечения этой категории больных из-за наличия у них и других хронических заболеваний, требующих приема различных препаратов. К сожалению, до сих пор не решен вопрос, с чего нужно начинать лечение ОА – с простых анальгетиков или сразу с НПВП? Выше уже указывалось, что в пользу раннего назначения НПВП при манифестном ОА свидетельствует нередкое развитие синовита и/или воспалительного процесса в самом хряще, а также возможность выбора эффективного, хорошо переносимого и совместимого с другими лекарствами НПВП, включая современные селективные и специфические ингибиторы ЦОГ-2 (табл. 4). Но главный аргумент, пожалуй, состоит в том, что прием НПВП позволяет отодвинуть на многие годы операцию эндопротезирования.
В заключение необходимо подчеркнуть, что к концу ХХ века медицинская наука и клиническая практика добились ошеломляющих результатов в познании механизмов развития воспаления и подавления его активности, в понимании фармакологически обоснованных побочных эффектов со стороны ЖКТ и необходимости постоянного мониторинга (в том числе проведения повторных эндоскопий) для своевременного распознавания жизнеугрожающих осложнений. В то же время клинический опыт показал необходимость сотрудничества с больным, повышения ответственности больного во время лечения и устранения тех факторов риска, которые способствуют более частому развитию побочных эффектов. С этой точки зрения особенно важно обоюдное осознание ответственности врача и больного при приеме высокоэффективных, но небезопасных лекарств, каковыми являются НПВП.
В заключение необходимо подчеркнуть, что к концу ХХ века медицинская наука и клиническая практика добились ошеломляющих результатов в познании механизмов развития воспаления и подавления его активности, в понимании фармакологически обоснованных побочных эффектов со стороны ЖКТ и необходимости постоянного мониторинга (в том числе проведения повторных эндоскопий) для своевременного распознавания жизнеугрожающих осложнений. В то же время клинический опыт показал необходимость сотрудничества с больным, повышения ответственности больного во время лечения и устранения тех факторов риска, которые способствуют более частому развитию побочных эффектов. С этой точки зрения особенно важно обоюдное осознание ответственности врача и больного при приеме высокоэффективных, но небезопасных лекарств, каковыми являются НПВП.
Боли в спине
Подбор лекарственных средств для лечения болей в спине
Доктор Перец ® — 100 % натуральное тепло для облегчения мышечных и суставных болей 1
Перцовый пластырь № 1 в России по объемам продаж 2
100 % натуральные экстракты красного перца и красавки 2
Основа, позволяющая коже дышать 3
1 Согласно ТУ Доктор Перец ®. Данное утверждение относится только к активным компонентам пластыря, оказывающим тепловой воздействие.
2 Лидер рынка перцовых пластырей по объему продаж в стоимостном и количественном выражении за период июль 2020‑июль 2021 на основе данных ООО «Айкьювиа Солюшнс»
3 Согласно ТУ Доктор Перец ®
Список лекарств от боли в спине
Форма выпуска
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
«Дексалгин», «Дексалгин 25»
таблетки, покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
«Биоран», «Дикловит», «Флотак», «Раптен рапид», «Раптен Дуо», «Диклофенак ретард Оболенское», «Диклофенак-УБФ», «Табук-Ди», «Наклофен», «Наклофен СР», «Диклофенак-АКОС», «Диклофенак-ФПО», «Диклофенак-Эском»
таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, капсулы с модифицированным высвобождением, суппозитории ректальные, раствор для внутримышечного введения
таблетки, покрытые оболочкой
«Ибупрофен», «Бруфен СР», «Солпафлекс», «Ибупром Макс»,
таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие, таблетки для рассасывания,
капсулы пролонгированного действия, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суспензия,
суппозитории ректальные (для детей), суспензия для приема внутрь (для детей)
раствор для внутривенного введения
Ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат
таблетки, покрытые оболочкой
таблетки, покрытые оболочкой
таблетки диспергируемые (для детей)
Ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид
таблетки, покрытые оболочкой
капсулы, таблетки, суппозитории ректальные, для внутримышечного введения
гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения
«Ксефокам», «Ксефокам рапид»
таблетки, покрытые оболочкой, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
«Матарен», «Мелоксикам», «Мовасин», «Мовикс», «Мовалис»,
таблетки, раствор для внутримышечного введения + суспензия для приема внутрь (Мовалис), суппозитории ректальные
таблетки, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, суспензия для приема внутрь
раствор для внутримышечного введения
Миорелаксанты
Мильгамма композитум, Полиневрин®
«Мидокалм-Рихтер», «Толперизон с лидокаином-Ферейн»
раствор для внутривенного и внутримышечного введения
«Сирдалуд», «Тизанил», «Тизанидин-Тева», «Тизалуд»
капсулы с модифицированным высвобождением
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения
NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!
Форма выпуска
крем для наружного применения
Глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина сульфата натрия хлорид)
таблетки, таблетки покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения, порошок для приготовления раствора для приема внутрь
Хондроксид ® Максимум, «Фармаскин ТГК»
крем для наружного применения
Глюкозамин + ибупрофен + хондроитина сульфат
капсулы, таблетки покрытые пленочной оболочкой
гель для наружного применения
мазь для наружного применения
Глюкозамин + хондроитина сульфат + витамин Е
аэрозоль для наружного применения
крем для наружного применения
мазь для наружного применения
спрей для наружного применения дозированный
«Диклофенак», «Диклонат П», «Наклофен»,
гель для наружного применения
трансдермальная терапевтическая система, пластырь трансдермальный
гель для наружного применения
крем для наружного применения
гель для наружного применения
крем для наружного применения
аэрозоль для наружного применения
раствор для местного применения
гель для наружного применения
гель для наружного применения
трансдермальная терапевтическая система
Хондроксид ® Форте (мелоксикам+хондроитина сульфат&)
крем для наружного применения
мазь для наружного применения
гель для наружного применения
мазь для наружного применения
«Ваньтун Артиплас», «Перцовый пластырь Доктор перец с обезболивающим действием», «Перцовый пластырь» (белладонны листьев экстракт + перца стручкового плодов экстракт)
Витамины группы B
Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых импульсов.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Поделиться:
Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, — анальгетики, проявляющие сразу три эффекта: обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный. При этом дурная слава о плохом влиянии этих лекарств на желудок буквально преследует их.
Разбираться в особенностях принципа действия, показаниях и, конечно же, безопасности НПВП мы будем во второй статье из цикла о препаратах анальгетиках.
Ацетилсалициловая кислота: анальгетик с опытом
Мало кто знает, что самый первый НПВП, ацетилсалициловая кислота, имеет растительное происхождение — ее предшественник был получен из лабазника, или таволги вязолистной. Препарат создали фармацевты Байера в конце XIX века и назвали его в честь латинского наименования лабазника Spiraea ulmariа аспирином.
Принцип действия аспирина, как и всех других НПВП, состоит в блокировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ). В организме существуют два типа ЦОГ. Первый, ЦОГ-1, — это нужный, «добрый» фермент: он выполняет множество важных функций, в том числе и защищает слизистую желудка. Второй, ЦОГ-2, отвечает за выработку простагландинов, запуская механизм боли и воспаления.
Ацетилсалициловая кислота блокирует оба вида ЦОГ, причем первый тип фермента в большей степени, чем второй. Поэтому список ее побочных эффектов немал, и лидером в нем является повреждение слизистой желудка, чреватое развитием гастрита и даже язвенной болезни. Аспирин категорически противопоказан детям младше 15 лет из-за опасности развития синдрома Рейе — тяжелого поражения мозга и печени.
Взрослые могут принимать препарат как жаропонижающее и легкое обезболивающее. Однако в последние годы ацетилсалициловая кислота на этом поприще уступила место более безопасным НПВП и перешла в разряд кардиологических препаратов благодаря свойству препятствовать агрегации тромбоцитов и «разжижать» таким образом кровь.
Сомнительный анальгин?
Метамизол натрия, или анальгин, — достаточно активный обезболивающий и очень слабый противовоспалительный препарат. К желудку он относится лояльно, направляя все свое негативное влияние на кровь. Серьезный побочный эффект анальгина — способность изменять картину крови и приводить к развитию апластической анемии, агранулоцитоза и других гематологических неприятностей.
Во многих странах мира, в том числе США, анальгин запрещен к продаже. А вот в Германии, к примеру, он широко применяется и даже считается препаратом выбора для лечения послеоперационной боли. В России анальгин знают, любят и пьют, и, признаться, в этом нет ничего страшного — главное не потреблять его регулярно (т. е. изо дня в день) и не превышать рекомендуемые дозы.
Диклофенак сотоварищи
Группа производных кислот поражает выбором даже специалистов, но каждый препарат, входящий в нее, все-таки имеет свое «лицо». Производные органических кислот отличаются выраженными противовоспалительными свойствами, нередко затмевающими обезболивающий и жаропонижающий эффект. Исключение составляет ибупрофен, который все-таки чаще всего применяется для борьбы с болью и лихорадкой, а не воспалением.
Одними из самых мощных противовоспалительных препаратов этой подгруппы считаются индометацин и диклофенак. Первый оказывает неблагоприятное действие на желудок и кровь, и применяется сегодня редко. Диклофенак гораздо более безопасен, что вкупе с высокой активностью и экономичностью обеспечивает крайне высокую популярность при ревматических заболеваниях.
Однако по анальгетическому эффекту диклофенак значительно уступает многим препаратам, в частности напроксену, который успешно применяют для борьбы с различными видами интенсивной боли, в том числе зубной, головной, периодической и т. д. Напроксен продается без рецепта врача и пользуется спросом как довольно безопасный, доступный и при этом мощный анальгетик.
Еще один НПВП, который используют для обезболивания, — кеторолак, известный под торговым названием Кетанов. Он отличается быстротой, силой и длительностью анальгетического действия в комплексе с традиционными для НПВП желудочно-кишечными побочными эффектами. Поэтому кеторолак применяют только по рецепту врача для купирования послеоперационной боли, боли при онкологических заболеваниях и в других непростых случаях.
Мефенаминовая кислота гораздо «невинней» кеторолака, однако и не столь результативна. Ее слава эффективного жаропонижающего средства несколько преувеличена: препарат чуть более активен, чем ацетилсалициловая кислота.
И еще один представитель НПВС, который нельзя обойти вниманием, — мелоксикам, совмещающий довольно щадящее действие на желудок с мощным противовоспалительным эффектом, благодаря чему он часто применяется в ревматологии.
Коксибы: последнее слово фармакологии
Коксибы — самая молодая группа НПВП, первый представитель которой, целекоксиб, появился в продаже в конце 1990-х годов. Коксибы почти не влияют на ЦОГ-1, а, значит, практически не оказывают традиционных для этой группы желудочно-кишечных побочных эффектов. Они достойно борются с болью и воспалением при артритах и других ревматоидных заболеваниях, однако первоначальных ожиданий, которыми были полны специалисты при появлении первого коксиба, не оправдали.
Препараты этой группы все-таки не лишены побочных эффектов (в частности, специалисты до сих пор обсуждают возможное влияние коксибов на повышение риска инфаркта и инсульта) и к тому же отличаются немаленькой ценой, способной вышибать почву из-под и без того нездоровых ног. Решение об их назначении должен принимать только врач, и самолечением коксибами, как, впрочем, и большинством других НПВП, заниматься не стоит.
Читателям, которых все-таки терзают муки выбора, хотелось бы сказать: не терзайтесь. Избавьтесь от этого камня на своей душе, водрузив его на плечи лечащего врача. Доверьте ему вашу боль и воспаление и не испытывайте желудок на прочность в попытках попасть пальцем в небо и отыскать из десятков лекарств самый «лучший» НПВП.
Товары по теме: [product](ацетилсалициловая кислота), [product](анальгин), [product](ибупрофен), [product](напроксен), [product](кетопрофен), [product](индометацин), [product](кеторолак), [product](ацеклофенак), [product](диклофенак), [product](пироксикам), [product](мелоксикам), [product](аркоксиа), [product](целекоксиб), [product](эторикоксиб), [product](акьюлар), [product](кетанов), [product](кеторол), [product](кетокам), [product](кетофрил), [product](долак), [product](аленталь), [product](аэртал), [product](наклофен), [product](мовалис), [product](либерум), [product](артрозан), [product](мирлокс), [product](амелотекс), [product](брутан), [product](ибуклин), [product](некст), [product](нурофен), [product](налгезин), [product](кетонал), [product](метиндол ретард), [product](коплавикс), [product](агренокс), [product](экседрин), [product](кардиомагнил), [product](кардиаск), [product](аспирин), [product](цитрамон), [product](тромбо АСС), [product](ацекардол), [product](аскофен-П), [product](аспикор), [product](тромбопол)