Ментальная диарея что это

Желудочно-кишечные заболевания и психологические проблемы

Что такое психосоматические заболевания?

Психосоматические заболевания — это болезни или болезненные состояния, в формировании которых эмоциональные факторы играют ключевую роль. Толчком к их развитию обычно являются стрессы, напряжение, внутренние конфликты, которые перестали пониматься или решаться человеком. Проблема исчезает из осознанного восприятия, но сохраняет свое бессознательное присутствие. Подобное вытеснение конфликта происходит по разным причинам. Иногда это страх посмотреть на проблему прямо, найти в себе силы действовать, а иногда просто отсутствие возможности или внутренних ресурсов для ее решения. О таких заболеваниях еще говорят: «на нервной почве».
Психосоматические заболевания имеют совершенно реальные физические симптомы.
Сложность лечения этих заболеваний в том, что только традиционными методами с ними не справиться. Лекарственными средствами можно улучшить состояние, но пока не решена психологическая проблема, высока вероятность того, что болезнь вернется вновь.

Психологами описаны семь основных источников психосоматических заболеваний:
• Внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке.
• Мотивация или условная выгода. Это очень серьезная причина, потому что часто симптом несет условную выгоду для человека. Например, избавляет от необходимости выполнять какие-либо обязанности, какую-либо работу. Если человеку сказать, что болезнь для него выгодна, то он чаще всего с этим не согласится. Это особенно характерно для истеричных людей. Они могут долго ходить по врачам и пытаться вылечиться, но, как правило, если они чувствуют, что выздоровление близко, то находят уважительную причину, чтобы прервать лечение. В дальнейшем они будут жаловаться, что этот метод лечения или этот специалист тоже не смогли им помочь. А если врач действует достаточно энергично, и больной «пропускает» момент излечения от данного симптома (от греч. symptoma – признак болезни) или болезни, то на смену тут же приходит новая, а о старой болезни он уже может и не вспоминать, как будто ее и не было.
• Эффект внушения. Если ребенку все время говорить, что он дурак, плохой, то велика вероятность, что он таким и вырастет. Предпочтительнее при наказании говорить, что он хороший и умный, но поступил почему-то плохо или глупо. Слово, сказанное врачом и неверно истолкованное пациентом, может глубоко запасть в подсознание и оказаться причиной развития или закрепления настоящей патологии.
• Элементы органической речи. Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова «меня тошнит от уроков» могут превратиться в реальные симптомы.
• Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Особенно опасно бессознательное подражание родителям. Выполнение родительского сценария, возможно, является одной из причин наследственных заболеваний. Генетики могут возразить, что наследственные заболевания переносятся генами. Они согласятся с тем, что гены многих заболеваний носят все люди, а далеко не все болеют. Может, родительский сценарий и является тем фоном, на котором наследственная патология начинает развиваться. Поэтому, если мы не хотим, чтобы наши дети болели теми же заболеваниями, что их бабушки и дедушки, т.е. наши родители, то именно мы должны сами постараться избежать этих заболеваний, поломать сценарий. К сожалению, сценарные нарушения плохо поддаются психологической коррекции, может поэтому их и отнесли к группе наследственных заболеваний: медицина не может изменить то, что заложено в генах.
• Самонаказание. Это происходит, когда за совершенный неблаговидный поступок человек начинает бессознательно наказывать себя. Часто это результат того, что человек поступает не так, как его воспитывали; что приводит к возникновению чувства вины, а вина ищет наказания. Таким наказанием является возникновение болезни.
• Болезненный, травматический опыт прошлого – самый серьезный, самый глубокий источник. Как правило, это психические травмы раннего периода детства, вытесненные, забытые, но активно влияющие на поведение и здоровье человека из бессознательной части личности. Они могут быть и не забыты, а постоянно держаться в памяти или периодически всплывать.

Как связаны эмоции и работа пищеварительного тракта?

Поглощение и выделение – основные функции желудочно-кишечного тракта. Но они в своих проявлениях находятся в определенных отношениях с окружающим человека миром, связаны с его эмоциональным состоянием и с внешним жизненным пространством. Все процессы в этой соматической сфере нельзя изолировать от душевного состояния человека. Поэтому неудивительно, что такие действия человека, как процесс принятия пищи, жевание, глотание, переваривание и выделение остатков прочно входят в более тонкие уровни взаимодействия человека – с окружающими его людьми.

Новорожденный ребенок в функциональном отношении являет собой «сплошной рот». Это самый главный инструмент взаимодействия новорожденного с окружающим миром. Кормление и чувство сытости в дальнейшем, с развитием ребенка и становлением уже зрелой личности, служат не только для достижения насыщения, но и опосредуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что тебя любят. Прием пищи и процесс насыщения остаются на всю жизнь замещающей возможностью удовлетворения, к которой можно прибегнуть при любом разочаровании.

Эта внутренняя связь между психическим состоянием человека и процессом поглощения или выделения приводит к тому, что эмоциональное состояние человека при принятии пищи оказывает влияние на дальнейший процесс ее переваривания. Такие переживания, как агрессия, опасение, страх, депрессия тормозят функции желудка и кишечника, нарушают моторику и, как следствие, приводят сначала к функциональным, а при прогрессировании процесса – к органическим изменениям структуры желудочно-кишечного тракта. Биологически эти переживания связаны с функцией сокращения мышечных клеток. При опасности или агрессии возникает рефлекторный спазм, напряжение. Ни одно живое существо, кроме человека, не будет принимать пищу, находясь в подобном состоянии, потому что для приема пищи нужно вначале расслабиться.

Человек не только способен есть в состоянии подавленности, агрессии или страха, но зачастую прибегает к поглощению большого количества пищи как к средству «успокоить нервы». В результате пища попадает в спазмированный, зажатый под действием стресса пищевод, желудок, кишечник. Следствием этого является широчайший спектр желудочно-кишечных расстройств. У многих животных дефекация связана с ситуацией спокойствия и безопасности. Враждебность не позволяет им выделить кал. Человек также стремится приурочить дефекацию к спокойному периоду дня, когда не обременяют тяжелые проблемы и заботы. Маленькому ребенку, пока он не перешагнет барьер отвращения, игра с калом доставляет удовольствие. Выделение кала имеет характер подарка в отношении к любимому человеку (отец, мать, няня и др.), который в свою очередь приучает ребенка регулировать свои выделения и приурочивать их к желательному моменту.

Чувство подавленности, беспомощности, бессилия связано не только со страхом, но и с усилением деятельности кишечника. При эмоциональной диарее (частыми поносами, не связанными с патологическими процессами в толстой кишке) ведущей причиной являются более или менее осознанно пережитые ситуации страха и повышенных требований со стороны окружающих.

Пищевое поведение человека, т.е. как, сколько и что он ест, является отражением его взаимоотношений с окружающим миром. Наряду с пищевым поведением и сама система пищеварения в особенности пригодна для соматического выражения существующих у человека проблем с уверенностью и защищенностью, т.к. еда представляет собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующую существование, а пищеварение – самую первоначальную форму управления и пользования этой собственностью.

Чувство вины и покаяния могут выражаться в отказе от пищи или упорной рвоте. Сильный голод становится симптомом регрессивного стремления к защищенности перед лицом задачи, превышающей возможности человека. Страх, внутренняя неудовлетворенность и неуверенность часто вытесняются желудочно-кишечными заболеваниями. Видимым в таких случаях остается лишь телесный симптом. Если задетый орган или симптом выключаются медикаментозным или хирургическим путем (язва желудка, язвенный колит), часто появляются психические симптомы – страх, депрессия и др.

Стресс – это физиологическая реакция организма, выраженная в состоянии напряжения, подавленности, спада. Стресс возникает у человека под влиянием экстремальных воздействий. Он всегда включает и физиологические, и психологические компоненты. С помощью стресса организм мобилизует себя целиком на защиту, на приспособление к новой ситуации, приводит в действие защитные механизмы, обеспечивающие сопротивление воздействию стресса или адаптацию к нему. Наиболее разрушительны для организма психологические стрессоры.

Нередко в стрессовой ситуации человек ведет себя сдержанно, принимает точные и ответственные решения, но при этом его адаптационный резерв снижается и вместе с тем повышается риск подвергнуться различным заболеваниям.

Основные правила противострессовой профилактики у детей:

Отрывок из книги «Мама, у меня болит живот»

Источник

Что такое психосоматика и как это лечить?

Все болезни от нервов? Можно ли заболеть из-за «плохих» эмоций? Что такое психосоматическое расстройство? На эти и многие другие вопросы журнала «Челленджер» отвечает кандидат медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Антон Родионов.

— В 80—90-е годы прошлого века у нас в институте (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. — Прим. ред.) работал очень известный психолог профессор Ю. М.Орлов. Ему принадлежала теория «саногенного мышления». Её смысл сводился к тому, что если мыслить правильно, культивировать хорошие эмоции и бороться с плохими, то можно предотвратить множество заболеваний. Надо признать, что для неокрепших умов юных медиков его теория выглядела весьма убедительно…

Могут ли эмоции влиять на здоровье? Определённо да. Быть причиной — нет. Негативные эмоции активизируют симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты пульса и спазму сосудов. Всем известны истории, когда на фоне, например, испуга или гнева у людей случались инфаркты и инсульты. Повторю: эмоция в этом случае не причина заболевания, а лишь провоцирующий фактор, триггер.

В отдельных случаях негативная эмоция, конечно, может стать и причиной заболевания. Например, если со злости ударить кулаком по стене, можно сломать руку. Вот вам вполне отчётливая причинно-следственная связь. Кстати, не надо забывать и о существовании обратной взаимосвязи. Нередко причиной негативных эмоций становятся хронические телесные страдания. Вспомните Бабу-ягу с костяной ногой — возможно, она была бы очень милой старушкой, если бы не хроническая боль в тазобедренном суставе…

«Все болезни от нервов» — это миф?

Это даже не миф, это просто старая студенческая шутка. Полная цитата звучит так: «Все болезни — от нервов, и только пять — от любви» (имеется в виду пять классических венерических болезней). Впрочем, хронический стресс — действительно доказанный фактор риска развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько лет назад при помощи позитронно-эмиссионной томографии (высокоточного исследования, позволяющего изучать обменные процессы в различных тканях) учёные выявили механизмы, трансформирующие стресс в хроническое воспаление, которое, в свою очередь, служит ключевым механизмом развития атеросклероза.

— Однако повторяю снова и снова: стресс не причина болезней, а один из факторов риска, который работает лишь сообща с другими факторами, прежде всего генетическими.

Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?

Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.

То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения. Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности. В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется. Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал: «Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс. Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.

Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина. Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём. В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет. В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ? По-моему, не надо быть доктором Хаусом, чтобы понять простую вещь: большинство преходящих неврологических и невротических симптомов у детей — это проблема с родителями.

Что такое «чикагская семёрка» и насколько актуальна такая классификация в наши дни?

Классификации психосоматических расстройств мне не очень нужны в повседневной работе, да и про «чикагскую семёрку» я впервые узнал благодаря этому вопросу. Прочитал и ужаснулся. Неужели в XXI веке кто-то всерьёз может рассматривать их как «болезни неотреагированных эмоций»! Перечислю эти семь заболеваний с указанием их истинных причин:

Болезнь Паркинсона возникает из-за стремления к контролю? Аденоиды у детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?

Приведённые примеры — плод неуёмного воображения диванных психологов. У обеих болезней есть гораздо более понятные причинные факторы, хотя и не до конца изученные. А вот психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника) действительно характерны для людей мнительных, тревожных и неуверенных в себе. В древности даже существовала поговорка: любой невропат — колопат (colon — лат. «толстая кишка»).

Ипохондрия — это тоже психосоматика?

Строго говоря, «ипохондрическое расстройство» — это не психосоматика, это чистая «психика», то есть настоящее тревожное невротическое расстройство, в рамках которого пациент бесконечно ищет у себя соматические заболевания и цепляется к самым безобидным симптомам. Моя почта переполнена письмами от ипохондриков, которые, обнаружив у себя несколько десятков экстрасистол (внеочередных сокращений сердца), тут же интересуются, какова теперь у них вероятность внезапной смерти.

Как происходит диагностика психосоматических расстройств?

Пациенты с психосоматическими расстройствами могут посещать врачей любой специальности. У кого-то болезни проявляются немотивированной одышкой и сердцебиением, у кого-то тошнотой, рвотой и поносом, а у некоторых — болевыми синдромами.

— Главный диагностический критерий — обследование, зачастую неоднократное — не позволяет обнаружить никаких признаков органического заболевания. Именно этот факт должен навести на мысль о необходимости консультации с психиатром или психотерапевтом.

Основа диагностики — беседа с пациентом. Уже только на основании того, как пациент излагает жалобы, можно задуматься о наличии психосоматических расстройств. Если врач располагает достаточным временем для выяснения обстоятельств, связанных с началом или обострением заболевания, если найдёт аккуратные слова для выяснения психотравмирующих ситуаций, то картина болезни начнёт вырисовываться. Как я уже сказал, диссоциация между жалобами и отсутствием органической патологии — важный аргумент в пользу «психосоматики». Конечно, разумный объём дообследования всегда необходим, но он не должен быть избыточным.

Приведу в пример одно из классических психосоматических заболеваний — синдром раздражённого кишечника (СРК). В России считают, что для установки диагноза нужно обязательно сделать колоноскопию — непростое и недешёвое эндоскопическое обследование толстого кишечника. Во всём мире считают иначе. Если длительные симптомы кишечного дискомфорта (поносы или запоры, вздутие живота и так далее) не сопровождаются наличием так называемых «красных флагов» (снижение веса, кровь в кале, воспалительные изменения в анализах крови, поздний возраст начала болезни и наличие онкологических заболеваний у близких родственников), то мучить пациента такой непростой процедурой, как колоноскопия, смысла нет — диагноз СРК весьма вероятен.
Сколько лет проходит от обращения пациента с психосоматическим расстройством до постановки ему корректного диагноза? Бывает по-разному. Мне кажется, что если правильно построить общение с пациентом, то это совсем не сложно. Но мы этому хорошо обучены. Дело в том, что наш ныне покойный учитель, бывший директор клиники факультетской терапии Первого меда (ныне Сеченовский университет) профессор В. И. Маколкин большое внимание уделял изучению психосоматической патологии, в результате чего на базе клиники был фактически создан небольшой психосоматический центр. Сотрудники клиники довольно хорошо ориентируются в патологии такого рода, кроме того, нас поддерживает команда из нескольких психиатров.
Иногда случается, что от начала заболевания до получения профессиональной помощи проходят годы. Сложно сказать, с чем это связано. Скорее всего, с тем, что коллеги «не видят» психосоматику или же стесняются отправить пациентов к психиатру, опасаясь, что пациенты их неправильно поймут.

Как лечить психосоматику?

Всё зависит от ситуации; понятие «психосоматические расстройства» слишком широкое. В лёгких случаях специфическое лечение вообще не требуется, достаточно детальной беседы врача с пациентом и разъяснения сути происходящего. Дело в том, что порой пациента тревожат не столько сами симптомы, сколько неизвестность и подозрение на серьёзные органические заболевания. Если объяснить, что за «ощущением неполного вдоха» или «покалываниями в сердце» не стоят органические болезни сердца и лёгких, многих пациентов это вполне удовлетворит.

В отдельных случаях врач-интернист (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и другие) самостоятельно может назначить психотропную терапию, если он умеет, конечно, это делать. Скажем, квалифицированный гастроэнтеролог вполне может и должен сам назначать антидепрессанты пациентам с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не прибегая к помощи психиатров. Зачем антидепрессанты гастроэнтерологическим пациентам? Они нужны для того, чтобы разорвать патологическую связь между сигналами в головном мозге и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Кстати, антидепрессанты давно уже перестали быть специфическими препаратами для лечения депрессии. Их с успехом применяют и в терапии некоторых болевых синдромов.

Если интернист чувствует, что пациенту нужна серьёзная комбинированная терапия, то лучше подключить к лечению психиатра, так как психофармакология довольно сложна и арсенал препаратов многообразен. Желательно консультироваться не просто с психиатром из районного диспансера, а со специалистом, который имеет опыт работы именно с психосоматическими пациентами.

Психотерапия (то есть лечение в разговорном жанре) может быть весьма полезна многим пациентам с психосоматическими расстройствами. Есть только два минуса: это дорого и долго. Противопоказание к психотерапии — симптомы «большого» психического заболевания (бредовые расстройства, галлюцинации), впрочем, это уже выходит за рамки темы «психосоматика».

А вот что пациенту точно не нужно — это видимость лечения с использованием пустышек: витаминов, «общеукрепляющих», «метаболических», «сосудистых» препаратов и так далее.

Могут ли психосоматические заболевания со временем трансформироваться в соматические патологии?

Маловероятно. Вернёмся в начало. Факторами риска они могут быть, причиной — нет. То есть гипервентиляционный синдром не превратится в астму, СРК не станет язвенным колитом, фибромиалгия не трансформируется в ревматоидный артрит. Важно только понимать, что с возрастом увеличивается риск настоящих соматических заболеваний. Нужно только не пропустить их начало.

Что такое психогигиена и чем она может помочь?

И последнее. Если чувствуете, что что-то в жизни идёт совсем не так и самостоятельно выкарабкаться не получается, не стесняйтесь обращаться к специалистам в области психиатрии и психотерапии. Современная психиатрия ушла далеко вперёд по сравнению с классическим представлением о ней в фильме «Полёт над гнездом кукушки».

Если вы хотите грамотно использовать все возможности современной медицины, а также не стать жертвой сомнительного лечения и избыточной диагностики, книги из курса «Академии доктора Родионова» — вам в помощь. Все авторы серии не только практикующие врачи и специалисты, но и наши постоянные эксперты (за что им огромное спасибо).

Источник

Роль психосоматических факторов в формировании заболеваний органов пищеварения

Психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике встречаются достаточно часто. Висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта являются общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые им

Psychosomatic disorders are quite common in gastroenterological practice. Visceral pain and motor-evacuatory gastrointestinal disorders are general sign of functional gastrointestinal disorders which have multifactor nature. Prescription of versatile treatment should include psychotropic preparations and groups of somatic neuroleptics and antidepressants.

Тайна взаи­моотношений psyche и soma – это неисчерпа­емый источник научного поиска, в котором ин­тегрируются знания и усилия специалистов раз­личного профиля для решения конкретных ме­дико-социальных задач [1].

Проблема соотношения «психического» и «соматического» с давних пор является одной из ключевых в медицинской науке. Функционирование системы органов желудочно-кишечного тракта тесно связано с психическим состоянием человека. Общая патология человека представлена в абстрактном виде двумя видами заболеваний, расположенных в виде континуума между полюсами психических и соматических расстройств. Между этими двумя полюсами лежит клинически полиморфная группа психосоматических расстройств, которая, по сути, отражает реальную патологию. Современные исследователи чаще всего среди психосоматических расстройств выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания [2].

Выдающийся американский психотерапевт и психоаналитик венгерского происхождения, ставший одним из отцов-основателей психосоматического направления, F. Alexander вывел группу психосоматических заболеваний, которую ныне считают классической [3]. F. Alexander с 30-х годов трудился в университете Чикаго, так что за этой группой впоследствии закрепилось название «чикагской семерки», или «святой семерки» — Holy Seven. Прошло уже без малого столетие, а чикагская семерка по-прежнему живет в лексиконе врачей и психоаналитиков. По версии F. Alexander в нее вошли:

1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

4) бронхиальная астма;

5) артериальная гипертензия;

6) гиперфункция щитовидной железы;

7) ревматоидный артрит.

С тех времен многое изменилось, также изменился и дополнился список психосоматических заболеваний. На сегодняшний день он дополнен и значительно расширен: панические расстройства и расстройства сна, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, синдром раздраженного кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервная анорексия, булимия — эти и многие другие расстройства также имеют основания считаться психосоматическими.

Академик А. Б. Смулевич (один из ведущих ученых и клиницистов с мировым именем в области психиатрии и психосоматики) дает следующее определение психосоматических расстройств: «Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов» [4].

Различают три типа этиологических факторов психосоматических расстройств:

К психосоматическим расстройствам относятся:

Психосоматические расстройства являются причиной жалоб у 36–71% больных, которые обращаются к врачам в связи с нарушениями со стороны органов пищеварения. Однако медицинская помощь этому контингенту больных в данное время часто оказывается в недостаточном объеме. Психосоматические состояния, встречающиеся в гастроэнтерологической клинике, являются актуальной проблемой современности. При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% больных. Отдельные, фрагментарные астенические нарушения отмечаются у 22,1% больных, а у 67,3% — более сложные психопатологические состояния [5].

Согласно МКБ-10 к соматоформным расстройствам отнесены следующие подгруппы:

Гастроэнтерология ближе всех терапевтических дисциплин прилежит к психиатрии, поскольку пищеварительный тракт — уязвимая зона для возникновения различных психосоматических заболеваний. Считается, что тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но и любые (положительные или отрицательные) эмоции накладывают заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.

Органные неврозы в гастроэнтерологии — функциональные расстройства органов пищеварения в сочетании с пограничной психической патологией:

В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г. Риме новые критерии были приняты в целом, а осенью 2015 г. – впервые опубликованы. Официальная презентация IV Римских критериев cостоялась 22 мая 2016 г. на соответствующем симпозиуме в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (г. Сан-Диего, США). Полностью все материалы Римских критериев IV опубликованы в большом двухтомном руководстве, а основные статьи — в специализированном выпуске журнала Gastroenterology (Vol. 150, № 6, May 2016) [7]. Эксперты Римского IV консенсуса внесли изменения, для которых послужили результаты множественных исследований, проводившихся на протяжении десяти лет. Естественно, ввиду масштабности поправок, большого количества нюансов, ударение поставили на наиболее значительных правках:

Один из разделов, представленных в IV Римских критериях, называется «Биопсихосоциальная модель функциональных пищеварительных расстройств». В нем показано, что на развитие функционального расстройства оказывают влияние генетические факторы и окружающая среда, психоневрологические нарушения и изменения физиологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (рис.) [8].

Наследственные факторы могут оказывать влияние несколькими путями. Генетически детерминированный низкий уровень интерлейкина-10 (ИЛ-10) у некоторых больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) оказывает влияние на сенситивность слизистой оболочки желудка и кишечника. Генетический полиморфизм ферментов обратного захвата серотонина (5-НТ — 5-гидрокситриптамина) может изменять его уровень или влиять на эффект лекарственных препаратов, блокирующих 5-НТ. Генетический полиморфизм также касается специфического протеина, который воздействует на центральную нервную систему (ЦНС) и местную нервную регуляцию на уровне кишки и α₂-адренорецепторы, которые влияют на моторику. В настоящее время изучаются механизмы наследственного влияния ЦНС на функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФЖКР) [9].

Психосоциальные факторы не являются критериями диагностики ФЖКР, однако они воздействуют на ось «мозг–кишка», определяют поведение больного и, в конечном итоге, клинические особенности. Существуют четыре основных направления воздействия психосоциальных факторов:

Нарушения моторики не в состоянии объяснить возникновение ряда симптомов ФЖКР: функциональная боль в грудной клетке, вероятно связанная с пищеводом, синдром эпигастральной боли, синдром раздраженного кишечника, синдром функциональной абдоминальной боли (СФАБ).

Висцеральная гиперсенситивность (повышенная чувствительность) позволяет объяснить такие проявления ФЖКР. Такие больные имеют низкий болевой порог чувствительности (висцеральная гипералгезия), что доказано при использовании баллонного растяжения кишки, или имеют повышенную чувствительность (аллодиния). Висцеральная гиперсенситивность может постепенно нарастать у пациентов с ФЖКР и в таком случае называется сенситизацией, или повышенной болевой чувствительностью к повторяющимся стимулам. При этом повторное надувание баллона в кишке вызывает прогрессирующее усиление болей. Гиперсенситивность и сенситизация могут быть результатом повреждения рецепторов чувствительности слизистой оболочки кишки и мышечно-кишечного сплетения в результате воспаления. Другая возможная причина — дегрануляция мастоцитов, тесно связанных с кишечными нервами, или повышение серотониновой активности, которая может быть следствием воздействия бактериальной флоры или патологической инфекции. Возможно повышение возбудимости в результате центральной сенситизации. В результате механизм центральной тормозящей регуляции висцеральных афферентных импульсов, который в нормальных условиях уменьшает болевые ощущения, может нарушаться.

Иммунная дизрегуляция, воспаление и нарушение барьерной функции могут способствовать возникновению симптомов, однако только в последние годы было показано, что у половины пациентов с СРК повышена активность воспалительных клеток СО и провоспалительных цитокинов. В связи с исследованиями постинфекционных СРК и функциональной диспепсии (ФД) возрос интерес к проницаемости кишечной мембраны в местах плотных соединений, к кишечной флоре и нарушению иммунной функции. Это согласуется с данными о том, что треть пациентов с СРК или диспепсией связывают начало заболевания с острой кишечной инфекцией.

Роль нарушения бактериальной флоры кишечника в возникновении ФЖКР требует дополнительного изучения. Имеются данные, что в ответ на введение Bifidobacter infantis исходное отношение ИЛ-10/ИЛ-12, характерное для наличия воспалительного ответа и встречающееся при СРК, нормализуется. Эти данные подтверждаются умеренным позитивным эффектом пробиотиков и антибиотиков на симптомы при СРК. ФЖКР зависят от пищи, диеты, которые в свою очередь влияют на внутрикишечную микрофлору.

Существуют двунаправленные взаимодействия оси «мозг–кишка». Внешние воздействия (вид, запах), как и внутренние восприятия (эмоции, мысли) через ЦНС и другие отделы головного мозга влияют на желудочно-кишечную чувствительность, моторику, секрецию и воспаление. В свою очередь висцеротопические воздействия воспринимаются головным мозгом и оказывают действие на ощущение боли, настроение и поведение человека. Позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография и другие методики изучения мозга установили связь растяжения кишки с активностью определенных отделов головного мозга, причем результаты у пациентов с СРК отличались от таковых в контрольной группе здоровых людей. В настоящее время лечение пациентов с ФЖКР нередко основано на влиянии на одинаковые энтеральные и центральные мозговые рецепторы. Воздействующие вещества включают 5-HT и его производные, энкефалины, опиоидные агонисты, субстанцию Р, кальцитонин ген-зависимый полипептид, холецистокинин, антагонисты кортикотропин-рилизинг-гормона.

Пути к лечению, предложенные IV Римскими критериями. Двенадцать шагов к достижению контакта с пациентом:

Лечение заболевания рекомендуется проводить с учетом степени его тяжести. Больные с легкой симптоматикой могут не обращаться за врачебной помощью или обращаются к семейному (участковому) врачу. Таких пациентов около 40%. Клиническая картина у них в основном включает проявления желудочно-кишечной дисфункции (рвота, диарея, запор и т. п.), минимальную или незначительную боль, нет коморбидной патологии, нет психических расстройств. Качество жизни страдает незначительно. Больные ведут обычный образ жизни. Лечение следует проводить по следующим направлениям.

Образование. Пациенту следует объяснить, что ФЖКР является заболеванием, чрезмерно реагирующим на всевозможные изменения пищи, гормональный профиль, лекарства и стрессовые воздействия. Боль возникает вследствие спазма или растяжения кишки, которая является излишне чувствительной. Нарушение моторной функции кишки приводит не только к боли, но и к ряду других симптомов: тошнота, рвота, диарея. Врач должен подчеркнуть, что как физиологические, так и психологические факторы способствуют возникновению беспокоящих пациента симптомов.

Подбадривание. Врач должен устранить озабоченность и беспокойство пациента и вселить уверенность в результате лечения и благоприятном прогнозе заболевания. Следует учитывать, что, если врач это делает поспешно, после поверхностного опроса и осмотра, без получения результатов различных исследований, пациент может не принять рекомендации.

Диета и лекарства. Пищу, которая вызывает боли и неприятные ощущения (например, сладости, кофе, жирная пища, алкоголь), а также лекарства с аналогичным эффектом следует «вычислить» и по возможности устранить. При СРК рекомендуется диета FODMAP с ограничением продуктов, вызывающих брожение (олиго-, ди-, моносахариды и полиолы). Нередко достаточно соблюдать диетические рекомендации.

При умеренной симптоматике только небольшая часть пациентов обращается за первичной врачебной или специализированной гастроэнтерологической помощью с умеренной симптоматикой, приводящей к периодическому снижению социальной активности. В итоге такие пациенты составляют 30–35% от общего количества больных с ФЖКР. Пациенты могут отмечать тесную связь возникновения симптомов с диетическими погрешностями, путешествиями или перенапряжением. Умеренная абдоминальная боль и психологический дистресс в этой группе пациентов более выражены, чем в группе с легкой симптоматикой. Больные с умеренной симптоматикой имеют коморбидные соматические, неврологические или психиатрические проблемы и обращаются за помощью к различным специалистам. Этим пациентами рекомендуется следующая тактика ведения.

Мониторинг симптомов. Пациент должен в течение 1–2 недель вести дневник, в который следует записывать время и выраженность симптомов, а также возможные провоцирующие факторы. Дневник может помочь их выявить. Врач может проанализировать дневник и выявить диетические и психосоциальные факторы, которые провоцируют усиление симптоматики. Такое ведение дневника вовлекает пациента в процесс лечения и при улучшении способствует повышению уверенности в успешном контроле над заболеванием.

Симптоматическая фармакотерапия. Лечить следует симптомы, которые приводят к дистрессу или нарушают повседневную работу. Выбор препарата определяется основными симптомами. В целом лекарственные препараты должны рассматриваться как дополнение к диете и образу жизни, а назначение их следует осуществлять при обострении заболевания.

Психотерапия. Психотерапию следует осуществлять пациентам с умеренными или тяжелыми желудочно-кишечными проявлениями заболевания и при болях. Психотерапия наиболее эффективна при связи усиления симптоматики при воздействии стрессовых факторов. Психотерапия включает следующие варианты: когнитивно-бихевиоральную терапию, релаксацию, гипноз и комбинированные методики. Психотерапия позволяет уменьшить уровень тревоги, поддержать здоровый образ жизни, повышает ответственность и контроль пациента за лечением, а также повышает толерантность к боли.

Только небольшая часть пациентов с ФЖКР имеет тяжелую или резистентную к лечению симптоматику. Такие пациенты обычно имеют психосоциальные нарушения, в том числе страх, личностные расстройства, в результате чего нарушается их работоспособность. Не менее 10% таких больных не способны работать, как до начала заболевания. Иногда этому предшествует потеря близких или акты насилия, плохая социальная или психологическая адаптация, сильные эмоциональные потрясения. Эти пациенты часто обращаются к гастроэнтерологу и хотят получить «излечение» своих многочисленных расстройств. Они могут отвергать роль психосоциальных факторов в своем заболевании и часто резистентны к психотерапии или фармакотерапии, направленной на устранение желудочно-кишечных симптомов, или имеют стойкий протест против лечения. Выработка тактики лечения.

Такие пациенты нуждаются в длительном наблюдении врача (гастроэнтеролога или терапевта, врача общей практики) для осуществления периодических коротких визитов. В целом врач должен: 1) осуществить диагностические исследования и основанные на объективных данных лечебные мероприятия до того, как пациент начнет их требовать; 2) установить реалистическую цель лечения, например, улучшение качества жизни, а не полное устранение болей или излечение; 3) разделить ответственность за результат лечения с пациентом, вовлекая его в этот процесс; 4) сместить центр тяжести цели лечения от излечения к существованию с хроническим заболеванием.

Направление в центр по лечению боли. В таком центре специалисты различных специальностей осуществляют реабилитацию наиболее тяжелых пациентов.

Лечение антидепрессантами. Трицикли­ческие антидепрессанты (ТЦА), например, дезипрамин и амитриптилин, и более новые ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) имеют значение в контролировании боли через центральную анальгезию, а также уменьшение ассоциированных депрессивных симптомов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут играть вспомогательную роль, так как они менее эффективны для лечения боли, но могут уменьшить ассоциированные тревогу и депрессию. Антидепрессанты должны назначаться пациентам с хронической болью и сниженной работоспособностью, сопутствующими симптомами большой, соматоформной или маскированной депрессий, симптомами тревоги или панических атак. Даже без депрессивных симптомов эти препараты могут помочь, если боль доминирует или является основной проблемой. Плохой клинический эффект может быть следствием недостаточной или неверно подобранной дозы с учетом лечебного и побочного эффектов. Длительность лечения должна составлять по меньшей мере 3–4 недели. При получении эффекта лечение продолжается до года, а затем доза постепенно уменьшается [10].

В настоящее время в арсенале врача насчитывается более чем 500 психотропных препаратов. Для успешной терапии психосоматических расстройств лекарственное средство должно отвечать следующим требованиям:

ТЦА вызывают возбуждение центральных и периферических адренорецепторов. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин) оказывают избирательное воздействие на один из подтипов норадренергических рецепторов — альфа-2-адренорецепторы. Ингибиторы моноаминоксидазы блокируют моноаминоксидазу, вызывающую окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов (норадреналина, дофамина, серотонина), с их накоплением в структурах головного мозга. СИОЗС замедляют обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. В отличие от них селективные стимуляторы обратного захвата серотонина облегчают захват серотонина. К антидепрессантам двойного действия, оказывающим необходимый эффект за счет потенцирования синаптической передачи в обеих нейротрансмиттерных системах, относят селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина и нор­адренергические селективные серотонинергические антидепрессанты. Общими показаниями к применению антидепрессантов являются депрессивные расстройства (дистимия; психогенные, симптоматические, органические и соматогенные депрессии; депрессии, связанные с употреблением психоактивных веществ; депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин), тревожно-депрессивные расстройства, тревожно-фобические расстройства (паническое расстройство, социальные фобии). Кроме того, в этот перечень входят также обсессивно-компульсивные расстройства, соматоформные и психосоматические расстройства, нарушения пищевого поведения (нервная анорексия и нервная булимия).

Основными показаниями к назначению антидепрессантов в гастроэнтерологии являются функциональные расстройства ЖКТ, хронические диффузные заболевания печени, упорный болевой синдром при хроническом панкреатите, ожирение, нарушения пищевого поведения. Два последних обзора еще раз продемонстрировали эффективность психотропных препаратов при функциональных заболеваниях ЖКТ.

A. C. Ford и соавт. сделали систематический обзор и метаанализ, которые показали, что, психотропные препараты более эффективны, чем плацебо, для лечения ФД. Тем не менее этот благоприятный эффект был ограничен антипсихотическими лекарственными средствами, такими как сульпирид и левосульпирид, а также ТЦА, такими как амитриптилин и имипрамин. Этот обзор предполагает поощрять гастроэнтерологов к надлежащему использованию этих средств и стимулировать дальнейшие рандомизированные клинические исследования в этой области [12].

Таким образом, психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике встречаются достаточно часто. Они сопровождаются болевыми и двигательными ощущениями. Висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ являются общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые имеют многофакторную этиологию. Многие пациенты с этими заболеваниями имеют коморбидные поведенческие расстройства, такие как тревога или депрессия, а ФЖКР описываются как расстройство оси «ЖКТ–мозг». Стресс участвует в развитии и обострении висцеральных болевых расстройств. Хронический стресс может изменить центральную схему боли, а также моторику и проницаемость в желудочно-кишечном тракте. Совсем недавно доказана роль микрофлоры кишечника в двунаправленной связи вдоль оси «кишка–мозг» и последующих изменениях в поведении пациентов. Стресс и кишечная микрофлора могут взаимодействовать через дополняющие или противоположные факторы, влиять на висцеральные ноцицептивные отношения. Назначение разнонаправленного лечения при ФЖКР должно включать психотропные препараты и соматические нейролептики и антидепрессанты. Самую серьезную доказательную базу среди этих препаратов имеет амитриптилин.

Литература

* ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ, Кемерово
** ГКУЗ КО Кемеровская ОКПБ, Кемерово

Источник