Местный фибринолиз что это
Фибринолиз
Содержание
Внутренний и внешний путь активизации
Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, протекает по внешнему или внутреннему механизму. Внешний путь активации осуществляется при неотъемлемом участии тканевых активаторов, синтезирующихся преимущественно в эндотелии сосудов. К данным активаторам относят тканевый активатор плазминогена (ТАП) и урокиназу.
Внутренний механизм активации осуществляется благодаря плазменным активаторам и активаторами форменных элементов крови — лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Внутренний механизм активации разделяют на на Хагеман-зависимый и Хагеман-независимый. Хагеман-зависимый фибринолиз происходит под влиянием фактора XIIа свертывания крови, калликреина, которые вызывают превращение плазминогена в плазмин. Хагеман-независимый фибринолиз происходит наиболее быстро. Его основным назначением является очищение сосудистого русла от нестабилизированного фибрина, который образуется в процессе внутрисосудистого свертывания крови.
Ингибирование фибринолиза
Фибринолитическая активность крови во многом определяется именно соотношением ингибиторов и активаторов процесса фибринолиза.
В плазме крови находятся также ингибиторы фибринолиза, подавляющие его. Одним из важнейших таких ингибиторов являются α2-антиплазмин, который вызывает связывание плазмина, трипсина, калликреина, урокиназы, тканевой активатор плазминогена. Таким образом препятствуя процессу фибринолиза на его ранних и на поздних стадиях. Сильным ингибитором плазмина является также α1-протеазный ингибитор. Также фибринолиз тормозится альфа2-макроглобулином, C1-протеазным ингибитором,и целым рядом ингибиторов активатора плазминогена, вырабатываемых в эндотелии, а также фибробластами, макрофагами и моноцитами.
Регуляция фибринолиза
Между процессами свертывания крови и фибринолизом в организме поддерживается равновесие.
Усиление фибринолиза обусловлено повышением тонуса симпатической нервной системы и поступлением в кровь адреналина и норадреналина. Это вызывает активацию фактора Хагемана, что запускает внешний и внутренний механизма продукции протромбиназы, а также стимулирует Хагеман-зависимый фибринолиз. Из эндотелия также происходит выделение тканевого активатора плазминогена и урокиназы, стимулирующих процесс фибринолиза.
При повышении тонуса парасимпатической нервной системы наблюдаются также ускорение свертывания крови и стимуляция процесса фибринолиза.
Основным эфферентным регулятором процессов свертывания крови и фибринолиза является сосудистая стенка.
Литература
См. также
Система фибринолиза. Общая информация
Фибринолитическая или плазминовая система – ферментная система, вызывающая асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на более мелкие фрагменты.
В норме в крови обнаруживается спонтанная фибринолитическая активность. Она значительно колеблется даже у одного и того же индивидуума, в зависимости от его психического состояния, питания, времени суток и т.п.
Активация плазминогена заключается в ограниченном протеолизе одной АргВал-связи. Образовавшийся плазмин способен воздействовать на молекулу плазминогена и отщеплять от N-концевой области полипептид. Существует два пути превращения неактивного плазминогена в активный плазмин – внешний (вне сосудистого русла) и внутренний (в сосудистом русле).
Внешняя активация фибринолиза осуществляется в основном синтезируемыми в сосудистом эндотелии белковыми активаторами тканевого типа. Идентичные или очень близкие к ним активаторы содержатся во многих тканях и жидкостях организма, но из эндотелия они легче всего поступают в кровь. Их интенсивный выброс происходит при всех видах закупорки сосудов, в т. ч. и при сжатии сосудов манжеткой тонометра, при физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ и лекарственных препаратов. Мощные активаторы плазминогена содержатся также в клетках крови – эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах. Кроме того, гранулоциты и макрофаги могут секретировать внутриклеточные киназы, которые сами по себе (то есть без участия плазмина) расщепляют фибрин.
Внутренняя активация сложнее внешней. Плазминопластин переводит плазминоген в плазмин; однако, в крови этот активатор встречается только в виде предшественника проплазминопластина. Превращение проактиватора происходит под действием лизокиназы, которая синтезируется эндотеилоцитами.
Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их α- и β-цепей отщепляются низкомолекулярные фрагменты, а в плазме остается крупномолекулярный фрагмент Х, который еще сохраняет способность свертываться под воздействием тромбина. Затем плазмин расщепляет фрагмент Х на фрагменты Y и D, а фрагмент Y – на D и Е. Фрагменты Х и Y представляют собой “ранние” или растворимые фибрин-мономерные комплексы, а фрагменты D и Е – “поздние” и выявляются в виде D-диметров или D-тримеров.
Наиболее важным ингибитором фибринолиза является 2-антиплазмин. Он быстро инактивирует свободный плазмин. Ингибитор активатора плазминогена 1 типа (Plasminogen Activator Inhibitor type 1 – PAI-1) образует комплекс с тканевым активатором плазминогена и тем самым тормозит процесс фибринолиза. Тромбомодулин, находящийся на поверхности эндотелия, в комплексе с тромбином активирует прокарбоксипептидазу Y до активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (Thrombin Activated Fibrinolysis Inhibitor – TAFI), который тормозит фибринолитическую активность.
Фибринолитическая активность (венозная кровь) в Москве
Приём и исследование биоматериала
Подробное описание исследования
При исследовании фибринолитической системы используются общеоценочные методы или методы определения отдельных компонентов фибринолитической системы (плазмина, плазминогена). Основными методами определения являются исследование XIIa-калликреин-зависимый фибринолиз, спонтанный или индуцированный эуглобулиновый фибринолиз. В ООО «Лаборатория Гемотест» мы определяем XIIa-калликреин-зависимый фибринолиз.
В частном случае, значительное снижение активности коагуляционного фактора XII, вследствии генетически детерминированных аномалий его синтеза, может говорить о болезни Хагемана (Хагеман-зависимый фибринолиз).
Удлинение времени растворения фибринового тромба наблюдается при нарушении внутреннего XIIa-зависимого фибринолиза за счет снижения уровня или недостаточной активации участвующих в реакции компонентов плазменных протеолитических систем (свертывания, калликреин-кининовой, фибринолиза). В связи с высокой лабильностью этих систем XIIa-зависимый лизис может нарушаться при очень многих видах патологии- у большинства больных тромбозами, при синдроме ДВС, заболеваниях печени, иммунных и иммунокомплексных болезнях и др. При ДВС-синдроме отмечается закономерное угнетение XIIa-зависимого лизиса, начинающееся уже в первой фазе этого процесса.
Удлинение лизиса до 30-60 минут и более, чаще всего обусловлено наличием в высоком титре ингибиторов фибринолиза, либо дефицитом плазминогена, реже – фактора XII, плазминного прекалликреина или высокомолекулярного кининогена.
Укорочение времени растворения фибринового тромба клинического значения не имеет.
Подготовка к исследованию
Женщинам не рекомендуется сдавать данное исследование во время менструации.
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЯМ:
1. Для большинства исследований кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 11 часов, натощак (между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8-ми часов, воду можно пить в обычном режиме), накануне исследования легкий ужин с ограничением приема жирной пищи. Для тестов на инфекции и экстренных исследований допустимо сдавать кровь через 4-6 часов после последнего приема пищи.
2. ВНИМАНИЕ! Специальные правила подготовки для ряда тестов: строго натощак, после 12-14 часового голодания, следует сдавать кровь на гастрин-17, липидный профиль (холестерин общий, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП, холестерин-ЛПОНП, триглицериды, липопротеин (а), аполипо-протен А1, аполипопротеин В); глюкозотолерантный тест выполняется утром натощак после 12-16 часов голодания.
3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом).
4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную воду. Исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.
5. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.
6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр.
7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10–14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7–14 дней после последнего приема препарата.
Если Вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.
Ферменты, применяемые при тромбозах и тромбоэмболиях
В организме человека важную роль в поддержании гемостаза играет активация физиологических ингибиторов свертывания крови.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
При повреждении кровеносного сосуда инициируется каскад реакций с образованием сгустка крови, так называемого тромба, предотвращающего кровотечение. В первую очередь к месту повреждения прикрепляются тромбоциты, образуя рыхлую непрочную тромбоцитарную пробку (белый тромб), который может закупорить только небольшой сосуд. Белый тромб формируется только в местах повреждения сосуда в условиях высокой скорости кровотока. Свертывание крови включает эффективно регулируемую серию превращений неактивных зимогенов в активные ферменты. Активный протеолитический фермент свертывающей системы тромбин катализирует превращение фибриногена в мономер — фибрин. Растворимый белок плазмы крови фибриноген превращается в нерастворимый белок фибрин, который откладывается между тромбоцитами. В нормальных физиологических условиях фермента крови тромбина нет. Он образуется из своего активного зимогена — белка плазмы протромбина в присутствии ионов Са 2+ под влиянием фермента — тромбокиназы, который освобождается при разрушении кровяных пластинок. В области замедленного кровотока разрушенные эритроциты с фибрином формируют красные тромбы, образуется нерастворимый полимерный фибриновый сгусток — гель фибрина, с формированием прочного фибринового тромба.
Под влиянием противосвертывающей (фибринолитической) системы кровь поддерживается в жидком состоянии. Система фибринолиза является протеолитической системой плазмы крови, ответственной за лизис фибринового сгустка. Основным физиологическим пусковым механизмом является процесс активации факторов контактной фазы фибринолиза. Для каждого фактора свертывания крови существуют различные специфические ингибиторы, такие как α2–антиплазмин, α2–макроглобулин, α1–антитрипсин, антитромбин–III, интер–α–ингибитор трипсина, антиконвертин, антиакселерин. Большинство ингибиторов находятся в избытке и способны образовывать обратимые комплексы с плазмином. Сохранение крови в жидком состоянии позволяет восстановить нормальный кровоток в сосуде. Такие ингибиторы ферментов свертывания крови, как α2-макроглобулин, α1-антитрипсин и комплекс антитромбин Ш–гепарин, обладают небольшой фибринолитической активностью.
Центральным ферментом системы фибринолиза является плазмин, на регуляцию активации которого направлены все реакции системы фибринолиза. В процессе фибринолиза под действием специфических активаторов неактивный плазминоген (профибринолизин) превращается в активный плазмин (фибринолизин). Тканевой активатор плазминогенасодержится в эндотелии сосудов всех тканей. Плазмин гидролизует фибрин с образованием растворимых пептидов. Растворимые пептиды поступают в кровоток и там фагоцитируются. Плазмин быстро инактивируется α2-антиплазмином и др. ингибиторами сериновых протеаз, улавливается печенью и не оказывает системного действия. Снижение активности этой системы способствует образованию тромбов, тогда как повышение ее активности может приводить к развитию геморрагий. Снижение фибринолитической ативности крови и повышенная склонность к тромбообразованию сопровождаются различными тромбозами и тромбоэмболиями. Противосвертывающая система обеспечивает лизис фибрина, разрушает тромб и препятствует распространению тромба за пределы поврежденного участка.
Фибринолитические (тромболитические) средства применяют для растворения образовавшихся тромбов при тромбозе коронарной артерии (остром инфаркте миокарда), тромбозах глубоких вен, тромбоэмболии периферических сосудов, острой тромбоэмболии ветвей легочной артерии, тромбозе артериовенозного, аортокоронарного (вспомогательного) шунтов и для восстановления проходимости тромбированных катетеров. В качестве фибринолитических применяют лекарственные средства: стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена и урокиназы.
Все тромболитические препараты — это белковые соединения с коротким периодом полувыведения: стрептокиназы – Т½ = 10–23 мин., урокиназы — Т½ = 10–20 мин., проурокиназы — Т½ = 7 мин., алтеплазы — Т½ = 5–8 мин., тенектоплазы — Т½ = 90 мин. Препараты подвергаются метаболизму в основном в печени. Вводят внутривенно (в/в), реже внутрикоронарно (в/к) и как можно раньше — после появления первых симптомов тромбоза (желательно в первые 2–6 час.).
При применении фибринолитических средств наиболее часто возникают побочные эффекты: у 10–15% больных отмечается резистентность к препаратам; кровотечения во внутренние органы и в подкожные ткани, кровотечения из ран, десен, желудочно–кишечные кровотечения, внутричерепное кровоизлияние; аллергические реакции гиперчувствительности (кожные проявления, бронхоспазм, крапивница, редко анафилаксия); аритмии, внезапная артериальная гипотония, отек легких, одышка. Однако современные схемы лечения фибринолитическими средствами и усовершенствование методов их получения позволили значительно снизить частоту нежелательных реакций и осложнений при их применении.
ВАЖНО! Противопоказаниями к применению фибринолитических средств служат: геморрагический синдром, в т.ч. геморрагии в глазу, острые внутренние кровотечения, нарушения мозгового кровообращения, внутричерепная аневризма, острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тяжелая почечная недостаточность, беременность, период лактации, детский возраст до 18 лет.
Одним из наиболее дешевых фибринолитических (тромболитических) препаратов с доказанной эффективностью является стрептокиназа (целиаза) — золотой стандарт. Выпускается рекомбинантная стрептокиназа под ТН «Эберкиназа» и «Тромбофлюкс». Стрептокиназу выделяют из культуры b–гемолитического стрептококка группы С, который образует комплекс с плазминогеном. Препарат обладает фибринолитической активностью, что обусловлено способностью взаимодействовать с плазминогеном крови. Комплекс стрептокиназы с плазминогеном обладает протеолитической активностью и катализирует превращение плазминогена в плазмин. Последний способен вызывать лизис фибрина в сгустках крови, инактивировать фибриноген, влиять на факторы V и VII свертывания крови.
Активность стрептокиназы определяют по способности препарата лизировать в определенных условиях сгусток фибрина, образованный смесью растворов фибриногена и тромбина, и выражают в интернациональных (международных) единицах (ИЕ/МЕ). Выпускается в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для в/в и в/а введений 100 000 МЕ, 250 000 МЕ, 750 000 МЕ и 1 500 000 МЕ во флаконах. Читать внимательно инструкцию по применению.
Другим фибринолитическим препаратом является тканевой активатор плазминогена, который продуцируется эндотелиальными клетками и вызывает частичный протеолиз плазминогена, превращаясь в плазмин. Обладает высоким сродством к фибрину и ускоряет в сотни раз его действие на плазминоген, причем активирует только те молекулы плазминогена, которые адсорбированы на нитях фибрина. Его действие ограничивается фибрином тромба. Попадая в кровоток, он связывается со специфическим ингибитором и поэтому мало действует на циркулирующий в крови плазминоген и в меньшей степени снижает уровень фибриногена. Для клинического использования был получен по рекомбинантной ДНК технологии синтетический препарат тканевого активатора плазминогена — Алтеплаза (Актилизе), выпускаемый в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инфузий. Препарат активируется при соединении с фибрином и стимулирует превращение плазминогена в плазмин, способствуя растворению сгустка фибрина.
Вводят в/в при остром инфаркте миокарда, вызванного тромбозом коронарных сосудов и при острой массивной тромбоэмболии легочной артерии. Препарат эффективен в первые 6–12 час. после введения. Метаболизируется в печени. Снижает риск смертности в первые 30 дней после начала инфаркта миокарда — чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода. При его применении часто возникают геморрагические осложнения. Риск кровотечений повышается при одновременном использовании производных кумарина, антиагрегантов, гепарина и других ЛС, угнетающих свертывание крови. Одновременно с введением препарата рекомендуют назначение антиагреганта — ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянта (низкомолекулярные гепарины).
ВАЖНО! При возникновении кровотечения следует прекратить введение препарата.
Тенектеплаза (Метализе) — рекомбинантный фибрино–специфический активатор плазминогена, является производным естественного тканевого активатора плазминогена, модифицированного в трех участках. Тенектеплаза связывается с фибриновым компонентом тромба и избирательно катализирует превращение связанного с тромбом плазминогена в плазмин, который разрушает фибриновую основу тромба.
Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для в/в: по 6000 ЕД во флаконе (30 мг); 8000 ЕД — фл. (40 мг); 10 000 ЕД — фл. (50 мг). В комплект входят: шприц пластмассовый с растворителем (6 мл, 8 мл, 10 мл), игла (одноразовая) и адаптер. В 1 мл разведенного раствора содержится 1000 ЕД (5 мг) тенектеплазы. Необходимая доза препарата вводится путем быстрой однократной в/в инъекции в течение 5–10 сек.
В сравнении с естественным тканевым активатором плазминогена, тенектеплаза обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I. Применяется в качестве тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. Применение тенектеплазы в течение 30 дней снижает уровень смертности от инфаркта миокарда на 6,2%. Выводится с желчью, поэтому при нарушениях функции почек не отмечается изменений фармакокинетики; снижает смертность в первые 30 дней после начала инфаркта.
Рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена
В клетках почечных канальцев синтезируется протеолитический активатор плазминогена урокиназа, с аминокислотой серином в качестве активного центра, который превращает плазминоген в плазмин и способствует освобождению почечных клубочков от фибриновых волокон. Активность урокиназы приводит к дозозависимому снижению уровней плазминогена и фибрина, увеличивает продукты разложения фибрина и фибриногена, оказывая антикоагулирующий эффект. При одновременном применении с антикоагулянтами прямого действия фармакологический эффект усиливается.
Урокиназа (Урокиназа медак) — прямой активатор фибринолитической системы, подобен стрептокиназе, но более специфичен в отношении действия на тромб, — активирует глу– и лиз–плазминогены, превращая их в плазмин, вызывающий ферментативное разрушение фибрина. Распад фибриновых нитей приводит к дезинтеграции составных элементов тромба и он расщепляется на мелкие фрагменты, которые уносятся током крови или растворяются на месте плазмином. Применение препарата вызывает лизис тромба снаружи и изнутри, а образовавшиеся продукты деградации фибриногена способствуют гипокоагуляции, блокируют агрегацию эритроцитов и тромбоцитов и снижают вязкость крови. Урокиназа в отличие от стрептокиназы не имеет антигенных свойств, т.к. не образует антител, циркулирующих в крови, и это дает препарату важное преимущество. Получают препарат путем экстракции урокиназы из культуры почечных клеток человеческого плода; метод позволяет получить препарат с одинаковой молекулярной массой (м.м.) 35 000 Да.
Выпускают лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий 10 000 МЕ; 50 000 МЕ; 100 000 МЕ и 500 000 МЕ во флаконах. Урокиназа водорастворима и сохраняет свою активность длительное время, ее гипокоагуляционные свойства сохраняются после парентерального введения в течение 3–6 час.
Проурокиназа — одноцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа. В присутствии фибрина превращается в урокиназу. Проурокиназа рекомбинантная (Гемаза, Пуролаза) выпускаются в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для в/в введения. Проурокиназа состоит из 2 полипептидных цепей с м.м. 20 тыс. Дa и 34 тыс. Дa, соединенных дисульфидным мостиком.
Препарат специфически стимулирует превращение (посредством гидролиза аргинин–валиновой связи) профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), который способен лизировать фибриновые сгустки. Препарат способствует растворению тромба, в отличие от действия антикоагулянтов, которые лишь ингибируют его образование.
Выпускают лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий: 2 000 000 МЕ — во флаконах (50 мл) и 5000 МЕ — в ампулах (1, 2 мл).
Препарат вводится только в/в, 100 мг (20 мг болюсно и 80 мг инфузионно в течение 60 мин.) в 0,9% растворе NaCl. Раствор готовится непосредственно перед применением и не подлежит хранению.
РЕЗЮМЕ. Антикоагулянты и антиагреганты применяются исключительно с профилактической целью для предупреждения образования тромба, тогда как тромболитические (фибринолитические) средства в течение первых суток способны растворить уже образовавшийся фибриновый тромб. Применение этих препаратов восстанавливает нормальный кровоток в зоне ишемии пораженного органа и нормализует его функционирование.
Местный фибринолиз что это
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(6): 3-13
Пилипенко Ю. В., Элиава Ш. Ш., Шехтман О. Д., Хейреддин А. С. Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(6):3-13.
Pilipenko Iu V, Éliava Sh Sh, Shekhtman O D, Kheĭreddin A S. Local fibrinolysis in treatment of non-traumatic intracerebral hematomas and ventricular hemorrhages. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2012;76(6):3-13.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Метод пункционной аспирации и локального фибринолиза внутримозговых гематом (ВМГ) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) все чаще используется в стационарах, специализирующихся на лечении острого геморрагического инсульта.
Большинство зарубежных исследований [5, 12, 13] посвящено интрацеребральному лизису гематом с использованием тканевого активатора плазминогена (tPA). Установлено, что введение tPA является эффективным способом устранения масс-эффекта, обусловленного гематомой. О. Teernstra и соавт. [12] в 2003 г. опубликовали результаты мультицентрового рандомизированного исследования с участием 71 пациента из 18 клиник. Авторы показали высокую эффективность в отношении улучшения функциональных исходов у больных с гипертензивными гематомами после фибринолиза tPA.
В последние годы в нашей стране приобретает популярность методика удаления ВМГ с использованием локального фибринолиза препаратом отечественного производства пуролаза, изготовленным на основе рекомбинантной проурокиназы. Наибольшим опытом применения указанной методики обладают две нейрохирургические клиники Москвы, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь (Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского). Результаты операций и исследований в отмеченных клиниках были обобщены в монографиях, которые вышли в 2009 г. [1, 3]. При этом, несмотря на общность основных положений об эффективности данной методики, изложенных в указанных работах, окончательный протокол локального фибринолиза при ВМГ не разработан. Существуют разные мнения о выборе фибринолитика, а также сроках, дозах и кратности его введения.
Во многих исследованиях [6, 7, 9, 14] доказана эффективность интратекального фибринолиза ВЖК. Отмечено, что в ранние сроки ВЖК с помощью интравентрикулярного введения фибринолитиков у многих больных удается устранить окклюзию ликворных путей и тем самым уменьшить риск летального исхода. При этом схемы лечения с указанием времени экспозиции фибринолитика в полости желудочка, периода свободного дренирования, а также критериев прекращения фибринолиза встречаются редко и содержат противоречивые данные.
Таким образом, несмотря на доказанную эффективность локального фибринолиза для лечения больных с ВМГ и ВЖК, дальнейшие исследования в этом направлении по-прежнему актуальны.
В настоящей работе проведен анализ накопленного нами опыта хирургического лечения больных с ВМГ и ВЖК с использованием методики локального фибринолиза.
Цель работы — на основании данных литературы и собственного опыта составить и опробовать схему лечения больных с ВМГ и ВЖК с использованием методики локального фибринолиза.
Материал и методы
В исследуемую группу включены 44 пациента (30 — с ВМГ и 14 — с ВЖК), которые проходили лечение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН с 2007 по 2011 г. Основные характеристики больных представлены в табл. 1. 
Как видно из табл. 1, в генезе внутримозговых кровоизлияний ведущая роль принадлежала гипертонической болезни, которая отмечена у 22 пациентов. У всех них наблюдались стойкие, тяжело поддающиеся медикаментозной коррекции подъемы артериального давления более 180 мм рт.ст.
Синдром гиперперфузии, осложнившийся внутримозговым кровоизлиянием, отмечен у 4 больных, в том числе у 3 больных ВМГ образовалась в течение суток после эндартерэктомии, выполненной по поводу атеросклеротического стеноза сонных артерий, и у 1 после эндоваскулярного стентирования внутренней сонной артерии по поводу каротидно-кавернозного соустья V типа.
Коагулопатические факторы в генезе ВМГ отмечены у 3 пациентов: у 2 больных ВМГ подкорковой локализации сформировались на фоне длительного приема варфарина, у третьего больного, длительно находившегося в отделении реанимации после операции по поводу краниофарингиомы, паренхиматозное субкортикальное кровоизлияние в белое вещество головного мозга произошло на фоне септического состояния и ДВС-синдрома.
В одном наблюдении ВМГ путаменальной локализации обнаружена при компьютерной томографии (КТ) в 1-е сутки после операции по поводу удаления нейроцитомы.
Среди наиболее частых причин ВЖК было кровотечение из аневризм — у 8 пациентов (у 7 фибринолиз проводили после хирургического выключения аневризмы). У 3 больных ВЖК было обусловлено разрывом сосудов артерио-венозной мальформации (АВМ). У 2 больных ВЖК являлось осложнением операций на ликворной системе, только у 1 больного с гипертонической болезнью наблюдалось спонтанное гипертензивное ВЖК.
По локализации ВМГ были распределены, согласно отечественной классификации, на: лобарные (субкортикальные) — 4, путаменальные (латеральные) — 21, таламические (медиальные) — 2, смешанные — 2, мозжечковая — 1.
У 8 (27,6%) пациентов формирование ВМГ сопровождалось прорывом крови в желудочковую систему.
У всех пациентов с ВМГ в клинической картине наблюдались различные очаговые неврологические симптомы, характер и выраженность которых соответствовали локализации и объему гематомы.
Большинство больных с изолированными ВЖК на момент начала фибринолиза были в тяжелом бессознательном состоянии — в сопоре или глубокой коме (см. табл. 1).
Объем ВМГ, рассчитанный по формуле А·В·С/2 [8], варьировал от 15 до 92 см 3 (средний объем 44,3 см 3 ).
— предшествующий кровоизлиянию прием антикоагулянтов и антиагрегантов и, как следствие, риск кровотечения — 2 пациента;
— высокий риск декомпенсации соматических заболеваний (стойкая, неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет) — 4;
— возраст старше 70 лет (1).
Для пункции и дренирования ВМГ и ВЖК применяли катетеры из поливинилхлорида или силикона с наружным диаметром 2—3 мм и наличием боковых отверстий в концевой части.
Для расчета места, траектории и глубины пункции использовали данные КТ и краниальные ориентиры. При этом конец катетера старались позиционировать в центре гематомы. В 2 наблюдениях при объемах ВМГ 15 и 22 см 3 была использована нейронавигационная система SonoWand Invite, совмещенная с интраоперационным ультразвуковым датчиком.
При лобарных гематомах (4 пациента) точка трефинации выбиралась в проекции соответствующих долей головного мозга (рис. 1). 
Рисунок 1. Установка катетера в субкортикальную гематому теменно-затылочной области. Направление хода катетера указано стрелкой.
Для пункции полушарной гематомы мозжечка произведен небольшой парамедианный разрез кожи и шейных мышц. Трефинация выполнена чуть ниже верхней выйной линии (рис. 2). 
Рисунок 2. Установка катетера в гематому мозжечка. а — точка трефинации; б — исходный вид гематомы; в — вид гематомы после установки катетера и дренирования.
Точка трефинации и пункции гематом медиальной локализации (2 пациента) находилась выше (4 см) и кзади (1—2 см) от наружного слухового прохода (рис. 3). 
Рисунок 3. Установка катетера в медиальную (таламическую) гематому.
Для гематом путаменальной и смешанной локализации (23 пациента) трефинационное отверстие накладывалось на уровне коронарного шва, отступя 2—3 см от срединной линии (рис. 4). 
Рисунок 4. Установка катетера в латеральную (путаменальную) гематому. Ввиду того, что коронарный шов является достаточно постоянным анатомическим ориентиром, предлагаемый доступ является удобным для расчета глубины пункции по данным КТ. Кроме того, пункция гематом из данной точки обеспечивала прохождение катетера к гематоме через премоторную область.
У 3 больных, у которых внутримозговое кровоизлияние сопровождалось прорывом крови в желудочковую систему, помимо дренирования гематомы было выполнено вентрикулярное дренирование (рис. 6). 
Рисунок 6. Установка двух катетеров в передний рог левого желудочка и таламическую гематому слева. У больной с кровоизлиянием в мозжечок наружный вентрикулярный дренаж, наложенный в один этап с дренированием гематомы, был мерой профилактики окклюзионной гидроцефалии вследствие компрессии IV желудочка.
При изолированных ВЖК установка наружного вентрикулярного дренажа производилась в стандартных точках (Кохера) с одной или двух сторон.
В качестве фибринолитиков для локального фибринолиза внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний применялись препарат на основе проурокиназы — пуроплазан (36 пациентов) и препарат на основе tPA — актилизе (8).
Оба препарата имеют схожий механизм действия: они переводят неактивный фермент плазминоген в его активную форму — плазмин, который является фибриноразрушающим агентом. Фибринселективность данных препаратов заключается в том, что они действуют только на поверхности тромботического сгустка и не влияют на системные факторы свертывающей-антисвертывающей системы крови.
Во всех случаях с пациентами или их ближайшими родственниками обсуждены риски, связанные с интрацеребральным введением указанных препаратов, и подписаны информированные согласия на участие в клиническом исследовании.
Препарат пуроплазан применялся нами в рамках запланированной программы клинических испытаний.
Результаты
Локальный фибринолиз ВМГ
Пункционная аспирация и локальный фибринолиз при ВМГ применены в 30 случаях.
После пункции гематомы одномоментно удавалось аспирировать от 1 до 20 мл крови, в среднем 8,5 мл.
После контрольной КТ у 5 (16,7%) пациентов произведена переустановка катетера в связи с неадекватным его позиционированием по отношению к ВМГ.
У 24 пациентов остаточная часть гематомы лизирована с помощью пуроплазана (рис. 7). 
Рисунок 7. Фибринолиз и дренирование путаменальной гематомы объемом 45 см 3 пуроплазаном. а — до операции; б — 1-е сутки после дренирования и начала фибринолиза; в — 3-и сутки с момента начала фибринолиза, дренаж удален (суммарная доза препарата 200 000 МЕ). При этом суммарная доза на одного пациента варьировала от 25 000 до 800 000 МЕ (в среднем 220 000 МЕ). Сроки локального фибринолиза ВМГ пуроплазаном составили от 1 до 5 сут (в среднем 2,3 дня).
У 6 пациентов лизис ВМГ проводился с помощью актилизе (рис. 8). 
Рисунок 8. Фибринолиз и дренирование путаменальной гематомы объемом 40 см 3 актилизе. а — до операции; б — 2-е сутки после дренирования и начала фибринолиза (дренаж удален); в — 6-е сутки с момента начала фибринолиза (суммарная доза tPA 8 мг). Доза tPA на одного пациента варьировала от 4 до 25,5 мг (средняя доза 11,3 мг). Сроки фибринолиза — 2—5 дней (в среднем 2,8 дня).
В большинстве случаев по дренажу в течение суток отмечалось выделение 20—50 мл лизата (продуктов распада крови с ликвором). В 3 случаях наблюдалось увеличение суточного выделения геморрагической жидкости до 50—350 мл, что свидетельствовало о сообщении полости гематомы с желудочковой системой. При этом эффективность локального фибринолиза паренхиматозного компонента гематомы заметно снижалась.
Проведение интенсивной терапии в отделении реанимации потребовалось 19 (63,3%) пациентам с ВМГ, из них 14 вследствие необходимости длительной искусственной вентиляции легких были трахеостомированы.
Для дифференцированной оценки конечных результатов лечения в работе использовались понятия «технологический и клинический результат» [3].
Отличным технологическим результатом пункционной аспирации и локального фибринолиза считалось удаление более 70% объема гематомы. Этого удалось достичь у 17 (56,7%) больных. Удовлетворительные результаты, а именно: удаление большей части (50—70%) гематомы, получены у 10 (33,3%) больных. У 1 (3,3%) пациентки гематома удалена только частично (менее 50% от исходного объема). У 2 (6,7%) больных в результате повторных кровоизлияний объем гематом на фоне локального фибринолиза увеличился, что потребовало проведения прямых хирургических вмешательств.
В результате пункционной аспирации с использованием сеансов локального фибринолиза стабилизации состояния удалось достичь у 27 больных. При этом улучшение неврологических функций наблюдалось у 20 (66,7%) больных, без явного улучшения выписаны 6 (20%), ухудшение отмечалось у 1 (3,3%) с повторным кровоизлиянием, скончались — 3 (10%).
Результаты лечения больных с ВМГ, согласно Шкале исходов Шлазго (ШИГ), представлены в табл. 2. 
Местные осложнения локального фибринолиза ВМГ:
— повторное кровоизлияние с увеличением объема гематомы по сравнению с исходным — 2 пациента, у которых использовался актилизе;
— повторное кровоизлияние без увеличения объема гематомы по сравнению с исходным — 1 пациент, которому лизис проводился пуроплазаном;
— пневмоцефалия — 4 больных.
Локальный фибринолиз ВЖК
Локальный фибринолиз при изолированных ВЖК применялся у 14 больных.
У 12 пациентов он проводился пуроплазаном (рис. 9): 
Рисунок 9. Локальный фибринолиз ВЖК пуроплазаном. а — день пункции желудочка; б — следующие сутки (суммарная доза пуроплазана 70 000 МЕ). суммарная доза на 1 пациента варьировала от 25 000 до 250 000 МЕ (средняя 110 000 МЕ); сроки — 1—5 дней (в среднем 1,7 дня).
У 2 больных локальный фибринолиз ВЖК в течение суток проводился актилизе в суммарной дозе 2 и 6 мг соответственно.
Технологический эффект, который выражался в устранении окклюзии ликворных путей сгустками крови и проявлялся уменьшением желудочков мозга, был достигнут в 100% случаев.
В то же время клинического улучшения в результате лечения удалось достичь только у 10 (71,4%) больных, 4 (28,6%) — скончались. Причины летальных исходов: прогрессирование вазоспазма после аневризматического субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния, отек мозга и ишемия (2 больных); повторный разрыв аневризмы через 2 нед после окончания фибринолиза (1) и менинговентрикулит на фоне наружного вентрикулярного дренажа, развившийся через 2 нед после окончания фибринолиза — (1).
В табл. 2 представлены исходы у больных с ВЖК на основании ШИГ.
К местным осложнениям локального фибринолиза ВЖК отнесены:
— имбибиция кровью мягких тканей головы (1 случай);
— отсроченный менингит (2).
Общие результаты лечения
Для более корректной оценки неврологических исходов у пациентов при выписке они разделены на две группы.
К 1-й группе отнесены 29 пациентов (28 — с ВМГ и 1 — с изолированным ВЖК), у которых спонтанное интракраниальное кровоизлияние, как правило, гипертензивное, являлось основным объектом лечения и от успешности его лечения напрямую зависел неврологический исход.
Среди них улучшения неврологических функций после применения локального фибринолиза удалось добиться у 19 (65,5%) больных, без явного улучшения выписаны 7 (24,1%), ухудшение состояния отмечено у 1 (3,5%), 2 (6,9%) — скончались. Причины летальных исходов — повторное внутримозговое кровоизлияние в первом случае и декомпенсированная хроническая почечная недостаточность во втором.
Ко 2-й группе отнесены 15 пациентов, у которых интракраниальное кровоизлияние являлось осложнением основного заболевания, что в свою очередь также оказывало влияние на клиническое состояние пациента. В данную группу включены 8 больных с аневризматическим ВЖК (7 — после операции и 1 — без операции на аневризме), 3 — с ВЖК после хирургического иссечения АВМ, 2 — с гидроцефалией, вентрикулярное кровоизлияние у которых являлось осложнением операции на ликворной системе, 2 — с ВМГ, образовавшимися после удаления внутримозговых опухолей.
Оказалось, что результаты лечения в данной группе были хуже: 5 (33,3%) больных умерли и у 10 (66,7%) произошла стабилизация состояния и улучшение неврологических функций.
Обсуждение
Известно, что любая гематома имеет стадийность течения. Так, S. Takasugi и соавт. [11] на основании нейрорентгенологических и морфологических данных выделили три стадии гематомы: острую (первые 4 дня), подострую (5—14-й день) и хроническую (более 15 дней).
Нами отмечено, что фибринолиз гематом в подострую стадию происходит быстрее и требует гораздо меньших доз препаратов. Так, средняя продолжительность локального фибринолиза гематом в острую стадию (1—4-е сутки) составила 2,7 сут, а в подострую — 1,5 сут, при этом средняя доза проурокиназы была 266 000 МЕ для острых гематом и 75 000 МЕ для подострых. Даже при успешном дренировании подострых гематом регресс неврологической симптоматики проходил более медленно по сравнению с группой, где лизирование гематом проводилось в более ранние сроки. C учетом небольшого количества анализированных случаев (21 ВМГ в острой стадии и 9 ВМГ в подострой) это предположение требует дальнейшего изучения.
Предположение о том, что большая доза вводимого фибринолитика сокращает время фибринолиза, верно лишь отчасти. Известно, что действие фибринолитиков из группы активаторов плазминогена зависит от количества самого плазминогена, который располагается в сгустках крови. Соответственно, чем меньше крови остается, тем слабее активность местного фибринолитического процесса. В процессе нашей работы мы пришли к заключению, что доза вводимого в область геморрагии препарата должна быть дифференцированной и зависеть прежде всего от объема остаточной гематомы.
Дифференцированная схема лечения, основанная на снижении дозы рекомбинантной проурокиназы по мере лизиса и дренирования гематомы, применялась нами с февраля 2010 г. Согласно данной схеме, проведено лечение 23 пациентов. Ни в одном случае повторного кровоизлияния не наблюдалось. При этом радикальность операций также не уменьшилась: среди 16 случаев локального фибринолиза ВМГ отличный технологический результат (удаление более 70% гематомы) отмечен у 11 (68,7%) пациентов и удовлетворительный (удаление 50—70% гематомы) — у 5 (31,3%).
Частым осложнением в нашей серии являлась пневмоцефалия у 13,6% больных. Клиническими проявлениями последней служили выраженный цефалгический синдром и в ряде случаев усугубление расстройств сознания. В основном пневмоцефалия была обусловлена разгерметизацией дренирующей системы вследствие психомоторного возбуждения пациентов. Соответственно крайне актуальным является планирование седативной терапии во время наружного дренирования и проведения локального фибринолиза.
Оптимальным, на наш взгляд, является положение резервуара для сбора лизированной крови на уровне головы или чуть выше. Слишком низкое его расположение создает большое отрицательное давление в полости гематомы и гипотетически может стать причиной повторного кровоизлияния. Кроме того, при случайной разгерметизации дренирующей системы выраженная пневмоцефалия будет неизбежной.
Важной составляющей в процессе проведения локального фибринолиза является динамический контроль артериального давления. Критическим значением считается повышение систолического артериального давления более 170—180 мм рт.ст. В этих условиях фибринолитические препараты вводить не рекомендуется ввиду высокого риска повторного кровоизлияния [3]. Мы считаем оправданным во время локального фибринолиза проведение постоянной инфузии гипотензивных препаратов, скорость введения которых зависит от выраженности гипертензии.
Изолированные гипертензивные вентрикулярные кровоизлияния встречаются редко. В нашей группе больных с ВЖК только в одном случае было диагностировано спонтанное гипертензивное вентрикулярное кровоизлияние, которое удалось практически полностью лизировать за несколько сеансов фибринолиза пуроплазаном.
Только в 1 случае в нашей группе локальный фибринолиз ВЖК применен у больной с невыключенной аневризмой. При этом был получен лишь технологический эффект. Больная находилась в состоянии глубокой комы и ввиду неблагоприятного прогноза хирургическое лечение аневризмы не проведено. Данное наблюдение не является показательным в отношении ограничения применения фибринолитиков у больных с невыключенными аневризмами, поскольку повторное фатальное кровоизлияние у пациентки произошло только через 2 нед после локального фибринолиза. В то же время, по данным В.В. Крылова и соавт. [1], частота повторных кровотечений у больных с неклипированными аневризмами составляет 54,5%, что значительно выше таковой при естественном течении болезни. Ориентируясь на эти данные, мы отказались от применения фибринолитиков у больных с неустраненной причиной кровоизлияния.
Большинство пациентов с ВЖК в нашей группе — больные, перенесшие операции на аневризмах, АВМ и гидроцефальных желудочках. У всех больных кровью был плотно обтурирован III желудочек, что сопровождалось затруднением ликворооттока и развитием гидроцефалии. Соответственно, основной целью локального фибринолиза являлось устранение окклюзии на уровне отверстий Монро, III желудочка и водопровода мозга.
Ориентируясь на данные литературы [6], критериями для прекращения фибринолиза ВЖК мы считали признаки лизиса крови во всех желудочках, уменьшение их размера и наличие остатков крови менее чем в двух желудочках. Однако по мере накопления опыта мы пришли к заключению, что одного лишь восстановления оттока ликвора бывает недостаточно. Избавляя больного от риска окклюзии, при наличии сохраняющихся сгустков в желудочковой системе мы не можем гарантировать неразвитие у него хронической арезорбтивной гидроцефалии.
Так, среди 8 выживших пациентов с ВЖК (за исключением 2, у которых исходно был вентрикулоперитонеальный шунт) признаки хронической арезорбтивной гидроцефалии развились у 5 и имплантация шунтирующей системы потребовалась у 3. При этом арезорбтивная гидроцефалия не сформировалась у 3 больных, у которых было достигнуто полное очищение желудочков от крови.
Также следует отметить 2 пациенток, у которых наружное дренирование желудочковой системы осложнилось менинговентрикулитом. Инфекционные осложнения развились у них спустя 10 и 14 дней после завершения локального фибринолиза. Поскольку в ходе фибринолиза желудочки удалось санировать только частично, то, с одной стороны, это способствовало формированию хронической гидроцефалии и невозможности ухода от наружного вентрикулярного дренажа, а с другой — кровяные сгустки могли служить субстратом для развития инфекции. Одна из этих больных скончалась.
Таким образом, в случаях вентрикулярных кровоизлияний, если позволяет состояние пациента, необходимо добиваться максимального лизиса и скорейшей санации желудочков от крови и продуктов ее распада.
Нормальный объем желудочков головного мозга составляет 25—30 мл [2, 4]. В случаях острой окклюзионной гидроцефалии, обусловленной массивным вентрикулярным кровоизлиянием, он может увеличиваться до 40 мл [10]. В этой связи мы считаем, что в большинстве случаев разовая доза 50 000 МЕ рекомбинантной проурокиназы является адекватной. Увеличение разовой дозы до 100 000 МЕ показано в случаях полной гемотампонады желудочковой системы с расчетом на два наружных вертикальных дренажа (по 50 000 МЕ в каждый желудочек).
Сложным является вопрос о времени экспозиции препарата в желудочковой системе. Держать наружный вентрикулярный дренаж закрытым при острой окклюзионной гидроцефалии в течение длительного времени (5—6 ч) опасно, поскольку наружное дренирование является, по сути, единственным путем оттока секретируемого в желудочках ликвора. В то же время непродолжительный срок (1—2 ч) нахождения фибринолитика в зоне геморрагии, особенно при использовании рекомбинантной проурокиназы, является неэффективным с точки зрения фармакокинетики данного препарата. Поэтому до устранения окклюзии путей оттока ликвора целесообразно увеличить кратность введения и дозу фибринолитиков — 50 000 МЕ в каждый желудочек каждые 4 ч (минимальное время экспозиции препарата, рекомендуемое разработчиками и фирмой-производителем).
При анализе свойств применяемых нами для локального фибринолиза препаратов мы отметили достаточно высокую частоту местных геморрагических осложнений при использовании актилизы. Так, несмотря на то что доза, используемая нами для однократного введения (2 мг), соответствовала рекомендациям многих клиницистов [5, 7, 12, 14], среди 8 пациентов, у которых использовали данный препарат, у 3 отмечены повторные кровотечения, причем 2 пациента скончались.
При использовании пуроплазана у 36 пациентов повторное подкравливание без увеличения гематомы сравнительно с исходным объемом наблюдалось только у 1 больной.
Ниже приведена схема локального фибринолиза рекомбинантной проурокиназой при внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияниях, применяемая в настоящее время в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Внутримозговые кровоизлияния
Показания к локальному фибринолизу ВМГ:
1) внутримозговые кровоизлияния (от 15 до 60 см 3 ), вызывающие выраженные неврологические нарушения;
1) неустраненная причина геморрагии (аневризма, АВМ и др.);
2) несопоставимые с жизнью церебральные осложнения (атоническая кома).
Время экспозиции фибринолитика и дренирования при ВМГ, а также доза рекомбинантной проурокиназы в зависимости от объема остаточной части гематомы приведены в табл. 3 и 4. 
Фибринолиз прекращают, когда:
1) объем остаточной ВМГ составляет менее 25% от исходного;
2) нет четкой динамики уменьшения гематомы (после нескольких введений препарата);
3) после дренирования части гематомы и спадания ее стенок конец катетера оказался в мозговой паренхиме (решение о переустановке катетера принимается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от объема остаточной части гематомы и степени регресса неврологических расстройств).
Внутрижелудочковые кровоизлияния
Показания к локальному фибринолизу ВЖК — вентрикулярные кровоизлияния, сопровождающиеся окклюзией ликворных путей.
Противопоказания — те же, что и при ВМГ.
Доза рекомбинантной проурокиназы и время ее экспозиции при ВЖК указаны в табл. 5. 
Прекращение фибринолиза ВЖК возможно, когда отмечаются признаки лизиса крови во всех желудочках, происходит уменьшение размера желудочков и остатки крови сохраняются менее чем в двух желудочках. Но, если позволяет состояние пациента, необходимо добиваться скорейшей и полной санации желудочков от крови и продуктов ее распада.
Заключение
Пункционная аспирация и локальный фибринолиз с использованием рекомбинантной проурокиназы являются эффективным малоинвазивным методом лечения больных с первичными и вторичными нетравматическими внутримозговыми и вентрикулярными кровоизлияниями.
Доза вводимого в область кровоизлияния препарата должна быть дифференцированной и зависеть прежде всего от объема остаточной гематомы. Снижение дозы вводимого препарата по мере дренирования и уменьшения объема гематомы оправдано как с клинической точки зрения (снижение риска повторного кровоизлияния), так и с экономической.
Комментарий
Статья является одной из немногочисленных публикаций на данную тему не только в отечественной, но и в зарубежной нейрохирургической литературе. В представленной работе обобщен опыт сосудистого отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Анализ результатов хирургического лечения больных с нетравматическими внутримозговыми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями проведен на сравнительно небольшом клиническом материале, что не позволяет сделать окончательных статистически достоверных заключений. Тем не менее современный уровень обследования больных и тщательно выполненная методика локального фибринолиза с использованием разных фибринолитиков и оптимизацией их дозировок делают данную работу очень актуальной и полезной для дальнейшего развития обсуждаемой методики. Очевидно, что методика локального фибринолиза гематом не может претендовать на универсальность и должна применяться по определенным показаниям. Эти показания окончательно не приняты нейрохирургическим сообществом, что наряду с отсутствием четких критериев для подбора вида и дозировки фибринолитика, а также экспозиции и длительности фибринолиза в зависимости от вида и объема кровоизлияния, препятствует широкому внедрению данной методики. Материалы, представленные в данной статье, во многом восполняют эти пробелы. В статье также вполне обоснованно указано на преимущества отечественного препарата пуроплазан (полученного на основе рекомбинантной проурокиназы). Мы полностью поддерживаем это мнение авторов, поскольку также располагаем опытом работы с указанным препаратом. Однако необходимо отметить, что данный препарат пока не разрешен Министерством здравоохранения РФ для применения в практике и используется только в учреждениях (включая НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко), участвующих в заключительной фазе проводимых клинических испытаний. Поэтому рекомендовать широкое использование этого препарата в нейрохирургической практике преждевременно. Успешное завершение клинических испытаний препарата и получение официального разрешения на его использование зависит не только от эффективной работы соисполнителей, но также от ряда бюрократических мероприятий, связанных с усложнением правил регистрации новых препаратов. Следует отметить, что известный препарат актилизе (на основе тканевого активатора плазминогена) также официально не разрешен для внутримозгового или внутрижелудочкового введения. Несмотря на это, методика локального фибринолиза безусловно перспективна и может быть широко востребована. При этом необходимо отметить, что эта методика достаточно эффективна в случаях, когда состояние больного позволяет осуществить поэтапное удаление внутримозговой гематомы минимально инвазивным способом. Наш опыт применения этой методики показал, что почти в 75% случаев около 2/3 исходного объема гематомы можно аспирировать пункционным способом через фрезевое отверстие, под внутривенным наркозом (пафол, фентанил, дроперидол) в комбинации с местным обезболиванием. Для удаления остаточной гематомы используется локальный фибринолиз, проводимый в послеоперационном периоде. Однако такой подход неприемлем для больных, находящихся в состоянии комы или сопора с симптоматикой нарастающей дислокации мозга. В этих случаях показана классическая операция одномоментного удаления гематомы. Следует также отметить целесообразность применения методики локального фибринолиза при удалении гематомы по так называемым «функциональным» показаниям, т.е., когда наличие гематомы не угрожает жизни пациента, но может привести к тяжелой инвалидизации. Нам представляется, что в этих случаях малотравматичная методика пункционной аспирации с последующим локальным фибринолизом значительно эффективнее по сравнению с консервативным методом лечения. В комментируемой статье представлена группа больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, у которых также проводился фибринолиз. Авторами убедительно показана эффективность этой методики, что позволяет отдавать ей предпочтение перед классическим методом дренирования желудочков. Развитие методики локального фибринолиза при внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияниях связано с дальнейшим накоплением клинического материала и разработкой оптимальной тактики применения данной методики. Целесообразно также проведение анализа полученных отечественными авторами результатов в формате кооперативного исследования с разработкой в перспективе единого рекомендательного протокола применения обсуждаемой методики.
А.С. Сарибекян (Москва)
Комментарий
Пункционная аспирация в сочетании с локальным фибринолизом является одним из эффективных методов миниинвазивного удаления различных внутричерепных кровоизлияний. Исследования последних лет показали, что метод пункционной аспирации и локального фибринолиза позволяет принципиально видоизменить методику хирургического лечения при рассматриваемой патологии, способствуя наряду с сохранением радикальности оперативного вмешательства значительно уменьшить интраоперационную травму головного мозга, приводя к улучшению функциональных исходов.
В настоящее время на большом клиническом материале, включающем наблюдения внутричерепных кровоизлияний различной этиологии, локализации и объема, установлены показания к использованию метода пункционной аспирации и локального фибринолиза и представлен алгоритм применения данной методики в клинической практике. Результаты клинических исследований подкреплены анализом функциональных морфологических данных, показавших эффективность этого метода.
Авторами представленной статьи, посвященной разработке и опробированию схемы локального фибринолиза внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний, выбрано для изучения два наиболее актуальных и малоизученных вопроса, касающ