Метатарзалгии различной этиологии что это
Метатарзалгия стопы
Метатарзалгия – это боль в метатарзальном (плюсневом) отделе стопы.Через очень короткий промежуток времени пациенты возвращаются к привычному образу жизни только уже без боли.
Метатарзалгия стопы – это боль в метатарзальном (плюсневом) отделе стопы. Метатарзалгия может быть механической или иметь нейрогенную природу.
Поражение межплюсневых нервов
Механическая метатарзалгия, как правило, является следствием перегрузки малых лучей стопы (может возникать при hallux valgus, hallux rigidus и других заболеваниях стопы), а может быть следствием анатомических особенностей костей предплюсны (слишком длинная вторая плюсневая кость, заболевание Фрейберга). Пациент с метатарзалгией предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области «подушечки» стопы. Это достаточно распространенное заболевание. Чаще боли возникают под вторым, третьим и четвертым пальцами, и реже – под большим пальцем. Боль в плюсне нарушает ходьбу и является причиной постоянного дискомфорта в переднем отделе стопы.
Причины развития заболевания метатарзалгия стопы:
Симптомы развития метатарзалгии стопы
Как уже отмечалось ранее, основным симптомом метатарзалгии является боль в области свода стопы, наиболее выраженная при ходьбе или занятиях спортом. Так как стопа является опорой для туловища при всех видах деятельности, хроническая боль в области свода стопы влияет на способность выполнять самые простые действия. Дискомфорт при ношении обуви и носков.
Методы лечения метатарзалгии:
При появлении первых симптомов заболевания, необходимо обратиться к специалисту. Чем раньше будет определена причина болезни и поставлен диагноз, тем больше шансов вылечить заболевание, не прибегая к операции. Существует несколько консервативных (безоперационных) способов лечения данной патологии. На ранних стадиях заболевания, уменьшить болевой синдром и правильно распределить нагрузку по стопе, поможет изготовление и ношение индивидуальных ортопедических стелек. Правильно подобранная обувь, уменьшит неприятные болезненные ощущения при ходьбе. Так же для лечения метатарзалгии стопы применяются физиотерапевтические процедуры, приём нестероидных противовоспалительных препаратов, лекарственные блокады, лечебная физкультура и массаж. Самостоятельное удаление мозолей, особенно при диабете и нарушении кровообращения опасно, так как может привести к образованию гнойных осложнений. Оперативное лечение показано только при полной неэффективности консервативного. Так как довольно частой причиной возникновения метатарзалгии стопы и болей в переднем отделе стопы является боль, вызванная чрезмерно длинными плюсневыми костями, слабостью стопы и вальгусной её деформацией. При такой патологии проводится микрохирургическое вмешательство через пару трёхмиллиметровых разрезов, через которые хирург выполняет косую остеотомию в области соединения головки и шейки плюсневых костей, формирует наклонную поверхность, перемещая верх головки и восстанавливая свод стопы. В результате лечения метатарзалгии, при помощи данной операции наблюдается хороший клинический результат, через очень короткий промежуток времени пациенты возвращаются к привычному образу жизни только уже без боли. 
Неврома Мортона
Неврома Мортона (метатарзалгия Мортона) – это достаточно распространенный вид заболевания, который проявляется в виде утолщения нерва стопы и сопровождается неприятными болевыми ощущениями. В большинстве случаев синдром Мортона проявляется у женщин из-за постоянного хождения на высоких каблуках, однако эта болезнь может коснуться и мужчин. Неврома стопы локализирована в основном между третьим и четвертым пальцами ноги, при этом происходит одностороннее поражение нерва, лишь в очень редких случаях возможно двустороннее.
Причины болезни Мортона. Основными причинами, провоцирующими развитие данного заболевания, является: Лишний вес. Эту причину можно назвать одной из самых распространенных. На ноги оказывается достаточно большое давление, что и приводит к данному заболеванию. Различного рода травмы, ушибы, заболевания ног или инфекции, носящие хронический характер. Плоскостопие. На первый взгляд это заболевание не представляет ничего опасного для здоровья, но на самом деле оно может вызвать куда более серьезные последствия. К ним часто относится и болезнь Мортона. Постоянное ношение обуви на каблуках – приводит к воспалению нерва стопы. Тесная обувь также может быть причиной постоянных болей (происходит сдавливание нервных волокон).
Неврома Мортона формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов во втором или третьем (или четвертом) межплюсневом пространстве (промежутке) Одновременно на обеих стопах неврома Мортона встречается очень редко. Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивному перерождению нервных волокон, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматизация способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.
Симптомы заболевания. Если вы подозреваете, что у вас неврома Мортона, симптомы будут проявляться в зависимости от запущенности заболевания. Этот процесс зависит от степени раздражения нерва близлежащими тканями. Длительное время стопа не испытывает дискомфорта в процессе ходьбы, но при сдавливании межпальцевой области появляется слабая боль. По мере разрастания фиброзной ткани на нерв с двух сторон давят головки плюсневых костей, а отечные ткани и гематома усугубляют это воздействие. Первая жалоба чаще всего связана с онемением стопы и неприятными ощущениями в процессе длительной ходьбы. Особенно болезненные ощущения болезнь Мортона приносит тем, кто предпочитает туфли на каблуке, поскольку давление на зону невромы усиливается. Очередным симптомом становится жжение в тканях стопы и пальцев. Приметно в это же время присоединяется внутреннее покалывание. Возникает ощущение инородного предмета в межплюсневом промежутке. Обострения накатывают волнами: период покоя чередуется с интенсивной болью. Синдром Мортона мешает долго находиться на ногах. Боль становится очень сильной, но если снять обувь и массажировать стопы, то она уменьшается или полностью проходит.
Дальнейшее развитие болезни увеличивает интенсивность боли. Она обретает пульсирующий характер, а промежутки между приступами значительно сокращаются. Отсутствие лечения приводит к тому, болезнь Мортона вызывает постоянную боль, которая перестает зависеть от качества обуви и длительности прогулок. Ни массаж, ни полный покой болевых ощущений не снимают.
Одна из особенностей заболевания заключается в том, что симптомы у пациента могут пропасть полностью и не повторяться несколько лет. Но заболевание не проходит, а как бы замирает. В какой момент оно проявится предсказать невозможно. Кроме того, надо заметить, что внешних проявлений на стопе при данной невроме не заметно.
Принципы диагностики. Для визуализации невромы Мортона используют УЗИ и МРТ стопы. С целью дифференциальной диагностики (последствия травмы, остеобластокластома и др.) проводят рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой, как правило, у всех пациентов имеются признаки продольно-поперечного плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования также возможно проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с последующей мультипланарной реконструкцией. Диагностическую ценность (но не всегда достаточную) имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать неврому (Мортона). Значительное преимущество в визуализации даёт применение специализированной методики МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани, а также применение МРТ с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами. МРТ стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы, как и МРТ, позволяет в том же проценте случаев визуализировать различного размеры образования (в т.ч. невромы), при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому при подозрении на наличие у пациента невромы Мортона целесообразно обследование не с КТ и МРТ, а с УЗИ (стопы). УЗИ в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Новые ультразвуковые технологии позволяют четко визуализировать такие анатомические структуры, как связки, сухожилия, недоступные для обычного рентгенологического исследования а также периферические нервы.
Методы лечения. Если заболевание не сильно запущено, то пациент имеет выбор, как будет лечиться: лечение в домашних условиях (консервативное) или операция. Однако, принимать решение необходимо опираясь на мнение специалиста. Как вы понимаете, каждый метод лечения имеет свои плюсы и минусы.
Консервативный метод. Для уменьшения нагрузки на стопу, будет рекомендовано меньше ходить, и не стоять долго на одном месте. Для профилактики сдавливания, пациенту придется пересмотреть свои предпочтения в обуви. Туфли и сапоги должны быть на низком каблуке, и с широкими носами. В обувь необходимо вставить ортопедические стельки с вкладышами. В определенных случаях синдром Мортона требует ношения разделителей для пальцев. Необходимо выполнять ежедневный массаж ног от щиколоток к кончикам пальцев. Врач назначает прием нестероидных противовоспалительных средств (таблеток или мази). При необходимости назначаются кортикостероидные средства.
При соблюдении этих рекомендаций, синдром Мортона, лечение которого проводилось на дому, должен уменьшиться за 3 месяца. Если боли не теряют интенсивности, то дополнительно назначают обезболивающие препараты.
Плюсы и минусы консервативного метода. Основной плюс данного метода лечения – отсутствие послеоперационных болей и длительного реабилитационного периода. Консервативное лечение может проводиться без оформления больничного листа. Пациент живет в привычном ритме, просто добавляет в распорядок дня несколько обязательных пунктов. Минус этого метода – длительность курса (как уже говорилось, при диагнозе «неврома Мортона», лечение в домашних условиях может продлиться до трех месяцев). Часто у пациентов просто не хватает терпения пройти курс до конца. Кроме того, назначенные препараты могут дать побочные эффекты и повлиять на работу других органов и систем. Кроме того, метод не всегда помогает. Оперативный способ лечения
Оперативный метод предлагают больным на поздней стадии невромы или отсутствии результатов консервативной терапии. Операция может быть проведена несколькими методами: Удаление новообразования через надрез. Это самая простая операция, устраняющая синдром Мортона. Фиброзная ткань удаляется вместе с небольшим участком нерва. Послеоперационные швы снимаются на четырнадцатый день. Подобное вмешательство считается малоинвазивным. На следующие сутки пациенту разрешают аккуратно нагружать ногу. Изредка пациенту требуется провести иссечение воспаленной части ступни. Этот радикальный метод приводит к потере чувствительности пальцев, боли при этом в дальнейшем не ощущаются. В редких случаях используют метод искусственного перелома кости. Реабилитация после такого вмешательства затягивается на месяц и более.
Профилактика. Профилактика невромы стопы достаточно проста и не требует особых усилий. Прежде всего, она направлена на уменьшение боли и нагрузки на ноги. Стоит запомнить и придерживаться определенных правил: носить удобную обувь; не забывать о профилактике плоскостопия; после ношения каблуков принимать расслабляющие ванночки для ног; не забывать о массаже ступней; нужно следить за весом, поскольку при излишней массе тела, на ноги приходится большая нагрузка. Эти советы достаточно просты, а их соблюдение не принесет особых трудностей. Важно помнить, что пренебрегая первыми проявлениями болезни, вы можете столкнуться с более серьезными последствиями, от которых будет гораздо сложнее избавиться.
Метатарзалгия
Причины метатарзалгии
Метатарзалгия возникает при патологических изменения в любых тканях переднего отдела стоп: в костях, суставах, связках, сухожилиях, фасции, коже, подкожных тканях, в сосудистой сети, в нервной ткани, возникает как из-за локальных проблем, так и как отраженная боль от проксимальных отделов.
Другие факторы, которые могут вызвать метатарзалгию, ассоциируются с чрезмерными силами при переносе веса на передний отдел стопы при ожирении, беременности и профессиональных особенностях. Неподходящая или вызывающая боль обувь, которая препятствует функциям стопы, предрасполагает или усиливает факторы метатарзалгии.
Диагностика
Природа лежащей в основе проблемы должна быть установлена для полного диагноза и лечения. Необходимо собрать анамнез, провести обследование, тесты. Врач должен выявить, что провоцирует боль и что уменьшает, последовательность событий, которые привели к ее началу. Отмечаются припухлость, воспаление, гематомы, локальные изменения состояния кожи или чувствительности.
Как минимум, исследователь должен:
Далее выставляется рабочий диагноз, который должен быть подтвержден по мере возможности диагностическими тестами, включая рентгенографию, МРТ, компьютерное аксиальное томографическое сканирование, сканирование костей, ультразвуковое исследование, анализы крови. После этого выставляется конечный диагноз, составляется план лечения.
Классификация метатарзалгии
Также выделяют функциональную и нефункциональную метатарзалгию.
Функциональная метатарзалгия
Функциональная метатарзалгия может возникать вследствие структурной костной аномалии переднего отдела стопы, например, относительной длины плюсневых костей, локального метатарзального эквинуса, ятрогенных структуральных изменений.
Патология и клиника
Стойкая периодическая аномальная компрессия подошвенных тканей вызывает контузию и воспаление мягких тканей и предрасполагает к формированию локального ядерного подошвенного кератоза. Аномальная компрессия подошвенной соединительнотканно-жировой подушки переднего отдела стопы ассоциируются с:
Существование абнормальных сдвигающих нагрузок предрасполагает к развитию диффузного гиперкератоза покрывающей кожи плюснефаланговых суставов и бурс, особенно под 1-м плюснефаланговым суставом. Патологические сдвигающие нагрузки (силы) первично возникают как результат гипермобильности. Гипермобильность может поразить всю стопу, как при генерализованной гипермобильности всего тела, но также связана с биомеханическими аномалиями, такими как мобильная полая стопа и полностью компенсированный варус заднего отдела. Чрезмерная компенсаторная пронация в подтаранном и среднеплюсневом суставах вызывает снижение высоты медиального продольного свода и в результате относительное удлинение стопы при переносе веса и ненормальные сдвигающие нагрузки на мягкие ткани стопы. Передний отдел стопы стабилизирован частично посредством поперечной метатарзальной связки и тонусом поперечной головки аддуктора пальцев, которые вместе контролируют поперечное расластывание метатарзальных головок при нагрузке. 1-я и 5-я плюсневые кости не способны сопротивляться расширению плюсны гипермобильной стопы, с развитием варуса 1-й плюсневой кости и вальгуса 5-й метатарзальной кости, и в результате происходит увеличение ширины переднего отдела стопы и ассоциированный Hallux abductovalgus и варусная деформация 5 пальцев. В этих случаях медиальная часть 1-го плюснефалангового сустава и латеральная часть 5-го пфс подвергаются сдвигающим силам от обуви и в результате здесь формируются бурсы. Слишком большая или скользкая обувь также предрасполагают к сдвиговым нагрузкам на кожной поверхности и в результате развитию диффузного болезненного плантарного кератоза переднего отдела стопы.
Аномальный стресс от растяжения происходит в результате хронического растяжения фасциальных тканей. Растяжение поперечных межплюсневых связок и связанная с этим усталость внутренних мышц вследствие расширения плюсны, как при полой стопе и Hallux abductovalgus.
Лечение
Нефункциональная метатарзалгия
Этот термин используется для описания болезненности в переднем отделе стопы, которая не связана первично с биомеханическими проблемами внутри нижней конечности или стопы. Например, болезнь Фрайбера (остеохондропатия головок плюсневых костей) и неврома Мортона. Тем не менее, стопа динамический орган, переносящая вес структура, очень трудно изолировать проявления нефункциональной метатарзалгии от влияния биомеханических факторов и факторов переноса веса.
Также можно выделить 3 причинные категории:
Мягкотканная патология
Фокальный гиперкератоз
Фокальные гиперкератозы ассоциируются с:
Сочетание с выступанием плюсневых головок может быть выявлено на переднезадней рентгенограмме переднего отдела стопы, где локализация повреждения кожи обозначена маленькой металлической отметкой, например, проволокой вокруг гиперкератозного фокуса.
Метатарзалгия вследствие патологии синовиальной ткани
Ганглии
Слабость стенки синовиального влагалища сухожилия или суставной капсулы предрасполагает к образованию локального флюктурирующего отека, часто на тыле стопы, особенно в точке, где сухожильное влагалище появляется из-под удерживателя.
Сухожильное влагалище или суставная капсула образуют грыжу из тонкостенной кистоподобной структуры, которая лежит внутри подэпидермисных структур (в гиподерме). Киста соединяется с сухожильным влагалищем или капсулой сустава и наполнена синовиальной жидкостью. Они могут проявляться болью в переднем отделе стопы из-за напряжения внутри кисты или локального давления от обуви. Там, где киста формируется как грыжа дистального межфалангового сустава, это может вызвать повреждение локального ногтевого матрикса и в результате деформацию ногтевой пластинки.
Край припухлости хорошо пальпируется, ограничивая пределы поражения. Исследователь может почувствовать флюктуацию жидкости в ганглии. Исследователь помещает кончики 2х пальцев на ганглий и надавливает одним пальцем. Другой палец ощущает изменение давления жидкости т.к. жидкость движется в ответ на давление пальцем.
Наиболее подходящее лечение определяется тяжестью проблемы, от отсутствия активного лечения до костной хирургии:
Бурсы
Адвентитиционная бурса над костными выступами в связи с локальными сдвигающими силами в обуви. При длительном существовании она становится фиброзной, растянутой, воспаленной, инфицированной и даже кальцинированной. Кожа над бурсой может быть холодной. Пациенты с деформацией переднего отдела, например Hallux abductovalgus, склонны к образованию бурс на медиальных экзостозах головки 1й плюсневой кости, пациенты с РА склонны к образованию очень больших и протяженных бурс возле головки 1 плюсневой кости и на плантарной поверхности пфс.
Направлено на снижение сдвигающих сил в обуви:
Капсулиты
Воспаление суставной капсулы. Капсулиты возникают вторично по отношению к остеоартриту и РА или в результате небольшой, постоянной травматизации сустава.
Синовиальная оболочка сустава, суставные связки и локальное сухожильное влагалище становятся припухшими и мягкими вследствие воспалительного процесса. При РА капсулит сопровождается подвывихом в пфс. Если имела место травма, то клиническая картина острого Hallux flexus.
Подагрические отложения в суставах
Когда уровень мочевой кислоты в крови повышается, соли мочевой кислоты откладываются в периферических мягких тканях, формируя подагрические узлы. Подагра склонна поражать синовиальную оболочку 1 го пфс, тем не менее, узлы могут образовываться в любых местах, например в ногтевом ложе и наружном крае ушной раковины.
Заболевание чаще поражает мужчин после 30 лет и женщин в постменопаузе.
Отложения кристаллов в мягких тканях вызывают острое воспаление. Обычно пациент просыпается в середине ночи от сильной боли в 1м пфс. Мягкие ткани выражено отечны и блестят, очень красные и горячие, очень чувствительны к прикосновению. Постепенно в течение нескольких дней симптомы уменьшаются. Кожа может шелушиться. Воспаление может быть хроническим, с развитием дегенеративных изменений в пораженном суставе. Кожа над узлом может перфорироваться, открывая локальные скопления ярких белых кристаллов уратов. Отложения могут появляться в подногтевых тканях, возникает онихолизис и разрушение. Ногтевой матрикс может деформироваться из-за длительного воспаления, далее возникает дистрофия и утолщение ногтевой пластинки.
Рентген пораженного сустава показывает эрозированные суставные края. В острой стадии уровень уратов в крови и СОЭ повышаются, но между эпизодами эти показатели близки к норме.
Контроль боли (НПВП) и снижение уровня уратов в крови.
Ревматоидные узлы и бурсы
Пациенты с РА склонны к образованию больших адвентиционных бурс внутри подошвенных тканей, покрывающих пфс и фибриноидных узлов над костными выступами.
Узлы билатеральные симметричные растянутые наполненные жидкостью мягкотканые отечные над плантарной поверхностью пфс, фибриноидные узлы возникают в местах постоянной травматизации, например на задней части пятки.
Эти поражения склонны к вспыхиванию, очень отечны. Пациенты с протяженными бурсами описывают ходьбу как по горячим углям. Подошвенная кожа, лежащая над бурсами, может быть покрыта тонкими мозолями. И бурсы и узлы разрушаются, может присоединиться вторичная инфекция, т.к. жизнеспособность снижена. Специфическое лечение РА так же способствует истончению кожи и разрушению.
Направлено на минимизацию травматизации болезненных областей, особенно в периоды воспаления.
Повреждение плантарной пластины
Плантарная пластинка находится под сильным действием растягивающих сил при отрыве пальцев. Слабость в любом месте прикрепления пластинки предрасполагает к хроническому переразгибанию пальцев в пфс и к постепенному истончению и даже повреждению пластинки. В результате пфс становится нестабильным и происходит спонтанный вывих в суставе, особенно во 2м пфс. В некоторых случаях повреждение представлено как центральный разрыв капсулы сустава, синовиальная жидкость вытекает из сустава в окружающие ткани и здесь является медиатором острого воспаления. В случае, когда пораженные пальцы отклоняются латерально, имеет место повреждение коллатеральных связок.
Повреждение или истончение пластинки от 2-й до 5-й пфс более часто происходит у женщин. Это связано с большой нагрузкой на передний отдел при переносе веса и усиленной гиперэкстензией в пфс из-за ходьбы на каблуках, что предрасполагает к дисфункции пластины. Это связано так же с длинной 2-й и короткой 1-й плюсневыми костями, воспалительными артропатиями, СД, возрастной дегенерацией и биомеханическими аномалиями. У спортсменов так же это развивается из-за повторяющейся гиперэкстензии, вызывающей удлинение и истончение подошвенного апоневроза и капсулы сустава.
2-й пфс наиболее часто поражается повреждением пластины. У пациента хроническая локальная боль под 2-м пфс, умеренный отек с подошвенной и тыльной стороны. Пациент отмечает постепенное возникновение молоткообразной деформации пальца или деформации в поперечной плоскости 2-го пальца.
Проявления повреждения пластины могут иметь различные формы от относительно умеренной локальной метатарзалгии до сильного резко болезненного воспаления и синовита пфс и сухожилий флексоров, что взывает функциональные нарушения. Наиболее часто у пациента наблюдается прогрессирующий подвывих или явный вывих 2го пальца и идиопатическое воспаление соответствующего пфс. Пациент описывает историю о внезапном возникновении боли в стопе во время ходьбы в основании пальца и соответственном суставе. Нарушения поддерживающего механизма проксимальных фаланг приводит к изменению выравнивания тяги сухожилий сгибателей с постепенным образованием молоткообразной деформации пальцев и отклонении пальцев в поперечной плоскости (девиации).
Диагноз и диффдиагноз
Положительный вертикальный стресс-тест позволяет пораженные пальцы поднять в пфс в тыльном направлении, когда соответственная плюсневая кость стабилизирована. Смещение пальца более чем на 2мм относительно соответственной головки плюсневой кости означает повреждение пластинки. Повреждение внутри пластинки и, как результат, вытекание синовиальной жидкости из сустава можно увидеть при артрографии сустава. На мрт повреждение выглядит как повышение интенсивности сигнала внутри и вокруг пластинки с нарушением непрерывности связей в пластинке, синовит пфс, сухожильного влагалища и гиперэкстензия проксимальных фаланг.
Может быть консервативным или оперативным.
Необходимо заметить, что подушки или ортезы, выкроенные для пораженного пфс, могут усугубить проблему. Обеспечивая неограниченную плантарную флексию плюсневой кости, увеличивается дорсифлексия проксимсальной фаланги в пфс через вертикальную тягу межкостных и червеобразных мышц. Деформация пальцев будет усиливаться, и вероятность полного повреждения плантарной пластинки будет повышаться.
Упражнения для растяжения подошвенных внутренних мышц могут быть полезны сразу после острой фазы.
Упорные боли могут быть облегчены препаратами NSAIDs (narcotics analgesics alpha generics) и /или внутрисуставными инъекциями гидрокортизона. Необходимо отметить, что гидрокортизон может в будущем ослабить пораженные ткани.
При неэффективности консервативного лечения назначают хирургическое вмешательство:
Неврологические проблемы
Нарушения чувствительности, парестезии и болезненные нейропатии.
Пациент с болевой нейропатией или гиперальгезией испытывает острые стреляющие боли в зоне иннервации пораженного нерва. Эти симптомы обычно обостряются при движении. Симптом Tinel’s (дистальное покалывание и парестезия), или симптом Valleisx (проксимальное покалывание и парестезии), проявляются при перкуссии и пальпации ствола пораженного нерва. Пациент с нарушением чувствительности имеет повреждение проводимости нерва. Болевая нейропатия или гиперэстезия это черта диабетической сенсорной нейропатии и часто предшествует более тяжелой потере чувствительности.
Неврома поражает чаще женщин, чем мужчин, в возрасте 40-60 лет с массовым индексом тела в верхней границе нормы. Индекс определяется как вес тела в кг деленный на квадрат роста в метрах. Нормальный индекс составляет 20-25. У пациентов с невромой индекс составляет 25-26. Неврома может поражать обе стопы, но двустороннее поражение встречается более редко, как и появление более чем одного поражения в одной и той же ноге. Неврома находится примерно на 5-10 мм в глубину под подошвенной кожей. Плантарная пальцевая неврома возникает как ущемление патологически измененного нерва, имеющего локальное утолщение в точке, где он отделяется от плантарных пальцевых нервов. Около 90 % поражается 2-3 или 3-4 пространства и только у 10 процентов 1-2 или 4-5 пространства между плюсневыми костями.
Местная анатомия. Ответвления большеберцового нерва дают начало латеральному и медиальному подошвенным нервам, которые затем делятся на парные плантарные пальцевые нервы. Медиальный плантарный нерв отдает пальцевые ветви, к-е иннервируют обе стороны 5го пальца и латеральную сторону 4го пальца. Медиальный подошвенный нерв дает начало пальцевым ветвям, которые иннервируют обе стороны 1, 2 и 3 го пальцев и медиальную сторону 4го пальца. Часто имеется связывающая ветвь латерального плантарного нерва, которая соединяется с медиальным плантарным нервом и так же иннервирует 3 е межплюсневое пространство. Другие коммуникативные ветви анастомозируют с нервами глубже внутри стопы и тем самым связывают нерв в 3-4 пространстве. Метатарзальные головки разделены с помощью бурс, которые лежат сверху (дорсально) от поперечной подошвенной связки. Нейро-сосудистые пучки и червеобразные мышцы лежат внутри межплюсневых пространств, на подошвенной поверхности поперечной метатарзальной связки.
Факторы, предрасполагающие к развитию плантарной пальцевой невромы, включают: напряжение и компрессию нерва, особенно в 3-4 пространстве; дистальное расширение межплюсневой бурсы при отрыве пальцев; преходящую ишемию нерва и биомеханические факторы.
Компрессия и напряжение плантарных пальцевых нервов. Есть множество факторов, которые предрасполагают к компрессии и напряжению нервов. Они включают:
Преходящая ишемия. Сосуд нерва (артерия, питающая пораженный нерв) и пальцевая артерия (которая лежит внутри того же нерйососудистого пучка, что и пораженный нерв) являются субъектами периодической компрессии при ходьбе посредством дистального растяжения межплюсневой бурсы, вызывая локальную преходящую ишемию и острые ишемические боли.
Пациент обычно отмечает внезапные острые стреляющие горящие пароксизмальные спазматические боли на подошвенной поверхности 2-3 или 3-4 промежутков. Обычно боль возникает после длительного стояния, ходьбы или бега, могут так же появиться во время отдыха. Боль прекращается, но пациент может связать это с необходимостью снять обувь во время приступа, чтобы помассировать стопу. Боль может провоцироваться или усиливаться ношением тесной или узкой обуви, на тонкой подошве или на высоком каблуке, где нерв растягивается при дорсифлексии пальцев и сдавливается неподатливой межплюсневой связкой. Боль может возникнуть спонтанно, так же ночью. Боль может иррадиировать в пальцы, по обе стороны от пораженного межплюсневого пространства, на тыл стопы и или в нижнюю часть задней части голени.
Диагноз и диффдиагноз
При диффдиагнозе невромы и пальцевого неврита необходимо исключить:
Лечение подошвенной пальцевой невромы должно быть направлено на все аспекты проблемы, как и на предрасположенность: