Метатарзалгия мортона стопы что это такое
Метатарзалгия или боль в стопе
Под термином «метатарзалгия» подразумевают не заболевание, а скорее симптом – боль в переднем отделе стопы. При этом она может выступать в качестве проявления целого комплекса заболеваний. Это и ставит многих пациентов в тупик, когда они слышат подобное от врача. Ведь всем известно, что лечение будет эффективно только в том случае, если воздействовать на причину появления боли, а не непосредственно на нее. Поэтому основной задачей при развитии метатарзалгии является определение причины ее возникновения. После чего уже может быть рекомендовано консервативное или хирургическое лечение.
Что такое метатарзалгия
Дословно с греческого термин переводится, как «боль в плюсне». Плюсной или плюсневыми костями называют тонкие кости, которые соединяют фаланги пальцев с предплюсной. Таким образом, в каждой стопе их 5. Поэтому метатарзалгией называют боли в любой части переднего отдела стопы, хотя чаще они наблюдаются со стороны подошвенной части у основания 2—3 пальца.
Боли могут быть острыми, простреливающими, но чаще они носят ноющий характер. Они могут располагаться ближе к поверхности подошвенной части стопы или быть глубинными, возникать при ходьбе и проходить после отдыха или присутствовать постоянно. Но практически всегда они усиливаются во время физической активности или при стоянии. При этом многие больные сравнивают свои ощущения с хождением по мелкой морской гальке или чувством, что у них под пальцами скатался носок.
Иногда пациенты, кроме болевых ощущений, испытывают и:
В редких случаях можно обнаружить при прощупывании области локализации болевых ощущений небольшое болезненное уплотнение. Оно обычно наблюдается только на одной ноге и представляет собой доброкачественную опухоль нерва и называется невромой Мортона.
Различают большую и малую метатарзалгию. В первом случае болевые ощущения присутствуют по ходу 1-й плюсневой кости, а во втором – 2—5 плюсневой кости.
Причины
Как уже говорилось, метатарзалгия может быть следствием воздействия целого ряда причин, затрагивающих кости, суставы, связки, сухожилия, мышечные фасции, мягкие ткани, сосуды и нервы. Но многие из них объединяют регулярно повторяющиеся перегрузки переднего отдела стопы. В результате мягкие ткани, плюснефаланговые суставы, головка плюсневой кости подвергаются постоянным микроповреждениям, что и приводит к развитию различных патологических изменений в них. В результате развивается воспалительный процесс, что приводит к развитию отеков. Если он локализован в плюснефаланговом суставе, диагностируют синовит, бурсит, в зависимости от локализации очага воспаления.
Большую роль в появлении болей в стопе играет неудобная, неправильно подобранная обувь, в частности на высоком каблуке, с узким носком, маленькая или наоборот большая, со слишком узкой подошвой и т. д. Такая обувь приводит к неверному распределению нагрузки на опорные точки стопы.
В целом метатарзалгия может выступать следствием развития:
Нередко метатарзалгия развивается у женщин во время беременности, наличии лишнего веса, у спортсменов, особенно бегунов, и пожилых людей в результате истончения жировой прослойки стопы.
Диагностика
Поскольку метатарзалгия является только признаком возникших нарушений в стопе важно установить, что именно послужило причиной их развития. Только в таком случае можно рассчитывать не на временный положительный эффект от лечения, а на постоянный. Поэтому при возникновении боли в стопе любого характера необходимо обратиться к ортопеду.
Врач первым делом в ходе беседы с пациентом установит, какой образ жизни он ведет, род профессиональной деятельности, особенности предпочитаемой обуви, наличие других заболеваний и т. д. Он обязательно уточнит, при каких обстоятельствах впервые появилась боль и какие факторы влияют на ее интенсивность. Ортопеду нужно будет сообщить обо всех случаях возникновения признаков воспаления в области локализации болевых ощущений, отечности тканей, нарушений чувствительности, образования гематом и других изменений в состоянии кожи стопы.
После сбора анамнеза врач переходит к проведению непосредственно осмотра. В ходе него он пальпирует стопу, оценивает функциональность суставов и состояние мягких тканей. При необходимости он проводит ряд неврологических тестов, позволяющих определить наличие отклонений в нервной проводимости.
Ортопед может попросить пациента разуться, встать ровно, пройтись. Это позволит ему обнаружить нарушения в биомеханике движений и ортопедические заболевания.
На основании полученных данных в большинстве случаев уже можно предположить, что именно стало причиной развития метатарзалгии. Но для окончательного его подтверждения и получения возможности для максимально точной оценки степени патологических изменений обязательно назначаются инструментальные методы исследования. Это:
В редких случаях, когда в качестве причины метатарзалгии рассматриваются сосудистые и некоторые другие нарушения, пациентам назначаются лабораторные анализы.
После точного установления причины появления боли в передней части стопы все силы направляются на ее устранение. Это может осуществляться консервативным или хирургическим путем.
Консервативная терапия метатарзалгии
Во многих случаях метатарзалгия успешно поддается консервативному лечению. Его характер напрямую зависит от вида диагностированного заболевания. Поэтому одним пациентам может назначаться комплексная медикаментозная терапия, другим физиотерапия и ЛФК, а третьим достаточно будет использовать ортопедические приспособления.
Но консервативная терапия не будет эффективной, если больные не устраняют повторяющиеся перегрузки переднего отдела стопы. Это достигается за счет смены неудобной, тесной обуви, в частности на высоком каблуке, на более практичную и правильную с точки зрения ортопедии. Но многим пациентам, особенно женщинам, претит мысль о необходимости носить ортопедическую обувь. Это обусловлено тем, что в восприятии многих людей правильная с точки зрения ортопедии обувь выглядит грубо и малопривлекательно. В действительности сегодня существует масса красивых и аккуратных моделей на разные случаи жизни, которые будут препятствовать перегрузке переднего отдела стопы, а значит и появлению болей, и прогрессированию имеющихся нарушений.
Ортопедическая обувь имеет умеренно жесткую подошву, закругленный, в меру широкий носок, нередко удобный широкий каблук и высокий, хорошо фиксирующий ногу задник.
Также важно нормализовать вес, что особенно актуально для пациентов с ожирением. В связи с тем, что метатарзалгия препятствует возможности существенно увеличить уровень физической активности, пациентам может быть рекомендована помощь диетолога. Врач составит оптимальную схему питания, объяснит основные принципы подбора продуктов и их сочетаний, особенности расчета величины порций и т. д. При этом такое питание будет рациональным и сбалансированным. Оно обеспечит организм нужными ему веществами и будет способствовать плавному снижению веса. Но любые диеты, особенно монодиеты, опасны и дают только временный результат. Поэтому от них стоит раз и навсегда отказаться.
При метатарзалгии также могут назначаться:
Если же у пациента диагностирована контрактура икроножных мышц или некоторые другие заболевания, обязательно рекомендуется ежедневно выполнять комплекс упражнений ЛФК. Они направлены на растяжение мышц голени, тренировку мышц стопы.
Также может проводиться тейпирование. Метод позволяет перераспределить нагрузку и устранить мышечное напряжение.
Медикаментозное лечение подбирается строго индивидуально с учетом не только характера обнаруженных изменений, но и имеющихся других хронических заболеваний. Но с самого начала лечения для моментального улучшения самочувствия могут назначаться НПВС в форме средств для внутреннего или местного применения. Их применяют короткими курсами для купирования болей до тех пор, пока основная терапия не даст ожидаемого результата. При патологиях плюснефаланговых суставов могут назначаться хондропротекторы. Они используются длительными курсами и помогают улучшить состояние хрящевых частей суставов, что и приводит к уменьшению болевых ощущений.
В ряде случаев, к примеру, при Hallux valgus или невроме Мортона, прибегают к проведению курсов физиотерапевтических процедур. В качестве таковых могут выступать:
Хирургическое лечение метатарзалгии (операция)
В определенных ситуациях пациентам может сразу же предлагаться операция, например, при:
Сегодня существует несколько тактик проведения операции при каждом виде заболевания, ставшем причиной развития метатарзалгии. В каждом случае ортопед-хирург подбирает оптимальную методику вмешательства, которая обеспечит наилучший результат.
Современные ортопедические операции отличаются высоким уровнем безопасности, особенно при проведении высококвалифицированным опытным ортопедом-хирургом. Поэтому вероятность развития таких классических послеоперационных осложнений, как присоединение инфекции, травмы нервов, тромбоз вен и тромбоэмболия, сведены к минимуму.
Операция при Hallux valgus и молоткообразной деформации пальцев
В зависимости от степени деформации, выраженности дегенеративных изменений в 1-м плюснефаланговом суставе, формы и размеров плюсневой кости ортопед выбирает оптимальную тактику проведения хирургического вмешательства. Это может быть операция на мягких тканях, показанная при начальных стадиях развития изменений, или более серьезная, затрагивающая уже непосредственно костные структуры и сустав. Чаще всего проводятся именно последние, так как метатарзалгия обычно наблюдается, когда патология достигает 2—3 степени. Если Hallux valgus сопровождается образованием шишки на боковой поверхности стопы, ее также резецируют в рамках проведения основной реконструктивной операции.
В большинстве случаев прибегают к методике Scarf, подразумевающей выполнение Z-образного распила (остеотомии) первой плюсневой кости. Благодаря этому создается возможность вернуть ее головку в максимально анатомически правильное положение.
Такая же операция может проводиться при относительном удлинении плюсневых костей.
При тяжелых степенях Hallux valgus практически всегда наблюдается молоткообразная деформация пальцев ног. Хотя также она может присутствовать и изолировано без искривления большого пальца. Для ее исправления используют одну из следующих методик:
Выписка из стационара, как правило, осуществляется на 2—7 сутки, а еще через неделю снимают швы. Для полного восстановления пациентам требуется порядка 3-х месяцев, которые обычно протекают легко и практически безболезненно. В первые 2—8 недель передний отдел стопы разгружают за счет ношения специальных туфель Барука, а затем переходят к ношению ортопедической обуви с индивидуально изготовленными стельками.
Удаление невромы Мортона
Изначально пациентам может быть предложено провести рассечение связки, проходящей между плюсневыми костями и раздражающей патологическое утолщение нерва. Операция выполняется за считаные минуты и не требует длительного восстановления, но она не всегда приводит к устранению метатарзалгии. При ее неэффективности рекомендуют полностью резецировать измененный участок нерва.
Для этого на тыльной или подошвенной части стопы (в зависимости от положения патологического уплотнения) выполняют разрез мягких тканей. Получая таким образом доступ к нерву, хирург резецирует патологически измененную часть нерва, накладывает швы и закрывает рану стерильной повязкой.
В большинстве случаев операция проводится под местной анестезией и позволяет полностью забыть о метатарзалгии. Вставать и ходить можно уже через пару часов после ее окончания, а реабилитация занимает не более месяца. Единственным недостатком этого метода является потеря чувствительности кожи на соседних боковых поверхностях двух пальцев, что никоим образом не сказывается на опорной функции стопы.
Удаление невромы Мортона может осуществляться также посредством лазера или радиочастотной абляции. В таких случаях также теряется чувствительность области между пальцами, но не остается послеоперационных рубцов.
Хирургическая коррекция плоскостопия
Проведение операции рекомендуется при плоскостопии 2—3 степени. Ее характер полностью зависит от вида деформации. Так, при поперечном плоскостопии чаще всего проводится операция Scarf, позволяющая восстановить анатомию плюсневых костей, суставной капсулы и переместить сухожилия в анатомически правильное положение.
Устранение продольного плоскостопия сложнее и может осуществляться разными способами, выбор которых зависит от причин развития патологии. При ослаблении мышечно-связочного аппарата осуществляется пластика подошвенной связки, а если причина кроется в деформациях костей чаще прибегают к проведению артродезирования. Суть операции заключается в неподвижном соединении измененных костей, что обеспечивает наилучший результат и устранение метатарзалгии.
Операция при артрозе плюснефаланговых суставов
Если метатарзалгия вызвана сильными изменениями в плюснефаланговых суставах, может проводиться удаление головки плюсневой кости с ее заменой эндопротезом.
Таким образом, столкнуться с метатарзалгией сегодня может каждый. Боль в переднем отделе стопы может вызвать серьезные затруднения в повседневной жизни и резко снизить ее качество. Поэтому не стоит ее терпеть и надеяться на то, что все пройдет само собой. Подобное может свидетельствовать о развитии достаточно серьезных заболеваний или же носить функциональный характер. Но разобраться в причинах метатарзалгии, как и подобрать оптимальную тактику лечения может только ортопед. А чем раньше удастся признать проблему и начать с ней борьбу, тем выше шансы, что удастся полностью избавиться от болей в ногах в короткие сроки и избежать операции.
Болезнь Мортона — локальное утолщение оболочки подошвенного нерва на уровне его прохождения между головками плюсневых костей, известное также как неврома Мортона. Образовавшаяся неврома приводит к появлению болей в области плюсны и двух пальцев стопы, которые провоцируются ношением сдавливающей пальцы обуви. Диагностика осуществляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии и УЗИ стопы. Лечение консервативное (противовоспалительные, блокады, физиопроцедуры), при его неэффективности — хирургическое (резекция невриномы или рассечение межплюсневой связки).
МКБ-10
Общие сведения
Болезнь Мортона обусловлена поражением одного из общих подошвенных пальцевых нервов на уровне головок плюсневых костей, проходя между которыми, нерв может быть сдавлен поперечной межплюсневой связкой. Наиболее часто имеет место одностороннее поражение общего пальцевого нерва в 3-ем межпальцевом промежутке, реже — во 2-ом и крайне редко в 1-ом или 4-ом. Болеют преимущественно женщины. Болезнь Мортона достаточно часто встречается в практике специалистов в области неврологии, травматологии-ортопедии.
Исторически сложилось так, что заболевание носит название неврома Мортона, хотя в клиническом смысле неврома — это новообразование нерва, а при болезни Мортона имеет место локальное утолщение, а не опухоль нерва. Более состоятельным термином в отношении данной патологии является метатарзалгия — боль, локализующаяся в области головок плюсневых костей. Наряду с этим употребляются названия периневральный фиброз, межплюсневая неврома, плантарная неврома.
Причины
Среди основных причин, обуславливающих возникновение невромы Мортона, ведущее место отводится чрезмерной нагрузке на передний отдел стопы. Она может быть связана с постоянным ношением обуви на высоких каблуках, использованием слишком тесной и/или неудобной обуви, неправильной походкой, избыточной массой тела (например, при ожирении), длительной ходьбой, работой в положении стоя, спортивными нагрузками. Неврома Мортона может развиться вследствие наличия деформации стопы, чаще при плоскостопии, Hallux valgus.
Различные травмы стопы (переломы, вывихи, ушибы) могут провоцировать формирование невромы Мортона в связи с непосредственным повреждением нерва, его сдавлением гематомой или в результате развития посттравматического поперечного плоскостопия. К другим провоцирующим триггерам относятся хронические инфекции стопы, бурсит или тендовагинит стопы, облитерирующий атеросклероз или облитерирующий эндартериит нижних конечностей, наличие липомы, расположенной на уровне плюсневых костей.
Указанные выше факторы оказывают раздражающее или сдавливающее воздействие на общий пальцевой нерв. В качестве ответной реакции возникает локальное уплотнение и утолщение оболочки нерва, реактивное перерождение его волокон, периневральное разрастание соединительной ткани. Хроническая травматизация может стать причиной формирования воспалительных инфильтратов и приводить к сращению эпиневральных тканей с окружающими костно-мышечными структурами.
Симптомы невромы Мортона
Наиболее характерна боль в области дистальных отделов стопы, чаще в 3-4-м пальцах. Боль характеризуется жгучим характером, иногда сопровождается «прострелами» в пальцы. В ряде случаев пациенты жалуются на дискомфорт и ощущение постороннего предмета, якобы попавшего в обувь. В начале формирования невромы Мортона болевой синдром тесно связан с ношением обуви. Пациенты отмечают значительное облегчение при снятии обуви. С течением времени указанные симптомы могут исчезать, а затем появляются снова. Обострение чаще провоцируется ношением тесной обуви.
Прогрессирование невромы Мортона приводит к трансформации болевого синдрома. Боль становится постоянной, усиливается при носке любой обуви, при ее снятии не проходит, а лишь уменьшается. Возникает онемение пальцев. Первоначально периодический характер болевого синдрома способствует тому, что пациенты обращаются к врачам уже в запущенной стадии невромы, когда консервативные терапевтические методы оказываются малоэффективны.
Диагностика невромы Мортона
Пациенты с невромой Мортона могут обращаться к неврологу, ортопеду, травматологу или подологу. Установить диагноз возможно, основываясь на клинических данных. Патогномоничным симптомом является положительная проба со сжатием стопы во фронтальной плоскости, которая характеризуется нарастанием боли и ее иррадиацией в пальцы, иннервируемые пораженным пальцевым нервом.
Для уточнения диагноза применяется рентгенография стопы, которая у большинства пациентов выявляет наличие продольно-поперечного плоскостопия. Однако рентгенография, как и КТ стопы не позволяет визуализировать невриному. При проведении МРТ невринома Мортона определяется как нечетко отграниченный участок повышенной интенсивности сигнала. Однако визуализация невриномы при помощи МРТ затруднена и может давать ложноотрицательные результаты. Оптимальным методом диагностики выступает УЗИ в области предполагаемой локализации невриномы. Инструментальные исследования также позволяют исключить наличие травматических повреждений, опухолей (хондромы, остеомы, липомы), гематом; отдифференцировать болезнь Мортона от артрита стопы и деформирующего остеоартроза.
Лечение невромы Мортона
Консервативную терапию начинают с замены обуви на более удобную, мягкую, свободную и не вызывающую перегрузки передних отделов стопы. Желательно применение ортопедических стелек, метатарзальных подушечек и разделителей для пальцев. Пациенту рекомендуется избегать длительного нахождения в положении стоя и продолжительной ходьбы. Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные фармпрепараты (ибупрофен, нимесулид, диклофенак), производятся инъекции местных анестетиков в межпальцевые промежутки или лечебные блокады в область соответствующего плюснефалангового сустава. Активно применяется физиотерапия: магнитотерапия, иглоукалывание, лекарственный электрофорез, ударно-волновая терапия. При отсутствии или малой эффективности консервативных методов переходят к хирургическому лечению.
В отношении невромы Мортона возможно выполнение двух типов операций. Более щадящим является рассечение поперечной межплюсневой связки. Операция проводится амбулаторно, занимает не более 10 минут. Уже через пару часов после ее проведения пациент может ходить, опираясь на ногу и практически не чувствуя дискомфорта. Однако в некоторых случаях после такого вмешательства возможен рецидив болевого синдрома. Более радикальным является иссечение невромы Мортона, т. е. резекция пораженного нерва. Это операция требует больше времени, но также может проводиться в амбулаторных условиях. В послеоперационном периоде иммобилизация стопы не требуется. После выполнения операции у пациента некоторое время сохраняется онемение межпальцевого промежутка, никак не влияющее на опорную функцию стопы.
Профилактика невромы Мортона
Предупредить формирование невромы позволяет использование удобной обуви подходящего размера. Женщинам, которые предпочитают высокий каблук, рекомендуется по вечерам проводить расслабляющие ножные ванны и массаж стоп. Важное значение имеет предупреждение плоскостопия, в том числе ношение обуви с супинатором или небольшим каблуком. Людям с формировавшимся плоскостопием или деформациями пальцев (молоткообразные пальцы стопы, Hallux valgus) следует постоянно носить специальные стельки, ортопедические вкладыши в обувь и корригирующие прокладки.
Метатарзалгия
Причины метатарзалгии
Метатарзалгия возникает при патологических изменения в любых тканях переднего отдела стоп: в костях, суставах, связках, сухожилиях, фасции, коже, подкожных тканях, в сосудистой сети, в нервной ткани, возникает как из-за локальных проблем, так и как отраженная боль от проксимальных отделов.
Другие факторы, которые могут вызвать метатарзалгию, ассоциируются с чрезмерными силами при переносе веса на передний отдел стопы при ожирении, беременности и профессиональных особенностях. Неподходящая или вызывающая боль обувь, которая препятствует функциям стопы, предрасполагает или усиливает факторы метатарзалгии.
Диагностика
Природа лежащей в основе проблемы должна быть установлена для полного диагноза и лечения. Необходимо собрать анамнез, провести обследование, тесты. Врач должен выявить, что провоцирует боль и что уменьшает, последовательность событий, которые привели к ее началу. Отмечаются припухлость, воспаление, гематомы, локальные изменения состояния кожи или чувствительности.
Как минимум, исследователь должен:
Далее выставляется рабочий диагноз, который должен быть подтвержден по мере возможности диагностическими тестами, включая рентгенографию, МРТ, компьютерное аксиальное томографическое сканирование, сканирование костей, ультразвуковое исследование, анализы крови. После этого выставляется конечный диагноз, составляется план лечения.
Классификация метатарзалгии
Также выделяют функциональную и нефункциональную метатарзалгию.
Функциональная метатарзалгия
Функциональная метатарзалгия может возникать вследствие структурной костной аномалии переднего отдела стопы, например, относительной длины плюсневых костей, локального метатарзального эквинуса, ятрогенных структуральных изменений.
Патология и клиника
Стойкая периодическая аномальная компрессия подошвенных тканей вызывает контузию и воспаление мягких тканей и предрасполагает к формированию локального ядерного подошвенного кератоза. Аномальная компрессия подошвенной соединительнотканно-жировой подушки переднего отдела стопы ассоциируются с:
Существование абнормальных сдвигающих нагрузок предрасполагает к развитию диффузного гиперкератоза покрывающей кожи плюснефаланговых суставов и бурс, особенно под 1-м плюснефаланговым суставом. Патологические сдвигающие нагрузки (силы) первично возникают как результат гипермобильности. Гипермобильность может поразить всю стопу, как при генерализованной гипермобильности всего тела, но также связана с биомеханическими аномалиями, такими как мобильная полая стопа и полностью компенсированный варус заднего отдела. Чрезмерная компенсаторная пронация в подтаранном и среднеплюсневом суставах вызывает снижение высоты медиального продольного свода и в результате относительное удлинение стопы при переносе веса и ненормальные сдвигающие нагрузки на мягкие ткани стопы. Передний отдел стопы стабилизирован частично посредством поперечной метатарзальной связки и тонусом поперечной головки аддуктора пальцев, которые вместе контролируют поперечное расластывание метатарзальных головок при нагрузке. 1-я и 5-я плюсневые кости не способны сопротивляться расширению плюсны гипермобильной стопы, с развитием варуса 1-й плюсневой кости и вальгуса 5-й метатарзальной кости, и в результате происходит увеличение ширины переднего отдела стопы и ассоциированный Hallux abductovalgus и варусная деформация 5 пальцев. В этих случаях медиальная часть 1-го плюснефалангового сустава и латеральная часть 5-го пфс подвергаются сдвигающим силам от обуви и в результате здесь формируются бурсы. Слишком большая или скользкая обувь также предрасполагают к сдвиговым нагрузкам на кожной поверхности и в результате развитию диффузного болезненного плантарного кератоза переднего отдела стопы.
Аномальный стресс от растяжения происходит в результате хронического растяжения фасциальных тканей. Растяжение поперечных межплюсневых связок и связанная с этим усталость внутренних мышц вследствие расширения плюсны, как при полой стопе и Hallux abductovalgus.
Лечение
Нефункциональная метатарзалгия
Этот термин используется для описания болезненности в переднем отделе стопы, которая не связана первично с биомеханическими проблемами внутри нижней конечности или стопы. Например, болезнь Фрайбера (остеохондропатия головок плюсневых костей) и неврома Мортона. Тем не менее, стопа динамический орган, переносящая вес структура, очень трудно изолировать проявления нефункциональной метатарзалгии от влияния биомеханических факторов и факторов переноса веса.
Также можно выделить 3 причинные категории:
Мягкотканная патология
Фокальный гиперкератоз
Фокальные гиперкератозы ассоциируются с:
Сочетание с выступанием плюсневых головок может быть выявлено на переднезадней рентгенограмме переднего отдела стопы, где локализация повреждения кожи обозначена маленькой металлической отметкой, например, проволокой вокруг гиперкератозного фокуса.
Метатарзалгия вследствие патологии синовиальной ткани
Ганглии
Слабость стенки синовиального влагалища сухожилия или суставной капсулы предрасполагает к образованию локального флюктурирующего отека, часто на тыле стопы, особенно в точке, где сухожильное влагалище появляется из-под удерживателя.
Сухожильное влагалище или суставная капсула образуют грыжу из тонкостенной кистоподобной структуры, которая лежит внутри подэпидермисных структур (в гиподерме). Киста соединяется с сухожильным влагалищем или капсулой сустава и наполнена синовиальной жидкостью. Они могут проявляться болью в переднем отделе стопы из-за напряжения внутри кисты или локального давления от обуви. Там, где киста формируется как грыжа дистального межфалангового сустава, это может вызвать повреждение локального ногтевого матрикса и в результате деформацию ногтевой пластинки.
Край припухлости хорошо пальпируется, ограничивая пределы поражения. Исследователь может почувствовать флюктуацию жидкости в ганглии. Исследователь помещает кончики 2х пальцев на ганглий и надавливает одним пальцем. Другой палец ощущает изменение давления жидкости т.к. жидкость движется в ответ на давление пальцем.
Наиболее подходящее лечение определяется тяжестью проблемы, от отсутствия активного лечения до костной хирургии:
Бурсы
Адвентитиционная бурса над костными выступами в связи с локальными сдвигающими силами в обуви. При длительном существовании она становится фиброзной, растянутой, воспаленной, инфицированной и даже кальцинированной. Кожа над бурсой может быть холодной. Пациенты с деформацией переднего отдела, например Hallux abductovalgus, склонны к образованию бурс на медиальных экзостозах головки 1й плюсневой кости, пациенты с РА склонны к образованию очень больших и протяженных бурс возле головки 1 плюсневой кости и на плантарной поверхности пфс.
Направлено на снижение сдвигающих сил в обуви:
Капсулиты
Воспаление суставной капсулы. Капсулиты возникают вторично по отношению к остеоартриту и РА или в результате небольшой, постоянной травматизации сустава.
Синовиальная оболочка сустава, суставные связки и локальное сухожильное влагалище становятся припухшими и мягкими вследствие воспалительного процесса. При РА капсулит сопровождается подвывихом в пфс. Если имела место травма, то клиническая картина острого Hallux flexus.
Подагрические отложения в суставах
Когда уровень мочевой кислоты в крови повышается, соли мочевой кислоты откладываются в периферических мягких тканях, формируя подагрические узлы. Подагра склонна поражать синовиальную оболочку 1 го пфс, тем не менее, узлы могут образовываться в любых местах, например в ногтевом ложе и наружном крае ушной раковины.
Заболевание чаще поражает мужчин после 30 лет и женщин в постменопаузе.
Отложения кристаллов в мягких тканях вызывают острое воспаление. Обычно пациент просыпается в середине ночи от сильной боли в 1м пфс. Мягкие ткани выражено отечны и блестят, очень красные и горячие, очень чувствительны к прикосновению. Постепенно в течение нескольких дней симптомы уменьшаются. Кожа может шелушиться. Воспаление может быть хроническим, с развитием дегенеративных изменений в пораженном суставе. Кожа над узлом может перфорироваться, открывая локальные скопления ярких белых кристаллов уратов. Отложения могут появляться в подногтевых тканях, возникает онихолизис и разрушение. Ногтевой матрикс может деформироваться из-за длительного воспаления, далее возникает дистрофия и утолщение ногтевой пластинки.
Рентген пораженного сустава показывает эрозированные суставные края. В острой стадии уровень уратов в крови и СОЭ повышаются, но между эпизодами эти показатели близки к норме.
Контроль боли (НПВП) и снижение уровня уратов в крови.
Ревматоидные узлы и бурсы
Пациенты с РА склонны к образованию больших адвентиционных бурс внутри подошвенных тканей, покрывающих пфс и фибриноидных узлов над костными выступами.
Узлы билатеральные симметричные растянутые наполненные жидкостью мягкотканые отечные над плантарной поверхностью пфс, фибриноидные узлы возникают в местах постоянной травматизации, например на задней части пятки.
Эти поражения склонны к вспыхиванию, очень отечны. Пациенты с протяженными бурсами описывают ходьбу как по горячим углям. Подошвенная кожа, лежащая над бурсами, может быть покрыта тонкими мозолями. И бурсы и узлы разрушаются, может присоединиться вторичная инфекция, т.к. жизнеспособность снижена. Специфическое лечение РА так же способствует истончению кожи и разрушению.
Направлено на минимизацию травматизации болезненных областей, особенно в периоды воспаления.
Повреждение плантарной пластины
Плантарная пластинка находится под сильным действием растягивающих сил при отрыве пальцев. Слабость в любом месте прикрепления пластинки предрасполагает к хроническому переразгибанию пальцев в пфс и к постепенному истончению и даже повреждению пластинки. В результате пфс становится нестабильным и происходит спонтанный вывих в суставе, особенно во 2м пфс. В некоторых случаях повреждение представлено как центральный разрыв капсулы сустава, синовиальная жидкость вытекает из сустава в окружающие ткани и здесь является медиатором острого воспаления. В случае, когда пораженные пальцы отклоняются латерально, имеет место повреждение коллатеральных связок.
Повреждение или истончение пластинки от 2-й до 5-й пфс более часто происходит у женщин. Это связано с большой нагрузкой на передний отдел при переносе веса и усиленной гиперэкстензией в пфс из-за ходьбы на каблуках, что предрасполагает к дисфункции пластины. Это связано так же с длинной 2-й и короткой 1-й плюсневыми костями, воспалительными артропатиями, СД, возрастной дегенерацией и биомеханическими аномалиями. У спортсменов так же это развивается из-за повторяющейся гиперэкстензии, вызывающей удлинение и истончение подошвенного апоневроза и капсулы сустава.
2-й пфс наиболее часто поражается повреждением пластины. У пациента хроническая локальная боль под 2-м пфс, умеренный отек с подошвенной и тыльной стороны. Пациент отмечает постепенное возникновение молоткообразной деформации пальца или деформации в поперечной плоскости 2-го пальца.
Проявления повреждения пластины могут иметь различные формы от относительно умеренной локальной метатарзалгии до сильного резко болезненного воспаления и синовита пфс и сухожилий флексоров, что взывает функциональные нарушения. Наиболее часто у пациента наблюдается прогрессирующий подвывих или явный вывих 2го пальца и идиопатическое воспаление соответствующего пфс. Пациент описывает историю о внезапном возникновении боли в стопе во время ходьбы в основании пальца и соответственном суставе. Нарушения поддерживающего механизма проксимальных фаланг приводит к изменению выравнивания тяги сухожилий сгибателей с постепенным образованием молоткообразной деформации пальцев и отклонении пальцев в поперечной плоскости (девиации).
Диагноз и диффдиагноз
Положительный вертикальный стресс-тест позволяет пораженные пальцы поднять в пфс в тыльном направлении, когда соответственная плюсневая кость стабилизирована. Смещение пальца более чем на 2мм относительно соответственной головки плюсневой кости означает повреждение пластинки. Повреждение внутри пластинки и, как результат, вытекание синовиальной жидкости из сустава можно увидеть при артрографии сустава. На мрт повреждение выглядит как повышение интенсивности сигнала внутри и вокруг пластинки с нарушением непрерывности связей в пластинке, синовит пфс, сухожильного влагалища и гиперэкстензия проксимальных фаланг.
Может быть консервативным или оперативным.
Необходимо заметить, что подушки или ортезы, выкроенные для пораженного пфс, могут усугубить проблему. Обеспечивая неограниченную плантарную флексию плюсневой кости, увеличивается дорсифлексия проксимсальной фаланги в пфс через вертикальную тягу межкостных и червеобразных мышц. Деформация пальцев будет усиливаться, и вероятность полного повреждения плантарной пластинки будет повышаться.
Упражнения для растяжения подошвенных внутренних мышц могут быть полезны сразу после острой фазы.
Упорные боли могут быть облегчены препаратами NSAIDs (narcotics analgesics alpha generics) и /или внутрисуставными инъекциями гидрокортизона. Необходимо отметить, что гидрокортизон может в будущем ослабить пораженные ткани.
При неэффективности консервативного лечения назначают хирургическое вмешательство:
Неврологические проблемы
Нарушения чувствительности, парестезии и болезненные нейропатии.
Пациент с болевой нейропатией или гиперальгезией испытывает острые стреляющие боли в зоне иннервации пораженного нерва. Эти симптомы обычно обостряются при движении. Симптом Tinel’s (дистальное покалывание и парестезия), или симптом Valleisx (проксимальное покалывание и парестезии), проявляются при перкуссии и пальпации ствола пораженного нерва. Пациент с нарушением чувствительности имеет повреждение проводимости нерва. Болевая нейропатия или гиперэстезия это черта диабетической сенсорной нейропатии и часто предшествует более тяжелой потере чувствительности.
Неврома поражает чаще женщин, чем мужчин, в возрасте 40-60 лет с массовым индексом тела в верхней границе нормы. Индекс определяется как вес тела в кг деленный на квадрат роста в метрах. Нормальный индекс составляет 20-25. У пациентов с невромой индекс составляет 25-26. Неврома может поражать обе стопы, но двустороннее поражение встречается более редко, как и появление более чем одного поражения в одной и той же ноге. Неврома находится примерно на 5-10 мм в глубину под подошвенной кожей. Плантарная пальцевая неврома возникает как ущемление патологически измененного нерва, имеющего локальное утолщение в точке, где он отделяется от плантарных пальцевых нервов. Около 90 % поражается 2-3 или 3-4 пространства и только у 10 процентов 1-2 или 4-5 пространства между плюсневыми костями.
Местная анатомия. Ответвления большеберцового нерва дают начало латеральному и медиальному подошвенным нервам, которые затем делятся на парные плантарные пальцевые нервы. Медиальный плантарный нерв отдает пальцевые ветви, к-е иннервируют обе стороны 5го пальца и латеральную сторону 4го пальца. Медиальный подошвенный нерв дает начало пальцевым ветвям, которые иннервируют обе стороны 1, 2 и 3 го пальцев и медиальную сторону 4го пальца. Часто имеется связывающая ветвь латерального плантарного нерва, которая соединяется с медиальным плантарным нервом и так же иннервирует 3 е межплюсневое пространство. Другие коммуникативные ветви анастомозируют с нервами глубже внутри стопы и тем самым связывают нерв в 3-4 пространстве. Метатарзальные головки разделены с помощью бурс, которые лежат сверху (дорсально) от поперечной подошвенной связки. Нейро-сосудистые пучки и червеобразные мышцы лежат внутри межплюсневых пространств, на подошвенной поверхности поперечной метатарзальной связки.
Факторы, предрасполагающие к развитию плантарной пальцевой невромы, включают: напряжение и компрессию нерва, особенно в 3-4 пространстве; дистальное расширение межплюсневой бурсы при отрыве пальцев; преходящую ишемию нерва и биомеханические факторы.
Компрессия и напряжение плантарных пальцевых нервов. Есть множество факторов, которые предрасполагают к компрессии и напряжению нервов. Они включают:
Преходящая ишемия. Сосуд нерва (артерия, питающая пораженный нерв) и пальцевая артерия (которая лежит внутри того же нерйососудистого пучка, что и пораженный нерв) являются субъектами периодической компрессии при ходьбе посредством дистального растяжения межплюсневой бурсы, вызывая локальную преходящую ишемию и острые ишемические боли.
Пациент обычно отмечает внезапные острые стреляющие горящие пароксизмальные спазматические боли на подошвенной поверхности 2-3 или 3-4 промежутков. Обычно боль возникает после длительного стояния, ходьбы или бега, могут так же появиться во время отдыха. Боль прекращается, но пациент может связать это с необходимостью снять обувь во время приступа, чтобы помассировать стопу. Боль может провоцироваться или усиливаться ношением тесной или узкой обуви, на тонкой подошве или на высоком каблуке, где нерв растягивается при дорсифлексии пальцев и сдавливается неподатливой межплюсневой связкой. Боль может возникнуть спонтанно, так же ночью. Боль может иррадиировать в пальцы, по обе стороны от пораженного межплюсневого пространства, на тыл стопы и или в нижнюю часть задней части голени.
Диагноз и диффдиагноз
При диффдиагнозе невромы и пальцевого неврита необходимо исключить:
Лечение подошвенной пальцевой невромы должно быть направлено на все аспекты проблемы, как и на предрасположенность: