Миалгия миопатия рабдомиолиз что такое

Миалгии в терапевтической практике – подходы к дифференциальной диагностике, лечение

Рассмотрены основные причины миалгий, подходы к дифференциальной диагностике миопатий/миалгий. Описаны группы миалгий: ассоциированные с повышением плазменной активности креатинфосфокиназы и без таковой, алгоритм лечения миофасциального синдрома.

Are examined the basic reasons for myalgia, approaches to differential diagnostics of miopatiy/of myalgia. The groups of myalgia are described: associated with an increase in the plasma activity creatine phosphokinases and without the same, the algorithm of the treatment of miofascsial syndrome.

В терапевтической практике довольно часто приходится сталкиваться с пациентами, которые жалуются на длительную и распространенную боль и/или слабость в мышцах. Объективная трактовка данного синдрома с определением нозологической принадлежности довольно сложная задача, так как он характерен для целого ряда неврологических, инфекционных, эндокринных и системных ревматических заболеваний и имеет ряд сходных клинических проявлений.

Причины болей в мышцах могут быть самыми разными (табл. 1) [1].

Важное место в дифференциальной диагностике миопатий/миалгий занимают лабораторно-инструментальные методы исследования (иммунологические тесты, определение уровня специ­фических «мышечных» ферментов, в первую очередь, креатинфосфокиназы (КФК), электромиография (ЭМГ), биопсия).

КФК является ферментом, катализирующим обратимый перенос фосфорильного остатка с АТФ на креатин и с креатинфосфата на АДФ. Она содержится преимущественно в скелетной мускулатуре, миокарде, а также в гладких мышцах и головном мозге. При повреждении клеток происходит высвобождение КФК и поступление ее в кровь, чем обусловливается ее важная роль в дифференциальной диагностике миалгий. Основные причины повышения КФК приведены в табл. 2 [2].

Условно все миалгии можно разделить на две основные группы: ассоциированные с повышением плазменной активности КФК и без таковой.

К заболеваниям, для которых характерно сочетание миалгий с повышением активности КФК, относят в первую очередь воспалительные миозиты, токсическое повреждение мышц, травмы мышц, некоторые метаболические миопатии, мышечные боли при выраженных физических нагрузках [2–4].

В первую очередь необходимо определить, хронический или острый вариант миалгии имеет место быть, а также определить наличие определенного триггерного фактора ее возникновения.

Острые миалгии, ассоциированные с повышением активности КФК плазмы. При наличии у больного интенсивных, остро возникших болей в мышцах и повышения активности плазменной КФК, наиболее вероятной причиной мышечной патологии являются воздействие лекарственных или токсических веществ, поражение сосудистого русла, инфекционные миозиты, травма мышцы, или миалгия обусловлена выраженной физической нагрузкой.

Хронические миалгии, ассоциированные с повышением активности КФК плазмы. Мышечные хронические боли могут быть обусловлены хроническими воспалительными заболеваниями мышц (дерматомиозит, полимиозит), инфекционным и паразитарным поражением мышц (токсоплазмоз, туберкулез), болезнями обмена, некоторыми заболеваниями эндокринной системы.

К заболеваниям, при которых миалгии сочетаются с нормальным уровнем КФК, относятся [1–4]:

Наиболее распространенной патологией мышечно-связочного аппарата является миофасциальный синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных мышечных уплотнений в пораженных мышцах. Выделяют МФС первичный и вторичный, развивающийся на фоне заболеваний позвоночника или других соматических состояний [5–6]. Характерные черты МФС отражены в его диагностических критериях, предложенных Simons в 1986 году (табл. 3) [5–6].

Дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, — ревматической полимиалгией, фибромиалгией (ФМ) и др. Боли в мышцах плечевого и тазового пояса, области шеи у пожилого человека в сочетании с отсутствием мышечной слабости, конституциональными симптомами (лихорадка, похудание), признаками лабораторной активности (повышение СОЭ, С-реактивного белка (СРБ)) могут свидетельствовать о ревматической полимиалгии [7]. Заболеванием страдают исключительно люди старше 55–60 лет. Наблюдается только боль в мышцах и отсутствует слабость. Боли охватывают область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобед­ренные суставы и бедра. Боли двусторонние, симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. Из-за болей резко нарушается сон, ограничены движения в суставах пораженных областей. Типична мышечная скованность, наиболее выраженная после длительного периода неподвижности. При визуальном осмотре пораженной области патологии не выявляется. Нередко в разгаре болей присоединяется лихорадка, обычно субфебрильная. У части больных может быть выявлен слабовыраженный олигоартрит (обычно поражаются лучезапястные, коленные, ключично-акромиальные суставы). Резко повышается уровень СОЭ и СРБ. Заболевание часто сочетается с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона). Назначение глюкокортикостероидов даже в небольшой дозе (15 мг в сутки) дает выраженный положительный эффект, что служит дополнительным критерием дифференциальной диагностики [7].

Фибромиалгия длительное время была синонимом миофасциальных болей и характеризуется диффузной, симметричной болью в туловище и конечностях, наличием специфических «чувствительных» точек. При фибромиалгии (в отличие от миофасциального синдрома) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые точки обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения, депрессия и болевые синдромы другой локализации [8].

В целом диагноз ФМ синдромальный, а с другой стороны — диагноз исключения. Наличие другого заболевания не исключает диагноз ФМ: она встречается у 55% больных остеоартрозом, 37% больных ревматоидным артритом, 61% больных системной красной волчанкой [9]. Дифференциальная диагностика ФМ должна в первую очередь проводиться с МФС хронического течения (табл. 4) [8].

В лечении МФС применяют комплексный подход. Он включает воздействие на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома [5].

Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с применением миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Существует несколько разновидностей локальной терапии, которые могут назначаться в зависимости от выраженности болевого синдрома и варианта течения болевого синдрома (табл. 5).

В лечении МФС особое место занимают средства локальной терапии с раздражающим, отвлекающим и разогревающим действием. Дип Хит — крем комбинированного действия, который соответствует указанным требованиям. Входящий в его состав метилсалицилат оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие. Очищенный скипидар (терпентинное масло) вызывает рефлекторное увеличение кровотока, что способствует ускорению всасывания активных компонентов. Эвкалиптовое масло оказывает местно-раздражающее действие. Комбинация компонентов препарата стимулирует местное кровообращение в тканях, вызывая ощущение согревания в месте нанесения крема. Взрослым и детям старше 12 лет наносить полоску крема длиной 4–5 см на пораженный участок или болезненную область с последующим мягким втиранием до полного впитывания 2–3 раза в сутки.

Алгоритм лечения МФС:

Дифференциальная диагностика у больного с миалгиями зачастую представляет большие трудности, и необходим скрупулезный учет всех имеющихся признаков заболевания для постановки окончательного диагноза и назначения адекватной терапии.

Литература

Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук
И. В. Новиков, кандидат медицинских наук
Е. С. Трофимов

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Рабдомиолиз

Еще по теме:Еще по теме:

Что такое рабдомиолиз?

Когда скелетные мышечные ткани повреждены или погибают, их компоненты разрушаются. Эти компоненты затем высвобождаются в кровоток для фильтрации и удаления из организма.

Некоторые из этих компонентов могут привести к повреждению почек, наиболее распространенным из которых является белковый пигмент миоглобин. Миоглобин может блокировать сложную трубопроводную систему почки. Если блокировки становятся достаточно серьезными, может произойти повреждение почек. Другие клеточные ферменты, особенно креатинкиназа (CK), также создают нагрузку на почки.

Поврежденные мышечные ткани также сохраняют биологические жидкости. Это может привести к обезвоживанию, а также к снижению потока крови в почку, что увеличивает риск повреждения органов.

Осложнения, связанные с рабдомиолизом, зависят от тяжести заболевания и от нескольких отдельных факторов. Незначительные случаи могут не вызывать каких-либо заметных симптомов и могут быть обнаружены только при анализе сыворотки крови. Однако тяжелые случаи часто вызывают сильную мышечную боль и могут быть опасными для жизни.

Причины рабдомиолиза

Большинство случаев возникновения рабдомиолиза считаются частью синдрома раздавливания, что является следствием травматической травмы скелетных мышц. Но, как правило, все, что вызывает мышечную травму, обезвоживание или повреждение почек, увеличивает шансы человека на развитие этого состояния.

Многие случаи, не вызванные прямой травмой, считаются результатом нескольких разных факторов. Исследователи все еще изучают полный спектр факторов, которые могут влиять на риск рабдомиолиза. В настоящее время случаи рабдомиолиза классифицируются следующим образом:

Есть много причин и факторов риска для рабдомиолиза, которые в настоящее время исследованы. К ним относятся следующие:

Симптомы

Некоторые симптомы рабдомиолиза включают отек, слабость и боль в мышцах.

Хотя умеренные случаи могут не вызывать симптомов, у большинства людей с рабдомиолизом возникает общий набор жалоб. Большинство симптомов сначала появляются через несколько часов после нескольких дней после того, как состояние развивается или возникает причина.

Общие ранние симптомы рабдомиолиза включают:

При возникновении симптомов рабдомиолиза следует обратиться за врачебной помощью. Проигнорированные случаи проявления симптомов могут иметь серьезные последствия и могут вызвать опасные для жизни осложнения, такие как почечная недостаточность.

Диагностика

Большинство врачей начинают с рассмотрения истории болезни пациента с учетом факторов, включая травмы, перенапряжения, использование лекарств и другие состояния здоровья или симптомы. Для установления диагноза обычно требуется лабораторное подтверждение. Это, как правило, связано с обнаружением повышенных уровней КК в крови и наличием миоглобина в моче.

Во многих случаях биопсия мышц также проводится для подтверждения и оценки повреждения мышц. Уровни КК, которые в пять раз превышают верхний предел нормальных уровней, считаются свидетельством рабдомиолиза. Определение нормальных уровней СК в крови зависит от пола, расы и этнической принадлежности.

Активность или физическое напряжение могут временно повышать уровни СК. В результате испытания должны проводиться после того, как избегали строгой активности в течение примерно 7 дней.

Генетическое тестирование также может проводиться у людей с подозрением на рабдомиолиз, чтобы проверить наличие унаследованных мышечных состояний. После подтверждения дополнительных условий их можно лечить, тем самым уменьшая симптомы и вероятность возвращения состояния.

Лечение

Лечение зависит от тяжести заболевания, симптомов и наличия дополнительных осложнений со здоровьем, которые могут увеличить риск повреждения почек. В тяжелых случаях повреждение почек может быть необратимым без раннего лечения.

Другие варианты лечения тяжелого рабдомиолиза включают:

Предотвращение рабдомиолиза

Другие общие советы, которые помогут предотвратить это заболевание:

Источник

Миалгия миопатия рабдомиолиз что такое

В многочисленных клинических исследованиях показано, что лечение гиперхолестеринемии приводит к снижению смертности при ишемической болезни сердца и уменьшению риска развития инфаркта миокарда и инсульта, а также необходимости коронарного шунтирования. Наиболее широко для лечения гиперхолестеринемии применяются статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы) и фибраты. Во всем мире их потребление постоянно растет. По подсчетам, только в США гиполипидемические препараты показаны примерно 35 млн. человек [1].

Статины являются препаратами выбора для лечения гиперхолестеринемии, так как вызывают более выраженное снижение липопротеинов низкой плотности и переносятся лучше, чем другие гипохолестеринемические средства [2]. Их наиболее распространенными побочными эффектами являются транзиторные расстройства желудочно-кишечного тракта, миалгии, кожные сыпи и головная боль. В норвежской базе данных спонтанных сообщений 15% побочных реакций статинов составляют психо-неврологические нарушения (агрессивность, нервозность, депрессии, нарушения сна и импотенция) [3]. К редким серьезным побочным эффектам статинов относятся гепатотоксичность (1-2%) и миопатии [4].

Симвастатин, ловастатин, аторвастатин и церивастатин являются субстратами фермента CYP 3A4 системы цитохрома Р450, поэтому потенциально способны вступать в клинически значимые лекарственные взаимодействия с индукторами или ингибиторами данного фермента, наиболее важные из которых представлены в таблице 1. Клинически значимые фармакокинетические взаимодействия, в т.ч. приводящие к развитию миозита и рабдомиолиза, описаны при сочетанном применении этих препаратов с фибратами, эритромицином, кларитромицином, циклоспорином, флуконазолом, мибефрадилом и нефазодоном [5,6].

Флувастатин преимущественно метаболизируется ферментом CYP 2C9. Индукторы и ингибиторы этого фермента также представлены в таблице 1. В целом потенциальная способность флувастатина вступать в лекарственные взаимодействия значительно ниже, чем у субстратов CYP 3A4. В литературе нет сведений о развитии миопатий или рабдомиолиза при одновременном назначении флувастатина с другими лекарственными средствами [7]. В базе данных FDA есть 2 сообщения о рабдомиолизе при применении комбинации флувастатина с фибратами [1].

Правастатин, не метаболизирующийся ферментами цитохрома Р450, теоретически еще более безопасен в отношении фармакокинетических взаимодействий, чем флувастатин. Однако в присутствии циклоспорина А наблюдалось увеличение биодоступности правастатина в 5-23 раза [8].

Хотя большинство статинов выделяются преимущественно печенью, у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью также наблюдаются повышенные концентрации этих препаратов в плазме крови [9].

Частота развития серьезных побочных явлений при применении статинов в крупных клинических исследованиях представлена в таблице 2.

Фибраты применяют для лечения гипертриглицеридемии и в комбинации со статинами для лечения смешанной гиперлипидемии. Они выделяются, главным образом, почками, в связи с чем их следует с осторожностью назначать больным с тяжелой почечной недостаточностью. К побочным эффектам фибратов относятся желудочно-кишечные расстройства, дерматологические реакции, холелитиаз, повышение уровня печеночных ферментов и креатинкиназы. Подобно статинам, в редких случаях, они могут вызывать миопатии и рабдомиолиз.

Статины чаще вызывают миопатии при приеме в высоких дозах и/или в комбинации с фибратами, ниацином и ингибиторами цитохрома P450 [15,16]. При монотерапии статинами частота развития миопатий составляет менее 1%, при их комбинировании с ниацином – 2%, с фибратами – 5% [9]. В случае одновременного назначения статинов, особенно ловастатина и симвастатина, с циклоспорином и другими ингибиторами цитохрома Р450 миопатии развиваются с еще большей частотой [9]. Риск развития миопатий повышен у лиц пожилого возраста и пациентов с нарушением функции печени, почечной недостаточностью, гипотиреозом и тяжелыми инфекциями [17].

При лечении фибратами риск развития миопатий особенно высок у пациентов с почечной недостаточностью, гипоальбуминемией и гипотиреозом [18]. В краткосрочных клинических исследованиях миопатии составили 25% от всех побочных эффектов фенофебрата, в длительных – 8,8% [19]. В широкой медицинской практике фенофибрат вызывает миопатии с частотой 1-2% [19]. Другие препараты фибратов, согласно результатам исследования французских и испанских центров фармаконадзора, вызывают миопатии с аналогичной частотой [13,20].

В целом, на основании данных эпидемиологических исследований, можно предположить, что побочные эффекты со стороны скелетной мускулатуры (повышение уровня креатинкиназы, миалгия, мышечная слабость) развиваются с сопоставимой частотой при лечении всеми гиполипидемическими средствами (0,1-1% при монотерапии, в среднем 2,5% – при комбинированной терапии) [21].

В тяжелых случаях миопатии могут сопровождаться рабдомиолизом, часто с летальным исходом. К ранним осложнениям рабдомиолиза относится тяжелая гиперкалиемия, приводящая к сердечным аритмиям и остановке сердца. [22]. У 15-30% больных развивается почечная недостаточность, обусловленная обструкцией нефрона крупными молекулами миоглобина, высвобождающимися при деструкции мышечных волокон [23]. Опасными для жизни осложнениями рабдомиолиза являются также метаболический ацидоз и респираторная недостаточность [24].

В августе 2001 г. миопатии и рабдомиолиз стали причиной добровольного отзыва производителем препарата Байкол/Липобай (церивастатин). При его применении зарегистрированы сотни случаев миопатии и рабдомиолиза, в т.ч. с летальными исходами. Рабдомиолиз в большинстве случаев развивался при назначении необоснованно высоких начальных доз церивастатина или при его сочетанном использовании с фибратом гемфиброзилом. Комбинацию церивастатина с гемфиброзилом получали 12 из 31 умерших пациента [25]. Отзыв с фармацевтического рынка церивастатина привлек внимание к безопасности других гиполипидемических средств.

Миопатии и рабдомиолиз зарегистрированы при применении всех имеющихся на мировом фармацевтическом рынке препаратов статинов. Первые сообщения начали поступать вскоре после выхода на фармацевтический рынок ловастатина (1987). В 1988 г. Ayanian и соавт описали 13 случаев рабдомиолиза, вызванных ловастатином [26]. В 9 случаях больные получали одновременно циклоспорин или гемфиброзил. В настоящее время в базе данных FDA содержится 32 сообщения о рабдомиолизе, вызванном ловастатином [1].

В 1991 г. Швейцарский центр фармаконадзора впервые сообщил о миалгиях при лечении симвастатином и правастатином [27]. В Великобритании с мая 1989 г. по февраль 1992 г. было получено 738 сообщений о побочных эффектах симвастатина [28]. Миалгии наблюдались в 48 случаях и составляли 6,5% от всех побочных реакций. В 7 сообщениях содержались сведения о повышении уровня креатинкиназы, в 3 – о миозите, в 10 – о миопатиях.

В период с октября 1997 г. по декабрь 2000 г. в FDA поступило 385 сообщений о развитии рабдомиолиза при лечении статинами, другими чем церивастатин, в т.ч. о 52 случаях с летальным исходом [1]. До октября 1997 г. было зарегистрировано еще 29 смертей (ловастатин – 22, симвастатин – 6, правастатин – 1) [1]. Данные по отдельным препаратам представлены в таблицах 3 и 4.

Частота рабдомиолиза при монотерапии статинами составляет примерно 0,1% [4]. К факторам, предрасполагающим к его развитию, относятся тяжелая инфекция, гипотония, обширные травмы и ожоги, тяжелые метаболические, эндокринные или электролитные нарушения и неконтролируемые судороги [17].

Согласно результатам исследования французских центров фармаконадзора, миопатии с равной частотой развиваются у мужчин и женщин [13]. При лечении статинами и при комбинированной терапии они чаще возникают в начальный период лечения, особенно при применении высоких доз [29]. При монотерапии фибратами миопатии могут развиваться как через несколько дней, так и несколько лет после начала лечения [13].

Точный механизм развития миопатий и рабдомиолиза не известен. По-видимому, определенную роль играет нарушение синтеза холестерина, вызываемое всеми гиполипидемическими препаратами. Предполагают, что изменения структуры и функции плазматических мембран мышечного волокна, возникающие вследствие вмешательства фибратов в биосинтез холестерина, являются причиной миотонии у экспериментальных животных [30].

Механизм повреждающего действия статинов на мышцы может быть связан с их способностью снижать концентрацию коэнзима Q10, который выполняет роль кофактора в системе переноса электронов, а также обладает антиоксидантными свойствами, позволяющими поддерживать целостность клетки [31]. Кроме того, статины угнетают превращение ГМК-КоА в мевалоновую кислоту [32]. Некоторые метаболиты мевалоновой кислоты необходимы для формирования клеточной оболочки. Возможно, что снижение концентрации этих метаболитов может вызывать повреждение мышечных волокон. Нарушение целостности плазматической мембраны мышечных волокон приводит к усиленному поступлению в них ионов кальция, следствием чего является чрезмерное сокращение мышцы, поломка сократительного аппарата, нарушение синтеза белка и метаболизма в митохондриях и, в итоге, – гибель волокна. Таким образом, риск развития миопатий особенно высок у лиц с наследственными и приобретенными патологиями мембран [33].

Липофильные статины, такие как ловастатин и симвастатин, легче проникают в скелетную мышцу и накапливаются в ней, чем нелипофильные и гидрофильные препараты (например, правастатин), поэтому потенциально более опасны в отношении развития миопатий [9,21].

В экспериментах на животных и в клинических исследованиях показано, что чаще миопатии развиваются на фоне высоких концентраций статинов в плазме крови. Таким образом, риск побочных эффектов со стороны скелетной мускулатуры увеличивается при увеличении доз препаратов. Кроме того, концентрации статинов, метаболизирующихся с участием ферментов цитохрома P450, могут повышаться под влиянием ингибиторов этих ферментов (таблица 1). Цитохром P450 обнаружен и в саркоплазматическом ретикулуме скелетной мускулатуры [34].

Развитие миопатий при применении фибратов связано, по-видимому, прежде всего с блокадой тока ионов Cl- по соответствующим каналам. Хлорные каналы ответственны за гиперполяризацию клетки и последующее расслабление мускулатуры. При блокаде хлорных каналов мышца длительно находится в сокращенном состоянии, что, возможно, и приводит к рабдомиолизу [35].

Развитию мышечного некроза способствует также вызываемые фибратами нарушения окисления глюкозы и жирных кислот, синтеза белка и энергетического обеспечения скелетной мускулатуры. Предполагают, что дестабилизирующий эффект фибратов на клеточные мембраны приводит к дегенерации миофибрилл [17].

Как указывалось выше, имеются данные, позволяющие считать, что риск повреждающего действия на мышечную ткань увеличивается при одновременном применении статинов с фибратами. Они были подтверждены и в эпидемиологическом исследовании, проведенном французскими центрами фармаконадзора. По его результатам, угрожающий жизни рабдомиолиз чаще наблюдается при комбинированном назначении статинов с фибратами (особенно гемфиброзилом), чем при монотерапии [13]. Однако в целенаправленных клинических исследованиях комбинации статинов и фибратов редко приводили к побочным эффектам со стороны скелетной мускулатуры.

Безопасность длительного применения комбинаций правастатина (20 мг/сут) и гемфиброзила (1200 мг/сут); симвастатина (20 мг/сут) и гемфиброзила (1200 мг/сут); симвастатина (20 мг/сут) и ципрофибрата (100 мг/сут) изучалась в исследовании, включавшем 420 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет с семейной комбинированной гиперлипидемией, рефрактерной к монотерапии [36]. Период наблюдения составлял от 1 до 4 лет. Миопатии и рабдомиолиз не наблюдались ни у одного из 389 пациентов, завершивших исследование.

В другом проспективном исследовании оценивалась эффективность и безопасность комбинации гемфиброзила (600 мг 2 раза/сут) с правастатином, симвастатином, флувастатином, ловастатином или аторвастатином у пациентов в возрасте от 33 до 86 лет с сосудистыми заболеваниями [37]. Период наблюдения составил в среднем 2,4 года. У 6 пациентов (2%) наблюдалась миалгия без повышения уровня креатинкиназы. У 1 пациента (0,4%) через 1 год после начала применения комбинации симвастатина и гемфиброзила развился миозит, сопровождавшийся повышением уровня креатинкиназы в 12 раз. Недостатком данного исследования явилось исключение пациентов с уровнем креатинина в сыворотке крови >2.4 мг/дл и пациентов, принимавших иммуннодепрессанты.

Анализ сообщений, содержащихся в базе данных FDA, также не позволяет говорить о повышении риска тяжелых миопатий при одновременном приеме статинов и фибратов [1]. 67,9% случаев рабдомиолиза и 75% смертей зарегистрированы у пациентов, не получавших фибраты. Если из данного анализа исключить церивастатин, то получится, что в 86,5% случаев смерти вследствие рабдомиолиза наблюдались при отсутствии сопутствующей терапии фибратами.

Первыми клиническими проявлениями медикаментозных миопатий являются миалгия, слабость, недомогание и болезненность мышц при пальпации. Затем в крови повышается уровень мышечных ферментов, таких как креатинкиназа, аспартатаминотрансфераза и лактатдегидрогеназа. Уровень креатинкиназы может превышать верхнюю границу нормы в 10 раз и более. Часто ведущим симптомом является чрезмерная утомляемость. Клиническая характеристика 78 пациентов с миопатией, вызванной клофибратом, представлена в таблице 5.

Клинические симптомы рабдомиолиза неспецифичны. Настораживающим признаком является потемнение мочи. Для подтверждения диагноза необходимо определить концентрацию миоглобина в сыворотке крови и провести микроскопию мочи и тесты на выявление в ней миоглобина. При рабдомиолизе наблюдается повышенный уровень миоглобина в сыворотке или его появление в моче [22].

Специфического лечения рабдомиолиза не существует. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение и устранение осложнений. Для улучшения функции почек необходим адекватный водный режим и подщелачивание мочи. В поздних стадиях почечной недостаточности проводится гемодиализ [39].

Основной мерой предупреждения рабдомиолиза является отмена препарата при подозрении на миопатию. При назначении гиполипидемических средств пациентов следует информировать о риске этого редкого, но опасного для жизни, осложнения. Их следует предупреждать, что при первых признаках мышечной боли и слабости или потемнении мочи надо немедленно прекратить прием препарата и обратиться к лечащему врачу для определения уровня креатинкиназы в крови. До исключения диагноза миопатии пациенты должны воздерживаться от физической нагрузки.

Врачам следует помнить о потенциально опасных лекарственных взаимодействиях статинов. Особого внимания в этом отношении требуют пациенты пожилого возраста [40]. В случае необходимости одновременного назначения препаратов, способных вступать во взаимодействие со статинами, лечение следует проводить под тщательным наблюдением и активно выявлять такие симптомы, как боль и слабость в мышцах, болезненность при пальпации, утомляемость. Периодически необходимо определять уровень креатинкиназы. При повышении ее концентрации в крови препараты немедленно отменяют. В большинстве случаев при отмене лечения мышечные симптомы саморазрешаются, а уровень креатинкиназы возвращается к норме.

Источник