Микробиота в гинекологии что это
МИКРОБИОТА ВЛАГАЛИЩА
Проф. Маркку Воутилайнен (Markku Voutilainen)
Медицинский факультет Университета Турку; Университетская больница Турку, отделение гастроэнтерологии, Турку, Финляндия
Следите за сообществом микробиоты
Раздел для широкой публики
en_sources_title
Возможно, эта тема заинтересует ваших коллег. Почему бы не поделиться ею?
Разделы
Coloured scanning electron micrograph (SEM) of Prevotella melaninogenica, formerly known as Bacteroides melaninogenicus, is Gram-negative, anaerobic, rod to coccobacillus shaped, prokaryote (bacterium).
Об этой статье
ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ И МИКРОБИОТА
Тяжелая преэклампсия (ТПЭ) — это гипертензивное нарушение беременности, которое может иметь серьезные последствия как для матери, так и для ребенка. Для него характерны артериальная гипертензия и различные проявления мультисистемных нарушений. Роль микробиоты влагалища в патогенезе ТПЭ остается неизвестной. Настоящее исследование показало, что у женщин с ТПЭ увеличено относительное количество бактерий Prevotella bivia (Pb) во влагалище. Pb — это анаэробный вид грамотрицательных бактерий, который связывали с воспалительными заболеваниями органов малого таза и бактериальным вагинозом. Предыдущие исследования показали, что ожирение является фактором риска ТПЭ и что микробиота влагалища женщин с ожирением характеризуется повышенным разнообразием и преобладанием Prevotella spp. В этом исследовании индекс массы тела (ИМТ) был самым сильным предиктором ТПЭ, и авторы предполагают, что более высокое относительное содержание Pb в микробиоте влагалища, которое жестко зависит от ИМТ, может быть фактором патогенеза ТПЭ.
ЦЕРВИКАЛЬНАЯ СЛИЗЬ ИГРАЕТ ОГРОМНУЮ РОЛЬ ДЛЯ ЖЕНСКОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ
Цервикальная слизь (ЦС) является ключевым фактором женского здоровья: она защищает эпителий влагалища, помогает поддерживать фертильность и плодовитость. В этом исследовании авторы оценивали ее роль как в физиологическом состоянии, так и при бактериальном вагинозе. Нормальная микробиота влагалища характеризуется преобладанием Lactobacillus spp. Для здоровья влагалища необходимо беспрепятственное взаимодействие между микробиотой влагалища, ЦС и клетками макроорганизма. Оно включает подкисление молочной кислотой, продукцию активных форм кислорода, взаимодействие между муцинами и клетками и диффузию сигнальных клеток. Бактериальный вагиноз, который может вызывать преждевременные роды, характеризуется истощением Lactobacilli, которое приводит к нарушению барьерной функции влагалища. Во время беременности образуется цервикальная слизистая пробка (ЦСП), предотвращающая микробное проникновение из влагалища в матку, что защищает плод от болезнетворных микроорганизмов. ЦСП содержит слизь, противомикробные соединения и иммунные клетки. У женщин с высоким риском преждевременных родов обнаружена более короткая, более проницаемая и менее мукоадгезивная ЦСП по сравнению с женщинами с низким риском. В дополнение к пероральному или вагинальному введению антибиотиков лечение бактериального вагиноза может состоять в восстановлении лактобациллярной микрофлоры влагалища. В заключение следует сказать, что ЦС имеет важное значение для фертильности и защищает от бактериального вагиноза и инфекций, передаваемых половым путем, которые повышают риск бесплодия и преждевременных родов.
Микрофлора влагалища. Зачем нам нужны бактерии?
Что представляет микрофлора влагалища в норме?
Какие микроорганизмы относятся к условно-патогенным?
Если в массе микрофлоры уменьшается количество лактобацилл, то условно- патогенные микроорганизмы начинают вести себя агрессивно и способны вызвать следующие заболевания в зависимости от того, какие микробы более активны:
Заболевания, ассоциированные с условно-патогенными микроорганизмами – так принято называть данную группу болезней.
Почему нарушается микрофлора влагалища?
Чем опасно нарушение микрофлоры влагалища?
Нарушения микрофлоры могут проявляться выделениями белого или сероватого цвета, иногда с неприятным запахом. Возможны зуд и жжение при мочеиспускании. А могут вообще не проявляться. Но в любом случае нарушение баланса микрофлоры может вызвать следующие состояния:
Как можно выявить нарушения влагалищной микрофлоры?
Самый точный метод – ПЦР. Но здесь присутствует важный момент: для комплексной и полной оценки микрофлоры нужны специальные анализы, определяющие уровень лактобацилл как самых главных и нужных; и уровень условно-патогенных микроорганизмов по отношению к лактобациллам. К таким тестам относят:
Как понять результат исследования?
Рашифровкой занимается врач. Ответ может быть в виде графика (Фемофлор) и заключения (Флороценоз)
Если лактобациллы преобладают – значит, всё хорошо. Если лактобацилл мало или их нет, а преобладает любой тип УПМ – врач сопоставляет данные осмотра, жалоб и лабораторного заключения, ставит диагноз и назначает лечение.
Обследуйтесь своевременно с лабораторией KDL и будьте здоровы!
Разговор с врачом. Гинеколог о микрофлоре и микробиоте влагалища
Интервью с Мироновой Верой Амурхановной – врачом акушер-гинекологом о микрофлоре и микробиоте влагалища
Масса микробиома человека зависит от массы тела и доходит до 4 кг. Общее количество микроорганизмов в теле человека в 10 раз больше количества клеток, а наш геном в 1000 раз беднее совокупного генома микроорганизмов.
Микробиом регулирует многие жизненно важные процессы в организме и даже оказывает влияние на поведение человека!
Микробиота – это термин, который характеризует микробиоценоз отдельных органов и систем. Например, микробиота влагалища.
Изучение микробиома важно, т.к. изменение его состава, вызванное необоснованной терапией, неправильным образом жизни, повреждающими факторами внешней среды, может приводить к возникновению заболеваний и снижению качества жизни человека.
Микроорганизмы влагалища делятся на две группы – резидентную и транзиторную. Первая и самая многочисленная, примерно 95% всей микробиоты, состоит из лактобацилл. Этих бактерий может быть от 1 до 4 разновидностей, причём у разных женщин и в разные возрастные периоды соотношения различаются. Остальные 3-5% относятся ко второй группе. Это микроорганизмы, попавшие во влагалище с кожи промежности или во время полового контакта.
При нарушении соотношения резидентной и транзиторной групп могут возникать
инфекционные воспалительные процессы. Появление неприятного запаха, зуда, жжения – верный признак изменений в микробиоте и повод обратиться к врачу.
1. Микроскопия влажного мазка. Производится прямо у гинекологического кресла. Врач-гинеколог самостоятельно под прицелом микроскопа оценивает только что полученный мазок, не окрашивая его.
2. Микроскопическое исследование окрашенного мазка. Наиболее дешевый и часто применяющийся метод. Однако, даёт достаточно много ложноположительных результатов, например, бактериального вагиноза.
3. Измерение рН влагалищной среды с помощью тест-полосок.
При изменении рН по сравнению с нормой обязательна хотя бы микроскопия мазка.
4. Микробиологическое исследование, т.н. «посев на флору». Используется повсеместно, но необходимо понимать, что более 50% микроорганизмов культивированию не поддаётся. Однако для определения типов Candida (молочницы) при хронической форме кандидоза метод вполне удовлетворителен.
5. Наибольшей точностью на сегодня обладают молекулярно-биологические исследования, в том числе «Фемофлор-16», который мы часто используем в своей практике.
6. Тест «Микробиота влагалища по Осипову» также используется в последнее время. В ответе представлен состав обнаруженной нормальной и патогенной флоры, а также ее количество.
Количество резидентных бактерий резко снижается, что приводит к резкому размножению транзиторных. Поэтому, я не устаю повторять, что после любой антибактериальной терапии, в частности проведённой в связи с вагинальными инфекциями, необходим этап восстановления микробиоты. И сейчас для этого существует большое количество препаратов с разными формами введения.
При химиотерапии достаточно часто может нарушаться или даже выключаться функция яичников, а значит, снижаться уровень эстрогенов, которые необходимы для постоянного процесса «созревания» эпителия влагалища. А именно, из отслоившихся поверхностных клеток лактобактерии получают гликоген, из которого потом образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду этого биотопа. Эта же молочная кислота позволяет комфортно существовать самим лактобактериям и защищать влагалище от других микроорганизмов. Поэтому и в такой ситуации наша задача поддержать резидентную микрофлору соответствующей терапией.
Может ли дисбаланс микробиоты влагалища привести к серьезным заболеваниям, повлиять на деторождение, зачатие, вынашивание?
Конечно! Изменение состава микробиоты влагалища не только вызывает дискомфорт, но и является причиной серьезных репродуктивных проблем, среди которых бесплодие, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, послеродовые осложнения, воспалительные заболевания органов малого таза. Более того, согласно статистике, пациентки с нарушениями в составе микробиоты чаще, чем другие заражаются заболеваниями передающимися половым путём (ЗППП).
И ещё очень важный момент. Известно, что папилломавирусная инфекция встречается в 85-90% случаев у людей, активно живущих половой жизнью. И, как правило, у молодых женщин устраняется самостоятельно. Но у 10-15% пациенток возникает дисплазия шейки матки разной степени тяжести, а в некоторых случая и рак шейки матки. По данным ряда мета анализов при сбалансированной микробиоте появление дисплазии и рака достоверно реже!
Вера Амурхановна, какие советы дадите женщинам для сохранения нормобиоты?
Чтобы сохранить здоровье и состав вагинальной микробиоты в пределах нормы:
1. Возьмите за правило регулярно посещать гинеколога. Это позволит избежать многих проблем со здоровьем.
2. Никогда не занимайтесь самолечением. Во всем мире растёт устойчивость к антибактериальным и противогрибковым препаратам. Бесконтрольное использование препаратов может негативно повлиять на процесс лечения.
3. Всегда доводите рекомендованную терапию до конца. Часты случаи, когда, почувствовав облегчение (уменьшилось количество выделений, ушёл зуд, жжение) пациентка бросает приём препаратов. Так делать нельзя!
4. Обязательно проводите восстанавливающую терапию пробиотиками и пребиотиками, как 2-ой этап лечения. Естественно, рекомендованную врачом.
5. Не используйте спринцевания влагалища различными растворами. Нет «влагалищным ванночкам»!
6. Отдавайте предпочтение белью из хлопка или шелка.
7. Откажитесь от ежедневных прокладок. Они затрудняют местную терморегуляцию, задерживают влагу, что приводит к размножению бактерий.
8. Помните, что частая смена половых партнеров, а также орально-генитальные и ректально-вагинальные контакты могут приводить не только к ИППП, но и изменению состава микробиоты.
9. Обратите внимание на кишечник. Микробиота влагалища – это часть микробиоты организма и большинство патогенной флоры попадает во влагалище из кишечника. Поэтому изменения в кишечнике могут приводить и к нарушению состава вагинальной микробиоты.
10. Знайте, о возможном изменении состава микробиоты на фоне системных заболеваний (например, при сахарном диабете) во время постменопаузы. Не бойся этого, а просто вовремя обратись к врачу!
Думаю, что нельзя противопоставлять эти два понятия!
Конечно, не забывая о персонализированном подходе. Сегодня при требованиях четко следовать клиническим рекомендациям и протоколам лечения талант врача заключается ещё и в балансировании на тонкой грани между стандартами и индивидуальным подходом!
Таким образом, важны и опыт, и талант!
Вера Амурхановна, благодарю вас за интересную беседу.
Не откладывайте здоровье на потом! Запишитесь на приём гинеколога в клинике АМС-Медионика прямо сейчас!
Беседовала Виктория Исакова
У нас безопасно в период пандемии
Почему стоит обратиться в нашу клинику?
Запишитесь на приём прямо сейчас! Не откладывайте здоровье на потом!
Отзывы
Лицензии
Акции
Новости
Медицинская клиника «Ambulatory Medical Center», AMC © 2010-2019
Вы можете оставить заявку, чтобы мы вам перезвонили, заказать услугу или задать вопрос.
Мы заботимся о вашей безопасности и теперь предоставляем онлайн консультации по всем основным направлениям. Вы можете оставить заявку в этой форме, а стоимость уточнить здесь.
После проверки Ваш отзыв будет размещен на данной странице. уточнить здесь
Оператор, получающий согласие субъекта персональных данных:
Цели обработки персональных данных:
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных:
Принципы обработки персональных данных:
Меры по обеспечению безопасности персональных данных:
Права и обязанности оператора:
Права и обязанности субъекта персональных данных:
Субъект персональных данных имеет право:
Микробиом влагалищного биотопа: от нормы до патологии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В обзоре литературы представлен современный взгляд на состояние колонизационной резистентности репродуктивного тракта женщин, данные об этиологии, патогенезе инфекций, передаваемых половым путем, и урогенитальных инфекций. Рассматривается роль лактобациллярной флоры как основного фактора защиты генитального тракта от вторжения патогенов, обозначены потенциальные риски развития патологических процессов в случае функциональной неполноценности лактобактерий. Обсуждается роль микробных ассоциаций с позиции современной микробиологии. Представлены данные о значении микробных ассоциаций Chlamydia trachomatis с анаэробными микроорганизмами в инициации воспалительных и неопластических процессов. Рассмотрены вопросы коинфицирования генитальных микоплазм и Trichomonas vaginalis. Отражены современные представления о биопленках, формируемых Gardnerella vaginalis. Показаны новые данные об участии грибов рода Candida в поддержании патологического процесса в репродуктивном тракте женщин, особенности взаимодействия грибов с влагалищным эпителием. В обзоре также освещены вопросы иммунологической защиты при инфицировании облигатными и условно-патогенными микроорганизмами. Показана возможность рационального использования комбинированных препаратов (метронидазола и миконазола) для топической терапии микст-инфекций у женщин согласно современным научным данным и действующим клиническим рекомендациям.
Ключевые слова: генитальный тракт, микробные ассоциации, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, урогенитальные инфекции, Gardnerella vaginalis, Candida, биопленка, миконазол, метронидазол.
Для цитирования: Летяева О.И. Микробиом влагалищного биотопа: от нормы до патологии. РМЖ. 2020;12:72-76.
Microbiome of the vaginal biotope: from norm to pathology
South Ural State Medical University, Chelyabinsk
The literature review presents data on the modern view concerning the state of colonization resistance of the female reproductive system, etiology, sexually transmitted infections pathogenesis, and urogenital infections. The review also considers the role of Lactobacillus flora as the main protection factor of the genital tract from pathogens invasion. Potential risks of pathological processes development in the case of functional inferiority of lactobacilli were indicated. The role of microbial associations was discussed from the perspective of modern microbiology. Data on the significance of microbial associations of Chlamydia trachomatis spp. with anaerobic microorganisms in the initiation of inflammatory and neoplastic processes were presented. The issues of co-infections amongst genital mycoplasmas and Trichomonas vaginalis were considered. Modern views about biofilms formed by Gardnerella vaginalis were also reflected. New data on fungi participation of the Candida genus in maintaining the pathological process in the female reproductive system, especially the interaction of fungi with the vaginal epithelium were shown. The review also highlights the issues of immunological protection during infection with obligate and opportunistic microorganisms. According to current research data and current clinical recommendations, the possibility of combined drug (metronidazole and miconazole) rational use for topical treatment of mixed infections in women was shown.
Keywords: genital tract, microbial associations, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, urogenital infections, Gardnerella vaginalis, Candida, biofilm, miconazole, metronidazole.
For citation: Letyaieva O.I. Microbiome of the vaginal biotope: from norm to pathology. RMJ. 2020;12:72–76.
Роль нормальной микрофлоры в защите репродуктивного тракта женщин
Исследование микрофлоры репродуктивного тракта женщин имеет давнюю историю. Первопроходцами в изучении вагинальной микрофлоры были В.В. Строганов, А. Додерлейн, именно они показали ее значение в защите репродуктивного тракта женщин от потенциальной инфекции.
В.В. Строганов в своей докторской диссертации «Бактериологические исследования полового канала женщины в различные периоды ее жизни» писал: «Анатомические особенности женского полового канала создают условия для развития бактерий… Патогенные бактерии ослабляются в своей заразной силе, находясь во влагалище… Микробы влагалища уничтожают их».
В процессе эволюции сформировалась оптимальная и слаженная система защиты репродуктивного тракта женщин от патогенов. Одна из ключевых ролей в этой системе принадлежит колонизационной резистентности — совокупности механизмов, придающих индивидуальную и анатомическую стабильность нормальной микрофлоре, обеспечивающих предотвращение заселения организма-хозяина посторонними микроорганизмами и включающих специфические факторы локального иммунитета и нормальную микрофлору [1].
Резидентную флору принято подразделять на облигатную и факультативную. Облигатные микроорганизмы играют значительную роль в защите репродуктивной системы от возбудителей инфекционных заболеваний и постоянно присутствуют во влагалище здоровой женщины [1, 2]. Факультативные микроорганизмы встречаются достаточно часто, но не постоянно. К транзиторной флоре, привнесенной извне, относятся непатогенные, условно-патогенные микроорганизмы и облигатные патогены. Лактобактерии преобладают у 96% здоровых женщин и являются основными представителями облигатной микрофлоры, выполняют защитную функцию, которая связана с колонизирующей способностью и непосредственной антимикробной активностью [2, 3]. Лактобациллы, будучи плотно адгезированы на эпителиоцитах влагалища, являются неотъемлемой частью экологического барьера, блокируя рецепторы клеток слизистой оболочки, необходимые для адгезии болезнетворных микроорганизмов [3]. Lactobacillus spp. маловирулентны, однако исследования последних лет показывают, что при определенных условиях они могут вызвать инфекционный процесс. В литературе описаны немногочисленные случаи ассоциации Lactobacillus spp. с развитием поражений нижнего и верхнего отделов репродуктивного тракта [4]. Лактобациллы должны быть функционально активны, т. е. обладать способностью к продукции перекиси водорода. Только в этом случае можно говорить о полноценной стабилизирующей функции микробиоценоза во влагалище [5, 6]. На уровень кислотности вагинального отделяемого влияет не только концентрация и функциональная активность лактобациллярной флоры, но и наличие в избытке других факультативных и транзиторных микроорганизмов. Присутствие анаэробной флоры, такой как Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptococcus spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., может привести к резкому снижению кислотности влагалища и развитию дисбиотического процесса [6, 7]. Например, сопоставление данных клинической картины с результатами культуральной диагностики и состоянием микроценоза влагалища выявило состояние, характерное для цитолитического вагиноза у 36,54% обследованных женщин, при этом выявлены были лишь лактобактерии [8]. Микробиологические исследования у пациенток с различными клиническими диагнозами показали, что цитолитический вагиноз наиболее часто сопровождает эктопию шейки матки [8].
Роль облигатных патогенов в развитии дисбиоза влагалища
По обновленным в 2015 г. данным ВОЗ, ежедневно 1 млн человек приобретают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП); ежегодно 357 млн оказываются заражены одним из четырех возбудителей: Chlamydia trachomatis (131 млн), Trichomonas vaginalis (143 млн), Neisseria gonorrhoeae (78 млн), Treponema pallidum (5,6 млн) [9]. В настоящее время воспалительные заболевания половых органов относят к смешанным полимикробным инфекциям, важнейшими возбудителями которых, по данным ВОЗ, являются анаэробно-аэробные ассоциации (25–60%), N. gonorrhoeae (25–40%), C. trachomatis (25–30%), Mycoplasma spp. (до 45%). По мнению ряда авторов, острые воспалительные заболевания придатков матки сопровождаются выраженным дисбиозом генитального тракта и часто протекают латентно [2].
По данным Американской ассоциации акушеров и гинекологов, выделения сопровождают не более половины эпизодов гонококкового или хламидийного цервицита и до 35% трихомонадных вагинитов, что свидетельствует о реверсии клинических симптомов и может затруднять своевременную диагностику и терапию. Возможно, определенную роль в изменении клинической картины заболеваний может играть и изменение состава факультативной микрофлоры.
Трихомонадная инфекция занимает лидирующее место в структуре заболеваемости ИППП и чаще всего представляет собой микст-инфекцию [9]. Одновременно с T. vaginalis достаточно часто выявляются генитальные микоплазмы. Анализ данных 1257 женщин показал, что распространенность M. hominis составила 57,4%, Ureaplasma urealyticum — 54,9%. Из 50 пациенток с трихомониазом 76% были коинфицированы M. hominis, соответственно, пациентки с T. vaginalis имели повышенный риск инфицирования микоплазмами [12].
Трихомонадная инфекция сопровождается изменением видового состава резидентной микрофлоры с увеличением численности таких микроорганизмов, как G. vaginalis, Atopobium vaginae и Prevotella bivia. Это клинически значимое взаимодействие указанных микроорганизмов может потребовать систематического скрининга микоплазм среди пациентов с трихомониазом для оптимального лечения ИППП [13]. Также очевидно, что трихомонады, являясь облигатными патогенами, способствуют инициации и реализации клеточного иммунного ответа с включением каскада цитокин-опосредованных реакций, индукции цитотоксичности, а характер и исход воспаления будут зависеть от спектра и уровня продуцируемых цитокинов, активности множественных протеиназ [14].
К облигатным патогенам, способным поражать урогениальный тракт, относится Mycoplasma genitalium. Этот микроорганизм был выявлен D. Taylor-Robinson в начале 1982 г. M. genitalium является самой мелкой и подвижной бактерией, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, для прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность M. genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, содержащими нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа [15].
В публикации 2019 г. М.Р. Mahlangu et al. указывают на взаимосвязь M. genitalium и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), что было определено при обследовании 4731 пациентки [16]. Среди лиц, обследованных на ИППП, относительная распространенность M. genitalium у мужчин и женщин составила 8,9% и 10,6% соответственно, в то время как у ВИЧ-инфицированных пациентов частота выявления M. genitalium достигает 48,9%. Эта значительная разница в серопревалентности ВИЧ особенно выражена среди женщин [16].
Воспалительные процессы, вызванные условно-патогенными микроорганизмами
Исследования последних лет привнесли существенные изменения в наши представления о роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных процессов урогенитального тракта.
В условиях современного социума прослеживается четкая тенденция к изменению этиологической структуры инфекционных заболеваний, а именно снижение удельного веса инфекций, вызываемых традиционными патогенами, и возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов, учащение случаев реверсии клинических признаков, сочетание мягкого клинического течения с поражением восходящих отделов мочеполового тракта, случаев осложненного течения с формированием комплекса патологических симптомов и/или синдромов, возрастающая частота микст-инфекций, когда этиологическую роль каждого из участников воспаления выделить трудно [18–22].
Симптоматика воспалительных заболеваний репродуктивного тракта определяется не только микроорганизмами, присутствующими во влагалище, но и многообразными функциональными расстройствами. По данным литературы, хроническое воспаление вызывает изменение морфологической структуры тканей, приводит к нарушению микроциркуляциии, ишемии и к снижению ее функциональной активности, тем самым усугубляя микроэкологические нарушения репродуктивной системы [23–25].
Нарушение иммунологического баланса макроорганизма приводит к неуправляемому росту микрофлоры, ее распространению за пределы определенного биотопа. Только массивное накопление микроорганизмов в очаге инфекции способно вызывать развитие инфекционного процесса. По мнению ряда авторов, такой критической массой может стать количество 10 3 КОЕ/мл микроорганизмов. Значительная антигенная нагрузка способствует усилению вирулентности микроорганизмов, формированию антибактериальной резистентности [24, 26].
Очевидно, что условно-патогенные микроорганизмы, являясь неотъемлемой частью вагинального биотопа, будут иначе взаимодействовать с иммунной системой человека, чем облигатные патогены, что сопровождается изменением клинической картины, когда при отсутствии явных признаков острого воспаления в патологический процесс вовлекаются верхние отделы генитального тракта и существует реальная угроза нарушений рецепторного аппарата эндометрия, формирования спаечного процесса [19, 20, 23].
Роль биопленок в развитии патологического процесса репродуктивного тракта
Сегодня факт, что 99% микроорганизмов находятся в составе биопленок, является доказанным. Биопленка с точки зрения биологии — особая экосистема, обеспечивающая жизнеспособность и сохранение составляющих ее видов микроорганизмов, увеличение их общей популяционной устойчивости [29]. Микроорганизмы в биопленке, не изменяя своей индивидуальной чувствительности, лучше выживают при воздействии антибактериальных препаратов, осуществляют электрическую коммуникацию, которая и обеспечивает их метаболическую взаимосвязь в биопленке [29–31]. Пять лет назад был описан один из механизмов взаимодействия микроорганизмов в составе биопленки. Исследователи установили, что волна деполяризации, запущенная метаболическим стрессом центрально расположенных бактерий, ограничивает способность периферических клеток захватывать глутамат и удерживать ионы аммония, делая эти метаболиты более доступными для центральных микроорганизмов. Высокая скорость диффузии ионов калия в водной среде способствует синхронизации метаболической активности даже на расстоянии [32]. Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к развитию хронического воспаления и неэффективности проводимой терапии [28, 30, 31]. Интересным представляется взаимодействие грибов рода Candida и эпителиальных клеток влагалища. В работе A. Swidsinski et al. Candida были выявлены в 26 из 35 биопсий, полученных от женщин с вульвовагинальным кандидозом (ВВК), но Candida, содержащие биопленку, не были обнаружены ни в одном из случаев. Гистопатологические поражения были исключительно инвазивными и сопровождались вторжением гарднерелл и лактобактерий. Авторы пришли к выводу, что гистопатологические поражения ВВК носят преимущественно инвазивный и полимикробный характер и не напоминают биопленки, клиническое значение инвазии в ткани Candida неизвестно [33].
В этом же исследовании удалось установить, что ультраструктура эпителиоцитов влагалища после ВВК повреждена, местный иммунный ответ нарушен, а противогрибковые препараты могут значительно восстановить поврежденную структуру эпителия влагалища после ВВК и усилить защитную иммунную функцию эпителия влагалища [33].
Особое значение в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта принадлежит анаэробной микрофлоре, в частности G. vaginalis, которые, обладая уникальными адгезивными способностями, не ограничивают свое местоположение одним лишь влагалищем, а весьма успешно заселяют верхние отделы генитального тракта [33]. Еще 5–7 лет назад считалось, что этот микроорганизм не передается половым путем. Однако в исследовании 2019 г. было показано, что предполагаемый профиль передаваемого половым путем БВ, полученный на основании результатов эпидемиологических исследований, может совпадать с его биопленочной природой, распространением рассеянных клеток или клеточных агрегатов между хозяевами, т. е. передается не G. vaginalis, а фрагментом биопленки, в которую этот микроорганизм входит. Формирование биопленки de novo в ответ на длительное давление вагинальной экосистемы следует рассматривать как патогенетическую модель. Это обстоятельство позволит пересмотреть терапевтические подходы, которые до сих пор ограничивались ингибированием образования биопленки. Возможно, инновационное клиническое исследование с включением комбинационного подхода (с использованием метронидазола и поверхностно-активного вещества, специально предназначенного для разрушения биопленки) позволит существенно продвинуться в решении проблемы лечения рецидивирующего БВ [34].
Исход любого воспалительного процесса, независимо от его этиологии, — результат взаимодействия макро- и микроорганизма. Ряд патологических состояний, ведущих к дисфункциям факторов врожденного иммунитета, способствует активации условно-патогенной флоры, провоцируя воспалительные процессы различной локализации и степени тяжести. Дисфункции структур врожденного иммунитета обычно проявляются в снижении функциональной активности фагоцитирующих клеток: угнетении биоцидных функций, подавлении их секреторной активности, приводящей к снижению выработки биологически активных мессенджеров, что в конечном итоге приводит к стойким нарушениям в системе противоинфекционной защиты. Особенностью же воспалительных процессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, является их длительное хроническое вялотекущее течение [18–20, 27]. С одной стороны, условно-патогенные микроорганизмы в процессе эволюции выработали ряд приспособительных свойств, позволяющих уходить от защиты иммунной системы макроорганизма, а с другой стороны, дисфункции в системе противоинфекционной защиты способствуют развитию хронического воспаления. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными определяются и пролиферативные изменения, проявляющиеся воспалительными инфильтратами в субэпителиальном слое. Цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский, нередко и в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани [23].
Принципы терапии
В Порядке оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», Клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов 2017 г. препаратом выбора для лечения урогенитального трихомониаза и БВ называют препараты группы 5-нитроимидазола [36].
Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными белками анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий и простейших. Спектр действия широк: в отношении T. vaginalis, G. vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, а также облигатных анаэробов (Bacteroides spp, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevotella spp.) и некоторых грамположительных микроорганизмов (Eubacter spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.). Большинство аэробных микроорганизмов и факультативных анаэробов нечувствительны к метронидазолу, но в присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) метронидазол действует синергически с антибиотиками, эффективными против аэробов.
Современный фармацевтический рынок предлагает различные лекарственные препараты для лечения анаэробной и микотической инфекции, однако практикующие врачи предпочитают комбинированные препараты с широким спектром действия. Одним из препаратов, где удачно сочетаются два активных компонента — метронидазол и миконазол, является Гинокапс, содержащий 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола. Этот препарат для вагинального применения может успешно использоваться при БВ и ВВК в сочетании с приемом метронидазола внутрь. Согласно Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2017) для терапии таких состояний предпочтительно применять местнодействующие препараты. При сочетании трихомонадной и микотической инфекции в случае выраженной экссудации, воспаления также рекомендуется одновременно с пероральными препаратами применение местнодействующих протистоцидных препаратов, но не рекомендуется проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами [30]. Следует отметить, что вспомогательные вещества, входящие в состав вагинальных капсул, такие как глицерин, диоксид титана, лецитин, являются донатором фосфолипидов, способствуют уменьшению экссудации.
Заключение
Подводя итог сказанному, можно утверждать, что практически любые микроорганизмы, присутствующие во влагалище женщины, могут стать причиной инфекционно-воспалительного процесса, в основе патогенеза которого лежит разноплановое взаимодействие микрофлоры, иммунных и неиммунных механизмов защиты организма.
Наиболее часто практикующему врачу приходится сталкиваться с микст-инфекциями, когда возрастает суммарное воздействие инфектов, усиливается их вирулентность и резистентность к противомикробным препаратам. Ключевую роль в терапии таких состояний играют комбинированные препараты для локального использования. Действуя непосредственно в очаге воспаления на несколько микроорганизмов, вагинальные капсулы Гинокапс в сочетании с приемом метронидазола внутрь позволяют достичь желаемой концентрации препарата и избежать полипрагмазии. Использование эффективных и безопасных препаратов с учетом особенностей патогенеза урогенитальных инфекций позволяет обеспечить долгосрочный контроль над заболеванием.
Редакция благодарит ООО «Иннолек» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
Только для зарегистрированных пользователей