Микрохирургический невролиз возвратного гортанного нерва что это
Способ микрохирургической пластики возвратного нерва
Владельцы патента RU 2368326:
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют интраоперационный мониторинг и невролиз возвратного нерва. При наличии эпиневральных повреждений или невозможности обеспечения полноценного невролиза возвратного нерва осуществляют его резекцию. Далее отсекают блуждающий нерв, место иссечения определяют исходя из необходимой длины блуждающего нерва для наложения анастомоза с дистальным концом резецированного возвратного нерва. Ротируя блуждающий нерв, проводят его в гетеротопическом направлении к дистальному концу резецированного возвратного нерва. Накладывают анастомоз между возвратным и блуждающим нервом с использованием эпиневрального шва. Способ расширяет арсенал средств пластики возвратного нерва.
Предложенное изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способа микрохирургической пластики возвратного нерва.
Повреждение возвратного нерва является очень серьезным и самым распространенным осложнением при проведении операций, например, на щитовидной железе, а также может являться следствием поражения нерва при опухолевых процессах. Даже одностороннее повреждение возвратного нерва может сопровождаться дисфагией (нарушением глотания). При этом может иметь место заброс пищи в трахею, что чревато развитием осложнений со стороны легких (пневмония, бронхит). Нередко отмечается появление патологического кашля, также связанного с забросом желудочного сока в гортань. Все эти осложнения, как правило, компенсируются за счет неповрежденного возвратного нерва с другой стороны. Операции же, проводимые на обеих долях щитовидной железы (так называемые тиреоидэктомии или струмэктомии), опасны уже двусторонним повреждением нерва с двусторонним параличом голосовых складок, что приводит к нарушению самостоятельного дыхания и нуждается в наложении постоянной трахеостомы.
В основном, травматизацию возвратных гортанных нервов связывают с выделением последних из сосудисто-нервного пучка и окружающих, в том числе рубцово-измененных, тканей.
Несмотря на вышеприведенные данные, идентификация возвратных нервов при проведении оперативных вмешательств выполняется только в 5% всех операций, проводимых в мире. Существуют и используются различные способы мониторинга возвратных нервов, которые на сегодняшний день считаются наиболее совершенными и чувствительными и позволяют значительно снизить процент послеоперационных осложнений. Методы мониторинга возвратных нервов не облегчают хирургам выделение последних из рубцовой ткани и их мобилизации от опухолевых узлов в щитовидной железе. Также остается открытым вопрос о том, что делать при состоявшемся нарушении целостности нерва.
Использование микроскопов можно отнести к наиболее эффективным способам идентификации возвратных нервов, позволяющим микрохирургическим методом выделять и осуществлять невролиз возвратных нервов и во время операции одномоментно выполнять реконструкцию при повреждении возвратного нерва с формированием невральных анастомозов.
Среди методов восстановления целостности и проводимости периферических нервов можно выделить такие способы, как:
— пластика нерва с помощью тубажа из артериального аллотрансплантата (Г.Н.Акуев, Г.С.Кокин, И.Чумасов, Л.И.Колосова и др. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 6, 1988, с.32-36);
— сшивание разноименных нервов (Г.С.Кокин, И.С.Морозов, Ф.С.Говенько. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 6, 1988, с.52-54);
— «невротизация мимических мышц способами Балланса, Хитрова» (А.Э.Гуцана, справочник «Челюстно-лицевые операции», 1997, с.121-123);
— аутотрансплантация (Э.И.Злотник, Е.А.Короткевич. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 5, 1986, с.52-58).
Однако в каждой из приведенных методик есть недостатки:
— окутывание линии шва или тубаж артериальным аллотрансплантантом (сальником, фасцией и т.д.) для увеличения герметичности анастомоза в основе своей порочны, так как нарушают кровоснабжение нерва, вызывают воспалительную реакцию окружающих тканей и создают дополнительные источники рубцевания в окружности нерва, что значительно осложняет процесс регенерации (Г.Н.Акуев, Г.С.Кокин, Е.И.Чумасов, Л.И.Колосова и др. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 6, 1988, с.32-36; И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова. «Основы микрохирургической техники», 1978, с.107);
— аутотрансплантация при травме периферических нервов создает проблему выбора адекватного по длине, диаметру, строению донорского нерва и появление неврологического дефекта в связи с его изъятием (Э.И.Злотник, Е.А.Короткевич. Ж. Вопросы нейрохирургии. № 5, 1986, с.52-58). Так, например, при осуществлении перекрестной аутопластики лицевого нерва большинство хирургов, использовавших перекрестный лицевой анастомоз, отмечают, что необходимость использования длинных (13-17 см) аутотрансплантатов является отрицательным фактором, и процесс регенерации может оказаться неэффективным, вследствие нарушения реваскуляризации аутотрансплантатов и их рубцевания.
Наиболее близким к предложенному способом мы считаем способ пластики возвратного нерва в целях реабилитации голосовых и дыхательных нарушений после хирургических вмешательств, предложенный Трофимовым Е.И. и др. (Трофимов Е.И. и др., Коррекция стойких голосовых и дыхательных нарушений после хирургических вмешательств на щитовидной железе. Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегиональной конференции с международным участием. Екатеринбург, 2007, с.137-138). Данный способ включает в числе прочего осуществление мониторинга и невролиза возвратных нервов при проведении операции.
Однако известный способ обладает рядом недостатков: так, даже при условии осуществления нейромониторинга возвратных нервов на практике не всегда удается выделить возвратный нерв из рубцовых и опухолевых тканей без его повреждения, которое, в свою очередь, приводит к возникновению нарушений голосовой и дыхательной функции у больных в послеоперационном периоде.
Техническим результатом предложенного способа является возможность осуществления микрохирургической пластики возвратного нерва в целях восстановления голосовой и дыхательной функции, а также увеличение эффективности проводимого вмешательства за счет использования анастомоза между блуждающим и возвратным нервом. Использование блуждающего нерва в целях микрохирургической пластики позволяет осуществлять пластику при необходимости резекции возвратного нерва практически на всем его протяжении, так как при использовании способа происходит спрямление избыточной длины блуждающего нерва. Кроме того, предложенный способ позволяет создать более короткую рефлекторную дугу, а за счет возможности перемещения блуждающего нерва осуществить наложение анастомоза в любом требуемом месте.
Предложенный нами способ заключается в следующем.
При проведении оперативного вмешательства, например, направленного на удаление щитовидной железы, или ее доли, или удаления лимфатических узлов, осуществляют интраоперационный мониторинг и невролиз возвратного нерва. При наличии эпиневральных повреждений или невозможности обеспечения полноценного невролиза возвратного нерва осуществляют его резекцию. Далее отсекают блуждающий нерв, место иссечения определяют исходя из необходимой длины блуждающего нерва для наложения анастомоза с дистальным концом резецированного возвратного нерва. Ротируя блуждающий нерв, проводят его в гетеротопическом направлении, то есть в направлении, несвойственном/нефизиологичном для данного нерва, к дистальному концу резецированного возвратного нерва, направляя аксон в область голосовых связок. Накладывают анастомоз между возвратным и блуждающим нервом с использованием эпиневрального шва.
Вышеуказанный способ может быть использован у пациентов, подвергающихся как первичному, так и повторным оперативным вмешательствам, в том числе способ может быть использован у пациентов, ранее получавших другие виды лечения по поводу основного заболевания (например, лучевую терапию) или по поводу коррекции нарушений голосовой и/или дыхательной функции.
Преимущества предложенного способа перед известными ранее заключаются в следующем:
— в целях восстановления функции нерва, а следовательно, дыхательной и голосовой функции, используется реиннервация гортани с использованием блуждающего нерва;
— использование блуждающего нерва представляется наиболее «физиологичным», т.к. анатомически возвратный нерв является ветвью блуждающего нерва и после наложения анастомоза между возвратным нервом и вагусом организму не требуется «привыкание»;
— использование блуждающего нерва позволяет осуществить наложение анастомоза в требуемом месте, то есть позволяет таким образом рассчитать необходимое место резекции блуждающего нерва, чтобы нерв мог быть «подведен» наиболее оптимальным образом (в любом случае в гетеротопическом направлении) к дистальному концу резецированного возвратного нерва;
— при использовании предложенного способа образуется более короткая рефлекторная дуга;
— пересечение одного из блуждающих нервов позволяет сохранить основные функции, контролируемые вагусом.
Возможность осуществления предложенного способа может быть подтверждена следующим клиническим примером.
Пример. Больной Шкунков В.Ф., 64 г., находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им П.А.Герцена с 12.10.07.
Клинический диагноз: рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи справа. Состояние после комбинированного лечения в 1968 г. Рецидив с метастазами в паратрахеальные лимфоузлы.
Анамнез: из анамнеза известно, что по поводу зоба щитовидной железы в больнице им. Боткина в марте 1968 г. выполнена операция в объеме: струмэктомия щитовидной железы (по выписке). При гистологическом исследовании папиллярный рак щитовидной железы. Направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена, где в связи с нерадикальностью операции был выработан план комбинированного лечения. На первом этапе была проведена ЛТ СОД 35Гр. На втором этапе была выполнена операция в объеме гемитиреоидэктомия справа, резекция левой доли щитовидной железы, лимфаденэктомия на шее с обеих сторон (по выписке). В начале 2007 г. отметил появление осиплости. Лечился консервативно без эффекта. В связи с нарастанием клиники осиплости обратился в МНИОИ им. П.А.Герцена.
При поступлении: при осмотре: отмечается осиплость, затруднений дыхания нет. На шее старые послеоперационные рубцы справа, слева и снизу. На фоне рубцовых изменений без дополнительных образований.
УЗИ: в правой паратрахеальной области гипоэхогенная зона 17×14×15 мм, структура неоднородная, контуры нечеткие. В претрахеальной области визуализируется зона овальной формы четких контуров, неотличимая от тиреоидной ткани.
КТ: при КТ-исследовании органов грудной клетки претрахеально определяется единичный лимфоузел до 1,0 см. В легочной ткани очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены.
При исследовании шеи левая доля и перешеек структурно не изменены. В ложе правой доли паратрахеально определяется узловое образование размерами до 1,2 см. Заключение: КТ-картина подозрительна на рецидив в ложе правой доли щитовидной железы или метастаз в паратрахеальный лимфоузел.
Клиническая ситуация обсуждена на межотделенческом консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов. Учитывая данные обследований, объем проведенного ранее лечения, гистологическую структуру и распространенность опухолевого процесса, рекомендовано: хирургическое лечение.
Планируется операция в объеме: реоперация на щитовидной железе, лимфаденэктомия передне-верхнего средостения.
Согласие больного на операцию получено. Противопоказаний к операции нет.
07.11.07 г. больному произведена реоперация на щитовидной железе: тиреоидэктомия. Резекция и микрохирургическая пластика возвратного гортанного нерва справа. Удаление лимфоузлов и клетчатки передне-верхнего средостения.
Под ЭТН произведен разрез кожи передне-нижней поверхности шеи по Кохеру с иссечением старого послеоперационного рубца. Кожный лоскут отсепарован кверху. Рассечены передние мышцы шеи. При ревизии: щитовидная железа представлена левой долей, пирамидальной долей, перешейком и частью правой доли; в пирамидальной доле определяется узловое образование до 1 см в диаметре; в правой трахео-пищеводной борозде определяется метастатически измененный лимфоузел размером до 2,5 см с инфильтративным ростом вокруг, вовлекая в инфильтрат правый возвратный гортанный нерв. При дальнейшей ревизии в претрахеальной области выявлен метастатически измененный лимфоузел до 1,5 см в диаметре.
Учитывая вовлечение в процесс правого возвратного гортанного нерва и правосторонний парез правой половины гортани, рекомендовано: резекция правого возвратного гортанного нерва с микрохирургической пластикой. Единым блоком острым и тупым путем произведено удаление щитовидной железы с ее пирамидальной долей, метастатически измененного лимфоузла в правой трахео-пищеводной борозде с резекцией правого возвратного гортанного нерва. Выделен и отсепарован на протяжении 4 см правый блуждающий нерв и отсечен в области пересечения с подключичной веной. Блуждающий нерв ротирован и проведен в гетеротопическом направлении к дистальному концу резекции возвратного нерва, аксон направлен в область голосовых связок. При помощи микрохирургической техники наложен анастомоз между блуждающим и возвратным гортанным нервом справа. Выделен и прослежен на протяжении левый возвратный гортанный нерв. При помощи видеоэндоскопической техники произведено удаление пара- и претрахеальных лимфоузлов и клетчатки передне-верхнего средостения. Тщательный гемостаз. Рана послойно ушита с оставлением 2-х трубчатых дренажей в ложе удаленных тканей.
Контрольный осмотр произведен через 3 месяца после операции. Голосовая и дыхательная функция полностью восстановлены.
Таким образом, предложенный способ позволяет значительно улучшить возможности послеоперационной реабилитации функций, контролируемых возвратным нервом, в том числе голосовой и дыхательной, путем осуществления микрохирургической пластики данного нерва с наложением анастомоза между возвратным и блуждающим нервами.
Способ микрохирургической пластики возвратного нерва, включающий осуществление интраоперационного мониторинга и невролиза возвратного нерва, отличающийся тем, что осуществляют резекцию возвратного нерва, отсекают блуждающий нерв с той же стороны, где была произведена резекция возвратного нерва, ротируя блуждающий нерв, проводят его в гетеротопическом направлении к дистальному концу резецированного возвратного нерва, и накладывают анастомоз между блуждающим и возвратным нервом.
Клиническая анатомия и особенности невозвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Клинический случай
Полный текст:
Аннотация
В последние десятилетия отмечается значительный успех в хирургии щитовидной железы, однако частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва остается высокой. Детальное изучение разных вариантов топики нерва – одно из направлений, дающих возможность снизить его травматизацию. Невозвратный нижний гортанный нерв является редкой анатомической особенностью, которая выявляется при операциях на щитовидной железе в 0,3–1% случаев. Несмотря на такую редкую встречаемость, к сожалению, атипичное расположение невозвратного гортанного нерва создает предпосылки для его ятрогенного повреждения. В статье проведен анализ литературы, описаны причины возникновения, связь с аномалией магистральных сосудов и клиническое значение. Описаны два случая выявления невозвратного нижнего гортанного нерва в хирургической клинике ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.
Ключевые слова
Для цитирования:
Галушко Д.А., Асмарян А.Г., Пасько М.А. Клиническая анатомия и особенности невозвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Клинический случай. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2016;12(3):31-36. https://doi.org/10.14341/ket2016331-36
For citation:
Galushko D.A., Asmaryan H.G., Pasko M.A. Clinical anatomy and features non-recurrent inferior laryngeal nerve in thyroid surgery. Case report. Clinical and experimental thyroidology. 2016;12(3):31-36. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/ket2016331-36
Актуальность
Возвратный нижний гортанный нерв (ВНГН) является парным нервом, иннервирующим мышцы гортани и голосовые связки. Повреждение этого нерва может привести к парезу или параличу голосовой складки на той же стороне, что проявляется осиплостью голоса. Если повреждение двустороннее, в результате смыкания паралитических голосовых связок может полностью закрыться голосовая щель, что обычно проявляется афонией и опасной для жизни одышкой, которая требует немедленного выполнения трахеостомии. Несмотря на значительные успехи в хирургии щитовидной железы, по некоторым данным литературы, частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва может доходить до 20%. В среднем это осложнение развивается у 2,9% больных при первичных и 8,2% – при повторных операциях. Практически всеми исследователями было продемонстрировано, что визуализация ВНГН во время хирургического вмешательства значительно снижает риск повреждения нерва [1]. Чтобы достигнуть этого, нужно иметь твердые знания нормальных и различных форм топики ВНГН.
ВНГН традиционно называют так вследствие того, что, отходя от блуждающего нерва, он, как правило, формирует петлю, поворачивая вверх, проходя под подключичной артерией справа и под дугой аорты слева, и поднимается вверх, располагаясь в борозде между пищеводом и трахеей. Возвратный нерв отдает чувствующие и двигательные ветви к мышцам пищевода и подходит к гортани. На уровне нижнего края перстневидного хряща возвратный нерв успевает отдать почти все свои чувствующие волокна. Остается лишь небольшая чувствующая ветвь, которая иннервирует слизистую оболочку в области угла и двух передних третей пластинок щитовидного хряща ниже голосовых складок. Двигательная часть нижнего гортанного нерва вступает в гортань сзади от сочленения малого рожка щитовидного хряща с дугой перстневидного и снабжает двигательными ветвями все внутренние мышцы гортани, за исключением передней перстнещитовидной мышцы, которая получает иннервацию от верхнего гортанного нерва.
Есть разные теории, объясняющие, почему этот нерв имеет возвратную природу. Самая популярная из них – теория эволюциониста Ричарда Довкинса, который, исследуя расположение сердца у рыбоподобных предков современных четвероногих, показал, что с появлением и удлинением шеи меняется расположение сердца. Последнее в эволюционном развитии “спускается” все ниже и ниже. У человеческого эмбриона нервная трубка на начальных этапах развития имеет тесную связь с жаберными дугами. Из IV–VI жаберных дуг формируются щитовидный, перстневый, черпаловидные хрящи гортани, констрикторы гортани и пищевода. Кровоснабжение данных анатомических образований осуществляется за счет соответствующих IV–VI дуг жаберных артерий. ВНГН переплетается вокруг пятой дуги, далее в процессе онтогенеза данные дуги опускаются в каудальном направлении, “унося” с собой нижний гортанный нерв вниз. Слева пятая дуга представляет собой дугу аорты и артериальный проток. Справа пятая и шестая дуги исчезают, и петля нерва окружает IV дугу, из которой формируется подключичная артерия [2, 3]. Такое анатомическое расположение ВНГН характерно для большинства млекопитающих, так, наибольшая длина нерва отмечается у жирафа, достигая 4 метров.
У пациентов, у которых наблюдаются аномалии развития подключичных артерий, нижний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне гортани – невозвратный нижний гортанный нерв (ННГН). Первое упоминание о ННГН датируется 1823 г., когда патологоанатом Д.В. Стедман описал случай аутопсии, где правый нижний гортанный нерв отходил от блуждающего нерва на уровне гортани [4]. Также в записях было описание аномалии отхождения правой подключичной артерии. Последняя отходила от дуги аорты слева отдельным стволом. Первый описанный случай аномалии подключичной артерии датируется более ранним периодом. Бейфорд в 1787 г. опубликовал случай дисфагии, обусловленный сдавлением пищевода аномальной правой подключичной артерией, назвав ее дисфагией люзория (lusoria – от латинского lusus nature – игры природы, загадки природы) [5]. Эта аномалия сосудистой системы, по разным сообщениям, встречается у 0,5–2% населения [6]. Описаны три анатомических варианта расположения данной артерии: позади пищевода (85% наблюдений), между пищеводом и трахеей (10% случаев), впереди трахеи (5% случаев). В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют, и только у 5–7% пациентов проявляются симптомы, которые могут возникать при сдавлении a. lusoria пищевода и трахеи, – дисфагия, боль в грудной клетке, затруднение дыхания. Чрезвычайно редко встречаются случаи, когда a. lusoria отходит от аневризматически расширенной дуги аорты, которая получила название «дивертикул Коммереля» [6–8].
Невозвратный нижний гортанный нерв – более редкая аномалия, которая наблюдается в 0,3–0,9% случаев на правой стороне и в 0,004% – слева, хотя большинство исследователей утверждают, что истинных левосторонних невозвратных нервов не бывает и в описанных случаях имеет место транспозиция внутренних органов (situs inversus) [9, 10]. Различают два варианта расположения невозвратного гортанного нерва. При первом типе расположения ННГН отходит непосредственно от блуждающего нерва, располагается вместе с верхними щитовидными сосудами. При втором варианте расположения нерв лежит параллельно нижней щитовидной артерии (тип 2А – над стволом и тип 2B – под или между ветками нижней щитовидной артерии). При этом некоторые авторы сообщают о наличии еще одной атопии – медиального расположения блуждающего нерва (медиальнее общей сонной артерии), считая это “сигнальной лампочкой” для выявления невозвратного нерва [3, 11, 12].
Клинический случай №1
В клинику обратилась женщина 46 лет, у которой по месту жительства по данным УЗИ был выявлен узел правой доли щитовидной железы. При комплексном обследовании в РНЦРР у нее был установлен диагноз: папиллярный рак правой доли щитовидной железы T1N0M0. Пациентке была выполнена тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией. Интраоперационно был выявлен правый невозвратный нижний гортанный нерв – вариант 2А (рис. 1).
Рис. 1. Интраоперационный вид ННГН справа.
Нерв длиной около 4 см практически под прямым углом отходил от правого блуждающего нерва. Он мобилизован на всем протяжении и прослежен до впадения в гортань. Слева возвратный нижний гортанный нерв располагался в типичном для себя анатомическом месте (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационный вид ВНГН слева.
В послеоперационном периоде больная была дополнительно обследована: выполнена компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с ангиографией (рис. 3 а, б) и прямая ангиография (рис. 4), по данным которых подтверждено наличие у пациентки аномалии развития ветвей аорты. Правая подключичная артерия отходит от уровня перешейка аорты по ее задней поверхности самостоятельным стволом, проходя между аортой и позвоночным столбом на уровне третьего позвонка, – a. lusoria. От правой подключичной артерии отходит правая позвоночная артерия. Правая общая сонная артерия отходила от аорты одним устьем вместе с левой общей сонной артерией, что наглядно демонстрируется на ангиограммах в виде симптома “бычьих рогов”. Послеоперационный период у больной протекал гладко, без осложнений. Фонация голосовых связок не была изменена.
Рис. 3. Результаты компьютерной томографии шеи и органов грудной клетки с ангиографией: а – аорта (вид сзади); б – предпозвоночное расположение правой подключичной артерии.
Рис. 4. Ангиография (селективное контрастирование сонных, левой и правой подключичных артерий).
Клинический случай №2
Пациент М., 54 г. Узлы в щитовидной железе выявлены при УЗИ в 2013 г. При контрольном УЗИ в 2015 г. отмечена отрицательная динамика в виде увеличения узла правой доли в размерах с 9 до 13 мм. В РНЦРР проведено комплексное обследование: произведена тонкоигольная аспирационная пункция, морфологически подтвержден папиллярный рак щитовидной железы. Регионарного и отдаленного метастазирования не выявлено. Также у пациента в анамнезе лечение по поводу рака левой молочной железы Т1N0М0: выполнена радикальная резекция левой молочной железы и проведена лучевая терапия. Непродолжительное время лечение антиэстрогенными препаратами. 13.10.2015 выполнена тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов. Интраоперационно: при мобилизации выявлен правый невозвратный нижний гортанный нерв (вариант 2В). Выполнен невролиз правого ННГН: прослежен от правого блуждающего нерва на уровни гортани до впадения в гортань, сохранен (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационный вид. Белая стрелка – невозвратный нижний гортанный нерв.
В послеоперационном периоде проводились дополнительные исследования – по данным ангиографии и компьютерной томографии подтверждено наличие сосудистой аномалии в виде a. lusoria. Послеоперационный период у больной протекал гладко, без осложнений. Фонация голосовых связок не была изменена. Проведенные дополнительные исследования подтвердили наличия a. lusoria. По данным МСКТ-ангиографии правая подключичная артерия (a. lusoria) отходит отдельным стволом позади и левее от места отхождения левой подключичной артерии, расположение ее предпозвоночное позади пищевода, отмечается сдавление пищевода (рис. 6 а, б, в).
Рис. 6. Результаты рентгенологического исследования: а – МСКТ расположения a. lusoria; б – компьютерная ангиография (вид спереди); в – компьютерная ангиография (вид сзади).
По данным ангиографии – ангиографическая картина a. lusoria. Справа налево от дуги аорты отходят устья правой и левой общих сонных артерий, левой подключичной артерии и правой подключичной артерии (последние два практически на одном уровне) (рис. 7).
Рис. 7. Ангиография.
Обсуждение
Анатомическое расположение НВГН значительно увеличивает риск его ятрогенного повреждения при выполнении тиреоидэктомии. Возможна травма нерва при выполнении тракции щитовидной железы и трахеи; во время лимфодиссекции; также нерв может быть ошибочно принят за сосуд, при этом перевязан или сожжен. Анализ литературных данных показывает высокую чувствительность компьютерной томографии для выявления сосудистой аномалии у больных, что в какой-то мере может служить предоперационным методом диагностики ННГН. Однако редкость встречаемости такой анатомической особенности не дает возможности рекомендовать метод как обязательный в предоперационном обследовании. Но при назначении этого обследования по другим показаниям в обязательном порядке должны быть изучены варианты кровоснабжения и топическая анатомия крупных сосудов, в частности подключичных и сонных артерий. Некоторые авторы сообщают о пользе проведения ультразвукового триплексного сканирования сосудов головы и шеи, при этом отмечая, что визуализация этих аномалий очень трудна и зависит от уровня подготовки специалиста. И поэтому, к сожалению, единственным достоверным методом выявления невозвратного нерва остается интраоперационный. Надо отметить, что, несмотря на многочисленные рекомендации начинать поиски невозвратного гортанного нерва только после неудачной попытки обнаружения возвратного гортанного нерва в типичном для него месте, мы придерживаемся мнения тех авторов, которые рекомендуют в каждом случае идентифицировать все структуры зоны медиальнее сонной артерии до доли щитовидной железы (так называемый transversus path – поперечный путь). Особое внимание стоит уделять области нижней щитовидной артерии и медиальной вены щитовидной железы.
Заключение
Агрессивные вмешательства в области головы и шеи, которые могут поставить под угрозу целостность гортанных нервов, являются частью повседневной хирургической практики. Твердые знания нормальной морфологии и не самых частых вариантов топики нижних гортанных нервов, включая его невозвратный вариант, могут помочь врачам минимизировать риск ятрогенного повреждения этого нерва.
Согласие пациента. Все пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в рамках настоящей статьи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.