Миотоксические осложнения что это такое

Миотоксические осложнения что это такое

Запись на консультацию

8 (495) 523-01-12

8 (495) 523 03 15

8 (985) 477-29-91

Балашихинский диагностический центр

Основное место работы.

Наиболее удобное для меня и пациента место приёма.

На территории центра проводится компьютерная томография, все виды лабораторных и ультразвуковых исследований.

Возможность быстро провести обследование и получить консультацию специалиста, позволяет нам конкурировать даже со столичными сетевыми клиниками.

Режим работы

ВТ-СР 10:00-15:00, ЧТ 14:00-17:00, ПТ, СБ 09:00-15.00

8-800-550-50-30

запись на портале госуслуг

Поликлиника №4 | г.Балашиха

Городская поликлиника № 4, «Балашихинская центральная районная больница»

В очереди не стоит добиваться соблюдения ваших представлений о справедливости. Помните, я действую в ваших интересах.

Пациенты поликлиники могут получить бесплатное обследование, консультации специалистов областных учреждений, направления на госпитализацию.

Режим работы

ПН-СР, ПТ 16:00-20.00, строго по предварительной записи

Самые популярные материалы сайта

Электронная почта: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Для отправки крупных файлов на электронную почту пользуйтесь облачными хранилищами: DropBox, GoogleDrive, Яндекс.Диск, Облако.Mail.ru.

Загрузите на «облако» архив, скопируйте ссылку на него и вставьте в текст письма.

Для того, чтобы отправить мне диск с исследованием, упакуйте его содержимое (можно только папку DICOM или файлы с расширением *.dcm) в архив (*.zip или *.rar), архив прикрепите к письму.

Источник

Миотоксические осложнения что это такое

Миотоническая дистрофия — это самый распространенный тип мышечной дистрофии у взрослых. Заболевание обычно не ограничивается поражением скелетных мышц, а является, мультисистемным, с изменениями в поджелудочной железе, гонадах, щитовидной железе, миокарде и головном мозге. Заболевание передается по наследству аутосомно-доминантным путем. Дефектный ген локализован в хромосоме 19 (19q 13.2—13.3), и в норме кодирует миотонин-протеинкиназу — фермент, встречающийся в различных тканях и отвечающий за процесс фосфорилирования белков. Генерализацию заболевания объясняют широкой представленностью фермента в клетках. На молекулярном уровне дефект гена характеризуется экспансией триплетов (амплификацией повторения триплетов) гуанин-цитозинтимин.

Частота триплетных повторов варьирует и напрямую связана с тяжестью заболевания и обратно пропорциональна возрасту начала заболевания.

Поражение мышц. Характерной особенностью является слабость мышц лица. Лицо становится удлиненным и худым с ранним облысением в области лба. Также наблюдается птоз, который, однако, не столь выражен, как при миастении gravis или при синдроме Kearns-Sayre. Обычно отмечается атрофия височных и жевательных мышц. Слабость грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, более выраженная, чем в мышцах плеча и задней группе мышц шеи. В конечностях преимущественно страдают задние группы мышц, причем они поражаются значительно позже, чем вышеперечисленная мускулатура.

Проксимальная мускулатура конечностей вовлекается в процесс в самую последнюю очередь. Таким образом, в отличие от больных другими видами дистрофий, пациенты с миотонической дистрофией длительное время сохраняют способность к самостоятельному передвижению. Миотония — это удлинение периода расслабления мышцы после сокращения. Довольно часто больные даже не жалуются на миотонию. Изредка их беспокоит скованность мышц. Выявить миотонию можно перкуссией возвышения большого пальца или языка. Больные не могут быстро разжать руку после рукопожатия. При истинной миотонии повторное сокращение мышц способствует уменьшению миотонии.

Клинический диагноз подтверждается наличием миотонических разрядов на ЭМГ. Методы молекулярной диагностики (ПЦР) позволяют выявить экспансию триплетных повторов.

Общие признаки миотонической дистрофии. Кроме неврологических симптомов у многих больных отмечаются признаки системного поражения, которые даже могут быть ведущими в клинической картине. В этих случаях диагностика миотонической дистрофии затруднена. Поздняя диагностика очень опасна, т. к. пациентам необходима профилактическая и лечебная поддержка. Признаки системного поражения включают катаракту, тубулярную атрофию яичек у мужчин, блокаду сердечного проведений, нарушения ритма сердца, которые могут привести к внезапной смерти.

Тяжелые аритмии часто наблюдаются в фенотипически легких случаях, при этом кардиомиопатия у этих больных не выражена. Даже при легком поражении мышц отмечаются выраженные запоры и холелитиаз. При вовлечении в процесс диафрагмы может возникнуть гиповентиляция. Часто больные жалуются на чрезмерную сонливость. Из-за нарушения функции сердечно-сосудистой и легочных систем большую опасность для больных представляют хирургические вмешательства под наркозом. Препараты группы деполяризующих миорелаксантов могут значительно ухудшить состояние пациента, опиаты и барбитураты могут способствовать развитию дыхательной недостаточности.

К сожалению, часто бывает так, что диагноз миотонической дистрофии ставится только тогда, когда у больного наблюдаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы после проведения общей анестезии. Нередко у больных миотонической дистрофией отмечаются легкое снижение интеллекта, апатия и сонливость. Врожденная миотоническая дистрофия — это более тяжелая форма дистрофии, чем описанная выше. Она манифестирует при рождении. У новорожденных наблюдается двусторонняя слабость лицевой мускулатуры, гипотония, задержка умственного развития, угнетение дыхания. Во время беременности часто отмечаются многоводие и вялые движения плода. Носителями патологического гена являются только женщины.

— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»

Источник

Статины: плюсы и минусы

«Высокий холестерин» не болит, но именно он может приводить к развитию атеросклероза. Атеросклероз поражает сердечно-сосудистую систему, приводит к образованию атеросклеротических бляшек и нарушениям кровоснабжения. Нередко это заканчивается инфарктами, инсультами.

Сегодня существует немало препаратов из группы статинов. Доказана их эффективность в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но продолжаются споры об их безопасности. Для достижения и удержания нужных показателей липидного обмена требуется длительный прием препаратов, но многие пациенты не выполняют рекомендации, отчего эффективность лечения резко снижается. Что говорить о пациентах, когда врачи имеют разные мнения на этот счет.

Что такое статины

Статины — это группа гиполипидемических препаратов. Они замедляют работу одного из главных ферментов, участвующих в синтезе холестерина — ГМК-КоА-редуктазы. Это приводит к уменьшению синтеза холестерина в печени.

Снижение синтеза холестерина в гепатоцитах увеличивает количество рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ХС ЛПНП) и последующему захвату их из кровотока. Кроме того, возможно, некоторое снижение образования ЛПНП за счет угнетения синтеза в печени их предшественника — липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Так статины способствуют снижению общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП в плазме крови. Одновременно препараты этой группы способны уменьшить уровень ТГ и несколько повысить уровень «хорошего холестерина» (липопротеидов высокой плотности). Эффективность снижения уровня холестерина в крови зависит от дозы препарата. Для получения нужного уровня снижения требуются достаточно высокие дозы.

Вклад в пользу статинов вносят и их многочисленные дополнительные свойства:

Статины полезны не только своей способностью снижать холестерин в крови.

Виды статинов

В группе статинов препараты отличаются путями, по которому идет их обмен, силой подавления образования холестерина, лекарственными взаимодействиями. Лекарства отличаются не только названиями, но и действующим веществом:

Показания

Препараты этой группы назначает только врач и он подбирает какое действующее вещество подойдет, его дозировку. Обычно для этого определяют риск сердечно-сосудистых событий по специальной шкале, опроснику, сдаются анализы для определения липидного спектра и биохимических показателей крови. Сегодня статины назначают не только после инфарктов, инсультов как вторичную профилактику. При определенных условиях, высоком риске, врач может использовать статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Минусы

Но есть и нерешенные вопросы в лечении статинами. Так от 40 до 75% пациентов прекращают прием статинов в течение 1-2 лет после начала лечения. Причинами этого пациенты называют: опасение развития нежелательных эффектов из инструкции к препарату (46%), неверие в то, что лекарство продлевает жизнь (29,4%), прием большого количества других таблеток (27,6%), забывчивость (26,5%), плохой контроль уровня ХС крови на фоне приема лекарства (18,8%), отмену препарата нелечащим врачом (13,5%). При этом реальное развитие нежелательных эффектов на терапии статинами наблюдалось только у 11,7% пациентов, причем их проявления были легкой и умеренной степени выраженности.

Мышечные симптомы

Частота развития симптомов поражения мышц составляет 7-29% по разным данным. К ним относят:

Причины этого изучены недостаточно. По одной версии происходит снижение коэнзима Q10 в мышечной ткани и снижение уровня витамина D. Затрагивается работа митохондрий.

Мышечные симптомы встречаются в 7-29%.

Симптомы, как правило, появляются в обеих руках или ногах. Срок появления около 4-6 недель после начала приема статинов. Иногда при болезнях суставов, связок происходит усиление боли. Возможно, этому способствует мышечная слабость. Необычно, но физически активные люди чаще страдают от мышечных симптомов.Так в одном из исследований указывалось, что спортсмены хуже переносят липидснижающую терапию.

По данным исследований, эти симптомы встречаются редко. Но в сами исследования часто не допускаются пациенты старшего возраста, с нарушениями функции печени и почек, принимающие определенные лекарственные препараты, то есть нельзя сказать, что это обычный пожилой человек с «букетом болезней».

Сахарный диабет и инсулинорезистентность

Установлено, что длительный прием статинов при определенных факторах может способствовать развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета. Об этом говорят не только данные исследований, но и национальные рекомендации некоторых стран.

Факторами риска развития СД при приеме липидоснижающих препаратов могут стать:

Воздействие на печень

При приеме статинов для снижения негативного влияния на печень необходимо исключить прием:

Статины могут негативно влиять на поврежденную печень.

Не следует их назначать при активном вирусном гепатите, пока показатели печени не вернутся к норме.

Взаимодействие с лекарствами

Статины обладают множественным эффектом. Это происходит из-за того, что они действуют не изолированно, а затрагивают многие химические реакции в организме. Особенно это важно у пациентов принимающих множество лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Что делать?

Задумавшись о приеме статинов стоит понимать, что это не «волшебная таблетка». И даже длительная терапия на многие годы для увеличения продолжительности жизни будет эффективной только в комплексном подходе, так как развитие атеросклероза зависит не только от приема препаратов. Схемы терапии меняются, но никто не отменял собственных усилий, которые должен делать человек. Нужно поменять образ жизни, который десятилетиями приводил к накоплению проблем.

Диета. Оптимальной диетой для профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, признана средиземноморская диета. Рекомендуется высокое содержание овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, фруктов, рыбы и ненасыщенных ЖК (особенно оливкового масла). Возможно умеренное потребление алкоголя (в основном красного вина, преимущественно с пищей). Держать в рационе низкий процент красного мяса, молочных продуктов и насыщенных жиров.

Отказ от курения. Курение одна из причин развития атеросклероза. Риск смерти или развития острого инфаркта миокарда у продолжающих курить, после успешной операции по восстановлению проходимости коронарных сосудов, почти в 2 раза выше, чем у некурящих. Отказ от курения уже в течение первого года снижает риск развития ИБС на 50%, а при отказе от курения в течение 5-15 лет риск развития ОКС и инсульта уравнивается с некурящими.

Курение — одна из причин развития атеросклероза.

Физическая активность. Установлено, что сокращение сидения перед телевизором до 2 ч в день увеличивает продолжительность жизни на 1,4 года. Лучшее начало увеличения физической активности это ходьба, особенно в возрасте от 60 лет. Основной принцип плавное повышение интенсивности и объема в течение нескольких недель.

Так обсудив с врачом все плюсы и возможные риски приема статинов нужно придерживаться выбранного пути многие годы для достижения результата.

Источник

Миотоксические осложнения что это такое

Опыт выступлений с докладами, посвященными использованию одного из наиболее широкоприменяемых на сегодняшний день (и первого по объемам продаж) классов лекарственных средств – статинов, дал автору возможность оценить набор вопросов, которые в том или ином виде задаются в самых разных аудиториях. Настоящая работа – попытка сформулировать ответы на наиболее частые из них.

К какому классу препаратов относятся статины?

Ответ на этот вопрос кажется очевидным. Девять из десяти врачей немедленно ответят, что статины – это холестеринснижающие средства. Несколько меньшее их число, но также весьма значительное вспомнит, что статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, превращающий ацетил-КоА в мевалоновую кислоту – вещество, из которого через ряд превращений и образуется холестерин. Этот процесс идет внутри клеток, наиболее активно – в гепатоцитах. Следствием ингибирования внутриклеточного синтеза холестерина является снижение его уровня в клетке. Потребность в нем клетка удовлетворяет за счет увеличения захвата холестерина из крови, где его концентрация, соответственно, снижается. Суть вопроса, однако, не в этом. Существует значительное количество других гиполипидемических лекарств, применение которых, тем не менее, не приводит к увеличению продолжительности жизни больных группы высокого риска. Статины отличаются тем, что снижают риск неблагоприятных исходов атеросклероза. С этой точки зрения показанием для назначения статина является не уровень липидов, а уровень риска.

Это ключевое различие между статинами и другими средствами, корректирующими липидный обмен, дает иногда основание рассматривать статины как отдельный класс лекарств.

Все же для удобства статины чаще всего называют липидснижающими средствами.

Надо ли назначать статины при нормальном уровне липидов и до какого уровня липиды следует снижать?

Назначение статинов, по современным представлениям, показано тем больным, у которых имеется повышенный риск развития неблагоприятных исходов атеросклероза. Статины высокодостоверно и существенно уменьшают этот риск. При этом уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) совсем не обязательно должен быть повышенным. Или, другими словами, при более высоком риске к уровню ЛПНП предъявляются более жесткие требования.

В разных странах к этой проблеме относятся по-разному. Так, в США сегодня преобладает тактика более агрессивного снижения уровня ЛПНП. В группах высокого риска (риск смерти от осложнений ИБС > 20 % за 10 лет), по мнению американских экспертов, следует добиваться уровня ЛПНП Миопатия – общее название для любого заболевания мышц. Может быть врожденной и приобретенной, наблюдаться уже при рождении или проявляться в течение жизни.

Миалгия – боль или мышечная слабость, не сопровождающаяся повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Синдром полностью проходит через 2–3 недели после отмены статинов.

Миозит – мышечные симптомы, сопровождающиеся повышением КФК.

Рабдомиолиз – мышечные симптомы, характеризующиеся значительным повышением уровня КФК (обычно более чем в 10 раз), возрастанием уровня креатинина крови. Обычно рабдомиолиз сопровождается появлением мочи коричневого цвета, миоглобинурией. Последняя вызывает острую почечную недостаточность и в значительных случаях влечет за собой гибель больного. Диагноз может быть подтвержден биопсией мышц.

На фоне статинов может встречаться весь спектр мышечных поражений – от миалгий до рабдомиолиза.

У каких больных следует ожидать побочных эффектов?

Миотоксическое действие статинов зависит от концентрации препарата в крови и связано с состояниями, ее повышающими.

Этими факторами являются возраст (особенно старше 80 лет, у женщин чаще, чем у мужчин), пониженное питание, сочетанные заболевания (например, почечная недостаточность, в особенности вследствие сахарного диабета, или печеночная недостаточность), полипрогмазия, послеоперационный период, избыточное употребление алкоголя и грейпфрутового сока.

Ряд лекарств существенно увеличивает риск осложнений. Это фибраты (в особенности гемфиброзил), никотиновая кислота, циклоспорин, противогрибковые препараты (азолы), антибиотики-макролиды, верапамил, амиодарон.

Теоретически определенные особенности отдельных статинов также могут иметь значение. Это липофильность, степень связывания с белками плазмы крови, потенциальное взаимодействие с другими препаратами (особенно через систему цитохрома Р450 CYP3A4). В эксперименте наибольшим миотоксическим действием обладают липофильные статины.

Гидрофильные статины практически не могут проникать в клетки за счет пассивной диффузии. В то же время в гепатоциты они включаются за счет активного транспорта, например с помощью транспортирующего органические анионы полипептида С. В эксперименте липофильные статины – аторвастатин, симвастатин и ловастатин, в отличие от гидрофильного правастатина, больше повреждали мышечные клетки и вызывали большее увеличение уровня КФК.

Церивастатин – наиболее липофильный статин, и, возможно, именно этот факт обусловил большое количество случаев рабдомиолиза при его применении, повлекшее отзыв препарата с рынка и прекращение его производства.

Комбинация статинов с другими гиполипидемическими препаратами

Еще одна возможность для проявления неблагоприятных эффектов лечения – комбинированное применение статинов с другими лекарствами, обладающими гиполипидемическим действием. Широкое использование (особенно в западных странах) такой комбинации вытекает из современных представлений о необходимости интенсивного снижения уровня липидов. Сегодня, согласно некоторым рекомендациям, у больных с высоким риском осложнений атеросклероза ЛПНП снижать до уровня менее 1,8 ммоль/л. В этих рекомендациях прямо сказано, что для достижения такого уровня часто приходится применять комбинированную терапию. Для комбинированной терапии используется сочетание с никотиновой кислотой, ингибитором адсорбции холестерина в кишечнике эзетемибом. Комбинация статинов с никотиновой кислотой используется достаточно редко из-за большого количества побочных эффектов последней. Описаны лишь единичные случаи рабдомиолиза при использовании ее в сочетании с ловастатином.

Использование комбинации с эзетимибом пока не приводило к серьезным побочным эффектам.

Для дополнительного снижения уровня триглицеридов, в особенности у больных сахарным диабетом, часто используют комбинацию статинов и фибратов, метаболизирующихся с участием цитохрома Р450 CYP3A4.

Наиболее рискованным является сочетание статинов с гемфиброзилом. Именно сочетание церивастатина с гемфиброзилом стало причиной большого количества миотоксических побочных реакций. Гемфиброзил подвергается интенсивному глюкуронированию с помощью глюкуронилтрансферазы, в частности ее изоформ UGT1A1 и UGT1A3, которые также участвуют в глюкуронировании статинов. Глюкуронидация – основной способ для элиминации активных метаболитов статинов.

Другой фибрат – фенофибрат – взаимодействует с двумя другими изоферментами – UGT1A9 и UGT2B7, следовательно, потенциальный риск его взаимодействия со статинами ниже.

Следует иметь в виду, что частота осложнений все же весьма невелика, поэтому для запрета таких комбинаций пока нет оснований. Однако следует помнить о возможности описанного взаимодействия и более тщательно наблюдать за такими больными.

Что делать, если миотоксическое действие статинов обнаружено или подозревается?

Необходимые действия врача в этой ситуации суммированы в таблице.

Естественно, тема лечения больных атеросклерозом статинами столь обширна, что в рамках такой небольшой статьи невозможно ответить на все возникающие у врача вопросы. Более того, количество публикаций, касающихся этого класса лекарств, лавинообразно нарастает, а некоторые вопросы еще ждут своего решения.

Все же можно с некоторым удовлетворением констатировать, что в нашей стране число больных, принимающих статины, растет с каждым годом. Мы надеемся, что настоящая публикация поможет усилить эту тенденцию.

Литература

Источник

Миотоксические осложнения что это такое

Московский научно-практический центр наркологии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2): 60-64

Полунина А. Г., Исаев Ф. В., Демьянова М. А. Стероидная миопатия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(10-2):60-64.
Polunina A G, Isaev F V, Dem’ianova M A. Steroid-induced myopathy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(10-2):60-64.

Московский научно-практический центр наркологии

Физиологические эффекты глюкокортикоидов (ГК) включают подавление синтеза и усиление катаболизма белков в мышечных волокнах. Длительный прием высоких доз этих препаратов приводит к миопатии. Миопатические эффекты ГК проявляются как при системном, так и при ингалляционном пути введения. Наиболее часто стероидная миопатия проявляется слабостью и гипотрофией мышц ног, слабостью дыхательной мускулатуры, дисфонией. Профилактика и лечение стероидной миопатии включают сужение показаний к длительному лечению ГК, альтернирующие режимы приема данных препаратов, адекватные физические нагрузки. Существуют данные об эффективности витамина D и смесей аминокислот как метода профилактики и лечения стероидной миопатии.

Московский научно-практический центр наркологии

О неблагоприятном влиянии глюкокортикоидов (ГК) на мышечную силу и трофику мышц известно с самого начала активного использования препаратов данной группы в медицинской практике [17]. Тем не менее практические врачи до сих пор мало осведомлены о миопатических эффектах ГК.

В действительности, стероидная миопатия является одной из частых причин нарушений ходьбы у пожилых людей [1]. Миопатия усугубляет дыхательные нарушения при лечении кортикостероидами пациентов с бронхиальной астмой [2, 3, 6, 24, 40]. Длительное использование ингаляционных ГК сопряжено с развитием дисфонии в связи с формированием миопатических изменений в мышцах гортани [32]. Наконец, стероидная миопатия является причиной части случаев «миопатии критических состояний» [31]. Таким образом, стероидная миопатия является важной медицинской проблемой, требующей углубленного изучения.

Патогенетические механизмы

В экспериментальном исследовании R. Gruener и L. Stern [18] также было продемонстрировано снижение возбудимости мышечной мембраны после ежедневного введения дексаметазона мышам в дозе 5,5 мг/кг в течение 8-16 нед. Кроме того, такое массированное введение гормона приводило к снижению потенциала покоя в дистальных мышцах конечностей.

Мобилизация ресурсов организма осуществляется кортикостероидами за счет торможения гомеостатических процессов. ГК снижают скорость синтеза и усиливают процессы распада мышечных белков, что и приводит к атрофии мышц [34]. ГК подавляют транспорт аминокислот в мышцы, блокируют стимулирующие эффекты инсулина, инсулиноподобного фактора роста и аминокислот на синтез белков, подавляют миогенез за счет угнетения синтеза миогенина. Кроме того, ГК тормозят продукцию факторов роста, контролирующих на локальном уровне увеличение массы мышцы. Угнетение пролиферации и дифференциации мышц под воздействием ГК происходит вследствие увеличения продукции в мышцах миостатина. O. Schakman и соавт. [34] рассматривают стимулирующее действие ГК на продукцию миостатина как ведущий патогенетический механизм стероидной миопатии.

Даже при отсутствии клинически выраженных симптомов миопатии у пациентов, длительно получающих ГК в низких дозах, гистологические исследования выявляют увеличение концентрации гликогена в мышечных волокнах [14]. Накопление гликогена сочетается с угнетением активности основных регуляторных ферментов, контролирующих процессы деградации гликогена на фоне хронического воздействия ГК.

Таким образом, физиологические эффекты кортикостероидов сопряжены с угнетением нормальных гомеостатических процессов в мышечных волокнах. Соответственно, хроническое или массированное воздействие ГК облигатно приводит к дисфункции мышц с тенденцией к атрофическим изменениям в мышечных структурах.

Клинические проявления и диагностические подходы

Как клинические наблюдения, так и экспериментальные исследования на животных однозначно свидетельствуют, что высокие дозы кортикостероидов вызывают снижение мышечной массы, тонуса и силы в мышцах [34]. Подобные эффекты характерны как для случаев лечения экзогенными ГК, так и для синдрома Кушинга.

Острые формы стероидной миопатии манифестируют слабостью в проксимальной мускулатуре конечностей, миалгиями с сопутствующим повышением сывороточной КФК и креатина в суточной моче [16, 21]. У подавляющего большинства таких пациентов острое повреждение мышц развивается при повышении дозы ГК на фоне их длительного приема. Тем не менее описаны казуистические случаи острой стероидной миопатии после однократного приема ГК внутрь в относительно небольших дозах (20-24 мг метилпреднизолона) [21].

Тяжелые формы острой стероидной миопатии у пациентов с астматическим статусом могут сопровождаться рабдомиолизом с повышением уровня сывороточной КФК, миоглобинурией и развитием острой почечной недостаточности [17, 24]. В типичных случаях рабдомиолиз развивается после использования массированных доз ГК в сочетании с миорелаксантами или другими препаратами с миотоксическим эффектом (аминогликозиды и т.д.). Считается, что наиболее выраженные повреждения при острой миопатии развиваются в четырехглавых мышцах бедра [16]. Однако рабдомиолиз может затрагивать и дыхательную мускулатуру в связи с выраженной нагрузкой на данную группу мышц при астматическом статусе [37].

Стероидная миопатия может лежать в основе части случаев «резистентной» астмы [38]. В такой ситуации слабость дыхательной мускулатуры усугубляет дыхательные нарушения, при этом эффект ингаляционных ГК минимизируется в связи с неадекватным распределением препарата в дыхательных путях. Снижение дозы ГК с переходом на системные нестероидные препараты нормализует состояние таких больных. Следует подчеркнуть, что умеренно выраженная слабость дыхательной мускулатуры типична для пациентов с бронхиальной астмой, получающих ГК как системно, так и в виде ингаляций [6]. В более тяжелых случаях максимальное давление на вдохе и выдохе (PI_max и PE_max) может составлять менее 40 или 50% от нормы соответственно [9]. По наблюдению M. Decramer и K. Stas [9], снижение дозы кортикостероидов в течение 3 мес приводит к улучшению дыхательных функций в виде увеличения PImax до 74% и PEmax до 92%. Следует отметить, что в экспериментах на животных была продемонстирована способность ГК индуцировать атрофические изменения в диафрагме [10]. Описаны также случаи разрыва диафрагмы на фоне обострения бронхиальной астмы и интенсивного кашля с вклинением органов брюшной полости в грудную клетку [19].

Слабость мышц ног также является частой жалобой пациентов, получающих кортикостероиды в течение длительного времени. В обследованной нами когорте пульмонологических больных (35 человек), ни один из 15 пациентов, ежедневно получавших преднизолон или ингаляционные кортикостероиды менее 8 мес, не отметил возникновения слабости в ногах при обычной ходьбе или подъеме/спуске по лестнице. В то же время 13 из 20 (65%) пациентов, получавших кортикостероиды в течение года и более длительных периодов, отметили ощущение слабости в ногах при ходьбе по плоской и/или наклонной поверхности. Многие больные указывали на выраженное ухудшение двигательных функций в периоды обострения заболевания и связанного с ним резкого увеличения дозы кортикостероидов. Следует отметить, что для пациентов, длительно получавших ГК по поводу бронхиальной астмы, но не отметивших каких-либо ощущений слабости в ногах при ходьбе, была характерна выраженная дыхательная недостаточность, ограничивавшая двигательную активность больных.

По наблюдениям M. Decramer и K. Stas [9], в случаях выраженной стероидной миопатии сила четырехглавой мышцы бедра может снижаться на 16-46%. Уменьшение дозы ГК приводило к более медленному увеличению силы в мышцах ног по сравнению с дыхательной мускулатурой. Так, через полгода после уменьшения дозы кортикостероидов сила в четырехглавой мышце бедра варьировала в пределах от 31 до 85% от нормы [27].

Для хронических форм стероидной миопатии характерно снижение уровня КФК и миоглобина в сыворотке крови. Так, в исследовании M. Minetto и соавт. [26] данные показатели снижались вдвое уже через 1 нед ежедневного введения дексаметазона здоровым испытуемым. Эта же исследовательская группа выявила снижение уровня КФК на 49% и снижение миоглобина на 21% у пациентов с болезнью Кушинга по сравнению с возрастной нормой [27]. Тем не менее даже при выраженных двигательных или дыхательных нарушениях уровень КФК при стероидной миопатии может оставаться нормальным [9]. Поэтому уровень креатина в суточной моче может быть более надежным маркером стероидной миопатии [11].

В подавляющем большинстве случаев стероидной миопатии у пациентов с бронхиальной астмой выявляются электрофизиологические признаки миопатии в отсутствие каких-либо изменений, характерных для нарушений нервно-мышечной передачи или полиневропатии [8, 11, 29].

Эпидемиология

Систематических исследований заболеваемости стероидной миопатией не проводилось. Относительно тяжелые формы стероидной миопатии регистрируются у 10-14% пациентов с астматическим статусом, потребовавшим искусственной вентиляции легких 5. Следует подчеркнуть, что большинство таких пациентов получали длительную терапию ингаляторными кортикостероидами в период, предшествующий декомпенсации состояния.

В поликлинической практике у 6% пожилых пациентов, требующих консультации невролога на дому в связи с подостро возникшей неспособностью ходить, можно выявить гипотрофию и слабость мышц ног вследствие хронического использования ингаляторных кортикостероидов [1, 7]. V. Mak и соавт. [25] выявили слабость четырехглавых мышц бедра у 21% пациентов с бронхиальной астмой, регулярно получавших ГК. При тщательном расспросе жалобы на регулярное ощущение слабости в ногах высказывают 65% пациентов, употребляющих кортикостероиды более 1 года. По данным A. Sinkiewicz и соавт. [35], эпизоды дисфонии отмечают до 70% пациентов с бронхиальной астмой, длительно получающих ингаляторные кортикостероиды.

Факторы риска

Длительность приема и высокие дозы ГК являются основными факторами риска развития тяжелой стероидной миопатии [16]. В нашем исследовании мы наблюдали клинические проявления стероидной миопатии только у пациентов, ежедневно использовавших ингаляционные кортикостероиды в течение как минимум 1 года.

Регулярность приема ГК также имеет существенное значение. В течение периодов лекарственных «каникул» мышечный метаболизм успевает нормализоваться, и стероидная миопатия не формируется.

Ингаляционные и системные ГК. Принято считать, что ингаляционные ГК существенно превосходят по безопасности системные ГК. Тем не менее, по данным A. Borba и соавт. [6], умеренные проявления стероидной миопатии выражены одинаково как у пациентов, получающих ГК системно, так и при использовании ингаляционных стероидов. Сходные данные продемонстрированы V. Mak и соавт. [25]. Хотя в аналогичном исследовании O. Akkoca и соавт. [2] у пациентов с бронхиальной астмой, получавших преднизолон, сила дыхательной мускулатуры была ниже по сравнению с пациентами, получавшими только ингаляции беклазона, показатели последних были ниже по сравнению со здоровыми из контрольной группы. Соответственно, результаты данного исследования указывают на дозозависимость миопатического эффекта ГК вне зависимости от пути введения препарата [9]. После отмены ГК функции мышц постепенно восстанавливались.

Пожилой возраст. В пожилом возрасте умеренно выраженная атрофия волокон 2-го типа и саркопения развиваются и в отсутствие каких-либо дополнительных миопатогенных факторов [26]. Соответственно, клинические проявления стероидной миопатии развиваются чаще у пожилых [34]. В нашей практике мы также наиболее часто наблюдаем клинические формы хронической стероидной миопатии у пациентов старше 70 лет.

Масса тела. Системные побочные эффекты ГК, по-видимому, в большей степени выражены у пациентов с небольшой массой тела. У очень тучных больных даже многолетний прием ГК может не сопровождаться ни ощущениями слабости в ногах, ни изменением объема мышц. Данная тенденция логична, поскольку в этих случаях попадающие в кровоток кортикостероиды распределяются в тканях организма в существенно меньших концентрациях. Тем не менее тучные пациенты не избавлены от таких локальных эффектов кортикостероидов, как кандидоз дыхательных путей и пищевода, дисфония и т.д.

Дыхательная недостаточность. Слабость дыхательной мускулатуры и мышц конечностей регулярно выявляется у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью на фоне хронической обструктивной болезни легких [13, 28].

Миорелаксанты. По данным N. Behbehani и соавт. [5], использование миорелаксантов в дополнение к стероидной терапии на фоне астматического статуса является фактором риска развития тяжелой стероидной миопатии. Исследователи выявили миопатию у 30% пациентов, получавших миорелаксанты в процессе искусственной вентиляции легких. У пациентов, не получавших миорелаксанты, симптомы миопатии не наблюдались. Каждый дополнительный день миорелаксации повышал вероятность развития клинически выраженной миопатии в 2 раза.

В то же время, по данным ретроспективного исследования S. Kesler и соавт. [20], несмотря на 10-кратное снижение продолжительности миорелаксации после 1995 г. достоверного снижения заболеваемости тяжелой стероидной миопатией после астматического статуса не произошло.

Профилактика

Практические врачи должны осознавать опасность длительных курсов пероральных или парентеральных кортикостероидов и прибегать к назначению гормональной терапии только тогда, когда потенциальный лечебный эффект ГК превышает опасность развития тяжелых астматических статусов.

Лечение и прогноз

Снижение дозы или отмена ГК. Отмена кортикостероидов приводит к улучшению как двигательных функций, так и электрофизиологической картины [8, 9]. По данным W. David и соавт. [8], у пациентов с тяжелой стероидной миопатией после астматического статуса двигательные функции восстанавливаются до степени функциональной независимости в течение 1-го месяца после отмены стероидов.

Регулярная физическая активность. Данные ряда исследователей свидетельствуют, что регулярная физическая активность способна снижать миопатические эффекты кортикостероидов. Так, в экспериментальном исследовании C. Pinheiro и соавт. [33] показано, что интенсивная физическая активность (бег в течение 1 ч с периодичностью 3 раза в неделю) предотвращает гипотрофию мышц у животных, ежедневно получающих дексаметазон в течение 1 мес.

Витамин D. В целом ряде исследований были продемонстрированы достоверные корреляции между уровнем витамина D и функциональными возможностями мышц [36]. Описаны многочисленные случаи клинически выраженной миопатии, регрессирующей на фоне интенсивного лечения с использованием витамина D, в религиозных популяциях, склонных к ношению закрытой одежды в любое время года и употреблению пищи с низким содержанием животных жиров [4]. По данным исследования L. Forli и соавт. [15], более половины пульмонологических пациентов имеют дефицит витамина D (

Источник