Мицелий в мазке у женщин что это
Гинекологический мазок «на флору»: на что смотреть, и как понять
Большинству женщин мазок «на флору» знаком, как самый «простой» гинекологический анализ. Однако исследование куда «полезнее», чем может казаться. И всего несколько (а то и одно) отклонений способны подсветить значимые проблемы, еще до появления каких-либо симптомов. Так как же понять полученные результаты? Рассказываем по пунктам.
1. Эпителий
Как известно, любой живой объект в природе имеет ограниченный срок жизни, по истечении которого он погибает «от старости».
Эпителий в гинекологическом мазке – это и есть слущенные «старые» клетки слизистой оболочки влагалища, цервикального или уретры (в зависимости от оцениваемого локуса). Которые могут присутствовать в материале в умеренных количествах.
Превышение нормативных пределов («много» или «обильно») может указывать на:
Уменьшение или отсутствие эпителия в мазке – на атрофические изменения, недостаток эстрадиола или избыток андрогенов.
Кроме того, ввиду зависимости эпителия от уровня половых гормонов, его количество в материале может сильно меняться в зависимости от дня цикла, начиная с единичного «в поле зрения» в самом начале – до умеренного и даже большого количества ближе к овуляции и во время нее.
А появление в мазке так называемых «ключевых клеток» (эпителий, «облепленный» мелкими кокковыми бактериями) – является маркером бактериального вагиноза.
2. Лейкоциты
«Норма» лейкоцитов в мазке также сильно зависит от стадии цикла и уровня половых гормонов, а также исследуемого локуса.
Так, за «максимум» для:
Повышение показателя – очевидно, свидетельствует о воспалении, а полное отсутствие может иметь место в норме в самом начале цикла.
Слизь
Результат «отсутствует», «мало» или «умеренно» для этого показателя является нормой, что тоже связано с индивидуальными особенностями гормонального фона и циклом.
А вот «много» слизи в мазке – может свидетельствовать о том, что мазок взят в середине цикла, дисбиотических изменениях или избытке эстрогенов. Поэтому требует внимания специалиста или, как минимум, контроля в динамике.
Флора
Преобладающей флорой женских половых путей в норме у женщин репродуктивного возраста, как известно, являются лактобактерии (или палочки Дедерлейна). Количество которых может быть от умеренного до обильного, в том зависимости, в том числе, от фазы менструального цикла.
Патологические элементы
Присутствия мицелия грибов, трихомонад, диплококков (в том числе и возбудитель гонореи), лептотрикса, мобилункуса и прочих патогенных микроорганизмов в нормальном мазке не допускается, даже в минимальном количестве. А их выявление – серьезный повод незамедлительно обратиться за лечением.
Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соснина А. С., гинеколога со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Краткое содержание статьи — в видео:
Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.
В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:
Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):
Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.
Предрасполагающими факторами заболевания являются:
Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.
Симптомы вагинального кандидоза
Основные симптомы при вагинальном кандидозе:
В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.
Объективные признаки вагинального кандидоза:
Патогенез вагинального кандидоза
Основные этапы патогенеза:
При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.
Классификация и стадии развития вагинального кандидоза
По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:
У женщин различают три формы заболевания:
Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.
Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).
Осложнения вагинального кандидоза
К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:
Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.
Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.
Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.
На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.
Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.
Диагностика вагинального кандидоза
Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.
Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
Лечение вагинального кандидоза
Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:
При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:
При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:
При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:
Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.
В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.
Прогноз. Профилактика
При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.
Для профилактики кандидозного вагинита рекомендуется:
Микозы влагалища. Причины. Как избежать инфекции
Грибковая инфекция влагалища — это результат нарушения баланса бактериальной флоры. Причиной обычно является инфицирование грибами рода Candida albicans.
Симптомы микоза следующие: выделения из влагалища серого цвета, зуд и жжение интимных зон.
Лечение заключается в применении противогрибковых препаратов. В комплексном лечении и для профилактики используются гинекологические пробиотики.
Возбудитель заболевания и группы риска
К грибковым инфекциям влагалища у женщин в большинстве случаев относятся грибковые поражения и стригущий лишай вульвы. Наиболее распространенный патоген, вызывающий это заболевание — грибок под названием Candida albicans. Поэтому грибковые инфекции определяются как кандидозы. Микозы влагалища могут вызвать также и другие виды рода Candida.
Возникновение дерматофитов во влагалище относится к редким случаям, скорее всего, это результат внешнего загрязнения.
От грибка влагалища и вульвы, по крайней мере раз в жизни, страдает около 70% женщин. Существуют группы лиц, которые более предрасположены к возникновению кандидоза. К ним относятся: женщины, после антибиотикотерапии, лечения стероидами, беременные женщины (зуд влагалища при беременности).
Также подвержены заболеванию дамы, принимающие препараты гормонов и их производные, а также пациентки с гормональными дисфункциями. Часто бывает, что рецидивирующие грибковые инфекции влагалища являются одним из первых сигналов, указывающих на диабет.
Молочница влагалища – каковы причины?
Основной причиной микоза влагалища (кандидоза) является нарушение баланса бактериальной флоры влагалища. Когда меняются пропорции микроорганизмов, обитающих во влагалище, создаются благоприятные условия для развития грибков рода Candida.
Стоит отметить, что они находятся во влагалище в нормальных условиях и не являются патогенами, полученной из внешней среды. Их чрезмерное развитие происходит в случае нарушения равновесия флоры микроорганизмов.
Симптомы заболевания у женщин и мужчин
Симптомы микоза влагалища, как правило, протекают довольно тяжело. Проявления заболевания довольно типичны. Женщину беспокоят выделения из влагалища, белого или сероватого цвета.
Выделения из влагалища появляются с разной интенсивностью. У некоторых женщин симптомы могут быть незначительные, а выделения из влагалища почти отсутствуют. А у других, особенно беременных, они выраженные, причиняют сильное беспокойство, объем выделений из влагалища может быть довольно большим.
Еще одним характерным признаком является зуд в области влагалища и вульвы. Жжение и зуд интимных зон очень раздражает. Кроме того, происходит изменения эпителия, пораженные участки развиваются в преддверии и самом влагалище.
В случае грибкового поражения у мужчин развиваются следующие симптомы: хлопьевидные выделения из крайней плоти, покраснение, зуд, жжение, отечность, высыпания в виде пузырьков на головке полового члена.
Лечение молочницы влагалища
Основным элементом лечения микотического заражения влагалища и вульвы является использование противогрибковых препаратов. Рекомендуется терапия не только самой женщине, но и ее партнеру.
Полностью избавиться от грибов Candida во влагалище не возможно. Задача лечения микоза влагалища — только снять симптомы. Самое доступное лекарство от грибка во влагалище — клотримазол. Он активен против дрожжеподобных и диморфных грибов, дерматофитов, некоторых возбудителей лишая, эритразмы, Trichomonas vaginalis (в больших концентрациях).
Для лечения доступны вагинальные таблетки (на ночь в течение 6 дней) и крем которым можно смазывать вульву. Крем назначается партнеру: смазывать головку полового члена нужно два раза в день минимум 1-2 недели.
Применяются также препараты, которые содержат эконазол. Эконазол активен в отношении большого числа штаммов микроорганизмов: грибов рода Candida, плесневых грибов, всех дерматофитов, коринебактерий. Торговое название — Гино-певарил. Более удобен в применении. Свечи 150 мг применяют на ночь три дня, иногда лечение продлевают или повторяют через 10 дней.
В случае рецидивирующих микозов применяют пероральную терапию — флуконазол, итраконазол.
Беременным женщинам рекомендуется применение препаратов местного действия, пероральные препараты не используют. Часто назначаются препараты клотримазола (со II триместра). Также применяется натамицин (свечи Пимафуцин 100 мг, 3-6 дней).
Любые препараты самостоятельно использовать, тем более при беременности запрещено. У каждого лекарства есть свой спектр действия, то есть он действует против определенных возбудителей. Установить конкретный патогенный микроорганизм, который вызвал грибковое заболевание, может только врач по результатам анализов.
Самолечение не принесет положительных результатов, так как никакие народные средства от грибка влагалища не помогают. Тем более агрессивные. Спринцевание раствором марганцовки закончится ожогом слизистой. Применение чеснока внутрь влагалища грозит развитием раздражения и ожога.
У всех “самодельных” препаратов отсутствует стерильность, их применение приведет к еще большему заражению, присоединению к грибковому заболеванию бактериального заражения. Риск повреждения слизистой влагалища и шейки грозит развитием патологических образований клеток, в том числе злокачественных.
Как предотвратить грибковое поражение влагалища?
В профилактике микозов влагалища важным элементом борьбы является профилактика ее рецидивов. В этом случае необходимо позаботиться о соответствующей гигиене интимных органов. Однако не рекомендуется чрезмерная забота о чистоте, это может нарушить естественную флору влагалища. Например, могут навредить: спринцевание, орошение, промывание влагалища.
Используемые средства для мытья, не должны содержать агрессивных реагентов, раздражителей, парфюмерных отдушек. Рекомендуется натуральный и нейтральный состав.
Во время подмывания направляйте руку от уретры к анусу, а не наоборот.
Не носите слишком узкое и тесное нижнее белье.
Может способствовать развитию микозов использование общественных бассейнов, джакузи и т. д., поэтому избегайте их посещения, особенно во время лечения.
Одна из важнейших профилактических мер — применение гинекологических пробиотиков. Они доступны в виде таблеток для приема внутрь и в качестве вагинальных свечей и капсул. Наибольший эффект можно получить от вагинального применения таких препаратов.
Но пробиотики от грибка влагалища, содержащие палочки молочной кислоты, не могут выступать как самостоятельное лечение. Такие препараты должны использоваться в комплексе с противогрибковыми средствами и другими препаратами, подобранными гинекологом. В этом случае они помогают восстановить естественный состав флоры и поддерживают нужный уровень pH влагалища.
Кандидозный вульвовагинит
В последние годы отмечается значительный рост и распространение вульвовагинального кандидоза. Распространение эндокринной патологии, растущая частота антибиотикотерапии, назначения цитостатиков в повседневной врачебной практике, широкое применение гормо
В последние годы отмечается значительный рост и распространение вульвовагинального кандидоза. Распространение эндокринной патологии, растущая частота антибиотикотерапии, назначения цитостатиков в повседневной врачебной практике, широкое применение гормональных методов контрацепции, использование вагинальных тампонов, гигиенических прокладок — все это предрасполагает к заболеваниям нижних отделов половой системы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. 75–80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, а у 40–45% развивается по крайней мере один рецидив. 5% женщин во всем мире страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, для которого характерно три или более эпизодов обострения инфекции в течение года. В связи с широкой рекламой в средствах массовой информации разнообразных антимикотических средств, их доступностью в аптечной сети в настоящее время весьма распространено самолечение, которое приводит к длительно текущим рецидивирующим формам вульвовагинального кандидоза из-за применения однократных коротких курсов терапии [1–8].
В 54–76% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза является Candida albicans, в других случаях обнаруживают C. glabrata, C. tropicalis, C. guillermondii, C. parapsilosis, C. kefir [1–8].
Выделим три основных фактора защиты макроорганизма, препятствующих развитию вульвовагинального кандидоза.
– фагоцитозом, осуществляемым макрофагами и нейтрофилами;
– Т-лимфоцитами разных популяций;
– антителами — иммуноглобулинами всех классов.
Основная роль антител в защите от инфекции заключается в блокировании Candida рецепторов и литических ферментов возбудителя.
К развитию вульвовагинального кандидоза может приводить изменение гормонального фона за счет: повышения содержания гликогена в эпителиоцитах; сдвигов рН; прямого стимулирующего действия эстрогенов на рост грибов, повышения авидности вагинального эпителия к грибам, что способствует их лучшей адгезии; угнетения механизмов иммунной защиты.
Так, во время беременности вульвовагинальный кандидоз развивается в 30–40% случаев, что обусловлено изменениями гормонального баланса во время беременности, накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с увеличением количества эстрогенов, иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона в сыворотке крови.
Другим примером может являться использование контрацептивов с большим количеством эстрогенов, которые повышают эффективность связывания дрожжеподобных грибов с эпителиальными клетками влагалища.
Одним из основных факторов риска является антибиотикотерапия, причем не только пероральное и парентеральное применение препаратов, но и местное их использование.
Различные состояния, приводящие к угнетению иммунной системы макроорганизма, например гиповитаминозы, хронические заболевания, травмы, операции, прием антибиотиков, цитостатиков, лучевая терапия, также могут способствовать развитию вульвовагинального кандидоза.
Некоторые работы предрасполагают к экзогенному заражению грибами: на заводах по переработке овощей, фруктов, производству антибиотиков, белково-витаминных препаратов и других биологически активных веществ [5].
В развитии кандидозной инфекции выделяются следующие этапы:
При вульвовагинальном кандидозе псевдомицелий проникает в глубь эпителия. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, так как устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению, либо к ремиссии.
Выделяют три формы вульвовагинального кандидоза.
Кандиданосительство. Жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму.
Острая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы: гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение.
Хроническая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация, атрофия.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза классифицируют три формы Candida-инфекции влагалища.
В клинике патогномоничным симптомом вульвовагинального кандидоза являются творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5–7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Очаги резко отграничены, округлых или овальных очертаний, как бы вкраплены в слизистую оболочку вульвы и влагалища, налеты содержат массы размножающихся грибов Candida.
В острой стадии заболевания творожистые пленки «сидят» плотно, снимаются с трудом, обнажая эрозированную поверхность, в дальнейшем — легко. За счет их отторжения появляются густые беловатые творожистые выделения. Слизистая оболочка в области поражения имеет выраженную склонность к кровоточивости, а по периферии очага интенсивно гиперемирована.
Зуд чаще беспокоит больных во время менструации, после физических нагрузок. В некоторых случаях могут отмечаться чувство жжения, некоторая болезненность при мочеиспускании.
Резкая боль, жжение, как правило, беспокоят пациенток при половых контактах, что может приводить к формированию невротического синдрома.
Микроскопическое исследование позволяет определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов [1–8].
Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование. В настоящее время продолжаются разработки методов полимеразной цепной реакции, которые также позволят устанавливать видовую принадлежность.
Лечение показано только при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и культурально.
Существующие лекарственные формы современных антимикотиков предполагают два пути проникновения препаратов в кровь: пероральный, со всасыванием в кишечнике, и внутривенный. При вульвовагинальном кандидозе преимущественно используется первый путь.
На всасывание препарата и на распределение его в организме во многом оказывает влияние растворимость. Так, флуконазол является водорастворимым и поэтому быстро и почти полностью всасывается, а в крови существует преимущественно в свободной форме. Последнее обусловливает хорошее распределение в жидких средах организма: содержание препарата в ликворе приближается к плазменной концентрации. Флуконазол слабо метаболизируется печенью и выводится почками, в основном в неизмененном виде, поэтому при снижении клубочковой фильтрации его выведение замедляется, и доза препарата при этом должна быть снижена.
Другие системные антимикотики, используемые в терапии вульвовагинального кандидоза, являются липофильными, они не растворимы в воде. Лучше всех в кишечнике всасывается тербинафин. Итраконазол и кетоконазол хорошо всасываются в кислой среде, поэтому у больных с ахлоргидрией абсорбция может оказаться сниженной.
Липофильные препараты в крови находятся преимущественно в несвободной, связанной с белками плазмы форме. Поэтому их содержание в разных жидких средах незначительно.
Липофильные препараты хорошо накапливаются в тканях, особенно богатых липидами, в частности в печени, селезенке, жировой ткани, в кожном сале. Это свойство, а также кератофильность (способность связываться с кератином эпидермиса) используются в лечении. Жировая ткань служит депо для липофильных ферментов: в ней они концентрируются и из нее медленно высвобождаются в кровь.
Интенсивной биотрансформации подвергаются все липофильные препараты. Быстрый метаболизм кетоконазола, итраконазола и тербинафина с эффектом первого прохождения через печень может существенно снижать их концентрации. Как правило, образующиеся метаболиты неактивны. Биотрансформация, происходящая при участии микросомальных ферментов печени, ускоряется препаратами — индукторами этих ферментов (например, рифампицином, дифенином). Выведение липофильных препаратов происходит с калом (азолы) и мочой (тербинафин), в виде метаболитов и реже в неизмененной форме.
В последние годы наиболее часто предлагаются схемы лечения с использованием флуконазола. Это препарат азольного ряда, с широким спектром противогрибкового действия, являющийся синтетическим производным бис-триазола. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14-α-деметилазу, входящий в систему цитохрома P450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в ходе перекисного окисления и других процессов приводят к гибели клетки гриба. В отличие от других азольных препаратов флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается побочное действие на синтез стероидов и другие метаболические процессы, связанные с Р450. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются C. albicans, а также C. tropicalis, C. parapsilosis, чувствительными считают штаммы C. krusei, в меньшей степени C. glabrata.
При лечении кандидоза следует учитывать вид возбудителя. Как правило, определять чувствительность к препарату до начала лечения кандидоза не требуется, если заболевание вызвано C. albicans. Устойчивость штаммов C. albicans может развиваться при хронических формах заболевании, у ВИЧ-инфицированных. При кандидозе, вызванном другими видами Candida, следует определить чувствительность до лечения.
Флуконазол растворим в воде, быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В кровь попадает более 90% от принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислотность не влияют на абсорбцию препарата. Концентрации в плазме напрямую зависят от дозы. Пиковые концентрации достигаются в течение 1–2 ч. Механизм действия флуконазола связан с нарушением образования эргостерина из ланостерина. Флуконазол ингибирует цитохром Р450-зависимые ферменты грибковой клетки. В настоящее время выпускается флуконазол в таблетках (Микофлюкан), капсулах и в виде раствора для внутривенных инфузий (Флюкостат).
При вульвовагинальном кандидозе показано применение флуконазола по 150 мг перорально однократно. При рецидивирующей форме заболевания флуконазол назначают перорально 150 мг с повторным назначением через 3 дня, затем флуконазол назначают по 150 мг в неделю перорально в течение 6 мес.
У беременных оправдано применение натамицина (Пимафуцин). Натамицин — противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis. Механизм действия препарата сходен с таковыми у других полиеновых антибиотиков: натамицин связывается с эргостеролом, нарушая проницаемость мембраны. Вагинальные свечи Пимафуцин назначаются на ночь, в течение 3–6 сут. Исследования подтвердили высокую эффективность и надежность Пимафуцина при лечении беременных
При остром вульвовагинальном кандидозе могут быть использованы местные формы азоловых препаратов: клотримазол в виде вагинальных таблеток по 100 мг на ночь интравагинально глубоко в течение 6 дней; эконазол в виде суппозиториев интравагинально глубоко в течение 14 дней на ночь [4]; итраконазол — вагинальные таблетки 200 мг — интравагинально глубоко в течение 10 дней [3].
Ко многим из существующих местных препаратов для лечения вульвовагинального кандидоза в настоящее время нередко развивается резистентность [6–8].
Основные механизмы устойчивости грибов связаны с тем, что:
В исследованиях in vitro было показано, что существует синергизм между некоторыми антимикотическими препаратами, позволяющий преодолеть проблему перекрестной резистентности. В результате исследования этих взаимодействий стало возможным создание принципиально нового антимикотического препарата — сертаконазола. Сертаконазол — противогрибковый препарат нового поколения «двойных классов». Препарат содержит два синергичных класса в одной молекуле: азоловую и бензотиафеновую группу. Сертаконазол обладает фунгицидным, фунгистатическим действием, блокирует диморфную трансформацию грибов, обладает широким спектром действия, характеризуется высокой комплаентностью. При этом имидазоловая часть молекулы обеспечивает нарушение биосинтеза эргостерола, вмешательство на уровне цитохром Р450-зависимого фермента 14а, ингибирует рост грибов, обеспечивает фунгистатический механизм. Бензотиафеновая структура замещает триптофан в мембране гриба, что приводит к разрушению и гибели гриба, т. е. осуществляется фунгицидное действие. Местное использование сертаконазола (суппозитории Залаин) позволяет повысить эффективность терапии вульвовагинального кандидоза. Схема лечения предусматривает однократное назначение препарата.
При необходимости (выраженности субъективных ощущений, снижения дозы препарата из-за беременности или сопутствующего заболевания и т. п.) антимикотическая терапия кандидозного вульвовагинита может быть дополнена неспецифическими средствами. К ним относятся: 10–20% раствор буры в глицерине, растворы марганцовокислого калия 1 : 5000, нитрата серебра 1 : 2000. Эти препараты не обладают ни фунгицидным, ни фунгистатическим свойством, а лишь способствуют максимальному удалению мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также нарушению прикрепления гриба к стенке влагалища и торможению его размножения.
Поскольку нередко наблюдается сочетанная инфекция, обусловленная дрожжеподобными грибами и различными бактериями, в последние годы применяют комплексные препараты, к которым относится, в частности, Макмирор комплех (1 вагинальный суппозиторий содержит 10 г нифуратела и 200 000 ЕД нистатина).
При вульвовагинальном кандидозе Макмирор назначают по 1 свече перед сном в течение 10 дней. При применении препарата возможны местные аллергические реакции. Макмирор противопоказан при беременности и лактации.
Обоснована комбинация антимикотических средств с метронидазолом. Метронидазол обладает антибактериальным, противопротозойным, трихомонацидным действием, воздействует на простейшие грамотрицательные анаэробные бактерии, грамположительные анаэробные палочки и кокки, подавляя в них синтез ДНК и РНК, вызывая их деградацию. Вагинальные суппозитории Нео-пенотран содержат (1 доза) 100 мг миконазола и 500 мг метронидазола. Вагинальные таблетки Клион Д 100 (1 доза) содержат 100 мг миконазола и 100 мг метронидазола.
Литература
И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва