Монохориальная беременность что это такое

Многоплодие: признаки и патологии многоплодной беременности

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?fit=450%2C297&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?fit=832%2C550&ssl=1″ />

Многоплодие — это многоплодная беременность, наступившая при оплодотворении двух и более яйцеклеток либо разделении одной зиготы на несколько частей. В наши дни на 1000 беременностей одним ребёнком приходится 4 многоплодия.

Если женщина ожидает более одного малыша, её беременность относят к группе риска, потому что вынашивание нескольких плодов требует немалых сил и крепкого здоровья. Чем раньше беременная узнает о своем состоянии, тем лучше.

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?fit=450%2C297&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?fit=832%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-832×550.jpg?resize=790%2C522″ alt=»многоплодная беременность» width=»790″ height=»522″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?resize=832%2C550&ssl=1 832w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?resize=450%2C297&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?resize=768%2C508&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost.jpg?w=1065&ssl=1 1065w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />

Теории возникновения многоплодной беременности: брильянтовая беременность — рудимент?

Происхождение многоплодной беременности учёными до сих пор не выяснено. Рождение сразу нескольких детенышей характерно для млекопитающих (кошек, собак, грызунов, хищников). У людей такое явление наблюдается крайне редко. И во многих случаях объяснить этот факт можно генетической особенностью, передающейся по наследству. Ведь в парах, где один супруг из двойни, в 7 раз чаще рождаются близнецы.

Существуют также множественные многоплодные роды, когда несколько раз подряд женщина рожает двойню или тройню. Возможно, это специфический рудимент, доставшийся нам от далёких предков. Во времена первобытности смертность была очень высокой, а продолжительность жизни короткой. Женщина оставалась фертильной (способной к зачатию) не более 10-15 лет, если не умирала от болезни или несчастного случая. Природа многоплодием восполняла численность людей.

Есть основания предполагать, что до неолитической революции половая зрелость наступала в 6-7 лет, и в 20 лет женщина умирала естественной смертью от износа организма. Если бы она рожала по одному малышу, то человечество бы вымерло. Новорождённые выживали не все, естественный отбор отсеивал слабых и нежизнеспособных. Но с увеличением продолжительности жизни и получением постоянного источника пищи женщины стали производить на свет одного, но более крепкого детёныша. По сути многоплодие — это такой же рудимент, как ушные мышцы или зубы мудрости.

Истинные причины многоплодной беременности

Многоплодие образуется как на стадии оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки, так и в первые недели беременности.

Монозиготные близнецы (в 30% случаев многоплодия)

Они рождаются, если на момент зачатия был оплодотворен один ооцит (яйцеклетка) одним сперматозоидом. Далее зигота начинает делиться, и от того, в какой промежуток времени это случается, зависит формирование и развитие плода.

Во всех случаях рождаются монозиготные близнецы, имеющие одинаковый набор генов. Они всегда только одного пола, и внешне чаще всего неразличимы.

многоплодная беременность причины

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-prichinyi.jpg?fit=437%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-prichinyi.jpg?fit=802%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-prichinyi-802×550.jpg?resize=790%2C542″ alt=»многоплодная беременность причины» width=»790″ height=»542″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-prichinyi.jpg?resize=802%2C550&ssl=1 802w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-prichinyi.jpg?resize=437%2C300&ssl=1 437w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-prichinyi.jpg?resize=768%2C527&ssl=1 768w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-prichinyi.jpg?w=1032&ssl=1 1032w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />

Дизиготные близнецы (70% многоплодия)

Разница между монозиготными и дизиготными близнецами определяется признаками конкордантности — вероятности схожих признаков (группы крови, склонности к заболеваниям).

Общая группа крови

Предрасположенность к бронхиальной астме

Склонность к гипертонии

Вероятность заболеть корью

Факторы способствующие рождению одновременно двух или нескольких детей

Рождение близнецов случается редко, и в семье это считается настоящим подарком судьбы. Несмотря на трудности вынашивания и сложности, связанные с воспитанием одновременно нескольких малышей, каждая женщина в глубине души мечтает родить двойню или даже тройню.

Существует ряд факторов, способствующих многоплодному зачатию:

Почему нужно узнать о многоплодии как можно раньше

Многоплодие переносится гораздо сложнее, чем обычная беременность. Ранняя диагностика позволит спасти беременность. Во время вынашивания близняшек женщина может столкнуться со следующими проблемами:

Проблемы при развитии плода

многоплодная беременность узи

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-uzi.jpg?fit=450%2C290&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-uzi.jpg?fit=853%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-uzi-853×550.jpg?resize=790%2C509″ alt=»многоплодная беременность узи» width=»790″ height=»509″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-uzi.jpg?resize=853%2C550&ssl=1 853w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-uzi.jpg?resize=450%2C290&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-uzi.jpg?resize=768%2C495&ssl=1 768w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/07/mnogoplodnaya-beremennost-uzi.jpg?w=913&ssl=1 913w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />

Проблемы при родах

Проблемы многоплодной беременности после родов

Женщина также может столкнуться с некоторыми проблемами после родов:

Как на ранних сроках определить многоплодную беременность: все методы

Существует несколько способов распознать многоплодие.

Косвенные признаки многоплодной беременности

Как избежать проблем, связанных с многоплодием

Вышеперечисленные осложнения — это лишь описание возможных проблем, которых вовсе может и не быть. Всё очень индивидуально, и зависит от многих факторов, в том числе и образа жизни женщины. Курение и увлечение спиртными напитками не способствуют здоровью, а женщинам, ни разу в жизни не занимавшихся фитнесом, гораздо сложнее будет вынашивать малышей.

Соблюдая меры профилактики, можно так и не узнать о проблемах, связанных с многоплодной беременностью. Для этого нужно:

Современные перинатальные технологии позволяют родить здоровых деток даже при осложнённой многоплодной беременности. Стоит ещё раз напомнить, что, несмотря на отставание в весе и росте, дети из двойни или тройни при одинаковых показателях более приспособлены к жизни, чем их ровесники из одноплодной беременности. Они быстро растут и хорошо развиваются, даже если при рождении имелись некоторые проблемы.

Где пройти диагностику многоплодной беременности в СПБ

Установить факт многоплодия Вы можете в клинике Диана в Санкт-Петербурге. Диагностика беременности проводится на новом аппарате экспертного класса.

Источник

Монохориальная двойня: как сохранить близнецов

В этой статье вы узнаете о разновидностях беременности с монохориальной двойней, о рисках, связанных с этим состоянием и о том, как можно помочь женщине сохранить обоих детей.

Эксперт: профессор акушерства и гинекологии медицинского факультета Левенского университета Бельгии Ян Депрест представил новые данные о ведении монохориальной двойни на XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве.

Организм будущей мамы, ожидающей двойню, испытывает серьезную нагрузку «по всем фронтам», и приспособиться к такой беременности непросто. А когда врач говорит о монохориальной двойне — женщина замечает его настороженность.

Монохориальная двойня: что это такое?

Если у близнецов одна плацента приходится на двоих. Зная, что через эту плаценту обоим детям предстоит питаться все время нахождения в утробе, врач берет беременную на особый контроль. В такой ситуации могут быть осложнения, и их необходимо предусмотреть. Поэтому уже в начале первого триместра состояние беременной тщательно контролируется с помощью УЗИ.

Какие возможны осложнения?

Какой бывает монохориальная двойня?

Монохориальная диамниотическая двойня: в этом случае рождаются близнецы. У каждого из них при общей плаценте есть собственный плодный мешочек с околоплодными водами. Этих близнецов называют «однояйцевыми»: они будут однополыми и почти неразличимо похожими.

Монохориальная моноамниотическая двойня: здесь все общее — и плацента, и амниотический пузырь. Эти близнецы — тоже однополые и очень похожие, с одной группой крови и хромосомным набором. Однако такая беременность вызывает большее опасение у врачей, так как между двумя пуповинами могут образовываться узлы, что способно привести к смерти эмбрионов на ранних сроках.

Монохориальная биамниотическая двойня: здесь при общей плаценте у каждого плода есть собственная амниотическая оболочка, а межплодовая перегородка имеет два слоя. Таких детей называют «двойняшки», чаще всего они разнополые и имеют внешнее сходство как у брата с сестрой.

Монохориальная двойня после ЭКО — явление нередкое. Монохориальная диамниотическая, как и дихориальная диамниотическая, встречаются как при подсадке двух, так и при переносе одного эмбриона. В последнем случае на стадии бластоцисты (ранняя стадия развития эмбриона) присутствует не одна, а две внутриклеточных массы. Так рождаются монозиготные генетически идентичные близнецы.

Роды монохориальной двойни

36–38 недель — срок, в который чаще всего появляется двойня, и лишь 10 % близнецов рождаются в срок. Расположение детей в матке может быть различным, и именно от него зависит протекание родового процесса. Еще до родов врач определяет и контролирует взаиморасположение малышей: при этом очень редко, когда оба ребенка лежат поперечно или в тазовом предлежании. Излитие вод у беременной двойней женщины обычно сопровождается не готовой к родам шейкой матки.

Когда кесарево сечение делают срочно?

Как лечат синдромы при монохориальной двойне

Фето-фетальный трансфузионный синдром. Это осложнение врачи считают самым опасным. При этом в плаценте возникают своеобразные «перемычки», которые мешают равномерно распределять ток крови между детьми. Несмотря на то, что один близнец получает больше крови, чем другой, ситуация опасна для обоих. Ведь один становится обескровлен, а другой — еле справляется с повышенной нагрузкой. Если оставить фето-фетальный синдром без лечения — близнецы чаще всего погибают в утробе матери.

Диагностика фето-фетального синдрома проводится на УЗИ со второго триместра беременности — именно начиная с этого срока гестации патология развивается наиболее часто. Затем состояние контролируется на УЗИ через каждые 14 дней.

Диагностированный фето-фетальный синдром всегда завершается внутриутробной операцией: женщину госпитализируют и проводят коагуляцию сосудистых соединений плаценты с помощью лазера под внутривенной или местной анестезией. Это позволяет продлить беременность и сохранить жизнь либо обоим, либо одному близнецу. Мировая статистика показывает, что это возможно в 52-78% случаев.

Комментарий эксперта

Профессор акушерства и гинекологии из Бельгии Ян Депрест одним из первых в мире начал заниматься фетальной хирургией. На XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве он рассказал о том, как хирурги помогают женщине сохранить близнецов при монохориальной двойне:

Чтобы свести риски к минимуму, хирург может использовать лазерную коагуляцию и сделать кровотоки плодов отдельными. Это позволит близнецам выжить, снизить возможность осложнений и продлить беременность на целый месяц. Если аномалии проявляются уже в первом триместре, врачу необходимо принимать ранние решения. К примеру, синдром обратной артериальной перфузии (когда один из близнецов является акардиальным, то есть без сердца, и снабжается кровью через от здорового плода) можно решить только за счет хирургического вмешательства. Другие аномалии встречаются чаще, и они могут развиться не только в первом триместре беременности, но и быть приобретены во время нахождения монохориальных близнецов в матке. Среди таких аномалий следует отметить гидроцефалию и обструкцию, которые способны привести к проблемам как в утробе матери, так и после рождения.

Чтобы предотвратить ранние роды при монохориальной беременности, можно провести чрезкожную терапию (к примеру, радиочастотную аблацию — отторжение части тканей посредством излучения) на раннем этапе беременности.

Источник

Ведение многоплодной беременности

Классификация

Многоплодная беременность классифицируется в зависимости от количества эмбрионов (двойня, тройня и т.д.), особенностей ее формирования и строения плодных оболочек. В норме плод образуется из одной половой оплодотворённой яйцеклетки – зиготы, и у него имеется собственный амнион (оболочки) и хорион(специальный орган, позднее превращающийся в плаценту и осуществляющий непосредственную связь плода с матерью).

Близнецы могут быть:

В зависимости от строения плодных оболочек выделяют несколько типов двоен:

Двуяйцевые близнецы имеют отдельные амнионы и хорионы. При однояйцевой многоплодной беременности возможны все три варианта.

Наши врачи

Счастливые истории

Огромная благодарность вашей клинике и особенно Диане Омаровне!! ЭКО С первой попытки забеременела, моему сыну уже 5 лет. Приду ещё раз.

Хотим выразить огромную благодарность и низкий поклон всем, кто работает в этой клинике и, конечно, нашему доктору Торчинову Асланбеку Руслановичу! На

Хотим выразить благодарность клинике Фертимед и в частности доктору от Бога Ефимовой Марии Сергеевне, она наш ангел-хранитель благодаря её профессиона

04.05.2021 года на свет появился малыш весом 3150гр, рост 50 см. Это счастье не выразить словами. Особенно, когда путь к нему очень долгий и сложный.

Теперь и я хочу написать свою историю счастливого материнства. За спиной 9 лет бесплодия, 4 попытки ЭКО, 3 из них не увенчались успехом! 1 попытка был

Хочу выразить огромную благодарность врачу от Бога Смирновой Анне Анатольевне! Именно благодаря ей вот уже пятый год мы являемся счастливыми родителям

В Фертимеде начиналась жизнь нашего мальчика. Ровно 5 лет назад там нам дали его первую фотку, на ней ему 8 недель и 1 день. Как же мы, будущие родите

Хочу выразить благодарность до ЛУНЫ И ОБРАТНО Диане Омаровне, Маргарите Бениаминовне, Михаилу Юрьевичу за нашего сына, в появление которого мы уже поч

Мне 40, моему мужу 49. У нас мужской фактор, с которым забеременеть очень сложно: большинство эмбрионов останавливаются на 5-тый день развития. Кроме

Наши московские каникулы были проведены в клинике «Фертимед» для исполнения самого сокровенного желания. После нескончаемых попыток забеременеть с пом

Хочу выразить огромную благодарность всем работникам данного центра за их профессионализм. Отдельное ОГРОМНОЕ СПАСИБО хотелось бы сказать нашему врачу

Моим детям уже 11 и 8 лет, но я периодически вспоминаю с благодарностью вас, дорогой Фертимед.
Особенно Анну Анатольевну, Диану Омаровну, Маргар

Два года безуспешного хождения по врачам вместе с мужем. Нам посоветовали обратиться в Фертимед к Жорданидзе Диане Омаровне. Замечательный врач! Резул

Благодаря Вам, Вашей клинике и Смирновой Анне Анатольевне я пришла к заветной мечте после 7 лет скитаний от одного врача к другому. Благо, узнала про

Напишу и я историю. 7 лет бесплодия, 3 попытки ЭКО. От отчаяния иду сама прошу направление на лапароскопию. И в реанимации разговорилась с женщиной. К

Здравствуйте. Хочу выразить огромную благодарность вашему центру. Сложилось впечатление о сплоченном коллективе, настроенном на результат. Лечились у

Большая благодарность, от всей нашей большой семьи, всем сотрудникам центра за вашу работу, за улыбку на лице и веру в положительный результат! Михаи

Наш с супругом путь к счастью быть родителями начался в 2012 году после того, как отгремели звуки свадебного марша Мендельсона. Как и все, мы думали,

После замужества не могла забеременеть в свои 22 года, оказалось проблемы с маточными трубами. Когда я узнала, что самостоятельно не смогу никогда име

Хочется выразить огромную благодарность клинике ФертиМед, а особенно, врачу Асланбеку Руслановичу, за хорошее, трепетное отношение, а так же, за то, ч

Хочу выразить огромную благодарность замечательному доктору клиники ФертиМед Торчинову Асланбеку Руслановичу за нашего долгожданного сыночка. На протя

Необычный, наверное, отзыв у меня получится, так как это отзыв от новоиспечённого отца, да и вообще, я не очень понимаю, как можно выразить Вам нашу,

Впервые мы обратились в ФертиМед в далеком уже 2010 году, после 3х лет хождения по врачам и сдачи всяких экзотических анализов. К сожалению, первая по

Вышла замуж в 22 года, мужу было 23, о том что могут быть проблемы с зачатием никогда не могла подумать, оказалось после перенесено аппендицита в детс

Мы с мужем 6 лет мечтали о ребенке. У меня от первого брака есть взрослая дочь (20 лет),у мужа детей не было. Прошли несколько попыток Эко в р

Мы с мужем больше всего на свете хотели стать родителями, но время шло, скитания по разным врачам ни к чему не приводили, постоянные анализы и лечение

На свою спермограмму мой муж смотрел, как на приговор – ни одного сперматозоида. И причина непонятна. Была одна надежда – на ТЕЗУ. Нам объяснили, что

Я была готова на всё, чтобы родить ребенка. К своим 32 годам я уже перенесла пять операций на яичниках и от них остался один крошечный кусочек. На сти

У меня было две внематочных и никаких шансов родить своего ребенка.
Ирония заключалась в том, что мой ближа

Мы с мужем прилетели с Камчатки. Очень хотели второго ребенка. ФертиМед посоветовали знакомые. Говорят, что у таких маленьких и худых женщин, как я, г

В ФертиМеде сначала не поверили, что у меня было 43 попытки ЭКО. В глазах персонала явно читалась недоверие и сочувствие – мол, женщина поехала голово

Когда я оставила мужа, с которым у нас было трое детей, никто этого понять, конечно, не мог, да и не хотел. И еще больше никто не мог понять то, что м

Наша Даша растет, в свои 1 год и 9 месяцев она очень смышленая девочка, учит азбуку в своем собственном планшете (настоящем, не игрушеч

Мне было 45, когда я созрела для ЭКО. При первой же встрече врач в ФертиМеде сказала: никаких шансов на ребенка со своими яйцеклетками. Сначала были ш

Я на 29 лет моложе мужа. У него трое взрослых детей, но мне очень хотелось своего и нашего совместного ребенка. Несколько последних лет муж очень боле

Я-счастливая мама! 5 лет стояния березкой, измерения базальной температуры, отслеживание овуляции, гистероскопия, лапарокопия (у мужа тоже), клостил

Диагностика многоплодия

Основным методом диагностики на ранней стадии является ультразвуковое исследование. При проведении исследования уже на 5-ой неделе можно обнаружить 2 или более плодных яйца, располагающихся в полости матки. На более поздних сроках можно увидеть структуру эмбрионов.

Дополнительными признаками многоплодной беременности являются:

Особенности течения многоплодной беременности

Для многоплодной беременности возможны осложнения, которые могут возникнуть как у матери, так и у детей.

Наши преимущества

ребенка родилось благодаря нашим специалистам

Риск для матери

При многоплодии на организм матери оказывается большая нагрузка, чем при одноплодной беременности. Вследствие этого некоторые характерные для беременной физиологические процессы выражены сильнее:

Увеличивается образование амниотической жидкости, вследствие чего может возникнуть многоводие.

При многоплодной беременности у женщин чаще возникают тяжелые гестозы или токсикозы.

Осложнения многоплодной беременности

Распространенным осложнением является также истмико-цервикальная недостаточность. Она возникает из-за перерастяжения матки в нижнем сегменте и повышения давления в ее полости и заключается в укорочении шейки матки и открытии внутреннего зева. Это создает опасность потери беременности (выкидыша, преждевременных родов). Данное состояние особенно часто появляется при тройнях или крупных двойнях. При ее обнаружении требуется проведение процедур по предотвращению прогрессирования этого состояния.

Нажимая кнопку “Отправить заявку”, Вы даете согласие на обработку Ваших персональных данных в соответствии с условиями

Риски для плода

При многоплодии имеются риски не только для матери, но и для эмбрионов. К осложнениям со стороны плода относятся:

Особенности ведения беременности

Ведение многоплодной беременности предполагает более частые визиты к врачу. На сроках до 30 недель она должна посещать врача по 2 раза в месяц, после этого – 1 раз в неделю. За весь срок беременности необходимо минимум 3 раза пройти консультацию терапевта.

Врачи тщательно контролируют прибавку веса беременной. Многоплодная беременность по неделям сопровождается увеличением веса беременной быстрее, чем при одноплодной беременности. За весь срок при двойне прибавка может составлять примерно 20 кг.

Большое значение имеет правильно составленный рацион питания женщины, так как потребность ее организма в витаминах, белках и минеральных веществах значительно увеличивается.

После 30 недель назначаются следующие процедуры:

Они проводятся для того, чтобы определить тактику ведения родов. От состояния плодов и матери зависит, будут ли роды проходить естественным путем или потребуется кесарево сечение.

Одним из направлений работы нашей клиники является платное ведение многоплодной беременности. Программа включает весь комплекс диагностических и лечебных процедур, который необходим женщинам с двойней или тройней. Наши врачи имеют богатейший опыт ведения беременности после ЭКО, в т.ч. многоплодной.

Несмотря на развитие современных медицинских технологий, многоплодие все еще является угрозой для здоровья матери и детей. Поэтому стоит доверить его ведение квалифицированным специалистам с большим опытом работы – врачам из центра «ФертиМед».

Нажимая кнопку “Отправить заявку”, Вы даете согласие на обработку Ваших персональных данных в соответствии с условиями

Источник

МОНОХОРИАЛЬНАЯ МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; N2: c.126-130

В статье описывается понятие монохориальной многоплодной беременности, актуальность и эпидемиология данной темы, а также осложнения течения беременности и родов при монохориальной двойне.

MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY
Makatsariya N.A.
irst Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.
Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy

Ключевые слова: монохориальная двойня, многоплодная беременность, осложнения монохориальной многоплодной беременности.

Монозиготные близнецы возникают из одной зиготы. Зародыш расщепляется на две генетически идентичные половины, которые имеют одинаковый генотип. В зависимости от дня, когда произошло расщепление, возникает тот или иной вид двойни (см. рис. 1).

Рисунок 1: Образование монохориальной двойни.

Многоплодной называется беременность, при которой интракорпорально развиваются две и более зиготы и/или одна, но разделившаяся зигота; причем, зиготы могут быть образованы как в одном, так и в разных овуляторных циклах, вне зависимости от количества плодов/новорожденных к концу беременности/родов.

Тема многоплодной беременности в настоящее время является крайне актуальной в связи с увеличением ее распространенности, в т.ч. и в результате широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий. Интересно отметить, что растет количество не только дизиготных, но монозиготных двоен. Монозиготная двойня после применения вспомогательных репродуктивных технологий возникает в 0,6-12,5% случаев, по разным данным, а соответст­венно в результате этого увеличивается и количество монохориальной многоплодной беременности. Многоплодная беременность составляет примерно 3% в структуре рождения и 14% в структуре перинатальной смертности [14,25,33,35,45,49,52,53,60]. Начиная с 1950-х по 1970-е г.г. наблюдался резкий спад многоплодия. До 1998 г. количество двойни и тройни постепенно повышалось, после чего количество тройни стало резко снижаться, а количество двойни продолжило статистически увеличиваться. Число дизиготной двойни стало увеличиваться в результате увеличения возраста матери. Развитие методов лечения бесплодия (применение стимуляции овуляции), вызывающих множественные овуляции, также привело к увеличению числа многоплодия. После применения вспомогательных репродуктивных технологий двойни рождались в 20—30% случаев, а тройни – в 30—40%. Начиная с 2000 г. это процентное соотношение изменилось в результате выполнения операции редукции одного плода. В 2006 г. частота многоплодных родов составила 32,2 на 1000. Подсчитали, что дети из двойни в пять раз чаще гибнут в течение первого месяца жизни, чем дети от одноплодной беременности, а дети из тройни – в 15 раз чаще. Чем старше женщина, тем больше у нее вероятность забеременеть двойней. 20% родов среди женщин, которым за 45 лет, составили роды двойней, и только 2% среди женщин в возрасте от 20 до 24 лет.

Многоплодная беременность, особенно после экстракорпорального оплодотворения и при наличии осложненного акушерско­гинекологического анамнеза, характеризуется более высоким риском возникновения разнообразных осложнений – повторные потери плода, гестозы, тромбозы, геморрагии и т.д.

Ни в одной другой специальности клиническая ситуация не изменяется с такой быстротой, как в акушерстве, когда тактика ведения пациенток может в мгновение стать противоположной. Это в особенной степени относится к такой сложной, с точки зрения ведения, беременности, как многоплодная.

К одному из наиболее неблагоприятных вариантов многоплодия относится монохориальная беременность. Из всех двоен беременность монохориальной двойней составляет 20-30%. Как уже было сказано, количество таких беременностей стало увеличиваться в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий.

К рискам появления монозиготной двойни, в т.ч. и монохориальной двойни после применения вспомогательных репродуктивных технологий, относятся:
– стимуляция овуляции;
– деформация блестящей оболочки яйцеклетки;
– затвердение блестящей оболочки яйцеклетки;
– изменения в питательной среде;
– разделение имплантированного эмбриона.

Диагностика такой беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий основана на трансвагинальном ультразвуковом исследовании, гистологическом исследовании плаценты, и такой диагноз мы можем поставить, если известно, что был перенос одного эмбриона.

Vitthala и соавт. в 2009 г. [54] провели исследование метаанализом и сделали выводы о том, что:
– частота монозиготной двойни после применения вспомогательных репродуктивных технологий составила 0,9%;
– частота спонтанной монозиготной двойни составила 0,4% (т.е. даже меньше, чем после применения вспомогательных репродуктивных технологий);
– перенос бластоцисты (т.е. пятые сутки после оплодотворения) увеличивает риск в 4 раза;
– ИКСИ (т.е. введение сперматозоида непосред-ственно в цитоплазму ооцита) увеличивает риск в 2 раза.

Возвращаясь непосредственно к проблеме монохориальной беременности, следует сказать, что перинатальная заболеваемость при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной, а перинатальная заболеваемость при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной. Риски при монохориальной двойне связаны, в первую очередь, с синдромом фето-фетальной гемотрансфузии (10-20%), дискордантным развитием (25-67%), преждевременными родами и неврологической патологией у плодов. [6,12,15,29-32,38,39].

В таблице 1 показана сравнительная характеристика осложнений при моно- и бихориальной двойне. Видно, что и синдром задержки развития плодов, и перинатальная смертность выше при беременности с одной плацентой.

Таблица 1. Сравнительная характеристика осложнений при моно- и бихориальной двойне [Z. Russel с соавт. 2007, Y. Gao с соавт. 2011, N.S. Fox с соавт. Am. J. Perinatol., 2011].

В случае смерти одного из плодов при монохориальной беременности второй плод погибает в 26% случаев. Причина гибели – недоношенность, так как вследствие выделения цитокинов и простагландинов нефункционирующей частью плаценты умершего плода начинается преждевременная родовая деятельность. В случае рождения второго плода живым высок риск развития неврологических нарушений (18-50%).

Внутриутробное переливание крови плоду, продолжающему развиваться, позволяет предотвратить его гибель, если это переливание проведено в течение первых 24 ч. от момента гибели второго плода, также проводится лигирование пуповины погибшего плода. В связи с этим ранняя диагностика количества хорионов и амнионов позволяет предвидеть возможные осложнения и провести своевременную профилактику с целью снижения неблагоприятных исходов, связанных с монохориальной беременностью. Оптимальный срок для определения хориальности при ультразвуковом исследовании – 11-14 нед., так как после 15 нед. беременности возможность диагностики снижается. Воротниковый отек при монохориальной двойне является не столько признаком хромосомных аномалий у плодов, сколько ранним прогностическим признаком развития тяжелого синдрома фето-фетальной гемотрансфузии [41,51].

От осложнений беременности и родов в год погибает примерно 1 млн женщин. По данным ВОЗ, в развитых странах материнская смертность составляет менее 1%, и наоборот, абсолютное большинство случаев происходит в Азии и Африке (примерно 90%) и других развивающихся странах (10%). Таким образом, получается, что в развивающихся странах гибнет 1 из 48 беременных женщин, а в развитых – 1 из 1800.

По сравнению с одноплодной беременностью при многоплодии все осложнения беременности происходят чаще. Современные авторы допускают мнение о том, что многоплодная беременность сама по себе предрасполагает к материнской смертности.

Частота возникновения осложнений, приводящих к гибели матери при многоплодной беременности, увеличена. К таким осложнениям относятся массивные кровотечения, сепсис, эклампсия, роды при наличии механического препятствия для прохождения плода, эмболия, обусловленная анестезией, и такая косвенная причина, как анемия.

Прогнозировать синдром фето-фетальной гемо-трансфузии возможно при монохориальной двойне, если пол плодов одинаковый (в тех случаях, когда диагностика хориальности затруднена), и когда имеет место разница в количестве амниотический жидкости у плодов. Недавно было показано, что синдром фето-фетальной гемотрансфузии может осложнять и беременность бихориального типа в тех случаях, когда имеется сращение двух плацент и тонкая перегородка между ними. По данным Lewi [29], синдром фето-фетальной гемотрансфузии является одной из наиболее частых причин потерь при монохориальной беременности, особенно в сроке до 24 нед. беременности. Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома является фетоскопическая лазерная коагуляция анастамозов, при котором устраняется причина появления трансфузии [22,47,48]. Однако существует и другой способ лечения – амниоцентез, который убирает лишь следствие заболевания [46].

Другим серьезным осложнением монохориальной двойни являются преждевременные роды [36]. Как прогнозировать? Сама многоплодная беременность является фактором риска преждевременных родов, важно хорошо знать анамнез женщины (преждевременные роды в анамнезе, операции на шейке матки и т.д.). При помощи ультразвука обязательно оценивается длина шейки матки. В мире применяется метод по определению плодового фибронектина. Схема в данном случае такая: при положительном тесте на плодовый фибронектин производится трансвагинальное ультразвуковое исследование, если длина шейки матки менее 2,5 см, риск максимален и роды возможны в течение одной недели (см. рис. 2). Тест на плодовый фибронектин наиболее точен в прогнозировании преждевременных родов, наиболее ценен для выявления женщин с высоким и низким риском преждевременных родов, сочетание теста на плодовый фибронектин и измерение длинны шейки матки считается наиболее правильной тактикой диагностики преждевременных родов у женщин высокого риска.

Рисунок 2: Схема прогнозирования преждевременных родов при многоплодной беременности.

Плодовый фибронектин – гликопротеин, который находится в плодовых оболочках, децидуальном слое и амниотической жидкости и является молекулой адгезии (т.е. связывает развивающийся эмбрион и внутреннюю поверхность матки). С момента имплантации в норме плодовый фибронектин имеется в шеечном секрете, но после 22 нед. его обнаружение указывает на нарушение во взаимосвязи между оболочками и децидуальным слоем и, следовательно, на возможность преждевременных родов.

Для профилактики преждевременных родов в мире применяют вагинальный микронизированный прогестерон. Его применение возможно вплоть до 36 нед. беременности (по мировым данным), в России его применяют до 25 нед. беременности.

В норме продолжительность беременности при многоплодии меньше, чем при одноплодной беременности. Распространенное мнение о том, что легкие плодов при двойне созревают раньше, всё-таки остается дискутабельным. В различных исследованиях показано, что после 37—38 нед. беременности уровень перинатальной заболеваемости при двойне снижается. Luke и его коллеги, исследуя 163 женщины с многоплодной беременностью, показали, что наилучший исход, с точки зрения перинатального благополучия, наблюдался у тех женщин, которые родоразрешились в сроке от 35 до 38 нед. беременности [30,31]. В другом исследовании было показано, что реже всего перинатальная гибель при двойне наблюдалась при родоразрешении в сроке 38 нед. беременности. Сheung и его коллеги сравнили заболеваемость и смертность детей из многоплодной и одноплодной беременностей, рожденных в сроке от 29 до 37 нед. беременности, и обнаружили, что показатели как заболеваемости, так и смертности при многоплодной беременности ниже [12]. К проблеме определения оптимального срока родоразрешения многоплодной беременности следует подходить сугубо индивидуально, основываясь на состоянии, как матери так и плодов. Пролонгирование беременности до 38 нед. возможно только в том случае, когда при тщательном обследовании патологии не обнаруживаются.

При наличии моноамниотической двойни ситуация с выбором времени родоразрешения сложнее. В связи с высоким риском перинатальной гибели родоразрешение показано в более ранние сроки беременности, чем при биамниотической двойне. Гибель плодов при моноамниотической двойне в основном обусловлена переплетением пуповин. Несмотря на широкое применение диагностической техники, все же невозможно предвидеть гибель плодов в каждом случае. Такая беременность требует более частого наблюдения, и в сроке 32—34 нед. беременности следует выработать тактику дальнейшего ведения или выбрать метод родоразрешения с целью предупреждения гибели плодов [19].

Выбор метода родоразрешения при двойне является достаточно сложной задачей. Логично, что кесарево сечение следует производить в случае срощенных близнецов и моноамниотических близнецов, так как имеется высокий риск осложнений. Большинство авторов полагают, что при моноамниотической двойне предпочтительным методом родоразрешения является кесарево сечение [1,5,7,9,11,20,42,43], но имеют место исследования, показывающие не осложненное течение родов через естественные родовые пути при моноамниотической двойне. В основном, показания к проведению кесарева сечения при двойне не отличаются от таковых при одноплодной беременности. Родоразрешение путем операции кесарева сечения также рекомендуется в случае, если первый плод находится в тазовом предлежании.

Головное предлежание обоих плодов встречается примерно в 40% случаев. При отсутствии осложнений со стороны матери и плодов в случае головного предлежания обоих плодов возможно проведение родов через естественные родовые пути. По поводу оптимального пути родоразрешения в случае, когда первый плод находится в головном предлежании, а второй – в тазовом, мнения расходятся [27,34]. Некоторые авторы, утверждая, что при родах через естественные родовые пути риск развития тяжелых осложнений у второго плода высок, предпочитают проведение кесарева сечения. В другом исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между детьми, рожденными через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения. Armson и соавт. показали, что по сравнению с абдоминальным родоразрешением при родах через естественные родовые пути перинатальные осложнения для второго плода увеличивались втрое [3].

В акушерстве существует еще такое понятие, как комбинированное родоразрешение двойни, которое означает родоразрешение вторым плодом путем операции кесарева сечения после родов первым плодом через естественные родовые пути. Обычно к такой тактике родоразрешения прибегают не запланированно, для спасения второго плода, когда после рождения первого плода возникает экстренная ситуация [10,26,55]. Причиной проведения кесарева сечения на втором плоде может стать отслойка нормально расположенной плаценты, пролапс или предлежание пуповины, а также запущенное неправильное положение плода. В 2000 г. Wolff, описывая кесарево сечение на втором плоде, показал, что 2/3 таких случаев можно было избежать [59]. Wen и соавт., используя данные по многоплодным родам в США, обнаружили, что частота кесарева сечения на втором плоде увеличивается при наличии соматических заболеваний у матери, осложнений беременности и родов [56].

При наличии тройни большинство акушеров—гинекологов склоняются к выбору кесарева сечения, как способа родоразрешения. Несмотря на это, все же имеются данные, хоть и немного устаревшие, о хороших результатах родоразрешения через естественные родовые пути при беременности тройней [2,4,17,18,21,37,44,57]. Clarke и соавт. позднее показали, что при тройне благополучие исхода беременности в большей степени зависит от срока, нежели от пути родоразрешения [13]. Некоторые авторы полагают, что родоразрешение женщин с тройней в отдельных случаях возможно через естественные родовые пути. При этом уменьшается продолжительность послеродового пребывания женщины в стационаре, а также снижается риск развития послеоперационных осложнений.

На конгрессе по двойням в апреле 2012 г. во Флоренции один день был полностью посвящен родоразрешению монохориальной многоплодной беременности. Девиз этого дня был: «Primum non Nocere» (от латинского «Не навреди»). Все докладчики говорили о том, что монохориальную многоплодную беременность нужно родоразрешать оперативным путем. Большинство акушеров мира предпочитают родоразрешать монохориальную беременность путем операции кесарева сечения в первую очередь из—за опасности острого интранатального синдрома фето-фетальной гемотрансфузии.

При неосложненной монохориальной двойне оптимальным сроком родоразрешения является 37 нед. беременности, однако риск поздней антенатальной гибели плода/плодов при монохориальной двойне равен 1,5-2%.

Учитывая, что при многоплодной беременности имеет место гиперплацентоз, можно предполагать, что риск плацента-ассоциированных сосудистых осложнений много выше. Более того, наличие синдрома фето-фетальной гемотрансфузии может значительно ухудшать прогноз исходов монохориальной беременности. Поэтому при ведении такой беременности не следует забывать о повышенных рисках всевозможных осложнений. В любом случае многоплодной беременности к вопросу выбора тактики ведения, пути и времени родоразрешения следует подходить со всей серьезностью, обращая внимание на малейшие осложнения со стороны матери и плодов.

Monochorionic multiple pregnancy

First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation

Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.

Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy.

Источник