Морфология по крюгеру что это

Удивительный мир мужских клеток

Оценка морфологии сперматозоидов (по Крюгеру)

Исследование эякулята является «золотым стандартом» и всегда первым этапом в обследовании семейной пары.

Не существует ни одного теста, который бы предсказывал с высокой точностью оплодотворяющий потенциал эякулята, за исключением случаев глубоких нарушений. Исследование морфологии (строения) сперматозоида является наилучшим способом прогноза оплодотворяющей способности спермы.

Первое описание человеческих сперматозоидов было сделано van Leeuwenhoek в 1677 г. В письме Лондонскому королевскому обществу он описал их так «это похоже на живых, микроскопических животных. …иногда более тысячи в образце, размером с песчинки».

Затем прошло более 300 лет, до того момента как В 1986 г. Kruger и Menkveld предложили ученым всего мира и практикующим врачам строгие критерии, основанные на морфологии посткоитальных сперматозоидов и доказали, что исследование спермальной морфологии, выполненное согласно строгим критериям, способно предсказывать исходы оплодотворения и частоту наступления беременности с точностью, большей, чем другие традиционные параметры эякулята.

В настоящее время только изучение спермограммы по строгим критериям Крюгера, является точной и качественной оценкой определения способности сперматозоида к проникновению в яйцеклетку.

Методика исследования спермальной морфологии по строгим критериям:

Используется микроскопия с увеличением в 1000 раз, с масляной иммерсией и окуляром-микрометром.

Должно быть подсчитано, по крайней мере, 200 сперматозоидов. Подсчет выполняется дважды, таким образом, всего оценивается 400 сперматозоидов.

Двойная оценка является эффективным элементом системы внутреннего контроля качества исследования. В счет принимается только целый сперматозоид, т.е. с головкой и хвостом. Сперматозоид, не имеющий морфологических дефектов, определяется как нормальный. Все отклонения от нормальной морфологии определяются как дефекты. Все пограничные случаи также должны быть отнесены к дефектам.

Сперматозоид считается нормальным, когда головка имеет ровный овальный контур с хорошо определяемой акросомой (верхушкой на головке), занимающей 40—70% головки. Не должно быть дефектов шейки, средней части, хвоста.

Нормальный сперматозоид имеет следующие морфометрические критерии:

головка, длина 4-5 мкм, ширина 2,5-3,5 мкм, отношение длины к ширине 1,50-1,75;

акросома, занимает 40-70% головки;

средняя часть, длина 6-10 мкм, ширина менее 1 мкм;

хвост, длина 45 мкм.

К норме относят только идеальный сперматозоид

Вот такой.

Выделяются следующие категории дефектов сперматозоидов:

Следует учитывать, что неудовлетворительные показатели не являются доказательством необратимых изменений в мужском организме.

Так выглядят сперматозоиды: форма, размеры, цвет после окрашивания.

Кроме строгих критериев морфологии Крюгера, в оценку спермограммы включаются физические и биохимические показатели спермограммы

Что делать, если строгая морфология по Крюгеру показала неутешительные результаты?

Плохие результаты морфологии сперматозоидов не всегда говорят о патологических и необратимых изменениях в организме мужчины. На ухудшение морфологических показателей могут повлиять стрессы, токсические воздействия, прием сильнодействующих лекарств. Если что-то из этого списка имело место быть, стоит пересдать анализ повторно, после устранения неблагоприятных факторов. Поэтому можно попробовать исключить неблагоприятные факторы: коррекция гормонального статуса, лечение половых инфекций, витаминотерапия и др. Затем, как правило, через 3 месяца, пройти обследование повторно.

Если результаты строгой морфологии по Крюгеру не зависят от внешних факторов и указывают на истинное мужское бесплодие, то стоит обратить свое внимание на современные методы вспомогательной репродукции

При результатах морфологии по Крюгеру от 4-14% преодолеть бесплодие поможет ЭКО, если же нормальных сперматозоидов менее 4% – метод ИКСИ. В последнем случае даже один нормальный сперматозоид в эякуляте даст вам шанс на зачатие ребенка, результат морфологии по Крюгеру менее 1% – это не повод отказываться от рождения долгожданного малыша. Мы стараемся, добиваться положительных результатов в казалось бы безнадежных случаях!

Кроме того, изменения в показателях спермограммы не являются роковыми! В сотрудничестве с нашими ведущими специалистами акушерами-гинекологами, андрологами, мы всегда придём к положительному результату!

Источник

Морфология сперматозоидов по Крюгеру

Лебедева Марина Юрьевна

Изучение морфологии сперматозоидов проводится с целью выявления различных отклонений внешнего строения этих клеток от нормы. Их количество колоссально: в одном миллилитре эякулята мужчины с нормальной фертильностью находится не меньше 20 млн. сперматозоидов. Часть половых клеток из их числа обязательно имеет дефекты, которые, в конечном счете, мешают им достичь цели – оплодотворение яйцеклетки. И хотя для этого нужен всего один сперматозоид, природа уже на этом этапе предусмотрела отбор за счет конкуренции между мужскими половыми клетками.

Оплодотворить яйцеклетку должен один из полноценных сперматозоидов с правильным строением. Искривленный хвост, отклонения от нормы в размерах, измененная форма головки и прочие изъяны снижают скорость передвижения и прочие функции сперматозоидов, и они в результате отстают от своих морфологически правильных и более проворных собратьев.

Оценка строения сперматозоидов является одной из самых важных частей спермограммы. Являясь самыми маленькими клетками мужского организма, сперматозоиды способны проделать за считанные часы огромный для их масштаба путь. Сначала им нужно пройти цервикальный канал шейки матки, после чего подняться по маточным трубам и уже там встретить яйцеклетку, проникнув сквозь ее оболочку.

Сперматозоид морфологически близок к жгутиковому микроорганизму. У него есть головка, средняя часть и хвост (жгутик), благодаря которому он передвигается в жидкой среде. Набор отцовских хромосом находится в ядре, расположенном в головке сперматозоида. В ее «лобовой» части также располагается область с особыми ферментами, которые способны растворить оболочку ооцита, чтобы проникнуть внутрь.

Двигательная функция сперматозоида осуществляется за счет вибрации хвоста. Его нормальная скорость составляет 25-30 см/ч. Энергия, обеспечивающая его подвижность, вырабатывается митохондриями, сосредоточенными в средней части сперматозоида. Кислая среда влагалища губительна для сперматозоидов. Попав в нее, они устремляются в матку, а затем в фаллопиевы трубы, где кислотность гораздо ниже. Различные аномалии морфологии сперматозоидов отражаются на функционале важных составных частей. Такие клетки не справляются со своими функциями и отсеиваются на пути к яйцеклетке.

Типы анализов морфологии сперматозоидов

Существует два основных метода морфологических исследований сперматозоидов. Первый рекомендуется Всемирной организации здравоохранения, но сформулирован был еще в 1999 году. Он базируется на подсчете процентного содержания половых клеток с аномальным строением головки. В норме сперматозоиды, имеющие внешние признаки патологических отклонений головки, не должны количественно превышать 70%-ный порог.

Более точные данные дает исследование по Крюгеру, которое рассматривает строение сперматозоида целиком. По правилам такого анализа количество морфологически правильных сперматозоидов должно быть не менее 14%. Но это совсем не означает, что если половых клеток с правильным строением меньше, то мужчина не может иметь детей. Он остается фертильным, но шансы на зачатие естественным путем значительно сокращаются. Критическим порогом фертильности считается 4 и менее процента морфологически правильных сперматозоидов в эякуляте.

Исследование спермы по Крюгеру

Данный анализ основывается на четких критериях внешнего строения сперматозоидов. Любое из приведенных Крюгером отклонение от нормы относит клетку к аномальным. Даже если головка сперматозоида не имеет ни малейших деформаций, наличие патологии хвоста является показанием для отбраковки. Существует довольно много видов аномалий строения сперматозоидов. Опытный врач-эмбриолог, рассматривая половые клетки под микроскопом, безошибочно выявляет дефективные.

Причины высокого процента сперматозоидов с дефектами

Сперматозоиды с нарушением строения присутствуют в сперме каждого мужчины. Но если их становится слишком много, то врачи вынуждены констатировать факт низкого качества спермы. К сожалению, значительно улучшить показатели медикаментами или прочими терапевтическими средствами зачастую невозможно. Иногда это удается сделать, нормализовав образ жизни и избавившись от вредных привычек. Немаловажное значение играет и экология. Радиационное облучение, некачественное или недостаточное питание, химиотерапия или определенные лекарственные средства, перегрев мошонки – все это тоже влияет на количество некачественных сперматозоидов.

Расширенная спермограмма с анализом по Крюгеру: подготовка и сдача

Данное исследование выполняется в течение часа после эякуляции. Соответственно сдачу эякулята лучше всего производить в медучреждении. К слову, далеко не каждая клиника имеет в своем арсенале оборудование, позволяющее произвести спермограмму с анализом морфологии по Крюгеру. В основном этим занимаются клиники репродуктивной медицины. При искусственном оплодотворении по протоколу ЭКО важно досконально изучить характеристики спермы, чтобы выбрать правильную стратегию.

Подготовка к сдаче этого анализа заключается в 5-дневном воздержании от половых контактов, алкоголя и табака, медикаментов (кроме жизненно важных), походов в сауну и принятия горячих ванн.

Очень важно при сдаче собрать полностью весь эякулят. При этом необходимо быть максимально аккуратным. Сбор спермы производится в стерильный контейнер. В него не должно попасть ничего, кроме эякулята. При этом сперма собирается непосредственно в контейнер и не может быть доставлена туда с одежды, салфеток и т.д. Руки перед сдачей анализа следует тщательно вымыть.

Для возбуждения и стимуляции оргазма можно воспользоваться видео или фото эротического содержания. Допускается помощь партнерши при условии соблюдения условий стерильности сдачи эякулята.

В норме одна порция спермы, вырабатываемая половыми железами, составляет 3-5 мл, если это первое семяизвержение в сутки. Меньшее количество называется микроспермией и является фактором снижения фертильности, больше 6 мл – является признаком воспалительных процессов мочеполовой системы.

Расшифровка результатов анализа морфологии сперматозоидов по Крюгеру

Цифры и данные, приведенные в результатах расширенной спермограммы, предназначаются только для врача. Не стоит пытаться трактовать их самостоятельно, т.к. в этом деле слишком много специфических нюансов. С этим анализом обращаются к врачу, который дал направление. Врач объясняет понятным пациенту языком, что означают результаты анализа и в случае необходимости дает те или иные рекомендации.

Результаты анализа сперматозоидов по Крюгеру выполняются лабораторией в течение одного часа. То есть уже через час мужчина может узнать статистику морфологии собственных сперматозоидов. Следует подчеркнуть, что он узнает ее от не из лабораторной распечатки, а непосредственно от доктора.

Источник

Морфология сперматозоидов — как улучшить показатели?

Состояние, при котором нарушается формирование и созревание мужских половых гамет называют тератозооспермией. Для него характерно ухудшение морфологических показателей более чем у половины сперматозоидов. Такие клетки не способны достигнуть яйцеклетки для оплодотворения. Если поврежденный спермий все же оплодотворил женскую гамету, то эмбрион формируется нежизнеспособный, что приводит к самопроизвольному аборту на ранних гестационных сроках.

Можно ли при данной проблеме улучшить морфологию спермограммы? Какие способы наиболее эффективны?

Стаж работы 19 лет.

Что значит плохая спермограмма?

Физические характеристики спермограммы

Морфология сперматозоидов на этом этапе не исследуется. Дальше лаборант изучает сперму под микроскопом. Это один из наиболее важных этапов исследования. Он дает больше всего информации о том, какова морфология спермы.

Осаждение спермы в центрифуге

Физико-химические характеристики спермограммы

Основные показатели спермограммы

На этом этапе можно заметить некоторые изменения в морфологии сперматозоидов, например, двойной хвост, или неправильно сформированную акросому. Но лучше всего морфологию сперматозоидов изучать после окрашивания мазка. Также врач проводит оценку подвижности сперматозоидов.

По этому показателю они делятся на 4 категории, обозначающиеся буквами латинского алфавита:

Мнение врача

При наличии плохой морфологии, патологических форм указывается в процентах количество сперматозоидов с патологией головки, жгутика, шейки, а также спермии с цитоплазматической каплей. Чтобы улучшить качество спермы, нужно знать, какие конкретно показатели нарушены и по какой причине.

Патологии спермы

Возможные морфологические дефекты сперматозоидов

Как улучшить спермограмму?

Перед назначением лечения проводится тщательная диагностика, позволяющая выявить этиологический фактор, изменивший морфологию эякулята. Главное обследование — спермограмма с морфологией по Крюгеру и MAR-тестом. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы врач увидел полноценную картину заболевания и установил причины. При необходимости назначают ультразвуковое исследование мочеполовых органов, гормональную панель, генетическое исследование.

Подробнее о норме и расшифровке спермограммы по Крюгеру читайте в этом материале — примеч. altravita-ivf.ru).

При генетических дефектах гамет, обусловленной наследственной предрасположенностью, способы решения проблемы рассматриваются индивидуально.

Терапевтические направления

Чтобы повлиять на морфологию сперматозоидов необходим комплекс мер. Каким-то единственным методом ситуацию исправить невозможно. Терапия при тератозооспермии направлена на восстановление структуры половых клеток.

Действуют по четырем основным направлениям:

Лечебные мероприятия, подбирающиеся индивидуально, помогут улучшить качество сперматозоидов и восстановить репродуктивную функцию.

Правильное питание

Авитаминоз, дефицит минералов в продуктах питания способствует нарушению сперматогенеза, изменению строения клеток и продукции спермы, образованию неполноценных гамет. Для улучшения морфологического состава семенной жидкости необходим качественный рацион.

Рекомендовано употреблять продукты:

Нужно ограничить потребление слишком жирных и пряных блюд, кофеиносодержащих и газированных напитков, полуфабрикатов. Алкоголь исключить полностью.

Продукты для улучшения спермограммы

Лекарственная терапия

Если одна диета и изменение образа жизни малоэффективно, то дополнительно назначаются препараты, стимулирующие сперматогенез, улучшающие состав спермы, повышающие фертильность.

К таким средствам относятся:

Хорошо зарекомендовала себя физиотерапия, массаж предстательной железы. Процедуры проводятся строго по врачебному назначению при отсутствии противопоказаний. Для полноценного восстановления БАДы и витаминно-минеральные комплексы применяются непрерывным курсом, длительность которого определяется лечащим врачом. Для получения терапевтического эффекта нельзя самостоятельно прерывать курс, увеличивать продолжительность, менять дозировку и режим приема препаратов.

При отсутствии положительных результатов лечения показано ЭКО с ИКСИ. Процедура подразумевает введение генетического отцовского материала в материнскую яйцеклетку, используя специальную иглу.

Суть ИКСИ

Образ жизни и профилактика

Для восстановления детородной функции мужчинам с морфологическими изменениями гамет придется пересмотреть образ жизни.

Что нужно поменять или скорректировать:

Ранняя диагностика врожденных аномалий и своевременное лечение является профилактикой бесплодия. Взрослому мужчине нужно проходить профилактические осмотры у андролога или уролога для выявления проблем и их устранения, чтобы не было негативных последствий для детородной функции. Будущий отец должен достаточно отдыхать, чтобы организм успевал восстанавливаться. Исключив негативные факторы можно добиться естественной беременности, если нет тяжелых отклонений в репродуктивном здоровье. При неэффективности терапевтических методов улучшения качества сперматозоидов прибегают к ВРТ.

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Источник

Морфология сперматозоидов по Крюгеру

Как интерпретировать результаты анализа спермы

Зачем нужна морфология по Крюгеру в спермограмме?

Сперматозоидов в эякуляте миллионы, но только один способен оплодотворить яйцеклетку. Через слизь цервикального канала шейки матки проходят только «идеальные» по форме (головка, шейка и хвост) сперматозоиды. Поэтому важно, чтобы такие «идеальные» сперматозоиды встречались в эякуляте. Для оплодотворения нужен только 1 «идеальный» сперматозоид, но в эякуляте их должно быть достаточное количество чтобы пройти все препятствия половых путей женщины. Чем больше в сперме нормальных сперматозоидов, тем выше вероятность наступления беременности. Для выявления нормальных сперматозоидов в эякуляте разработали морфологические критерии (строгие морфологические критерии Крюгера).

Внимание! Врач уролог-андролог может поставить диагноз и назначить лечение мужчине со сниженной фертильностью только при наличии спермограммы с оценкой морфологии по строгим критериям Крюгеру.
Такое исследование является международным стандартом, принятый Всемирной Организацией Здравоохраненияи соответствует принципам доказательной медицины.

Расшифровка оценки по строгим критериям Крюгера*:

Популярные вопросы о морфологии

В чем отличие спермограммы с морфологией по Крюгеру от обычной спермограммы?
Анализ спермы без морфологии по Крюгеру называется предварительная оценка эякулята. В этом случае морфология вообще не оценивается. Такая предварительная оценка нужна например для сдачи MAR-теста, посева спермы или анализа на фрагментацию сперматозоидов и т.д. Т.е. есть анализы, которые без предварительной оценки эякулята вообще не сдаются. Это требование ВОЗ. Тогда можно обойтись такими параметрами как объем, цвет, подвижность и т.д. Когда оценивается фертильный потенциал мужчины или врач выдвигает гипотезу о влиянии плохой морфологии на способность зачать, то всегда сдают спермограмму с оценкой морфологии по строгим критериям Крюгера.

Спермограмма с морфологией по Крюгеру — это расширенная спермограмма?
Слово «расширенная» спермограмма это рекламный термин используемый лабораториями и клиниками или СМИ для привлечения пациентов на исследования эякулята. Это условное название комплекса анализов. Каждая лаборатория по-своему формирует и расширяет объем исследования эякулята. Он может состоять из спермограммы с морфологией по Крюгеру и дополнен каким-либо другим исследованием. Это может быть: иммунологический фактор бесплодия (MAR тест), или фрагментация ДНК сперматозоидов, или исследование нуклеопротеинов в сперматозоидах, или исследование активных форм кислорода, или все сразу. Поэтому лучше уточнить у администратора, что входит в список «расширенной» спермограммы непосредственно в конкретной клинике или лаборатории.

Какой максимальный процент нормальных сперматозоидов может быть в эякуляте?
В 2001г Menkveld R. et al опубликовал данные исследования, где исследовались мужчины из пар с нарушением сперматогенеза и фертильные мужчины. Для оценки эякулята мужчин применялись критерии ВОЗ. Используя эти критерии, было выявлено содержание нормальных сперматозоидов у всех категорий мужчин от 0 до 30%, за редким исключением образец спермы содержал более 25% нормальных клеток. Следовательно, в исследовании эякулята выполненому по рекомендациям ВОЗ от 2010 года может быть выявлено не более 30% нормальных форм сперматозоидов.

Врач сказал, что у мужа плохая морфология. Как можно ее улучшить?
Поскольку сперма восприимчива к влиянию внешних факторов, улучшая эти самые факторы, мы можем влиять на качество спермы и в частности, морфологического строения сперматозоидов. Обычно этого можно добиться без использования лекарств.
Шаг №1. Устранение негативных факторов. Отказ от вредных привычек.
Курение, кофеин и алкоголь отрицательно влияют на форму сперматозоидов.
Обязательно нормализуйте и оптимизируйте свое питание. Оно должно быть сбалансированным, а для мужчин с лишним весом, способствовать его снижению, т.е. диетическим.
Шаг№2. Восполнение недостающих элементов
Витамины. Недавние исследования подтвердили эффективность витамина C, E, коэнзима Q10 и ликопина в процессе улучшения морфологии сперматозоидов.
Добавки. Аргинин и L-карнитин являются наиболее изученными аминокислотами в вопросе влияния на сперму мужчины. Исследования показывают, что они предотвращают появление аномальных форм, а значит их тоже стоит принимать для улучшения показателей морфологии.
О дозировках и длительности приема обязательно консультируйтесь с лечащим врачом. У каждого витамина и БАД есть свои негативные последствия.

У меня плохая морфология (тератозооспермия), но жена забеременела. Какие последствия будут для ребенка?
Может ли сперма с малым числом нормальных сперматозоидов повысить риск выкидыша? – Да, может. Плохая морфология эякулята повышает риск репродуктивных потерь (выкидыш) на ранних сроках. На развитие плода в основном влияют хромосомные и генетические факторы. Хромосомные и генетические факторы можно выявить в программе ВРТ при исследовании материала полученного при предимплантационной биопсии плода (PGD). В естественном цикле оплодотворения выявить патологию развития плода можно в процессе скрининговых исследований на всех сроках беременности.

Источник

Спермограмма с морфологией по Крюгеру: норма и расшифровка анализа

Для оплодотворения яйцеклетки природным способом нужны нормальные показатели спермограммы по количеству и качеству спермы. Для того чтобы оценить степень фертильности мужчины изучают морфологию сперматозоидов. Это выполняют с помощью, расширенной спермограммы, куда включают MAR-тест и строгую морфологию по Крюгеру. Этот анализ относится к доказательной медицине и соответствует стандартам ВОЗ.

Стаж работы 13 лет.

Нередки случаи, во время которых у семейных пар появляются сложности с зачатием.

При возникновении такого рода проблем женщинам и мужчинам специалисты рекомендуют пройти обследование и сдать некоторые анализы. Чтобы найти причину, вызвавшую бесплодие, девушкам необходимо сделать множество всевозможных исследований, тогда как парням достаточно посетить всего одну диагностическую процедуру. В связи с этим врачи сначала исследуют фертильность представителей сильного пола. Из материалов данной статьи вы узнаете о том, что это такое морфология по Крюгеру.

Показания

Спермограмма с морфологией по Крюгеру назначается в таких ситуациях:

Индекс фертильности Крюгера нужен кандидатам на донорство семенной жидкости. Обследоваться должны все мужчины, испытывающие проблемы с естественным зачатием.

Подготовка к обследованию

Проведению морфологии по Крюгеру должна предшествовать грамотная подготовка, чтобы результаты не были искажены.

В день сдачи анализа нужно принять теплый душ без гигиенических гелей или мыла. Если принимаются какие-то медикаменты на постоянной основе или проводится лечебный курс, то об этом нужно уведомить врача. Определенные группы лекарств влияют на сперматогенез, поэтому при лечении результаты морфологии могут быть недостоверными. Если при запланированном обследовании у мужчины поднялась температура, он болеет ОРВИ или другим инфекционным заболеванием, то процедуру переносят.

В лабораторных условиях мазок окрашивают методом Папаниколау или Шорра. Диагност исследует окрашенный мазок, выявляет аномальные сперматозоиды, включения, которые не должны присутствовать в здоровой сперме. За один раз оценивается и подсчитывается не менее 200 гамет. При минимальных отклонениях строения сперматозоида его относят к неполноценным. Для качественной диагностики производится контрольный подсчет.

Нормальные значения

Доктор Крюгер предложил в 1987 году считать сперматозоиды нормальными, если они имеют правильную форму, без аномалий в строении, если они проходят через цервикальный канал максимум за 8 часов. Пограничные изменения относятся к патологии. У здорового спермия должны быть правильно сформированы головка, тело, хвост. При обычной спермограмме изучается только головка гаметы. Если она правильная, то анализ считается нормальным. Для оценки всех структур сперматозоидов проводят морфологию спермы по Крюгеру.

Между средней частью и головкой находится шейка. Она очень тонкая, шириной 1 мкм. Составляет примерно полтора размера длины всей головки. За средней частью расположен хвост, управляющий движением половой клетки. Жгутик в норме ровный, без закруглений и суженных участков, длиннее головки в 9-10 раз. Допускается его незначительное сужение в середине. При движении зрелого сперматозоида его хвостик активно извивается.

Показатели спермограммы с морфологией по Крюгеру:

Оценивается агглютинация. Зрелые сперматозоиды, которые могут оплодотворить яйцеклетку должны двигаться прямолинейно с нужной скоростью.

Физико-химические показатели эякулята

Оценка качества сперматозоидов

Патологические отклонения

При аномальных изменениях сперматозоидов шансы на беременность партнерши значительно снижаются.

Существуют такие дефекты:

Иногда обнаруживается комбинация дефектов. Это приводит к нарушению подвижности сперматозоида.

При морфологии по Крюгеру оценивается симметричность клетки, соотношение частей между собой.

Дефекты строения

Нарушения подвижности

Расшифровка результатов

Интерпретацией полученных данных занимается уролог-андролог.

У мужчины хорошая фертильность, если:

Причинами плохих результатов спермограммы могут быть:

При отклонениях в спермограмме проводится повторное исследование через 20-30 дней. По окончании обследования, получения диагностической информации выставляется диагноз и назначается лечение.

Мнение врача

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

Источник