Мраморная болезнь у детей что это
Мраморная болезнь у детей что это
Остеопетроз или мраморная болезнь, впервые описана Альберсом-Шёнбергом в 1904 г. Это редкое заболевание и до настоящего времени в литературе насчитываются примерно 500 сообщений (Montuori и сотр.), из них около десяти в нащей стране. Остеопетроз характеризуется общей дисплазией костей, их выраженными уплотнением и чрезвычайной ломкостью, причем в злокачественной форме болезнь сопровождается расстройством кроветворения.
Поскольку заболевание носит наследственный характер, дефектность существует уже с момента оплодотворения (зигота) и начинает проявляться одновременно с развитием зародыша и плода. Отдельные тяжелые формы удалось выявить рентгенологическим путем на внутриутробной стадии (Farinaux и сотр.), в отличие от других, обнаруженных лишь к старости (Gorton описал случай, выявленный в возрасте 72 лет). Болезнь поражает примерно одинаково лиц обоего пола.
В подтверждение высказывания о наследственном характере болезни приводятся многочисленные доказательства. Так, Нагпарр сообщил о 6 случаях остеопетроза в одной семье, Mac Peak — о 8 случаях на протяжении 3 поколений, в то время как Bonomini — о 17 случаях в семье, насчитывающей 31 член в 3 поколениях, из них у 7 мужчин и 10 женщин (Debre, Fanconi, Farrinaux, Русеску, Вылку и сотр.).
Интересные проблемы вырастают в связи со способом генетической передачи болезни. Наследственный характер остеопетроза впервые доказан Clairmont и Schiuz в 1924 г. С того момента составлялись многочисленные генеалогические списки, однако еще не удалось разработать общепринятого мнения о способе (доминантном или рецессивном) передачи отягчения (Montuori).
В период разгара в клинической семиологии преобладают две группы признаков и симптомов, причем одни из них касаются костей, а другие — крови. Сдвиги в костях могут отмечаться как независимое явление, в то время нак гематологические изменения неуклонно сопровождаются первыми.
Исходным изменением костей представляется различного вида уплотнение, от утолщения коркового слоя до затемнения, утолщения, и даже деконфигурации костей, что известно под названием «слоновая кость » или «мраморная кость ». Этот аспект является результатом утолщения коркового слоя за счет губчатого слоя и медуллярного канала, однако исчезает при формах далеко зашедшего заболевания. В принципе нормальная структура костей сохраняется частично или полностью в периферических костях рук и ног, грудине, ключице и пр. Нарушение процесса рассасывания в метафизарной зоне обусловливает характерную деконфигурацию в виде «набалдашника » или «клюшки».
Другой частный аспект заключается в пластинчатом, поперечно-полосатом расположении, в котором прозрачные и затемненные полосы чередуются на уровне подвздошной кости, в дистальной трети бедренной кости и проксимальной трети большеберцовой кости (вид «зебровый» или «штабеля тарелок»). Черепная локализация обусловливает утолщение свода черепа и затемнение его основания, где более не видны клиновидная пазуха и пневматизация сосцевидного отростка. Клиновидные отростки гипертрофированы, оптические отверствия суженны. Под передне-задним углом падения череп обретает аспект «карнавальной маски».
В рентгенологическом плане тело позвонков отражает следующие два аспекта: позвонки „in diabolo» и с двумя прилегающими к диску затемненными полосами (позвонки в виде «катушки»).
Помимо отмеченных изменений часто наблюдаются множественные поперечные переломы длинных трубчатых костей, которые свидетельствуют о чрезмерной ломкости мраморных костей (в первом опубликованном Альберсом-Шенбергом случае имелось 18 переломов) и деконфигурация оси или очертания в связи с образованием немоделированной мозоли.
При их деконфигурации кости надавливают на соседние органы, нервы и сосуды, а это служит причиной развития экзофтальма; в тяжелых случаях наблюдаются слепота, понижение слуха, разного рода парезы.
Под микроскопом выявляются существенные сдвиги, из них основные на уровне эндоста, как в диафизе, так, в частности, и в зонах эндохондрального роста. Именно здесь образуется остеопетрозный эндос, стремящийся заполнить всю костномозговую полость. Дистрофия касается, в основном, процесса гиперплазии и в значительно меньшей степени — минерализации. Структура костей представляется неясной ( «остеоидная мозаичность»); это ослабляет прочность костей в связи с появлением новых траекторий, лишающих кости нормальной устойчивости к нагрузке от процесса телесной активности или поступающей из внешней среды.
Тем самым объясняется тенденция к самопроизвольным переломам, а утрата эластичности способствует поперечным переломам. Среди клеток, входящих в состав костной ткани — остеоциты (для структуры), остеобласты (в отношении остеогенеза) и остеокласты (по восстановлению костей) видимо последние ответственны за развитие болезненного процесса и несмотря на то, что они не всегда обнаруживаются в уменьшенном количестве, тем не менее в них наблюдаются важные функциональные нарушения, представляющие определенное значение в процессе костного рассасывания.
Нарушение кроветворения зависит не только от сокращения активных костномозговых пространств, но также от других элементов, возможно генетической природы, независящих от объема данного костномозгового пространства. С другой стороны объяснение, по которому миелоидная метаплазия якобы результат процесса «подавления» кроветворения, перенесенного в территории когда-то (внутриутробно) выполняющие кроветворную функцию, рассматривается как слишком упрощенным и опровергается рядом авторов (Hittmair).
Картина крови находится под влиянием гипорегенеративного панмиелоза, который явно отражается на эритропоэз (в отилчие от остеомиелосклероза, при котором поражение преимущественно касается гранулоцитного ряда).
Миелограмма в принципе не применима взрослым, по причине чрезмерной твердости костей, при этом попытка осилить сопротивление может закончиться переломом.
Отдельные авторы придают особое значение росту в сыворотке показателя таких ферментов как кислая фосфатаза, лактикодегидрогеназа и альдолаза, повышенный уровень которых был выявлен и у некоторых членов семей с данным отягчением. Вопреки кроющемуся в их организме пороку они не проявили ни одного из клинических признаков заболевания. Подобные случаи получили название «промежуточных форм».
Терапия симптоматическая в связи с врожденным характером болезни. Больным следует избегать любую травму, которая могла бы вызвать перелом кости.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Мраморная болезнь – это редкое наследственное заболевание, при котором наблюдается уплотнение костей скелета и закрытие костномозговых каналов плотной костной тканью. Обычно впервые проявляется в детском возрасте. Сопровождается утомляемостью при ходьбе и болями в конечностях. Возможны патологические переломы. Из-за закрытия костномозговых каналов развивается анемия, сочетающаяся с увеличением печени и селезенки. Могут наблюдаться деформации скелета, задержка прорезывания зубов, нарушения зрения из-за сдавления зрительного нерва. Диагноз устанавливается на основании объективных данных, результатов рентгенографии и других исследований. Лечение симптоматическое, в большинстве случаев консервативное.
МКБ-10
Общие сведения
Мраморная болезнь (болезнь Албертса-Шенберга, остеопетроз, гиперостотическая дисплазия, врожденный остеосклероз, врожденный семейный диффузный остеосклероз) – редкое наследственное заболевание, сопровождающееся уплотнением костей скелета и уменьшением костномозгового пространства. Заболевание впервые описано в 1904 году немецким врачом Альбертс-Шенбергом. В среднем выявляется у 1 ребенка на 200-300 тыс. новорожденных, однако в некоторых этногенетических группах количество больных может увеличиваться. Так, в Чувашии симптомы болезни обнаруживаются у 1 ребенка из 3,5 тыс., в Мари-Эл – у 1 ребенка из 14 тыс. Такая высокая частота заболеваемости обусловлена особенностями этногенеза коренных жителей этих республик. Лечение мраморной болезни осуществляют травматологи-ортопеды.
Причины
Мраморная болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу. Причиной изменения структуры костей являются глубокие нарушения фосфорно-кальциевого обмена и дисбаланс между разрушением старой костной ткани и образованием новой. В результате корковый слой кости утолщается, костномозговое пространство сужается вплоть до полного исчезновения. Развивается прогрессирующий остеосклероз, кости становятся очень плотными и, одновременно, хрупкими. Из-за закрытия костномозговых каналов возникает гипопластическая анемия, сопровождающаяся компенсаторным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки.
Патанатомия
При патологоанатомическом исследовании кости больного мраморной болезнью тяжелые, плохо распиливаются, но легко раскалываются. На распиле обнаруживается поверхность с гладкой структурой, по виду напоминающая отшлифованный мрамор. Остеосклеротические изменения развиваются преимущественно за счет эндоста. При этом могут наблюдаться разрастания периоста, из-за которых на поверхности костей образуются участки не плотного, как в норме, а губчатого костного вещества. Костномозговые каналы трубчатых костей сужены или полностью замещены плотной костной тканью. Патологические процессы сильнее выражены в зонах роста. Особенно яркие изменения выявляются в верхней трети большеберцовой и плечевой костей, а также в нижней трети бедренной и лучевой костей – эти отделы «вздуваются» и приобретают колбовидную форму.
Губчатая ткань плоских костей (позвонков, ключиц, черепа) замещается плотным костным веществом. Из-за разрастания костной ткани череп может увеличиваться и деформироваться. Сужение отверстий для выхода черепно-мозговых нервов становится причиной прогрессирующего ухудшения зрения и нарастающей тугоухости. Из-за неравномерной перестройки кортикального слоя и образования шероховатостей на внутренней поверхности черепа могут возникать эпидуральные, реже – субдуральные кровоизлияния.
При проведении гистологического исследования выявляется увеличение массы и нарушение архитектоники костного вещества. Костные клетки беспорядочно нагромождены и образуют характерные округлые слоистые структуры, неравномерно располагающиеся в областях энхондрального роста. Из-за накопления таких структур архитектоника кости нарушается, кость пациента с мраморной болезнью становится менее прочной, неспособной переносить обычные нагрузки.
Симптомы мраморной болезни
Заболевание может выявляться у женщин и мужчин любого возраста – от младенческого до старческого. Однако чаще симптомы мраморной болезни появляются в детском возрасте. В ряде случаев процесс протекает бессимптомно, и уплотнение костей становится случайной находкой при проведении рентгенологического исследования по поводу другого заболевания или травмы.
Выраженность клинической симптоматики при мраморной болезни, как правило, зависит от времени появления первых признаков. Раннее начало влечет за собой более грубые изменения со стороны различных органов и систем. При развитии мраморной болезни в первые годы жизни у детей выявляется гидроцефалия, возникающая вследствие уплотнения и разрастания костей основания черепа. Пациенты отстают в росте, поздно начинают ходить, часто страдают от нарушений слуха и зрения. Характерно также позднее прорезывание зубов и повышенная склонность к развитию кариеса.
При более позднем развитии мраморной болезни причиной обращения к специалистам в сфере травматологии и ортопедии становится утомляемость при ходьбе и боли в конечностях. Иногда мраморная болезнь диагностируется после патологического перелома. Чаще страдают бедренные кости, переломы обычно поперечные, возникают при незначительном травматическом воздействии, срастаются в обычные сроки (за исключением переломов шейки бедренной кости, при которых сращения не происходит). В некоторых случаях в области перелома развивается остеомиелит. При одонтогенной инфекции может возникать остеомиелит нижней челюсти. При осмотре физическое развитие пациента, как правило, в норме. В некоторых случаях выявляются деформации конечностей: варусное искривление верхних отделов бедренных костей, галифеобразная деформация голеней и т. д.
Диагностика
Для уточнения диагноза назначают рентгенологическое исследование плоских и трубчатых костей: рентгенографию черепа, рентгенографию позвоночника, рентгенографию бедер и т. д. На всех снимках выявляется резкое уплотнение костной ткани. Эпифизарные отделы трубчатых костей закруглены и утолщены, в области метафизов определяются булавовидные утолщения. Все кости непрозрачны для рентгеновского излучения, кортикальный слой и костномозговой канал не просматриваются. Иногда в метафизарных областях обнаруживаются участки поперечного просветления.
Уменьшение или закрытие костномозговых каналов становится причиной недостаточности кроветворения. У пациентов с мраморной болезнью развивается гипохромная анемия различной степени выраженности. Кожа бледная, возможны жалобы на головокружения, слабость, утомляемость. При осмотре выявляется компенсаторное увеличение лимфоузлов, гепатомегалия и спленомегалия. В крови определяется лимфоцитоз с появлением незрелых форм – нормобластов. Мутации в генетическом материале устанавливаются с помощью молекулярно-генетического тестирования.
При подозрении на нарушения деятельности различных органов пациентов с мраморной болезнью направляют на соответствующие исследования. При изменениях со стороны системы кроветворения назначают консультацию гематолога, общий анализ крови и УЗИ органов брюшной полости, при ухудшении зрения – консультацию офтальмолога, обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях, оптические и электрофизиологические исследования, при нарушении слуха – консультацию отоларинголога, аудиометрию и исследование слуховых вызванных потенциалов.
Лечение мраморной болезни
Патогенетической терапии не существует. Проводится симптоматическое лечение, направленное на укрепление нервной и костно-мышечной системы. Пациентам рекомендуют употреблять в пищу продукты, богатые витаминами (натуральные соки, творог, свежие фрукты и овощи), выдают направления на массаж, ЛФК и санаторно-курортное лечение. При анемии назначают препараты железа, проводят поддерживающую витаминную терапию, в тяжелых случаях производят переливания эритроцитарной массы.
При патологических переломах осуществляют стандартные лечебные мероприятия: репозицию, наложение гипса или скелетного вытяжения и т. д. При переломах шейки бедра выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. При выраженной деформации костей голеней производят корригирующую остеотомию. Лечение остеомиелита проводят по стандартной схеме, включающей в себя антибиотикотерапию, иммобилизацию, дезинтоксикационные мероприятия, стимуляцию иммунитета, вскрытие и дренирование гнойников.
Прогноз и профилактика
При своевременном предупреждении и адекватном лечении осложнений прогноз при мраморной болезни обычно благоприятный за исключением злокачественных форм с ранним началом и поражением миелогенной ткани. Летальный исход наступает в результате нарастающей анемии или септикопиемии при остеомиелите, возникшем вследствие патологического перелома или одонтогенной инфекции. Профилактика не разработана.
Остеопетроз (мраморная болезнь)
Общие сведения
Остеопетроз является наследственным генетическим заболеванием, которое проявляется в виде диффузного уплотнения костей всего скелета, повышенной их ломкостью и сниженным костномозговым кроветворением. Эту редкую патологию впервые описал немецкий хирург Эрнест Альберс-Шенберг в начале ХХ века, её еще по-другому называют болезнью Альберс-Шенберга или врожденным семейным остеосклерозом. В классификации болезней присвоен код по мкб-10 – Q78.2.
Заболевание относится к редким, так как встречается у одного человека на 20 тыс. особ.
Патогенез
Основа нормального развития костной ткани – баланс образования остеобластов костной ткани и резорбции в остеокластах. Остеокласты по своей природе являются костными макрофагами, имеющими в структуре множество лизосом, при высвобождении содержания которых выделяются гидролитические ферменты, вызывающие резорбцию самой кости или обызвествленного хряща. Роль остеобластов состоит в создании и минерализации новой костной ткани, а остеокластов – в разрушении старой.
При остеопетрозе вне зависимости от количества остеокластов (их увеличения, уменьшения или даже нормы) функция их нарушена, а количество фермента – карбоангидразы недостаточное. Механизм развития остеопетроза до конца не изучен, но дефицит ферментов провоцирует нарушения протонового насоса в остеокластах и как следствие – процессов резорбции, а для перехода в микроциркуляторное русло гидроксиапатитов кальция необходима кислая среда. На фоне этих нарушений поддерживаются процессы образования костей, их уплотнение (остеосклероз) и в дальнейшем – формирования избыточного количества (гиперостоз). Эндостальное и энхондральное окостенение происходит с избыточным образованием склерозированных тканей.
Функции и макроизображения остеобластов и остеокластов
Эта мезенхимальная дисплазия скелета сопровождается усиленным образованием компактного вещества, превращением губчатого вещества в сплошную белую массу, напоминающую мрамор. Как следствие повышается способность удержания большого количества солей, что приводит к глубинным нарушениям обмена фосфора и кальция.
Смертельная мраморная болезнь — остеопетроз
Сразу понятно, остеопетроз «смертельный мрамор», что это костная патология: частые переломы, деформации, отставание в росте, боли в ногах и пояснице. У больных детей есть заметные изменения лица – скулы более широкие, далекопосаженные глаза, нос вдавлен, губы полные.
Остеопетроз у ребенка
Классификация
Различают несколько форм заболевания в зависимости от тяжести картины и особенностей наследования:
Причины
Этиология болезни болезни Альберс-Шенберга не выяснена. Заболевание наследственное и является результатом мутаций минимум в десяти генах. Часто проблема увеличения костной массы семейная.
Одной из теорий развития синдрома мраморных костей является нарушение работы щитовидной железы и кальциевого обмена.
Симптомы
Первые симптомы проявляются в раннем возрасте, у детей возникают:
Болезнь называется еще «мраморной», потому что при повышенном количестве костной ткани, ее известковости, хрупкость костей увеличена, а упругость утрачена. У больных высок риск патологических переломов, причем чаще всего тазобедренных костей. Хрупкость является основным проявлением заболевания у взрослых. Благодаря сохранности надкостниц срастание их обычно своевременное, но если эндост не задействован в процессах остеогенеза и костно-мозговой канал поддался склерозированию, то оно может быть замедлено. В местах переломов образуются костные мозоли и может развиться остеомиелит, который нередко становится причиной сепсиса.
Избыточное количество костной ткани и гиперостотическая дисплазия приводит к:
Анализы и диагностика
Процессы остеосклероза могут наблюдаться и при других патологиях, поэтому необходима дифференциальная диагностика с гипервитаминозом D, гипопаратиреозом, болезнью Паджета, мелореостозом, лимфогранулематозом и метастазами.
Для диагностики необходимо проведение рентгенологических исследований, выявляющих резкое уплотнение всех костей опорно-двигательного аппарата – основания черепа, трубчатых костей, ребер, позвоночника. Оно выражается в виде абсолютной непрозрачности для рентгеновских лучей, отсутствии лобных пазух и других воздушных полостей, костномозгового канала и выделенного кортикального слоя. На рентгене трубчатых костей могут быть поперечные просветления, напоминающие мраморный рисунок. При внешней не изменённой форме, кости могут иметь утолщения и закругленности на эпифизарных концах и булововидные утолщения метафизов костей.
Рентгенография мраморных костей
В анализах крови выявляется увеличенное количество лейкоцитов и присутствие нормобластов (незрелых форм клеток крови), гипокальциемия. Для изучения динамики заболевания проводят мониторниг изменений плотности кости (денсиометрию).
Лечение
Медикаментозное лечение остеопетроза в первую очередь направлено на профилактику и устранение осложнений, вызванных процессами склерозирования костей. Под динамическим наблюдением ортопеда больному назначается:
Для улучшения состояния в амбулаторных условиях добиваются укрепления нервно-мышечной системы и восстановления формулы крови. Рекомендовано занятия лечебной гимнастикой, плаванием, регулярные сеансы массажа.
Мраморная болезнь у детей что это
Остеопетроз
Существует ряд заболеваний проявляющихся на раннем этапе течения как стандартный воспалительный процесс. Однако, при обследовании и лечении таких пациентов, возникают определённые трудности. Одним из таких редких заболеваний является мраморная болезнь.
Остеопетроз (мраморная болезнь, врождённый злокачественный остеопетроз, генерализованный остеосклероз, болезнь Альберс-Шенберга) — группа редко встречающихся наследственных заболеваний костной системы, характеризующаяся повышением плотности костной ткани.
Впервые данное заболевание описано немецким рентгенологом Albers-Schonberg в 1904 году. Термин остеопетроз ввел Karshner в 1926 году.
Повышенная плотность костей скелета при остеопетрозе обусловлена нарушением дифференцировки и функции остеокластов. По данным Международного Общества Скелетных Дисплазий (ISDS, 2006г) все заболевания, характеризующиеся повышением плотности костной ткани, подразделяются на группы на основании данных клинической картины, формы наследования и патогенеза заболевания.
Термин остеопетроз включает в себя группу различных заболеваний и состояний сопровождающихся системным склерозированием костной ткани и различающихся по клиническому течению: от форм с бессимптомным течением до тяжелейших состояний, заканчивающихся летальным исходом в раннем детском возрасте (до 3-х лет).
Наиболее часто встречающимися формами остеопетроза являются: младенческая (аутосомно-рецессивная, злокачественная), промежуточная (аутосомно-рецессивная), поздняя (аутосомно-доминантная, остеопетроз взрослых).
Младенческий (злокачественный) аутосомно-рецессивный остеопетроз
Жизнеугрожающая форма остеопетроза, манифестирующая в первые месяцы жизни ребёнка. Повышение плотности костной ткани, свойственное для всех форм остеопетроза, приводит к нарушению нормальной структуры кости, что проявляется предрасположенностью к частым переломам и остеомиелиту. Рост костей в длину замедляется, препятствуя тем самым правильному развитию ребенка.
Основными симптомами злокачественного остеопетроза являются:
макроцефалия, гидроцефалия, стеноз хоан, снижение пневматизации околоносовых пазух;
синдром гипервозбудимости, отставание в нервно-психическом и психомоторном развитии;
нарушение функции органов зрения: экзофтальм, положительный симптом Грефе, нистагм;
гепато- и спленомегалия;
искривление костей нижних конечностей, вздутие грудинных концов рёбер, формирование характерного вида больного: брахиоцефалический череп с нависающими надбровными дугами и седловидным носом;
характерная лабораторная картина крови: эритропения, анемия, лимфопения, тромбоцитопения, лимфо-, моно- и лейкоцитоз, нормобластоз.
Сужение костных каналов черепно-мозговых нервов, часто сопутствующее данной форме остеопетроза, способствует потере зрения, слуха, развитию паралича мимических мышц. Снижение слуха характерно для 78% больных остеопетрозом. Дети со злокачественным остеопетрозом подвержены развитию гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоидизма. Наиболее серьезным осложнением младенческого остеопетроза является склерозирование костно-мозговых пространств, что проявляется угнетением медуллярного гемопоэза, в следствие чего развивается панцитопения. В ответ на это происходит стимуляция экстрамедуллярного гемопоэза в печени и селезенке, что клинически проявляется гепато- и спленомегалией.
При условии отсутствия лечения, исходом злокачественного младенческого остеопетроза является сепсис, пневмония, геморрагический синдром, которые приводят к летальному исходу.
Промежуточный, аутосомно-рецессивный остеопетроз
При рождении имеет, как правило, бессимптомное течение и проявляется спонтанными переломами в конце первой декады жизни. Имеет схожее течение с младенческим остеопетрозом, но склерозирование костномозговых пространств и гепато- спленомегалия встречаются редко. В ряде случаев отмечается сужение каналов черепно-мозговых нервов, макроцефалия, анемия и анкилозированные зубы. Последнее играет существенную роль в развитии остеомиелита челюстей.
Остеопетроз взрослых (аутосомно-доминантный, раннее название — болезнь Альберс-Шенберга)
Данная форма остеопетроза проявляется в старшем школьном и взрослом возрасте. Чаще всего она имеет бессимптомное течение (у 40% больных) и обнаруживается случайно при проведении рентгенологического исследования.
На рентгенограммах характерным признаком аутосомно-доминантной формы остеопетроза является симптом «сендвичного позвоночника» (параллельные полосы остеосклероза на концевых пластинках позвонков) (рис.1). Главными осложнениями данной формы остеопетроза являются: частые переломы, сколиоз, остеоартрит и остеомиелит костей (чаще всего поражается нижняя челюсть). Сдавление черепно-мозговых нервов является более редким осложнением для аутосомно-доминантного остеопетроза (5 % среди всех больных аутосомно-доминантным остеопетрозом [4] ). Диагностика данной формы остеопетроза может быть основана на исследовании ортопантомограммы, на которой можно обнаружить повышенную плотность губчатого вещества челюстей (рис.2).
Патогенез
В основе патогенеза остеопетроза лежит нарушение дифференцировки и функции остеокластов, происходящее за счет мутации генов, кодирующих нормальную работу остеокластов. В настоящий момент выявлено около 10 генов, мутации которых приводят к развитию различных форм остеопетроза (рис. 3).
Остеокласты — специализированные клетки, обеспечивающие рассасывание минеральной и органической матрицы костной ткани. Процесс рассасывания является ключевым моментом в ремоделировании костной ткани, поддержании ее биомеханической стабильности и минерального гомеостаза. Непрерывный процесс рассасывания костной ткани предотвращает замещение костно-мозговых пространств постоянно синтезирующейся молодой костью.
В норме костная ткань взрослого человека полностью обновляется каждые 10 лет (при нормальном балансе процессов образования и резорбции кости). При остеопетрозе этот процесс в костной ткани не происходит, не смотря на то, что количество остеокластов может быть повышенным, нормальным или пониженным.
При аутосомно-рецессивной злокачественной форме остеопетроза происходит мутация гена — TCIRG, отвечающего за АТФ-зависимую протонную помпу. При аутосомно-доминантном остеопетрозе мутация происходит в гене CLCN7, отвечающем за проходимость хлорных каналов, обеспечивающих отрицательный Ph, необходимый для резорбции костной ткани.
Все это приводит к отсутствию нормального процесса рассасывания костной ткани и постепенному замещению костномозговых полостей гиперминерализованной костью.
Диагностика остеопетроза
Диагностика остеопетроза, прежде всего, основывается на данных рентгенологической картины. Характерными диагностическими признаками остеопетроза являются:
диффузный остеосклероз, захватывающий кости черепа, позвоночник и кости таза;
«светящиеся» полосы на дистальных концах лучевой и локтевой костей (рис. 4);
бутылкообразное расширение метафизов длинных трубчатых костей (рис. 5);
очаги склероза в области основания черепа, передней черепной ямки, костей таза (вплоть до полного замещения губчатого вещества в костях верхних кончностей, таза и ключице).
В настоящий момент выявлен лабораторный биохимический маркёр остеопетроза — мозговой изофермент креатин киназы (BB-CK), выявление в крови которого способствует дифференциальной диагностике остеопетроза.
Остеопетроз следует дифференцировать от состояний и заболеваний, сопровождающихся вторичным уплотнением костной ткани. Среди них выделяют — флюороз, отравление свинцом, бериллием и висмутом, миелофиброз, болезнь Педжета, лимфому. Решающим в дифференциальной диагностике является наличие характерной рентгенологической картины.
Терапия остеопетроза
Специализированной этиотропной терапии остеопетроза не существует. В основном применяется симптоматическая терапия.
Основой лечения больных остеопетрозом является трансплантация костного мозга, которая является единственным возможным способом продлить жизнь больным злокачественным, младенческим остеопетрозом.
Некоторый успех в лечении остеопетроза имеет гипокальциевая диета, которая может способствовать симптоматической гипокалциемии, тем самым замедляя процесс склерозирования кости.
Интерферон гамма-1В в комбинации с кальцитриолом способствует снижению объёма костной ткани и предотвращает сдавление нервов в костных каналах.
Также в терапию мраморной болезни входят препараты стероидных гормонов, макрофаг колониестимулирующий фактор, эритропоетин.
Патология лица и полости рта, возникающая у больных остеопетрозом
Младенческий остеопетроз:
деформация лица (гипертелоризм, широкое лицо, седловидный нос, макроцефалия) (рис. 6);
зрительная атрофия, нистагм и прогрессирующие слепота, глухота и паралич мимических мышц;
затруднение носового дыхания (снижение пневматизации сосцевидных ячеек и околоносовых пазух);
задержка прорезывания зубов;
на рентгенограммах корни зубов трудно отличить от окружающих тканей, в следствие повышенной плотности губчатого вещества челюстей;
зубы имеют аномальное строение, гипоплазированную эмаль, короткие корни. Пульпарная камера может быть резко уменьшена в размерах, а корневые каналы практически не визуализируются (рис. 7);
остеомиелит челюстей является частым осложнением, развивающимся после удаления зубов.
Остеопетроз взрослых:
первичная адентия, задержка прорезывания или полная ретенция зубов;
в следствие снижения кальциево-фосфорного коэффициента, происходит формирование гипоминерализованных кристаллов гидроксиапатита, что приводит к снижению кариесрезистентности тканей зуба;
одним из частых осложнений, развивающихся у больных мраморной болезнью, является остеомиелит, возникающий на фоне общего снижения иммунитета за счет угнетения медуллярного кроветворения и сниженного уровня кровообращения в костной ткани (чаще всего возникает в области нижней челюсти после удаления зубов).
Лечение и профилактика осложнений остеопетроза в челюстно-лицевой области
Основными направлениями в лечении остеомиелита челюстей на фоне остеопетроза являются ранняя диагностика, адекватное вскрытие гнойного очага с полноценным удалением некротизированных тканей и последующим дренированием. Важную роль играет определение чувствительности микроорганизмов и назначение рациональной этиотропной антибиотикотерапии. Также успех в лечении остеомиелита имеет применение гипербарической оксигенации.
Профилактикой данного осложнения является ряд мероприятий, направленных на предупреждение развития кариеса и его осложнений, приводящих к формированию хронического очага инфекции: регулярные профилактические осмотры, высокий уровень гигиены полости рта у пациентов с остеопетрозом. Удаление зубов у таких больных должно производиться по строгим показаниям в условиях специализированных учреждений.
Клинический случай лечения остеомиелита костей средней зоны лица и нижней челюстей у пациентки с остеопетрозом (мраморной болезнью)
В ноябре 2013 года в ДГКБ св. Владимира обратились сотрудники Тамбовской областной детской клинической больницы с просьбой о помощи в лечении ребенка с остеомиелитом верхней и нижней челюстей, развившемся на фоне тяжёлой общесоматической патологии — мраморной болезни.
Из анамнеза известно, что сразу после рождения ребёнок находился на лечении в стационаре по месту жительства (Таджикистан) по поводу гемолитической анемии. В дальнейшем, в возрасте 4-х лет, родители стали замечать задержку в физическом и психомоторном развитии. В связи с этим была выполнена серия рентгенограмм, на которой определялись изменения в костной ткани, которые расценивались на тот момент как дистрофические. По поводу этого была назначена витаминотерапия, препараты фосфора и кальция. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка стало ухудшаться, стала нарастать анемия, по поводу которой родители обратились в Тамбовскую областную детскую клиническую больницу. Там после всестороннего обследования, включая генетическую экспертизу, был поставлен диагноз — мраморная болезнь, анемия, хронический остеомиелит верхней челюсти. С этим диагнозом ребенок был направлен для дальнейшего лечения в ДГКБ св. Владимира.
В отделение челюстно-лицевой хирургии ДГКБ св. Владимира ребёнок поступил с жалобами на выраженную слабость, истощение, отставание в психомоторном и физическом развитии, снижение аппетита, наличие гноетечения из свищевого хода в правой подглазничной области, сильный гнилостный запах изо рта.
Состояние ребёнка при поступлении расценивалось как тяжёлое. Ребёнок был пассивен, сознание затемнённое, в контакт с окружающими вступал неохотно, на медицинские манипуляции реагировал слабо, интереса к происходящему вокруг не проявлял. Менингеальные симптомы отрицательные. Кожа и видимые слизистые атрофичные, сухие, бледно-жёлтого цвета. Волосы и ногти истончённые, ломкие. Подкожная жировая клетчатка отсутствовала практически во всех отделах. Тургор тканей значительно снижен. Мышечный тонус также снижен. У ребёнка отмечалась макроцефалия, деформация грудной клетки, верхних конечностей, Х-образная деформация нижних конечностей. При пальпации определялась генерализованная лимфаденопатия. Рост ребёнка составлял 110 см, вес — 10 кг. Носовое дыхание отсутствовало полностью, ребёнок дышал ртом. При аускультации лёгких дыхание жёсткое, хрипы не выслушивались. ЧДД составляла 28 уд/мин. Тоны сердца приглушённые, ритмичные. На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия, пульс составлял 135-140 уд/мин. Слизистая оболочка полости рта бледная, с желтоватым оттенком, язык отёчный, покрыт налётом грязно-серого цвета, по боковой поверхности языка определялись отпечатки зубов. Живот вздут, доступен глубокой пальпации, печень на 5 см выступала из под рёберного края, селезёнка — на 5-6 см. Физиологические отправления не нарушены (рис. 9).
При осмотре челюстно-лицевой области в подглазничной области справа определялся свищевой ход с большим количеством гнойного отделяемого (рис. 8). При передней риноскопии также выявлялось большое количество гнойного отделяемого. В полости рта определялся фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти и нёбной кости грязно-серого цвета не прикрытый слизистой оболочкой размером 3,0×2,0 см, частичная адентия. В области нижней челюсти также определялся участок кости грязно-серого цвета не покрытый слизистой оболочкой размером 2,0×1,0 см.
По данным лабораторного исследования крови определялась тяжёлая гипорегенераторная панцитопения: эритроциты — 1,92×1012/л; лейкоциты — 4,6×109/л; гемоглобин — 49 г/л; тромбоциты — 169×109/л; СОЭ — 60 мм/час. В общем анализе мочи определялся белок — 0,1 г/л; рн — 6,0; эпителий — единичный в поле зрения; лейкоциты — 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови на момент поступления: общий белок — 67,5 г/л; альб — 36,2 г/л; креатинин 24,1 мкмоль/л; АЛТ — 5,3 Ед/л; АСТ — 16,0 Ед/л; Са — 2,40 ммоль/л; Na — 140,0 ммоль/л; К — 5,33 ммоль/л; CRP — 55,3 мг/л; АСЛО — 117,0 Ед/мл.
При проведении рентгенографии костей черепа, грудной клетки, костей таза было выявлено диффузное уплотнение костной ткани (рис. 6, 10, 11). На ортопантомограмме определялась характерная картина остеопетроза — частичная врождённая адентия, несформированные корни зубов верхней и нижней челюстей, аномальное строение коронковой части всех зубов. Также в области мыщелковых отростков нижней челюсти, костей основания черепа определялись очаги патологического уплотнения костной ткани (рис. 12). На компьютерной томограмме черепа определялся очаг деструкции костной ткани распространяющийся на всю правую и левую верхние челюсти, нёбные кости, сошник, частично на скуловые кости и клиновидную кость (рис. 13). Также деструкция костной ткани выявлялась во фронтальном отделе нижней челюсти.
По данным УЗИ подтверждено наличие гепато- и спленомегалии, выявленные при общем осмотре пациентки (рис. 16). Правая доля печени составляла — 113 мм, левая — 65 мм. Размеры селезёнки составляли — 109×45 мм.
Микробиологическое исследование материала взятого из очага воспаления выявило наличие Acinetobacter spp., Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis.
По данным генетического анализа выявлена мутация гена TCIRG1, отвечающего за развитие аутосомно-рецессивного остеопетроза.
По данным проведённого обследования пациентке был выставлен диагноз: хронический остеомиелит верхних челюстей, нёбных костей, костей носа, сошника, крыловидных отростков клиновидной кости, скуловых костей, нижней челюсти. Промежуточная аутосомно-рецессивная форма мраморной болезни. Гипорегенераторная анемия. Гипотрофия II степени.
После проведения консилиума было принято решение о проведении хирургического вмешательства по жизненным показаниям с целью удаления всех некротизированных тканей. Ребенок был подготовлен к оперативному лечению: проводилась инфузионная терапия, нормализованы показатели крови (производилось переливание 250 мл эритроцитарной массы), с первого дня назначена антибактериальная терапия (цефотаксим 300 мг х 3 р/день в/в; амикацин 75 мг х 2 р/день в/в; метрогил 15 мл х 3 р/день в/в). После проведения микробиологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам подтвердилась эффективность назначенной антибактериальной терапии. С целью иммунокоррекции назначен иммунофан по 1,0 мг х 1 р/день в/м, комплексный пиобактериофаг по 10 мл х 3 р/день per os.
Операция производилась под эндотрахеальным наркозом. После выполнения разреза со стороны полости рта были удалены секвестрированные правая и левая верхние челюсти, нёбные кости, сошник, кости носа, нижние носовые раковины, частично крыловидные отростки клиновидной кости и верхнечелюстные отростки скуловой кости, патологически изменённые ткани, нежизнеспособные зачатки зубов верхней и нижней челюстей (рис. 18, 19). В носовые ходы были установлены силиконовые трубки. В связи с недостатком тканей в полости рта сформировалось сообщение с полостью носа, которое временно было прикрыто йодоформным тампоном.
В послеоперационном периоде было отмечено значительное улучшение, общее состояние и показатели крови нормализовались. Уже через 1 сутки девочка была переведена из отделения реанимации в хирургическое отделение. С каждым днем её состояние улучшалось, свищевой ход перестал функционировать. Девочка становилась активней, стала быстро прибавлять в весе, начала самостоятельно передвигаться и принимать пищу. Уже через 2 недели на фоне проведённого хирургического вмешательства, инфузионной терапии, переливания компонентов и препаратов крови, антибиотико- и физиотерапии воспалительные явления купировались полностью (рис. 20, 21, 22).
В полости рта сформировалось сообщение с полостью носа, которое в последующем было временно устранено при помощи обтуратора из мягко-эластической пластмассы. По ходу силиконовых трубок сформировались носовые ходы. Ребёнок выписан со значительным улучшением для дальнейшего наблюдения и лечения по поводу основного заболевания — остеопетроза, промежуточной аутосомно-рецессивной формы.
В январе 2014 года, через 11 месяцев после выписки, пациентка поступила в ДГКБ св. Владимира вновь с жалобами на общее недомогание, слабость, наличие гноетечения из свищевых ходов в поднижнечелюстной области, в полости рта в области альвеолярной части нижней челюсти слева, выраженное затруднение приёма пищи.
Из анамнеза известно, что за 3 месяца до поступления у пациентки сформировался свищ с гнойным отделяемым в области нижней челюсти слева. В связи с этим родители обратились в научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Таджикистана. Выставлен диагноз — хронический остеомиелит нижней челюсти слева. Там же проведена операция: секвестрэктомия нижней челюсти слева. Однако, несмотря на проведённое оперативное лечение, выздоровление не наступило, в полости рта сформировался дефект слизистой оболочки в области альвеолярной части нижней челюсти слева, свищ в поднижнечелюстной области слева сохранился.
При внешнем осмотре на момент поступления в поднижнечелюстной области слева определялся свищевой ход с гнойным отделяемым (рис. 18). В полости рта определялся обнажённый фрагмент альвеолярной части нижней челюсти слева грязно-серого цвета размером 1,0×3,0 см.
В отделении ребёнок дообследован, выполнена компьютерная томография костей черепа. Выявлено деструктивно-продуктивное поражение левой половины нижней челюсти. Рентгенологически в области нижней челюсти слева определялись участки гиперпродукции костной ткани чередующиеся с участками деструкции. По сравнению со здоровой стороной, нижняя челюсть слева была утолщена в 2 раза (рис. 19). При УЗИ брюшной полости были отмечены признаки гепато- и спленомегалии. Было принято решение о необходимости хирургического лечения.
После стабилизации общего состояния пациентки на фоне инфузионной, антибактериальной терапии, выполнена операция под эндотрахеальным наркозом по срочным показаниям: ревизия нижней челюсти слева, удаление патологических тканей. Из поднижнечелюстного доступа были скелетированы подбородочный отдел, тело и ветвь нижней челюсти слева (рис. 20). Фрезой и долотом выполнено удаление патологических тканей. После этого диаметр нижней челюсти составил около 1,5 см, однако оставшаяся часть челюсти имела бледно-серый цвет, слабо кровоточила (рис. 21, 22). В связи с этим, с целью улучшения кровообращения, была выполнена остеоперфорация левой половины нижней челюсти. Рана была дренирована перчаточными выпускниками и послойно ушита узловыми швами. Края дефекта слизистой оболочки полости рта были иссечены окаймляющим разрезом, мобилизованы и ушиты узловыми швами.
В послеоперационном периоде общее состояние пациентки значительно улучшилось, нормализовались показатели крови, однако в полости рта в области нижней челюсти слева сформировался участок расхождения швов размером 1,0×3,0 см (рис. 23, 24). Рана в полости рта велась под йодоформным тампоном, однако, несмотря на активное местное лечение, рана не заживала. В дальнейшем, через 2 недели после проведённого оперативного вмешательства, у пациентки сформировался патологический перелом нижней челюсти в подбородочном отделе. В полости рта определялся край отломка нижней челюсти неприкрытый слизистой оболочкой размером 6,0×3,0 см грязно-серого цвета, не кровоточащий (рис. 25, 26, 27).
Был проведен консилиум, после чего было принято решение о проведении повторного хирургического вмешательства: половинной резекции нижней челюсти слева с одномоментным устранением дефекта индивидуальным титановым эндопротезом. Перед операцией в программе Materialise Magics по данным компьютерной томографии была построена 3D модель лицевого скелета. После этого на 3D принтере BFB 3000 была изготовлена твердотельная модель из пластмассы ABS (акрилнитрилбутадиенстирол). На модели спланировано оперативное вмешательство, выполнена дополнительная адаптация титановой предизогнутой пластины с суставной головкой MatrixMANDIBLE фирмы Synthes.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом из разреза по старому послеоперационному рубцу в поднижнечелюстной и подбородочной областях слева скелетирован подбородочный отдел, тело и ветвь нижней челюсти слева, визуализирована линия перелома. Выполнена резекция левой половины нижней челюсти. Оставшийся фрагмент нижней челюсти со стороны линии перелома обработан фрезой до здоровых тканей (появления активного кровотечения). После этого установлен и зафиксирован бикортикальными шурупами индивидуальный титановый эндопротез (рис. 28). Рана дренирована и послойно ушита узловыми швами. Удалённый фрагмент нижней челюсти представлял собой кость серого цвета, каменистой плотности, с деформированными и резко суженными костномозговыми каналами, очагами гнойного расплавления (рис. 29). Микроскопически определялась костная ткань нижней челюсти с выраженными процессами патологического костеобразования. Выявлено замещение костномозгового канала и костного мозга причудливой сетью разросшейся эмбриональной (ретикулофиброзной) грубоволокнистой ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов, коллагеновых волокон, полнокровных капилляров (эндостальный склероз костномозгового канала). Причем, в патологически сформированном костномозговом канале практически отсутствует красный, кроветворный костный мозг и скопления базовых, стволовых клеток кроветворения, в том числе и эритробластов (рис. 30). Кроме того, выявлены поля густой воспалительной инфильтрации костной ткани плазаматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами и обильно нейтрофильными, эозинофильными сегментоядерными лейкоцитами с явлениями кариорексиса и мелкоочаговых некрозов, в том числе и в формирующихся костномозговых каналах (остеомиелит нижней челюсти) (рис. 31).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Состояние пациентки полностью нормализовалась, исчезли признаки гепато- и спленомегалии, она начала самостоятельно питаться, активно разговаривать. Все раны зажили первичным натяжением, швы удалены на 10-е сутки после операции (рис. 32, 33, 34).
На контрольном осмотре пациентки через 3 месяца её рост составил 120 см, вес — 20 кг (рис. 35). В общем анализе крови наблюдалась нормализация основных показателей: эритроциты — 3,66×1012/л; лейкоциты — 6,0×109/л; гемоглобин — 109 г/л; тромбоциты — 209×109/л; СОЭ — 10 мм/час. В общем анализе мочи определялся: белок — 0,09 г/л; рн — 5,0; эпителий — единичный в поле зрения; лейкоциты — отсутствовали.
В результате проведённого лечения полностью купирован воспалительный процесс, устранён очаг хронической инфекции, в полном объёме восстановлена функция нижней челюсти. В дальнейшем планируется ряд костно-пластических реконструктивных операций по устранению дефектов и деформаций средней зоны лица, полноценному восстановлению жевательной функции при помощи сложного оперативного ортопедического лечения. С целью стабилизации состояния ребёнка по основному заболеванию планируется трансплантация красного костного мозга.
1. ↑ Bollerslev J, Andersen PE Jr / Radiological, biochemical and hereditary evidence of two types of autosomal dominant osteopetrosis // Bone. — 1988. — V. 9. — № 1. — Р. 7–13;
2. ↑ Loria-Cortes R., Quesada-Calvo E., Cordero-Chaverri C. Osteopetrosis in children: a report of 26 cases // Journal of Pediatrics. — 1977. — V. 91. — № 1. — P. 43–47;
3. ↑ ↑ Кириллов А. Г. / Аутосомно-рецессивный остеопетроз Чувашии;
4. ↑↑↑↑↑ Stark Z., Savarirayan R. Osteopetrosis. // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2009. — V. 4. — № 5;
5. ↑ David K. Lam, George K.B. Sandor, Howard I. Holmes, Robert P. Carmichael, Cameron M.L. Clokie. Marble Bone Disease: A Review of Osteopetrosis and Its Oral Health Implications for Dentists. // JCDA. — 2007. — V. 73. — № 9. — Р. 843-849.
6. ↑ Abbas Makarem, Nosrat Lotfi, Seyed Amir Danesh-Sani, Soudabeh Naziti. Osteopetrosis. Oral and Maxillofacial Manifestations. // International Journal of Head and Neck Surgery. — 2012. — V. — № 2. — P. 115-117;
7. Кириллов А. Г. Аутосомно-рецессивный остеопетроз: ранняя диагностика. // Российский педиатрический журнал. — 2006.- № 4. — С. 47-51;
8. Кириллов А. Г., Вакатова И. А. Современные аспекты этиологии и патогенеза аутосомно-рецессивного остеопетроза. // Российский педиатрический журнал. — 2006. — № 3. — С. 45-50;
9. Ботвиньев О. К., Турина И. Е. Мраморная болезнь (остеопетроз) у ребенка грудного возраста. // Российский педиатрический журнал. — 2000. — № 4. — С. 62-63;
11. Гитер Е. К., Кириллов А. Г., Рогаев Е. И. Аутосомно-доминантный остеопетроз в Чувашии. // ГЕНЕТИКА. — 2001.- Т. 37, № 8. — С. 1152-1155;