Мвр по предсердиям что это
Мвр по предсердиям что это
Автоматизм атриовентрикулярного соединения и предсердий может выражаться в виде отдельных выскакивающих импульсов на фоне синусового ритма. Эти импульсы появляются в тех случаях, когда имеются длинные паузы между циклами. Это может быть при синусовой брадикардни, резкой брадикардии, при синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокаде, в компенсаторных паузах после экстрасистол и т. п. Место возникновения выскакивающего импульса в предсердиях или атриовентрикулярном соединении распознается по наличию измененного по форме или отрицательного зубца Р и его соотношению с комплексом QRS. Этому импульсу из предсердий или атриовентрикулярного соединения обычно предшествует длинная пауза, чем они отличаются от предсердных и атриовентрикулярных экстрасистол, которым предшествует укороченная пауза.
Атриовентрикулярный ритм иногда наблюдается у здоровых людей с повышенным влиянием блуждающего нерва на сердце. Такое нарушение ритма может возникнуть при давлении на коротидныи синус. Чаще всего этот ритм встречается при острых миокардитах (ревматизме), коронарной недостаточности, нарушении кровообращения, воздействии некоторых лекарственных препаратов (хинидин, дигиталис).
Миграция суправентрикулярного (источника) водителя ритма. Под миграцией суправентрикулярного водителя ритма («блуждающий ритм») понимают периодическую смечу водителя ритма: синусовый ритм сменяется предсердным или ритмом из атриовентрикулярного соединения и обратно. Автоматизм синуснопредсердного узла при этом периодически подавляется более выраженной автоматической активностью предсердных центров или атриовентрикулярного соединения а затем автоматическая активность этого узла вновь преобладает, и он опять становится водителем ритма сердца. Миграция водителя ритма наблюдается при ревматизме, острых инфекционных заболеваниях, ишемической болезни сердца, иногда обусловлена подавляюшим действием блуждающего нерва на автоматизм синусно-предсердкого узла.
Для миграции водителя ритма характерны следующие признаки: различная форма или полярность волн Р, различная продолжительность интервалов Р—Q, Р—Р.
Атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией (неполная атриовентрикулярная диссоциация) — одна из сложных разновидностей атриовентрикулярного ритма. Ее также называют «узловым ритмом II типах (В. Е. Незлин, С. Е. Карпай, 1959). Впервые этот тип атриовентрикулярного ритма описал Cushg в 1897 году (в эксперименте на собаках при интоксикации дигиталисом). В большинстве случаев диссоциация с интер ференцией обусловлена поражением синусно-предсерд ного узла с урежением частоты импульсов, исходящих из него. Но иногда наряду с понижением автоматизме этого узла отмечается повышение автоматизма атриовентрикулярного соединения.
Сущность атриовентрикулярной диссоциации с интерференцией заключается в одновременном, почти одинаковом по частоте функционировании двух центров автоматизма: синусового и атриовентрикулярного. При этом атриовентрикулярный центр работает с несколько большей частотой, чем синусовый. Второй особенностью этой формы атриовентрикулярного ритма является то, что импульсы в атриовентрикулярной соединении возбуждают только желудочки, так как ретроградная проводимость по предсердио-желудочковому узлу замедлена или блокирована. Поэтому предсердия возбуждаются импульсами из синусно-предсердного узла. Возникает диссоциация в деятельности предсердий и желудочков. Но нормальное (ортоградное) проведение импульса из синусно-предсердного узла не нарушено.
Однако вследствие несколько более высокого автоматизма атриовентрикулярного соединения большая часть синусовых импульсов не может охватить желудочки, так как они достигают атриовентрикулярной границы в тот момент, когда предсердно-желудочковый узел и предсердно-желудочковый пучок находятся в состоянии возбуждения (в рефрактерном периоде). Периодически отдельные синусовые импульсы застают атриовентрикулярную систему вне рефрактерного периода, и тогда они проскакивают в желудочки. Происходит сцепление ритмов, или интерференция, — отдельный синусовый импульс возбуждает и предсердия, и желудочки. Таким образом, для атриовентрикулярной диссоциации с интерференцией (интерферирующей диссоциации) характерно то обстоятельство, что почти правильный атриовентрикулярный ритм сокращений желудочков время от времени прерывается как бы «преждевременным» синусовым сокращением предсердий и желудочков, напоминающим предсердную экстрасистолу.
Мвр по предсердиям что это
В норме регулярные сокращения нашего сердца поддерживаются специальными клетками, которые формируют синусовый узел. Эта структура расположена в верхней части правого предсердия. (Рис. 1)
Рисунок 1 Формирование и распространение электрических импульсов в норме
В ряде случаев нормальная работа сердца может нарушаться, пациенты могут ощущать неритмичный, быстрый или медленный пульс, паузы между сокращениями. Все это называется нарушением ритма сердца или аритмией.
Выделяются несколько видов аритмии:
Наджелудочковые нарушения ритма:
Желудочковые нарушения ритма:
Что же такое пароксизмальная тахикардия?
При обычных условиях в норме частота сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Сердечный ритм с частотой более 100 ударов в минуту называется тахикардией.
При пароксизмальной тахикардии возникает внезапный приступ (пароксизм) учащенного сердцебиения, как правило вне связи с физической нагрузкой.
Рисунок 2 Пароксизм наджелудочковой тахикардии с частотой 180 в мин.
Как проявляется экстрасистолия?
Лечение аритмий
Для лечения различных видов аритмий применяют как лекарственные, так и хирургические методы лечения. Среди хирургических методов лечения самым распространенным является катетерная аблация.
Катетерная аблация – это малоинвазивная операция, в ходе которой происходит устранение «источника» аритмии с использованием радиочастотной энергии (РЧА) или локального охлаждения тканей сердца (криоаблации).
Появление методики катетерных аблаций стало результатом интенсивного развития науки и появления новых медицинских технологий за последние 20 лет.
Сегодня метод катетерной аблации широко распространен во всем мире (более 1 млн операций ежегодно) и является единственным методом лечения, позволяющим радикально устранить значительную часть нарушений ритма сердца у человека.
Виды катетерных аблаций
Рисунок 3 Расположение катетеров в сердце во время РЧА.
Другой вид воздействия на источник аритмии основан на быстром, глубоком и локальном охлаждении тканей сердца. Такой вид катетерной аблации получил название катетерная криоаблация. Наиболее часто катетерная криоаблация применяется для лечения фибрилляции предсердий, для этого используется специальный катетер-криобаллон. Такой вид операции называется катетерная баллонная криоаблация. (Рис. 4)
Рисунок 4 Расположение баллона в левом предсердии во время криоаблации.
Какие виды аритмий можно устранить с помощью катетерной аблации?
Все нарушения ритма у человека принято разделять в зависимости от локализации «источника» аритмии в сердце человека на «наджелудочковые» и «желудочковые». Причиной (этиологией) аритмий у человека могут быть различные патологические воздействия на сердце (воспаление, ишемия и др), либо они могут быть обусловлены врожденными особенностями (аномалиями) развития сердца, в т.ч. проводящей системы сердца. Нередко обнаружить причину развития аритмии не удается. Такие нарушения ритма (в отсутствие других заболеваний сердца) называют «идиопатическими». Метод катетерной аблации позволяет в большинстве случаев эффективно устранить различные как по этиологии, так и по механизмам развития, аритмии.
Преимущества катетерной аблации
Лечение нарушений сердечного ритма может быть медикаментозным или интервенционным (хирургическим). Следует учитывать, что медикаментозное лечение предусматривает длительный, нередко пожизненный прием антиаритмических препаратов. Прекращение приема лекарств или уменьшение дозы создает условия для рецидива аритмии. Кроме того, использование лекарственных средств часто невозможно из-за побочных эффектов или противопоказано из-за наличия сопутствующих заболеваний сердца.
Сейчас международные и отечественные рекомендации по лечению нарушений сердечного ритма рассматривают метод катетерной аблации в качестве основного метода лечения значительной части нарушений ритма. Подобные рекомендации основаны на том, что катетерная аблация позволяет устранить аритмию не прибегая в дальнейшем к использованию антиаритмических препаратов.
В соответствии с рекомендациями, аблация рекомендуется в следующих случаях:
— в качестве основного метода лечения при аритмиях, где использование катетерной аблации сопровождается высокой эффективностью и безопасностью (наджелудочковые тахикардии, трепетание предсердий)
-в качестве альтернативного вида лечения, как правило, при неэффективности лекарственной терапии или развитии побочных эффектов антиаритмических препаратов (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии)
О катетерной аблации
Перед проведением РЧА в отделении выполняется необходимое обследование (анализы крови, инструментальные методы диагностики) в течение, как правило, 2-3 дней. В день операции пациент не завтракает, непосредственно перед операцией надевает компрессионный трикотаж (противотромбоэмболические чулки или эластичные бинты).
РЧА выполняется интервенционными аритмологами в рентгеноперационной, оснащенной современным оборудованием для диагностики и интервенционного лечения.
В качестве первого этапа операции проводится т.н. внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), целью которого является уточнение вида тахиаритмии и поиск источника аритмии. (Рис.3 и Рис.4)
Для этого выполняют пункцию сосудов (бедренной вены и, при необходимости, артерии), под рентгеновским контролем проводятся специальные диагностические электроды. При проведении ВЭФИ проводится электрическая стимуляция сердца различных отделов сердца в соответствии с диагностическими алгоритмами. Это позволяют установить точный диагноз и определить локализацию источника аритмии.
В ряде случаев (при фибрилляции предсердий) в качестве анестезиологического пособия используется ингаляционный наркоз, в остальных случаях – местная анестезия.
Продолжительность операции определяется ее объемом и занимает от 1.5 до 3-х часов.
После РЧА на место прокола сосуда накладывается давящая повязка и пациент переводится в послеоперационную палату, где в течение не менее 12 часов находится под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Все это время пациент соблюдает строгий постельный режим.
Для исключения возможных осложнений после РЧА всем пациентам проводится комплексное послеоперационное обследование.
В среднем период госпитализации для проведения РЧА не превышает 5 дней.
Безопасность и эффективность
Эффективность катетерной аблации в зависимости от вида аритмии составляет от 70 до 99%. Риск потенциальных осложнений после операции, как правило, не превышает 1%, однако может достигать 4-5% для наиболее сложных нарушений сердечного ритма. Принятие решения о проведение интервенционного лечения в каждом случае принимается нашими специалистами с учетом мнения пациента на основе полной информации о пользе и потенциальных рисках хирургического лечения.
Катетерная аблация фибрилляции предсердий
Что такое Фибрилляция предсердий?
При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой. [Рис. 5]
Рисунок 5. Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.
Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий. [ Рис.6 ]
Рисунок 6. Типичное трепетание предсердий.
Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика этих нарушений ритма и тактика лечения должен определять врач кардиолог-аритмолог.
Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью: 1) устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов; 2) устранение угрозы развития сердечной недостаточности; 3) профилактика тромбоэмболических осложнений.
По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающееся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами, назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных с ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.
У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями показано проведение катетерной аблации.
Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.
Катетерная и хирургическая аблация
В зависимости от формы фибрилляции предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:
· катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).
РЧА или криоаблация?
Рисунок 7. Левое предсердие и легочные вены. Мультиспиральная компьютерная томография
Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.
Видео 1. Баллонная криоаблация.
В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.
Эффективность и безопасность
Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после операции без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).
Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, операция максимально эффективна. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после РЧА, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.
У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.
Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.
Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врача позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений.
Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».
Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма
Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.
С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.
Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП. В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение. В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.
Радиочастотная аблация пароксизмальных наджелудочковых тахикардий
Наиболее часто встречаются следующие виды пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:
-Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия или АВ узловая тахикардия. Она характеризуется наличием врожденной аномалии – дополнительного пути в АВ-узле, который в норме проводит импульс от предсердий к желудочкам. Эта аномалия и является причиной возникновения тахикардии (рис. 9);
Рис. 9. Пароксизм АВ-узловой тахикардии на ЭКГ.
-Пароксизмальная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона- Уайта (синдром WPW) тоже возникает вследствие врожденной аномалии – дополнительного пути между предсердиями и желудочками (п. Кента). (Рис. 10);
Рис.10 Пучок Кента левой боковой локализации
-Предсердная тахикардия может иметь источник как в левом, так и в правом предсердиях (рис.11), и может быть следствием сопутствующих заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь или пороки клапанов), либо иметь т.н. идиопатический (без сопутствующей патологии) характер.
Рис.11 Источники предсердной тахикардии в левом предсердии (обозначено стрелками)
ЭКГ, зарегистрированная во время пароксизма тахикардии, зачастую не позволяет поставить точный диагноз.
Уточнить его позволяют такие методы обследования как чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), которые являются стандартными методами диагностики аритмий.
Хирургическое лечение вышеперечисленных типов тахикардий с помощью радиочастотной аблации (РЧА) позволяет полностью избавиться от аритмии, эффективность метода составляет 97-99%. При этом риск потенциальных осложнений РЧА, как правило, не превышает 1%.
Желудочковые тахикардии
При желудочковых тахикардиях патологический импульс циркулирует в тканях миокарда правого или левого желудочков.
Этот вид аритмии может встречаться у здоровых лиц без какой-либо серьезной патологии сердца. Зачастую эти нарушения ритма сердца имеют доброкачественное течение и не всегда требуют лечения.
Рисунок 12 Желудочковая тахикардия
В настоящее время для лечения желудочковых тахикардий как правило используют немедикаментозные методы лечения, такие как радиочастотная аблация (РЧА) или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Для выбора оптимального метода лечения необходимо проведение всестороннего обследования.
Мвр по предсердиям что это
Миграция водителя ритма и суправентрикулярные эктопические ритмы у подростков – электрокардиографические варианты, распространенность и их клиническое значение
Козьмин-Соколов Н. Б.
к.м.н., преподаватель, отделение дополнительного образования 1
1 СПб ГБПОУ «Медицинский колледж №2» 198205, г. Санкт-Петербург, ул. Чекистов, д.18.
Автор для корреспонденции: Козьмин-Соколов Николай Борисович; e-mail: super.kit62@yandex.ru. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Представлены результаты изучения распространенности миграции водителя ритма (МВР) и эктопических суправентрикулярных ритмов у подростков на основании популяционного клинико-электрокардиографического обследования 1242 подростков 14-18 лет. Обоснована целесообразность выделения и приведены ЭКГ критерии двух групп эктопических предсердных аритмий – аритмий, связанных с проявлением активности нижнепредсердных центров автоматизма (НПЦА) и аритмий, связанных с проявлением активности среднепредсердных центров автоматизма (СПЦА). Аритмии, связанные с проявлением активности СПЦА (МВР до средних отделов предсердий, среднепредсердный ритм), обнаружены у 26,4% подростков и не были связаны с какими-либо заболеваниями. Аритмии, связанные с проявлением активности НПЦА (МВР до нижних отделов предсердий, нижнепредсердный ритм и комплексы), обнаружены лишь у 12 подростков (0,97%) – 5 из них признаны здоровыми, у одного подростка диагностирован миокардит легкого течения, у остальных 6 органических заболеваний сердечно-сосудистой системы выявлено не было, но обнаружены хронический тонзиллит или другие сопутствующие заболевания. Выскальзывающие комплексы из атриовентрикулярного соединения выявлены у 1 подростка, активно занимающегося спортом. Рекомендуется при анализе ЭКГ подростков расценивать аритмии, связанные с проявлением активности СПЦА, как вариант нормы; аритмии, связанные с проявлением НПЦА как «пограничные» состояния, требующие дополнительного обследования.
миграция водителя ритма, предсердные эктопические ритмы, подростковая электрокардиограмма
Миграция водителя ритма (МВР) по предсердиям является хорошо известным феноменом, заключающимся в варьировании формы зубца Р, преимущественно в отведениях от конечностей, которая, в свою очередь, обусловлена изменениями в локализации водителя ритма сердца. По механизму возникновения с МВР близко связаны выскальзывающие (эктопические, или гетеротопные) комплексы и ритмы из нижних отделов правого предсердия, атриовентрикулярного (АВ) соединения, а также редко наблюдаемые эктопические ритмы из левого предсердия. Наряду с этими центрами автоматизма в предсердиях, очевидно, существуют среднепредсердные центры автоматизма (СПЦА), локализованные в средних отделах правого предсердия [3,9,19], которые, вероятно, не играют существенной резервной роли, так как при развитии заболевания сердца они наряду с синусовым узлом будут вовлечены в патологический процесс, а при развитии полной АВ блокады проявление их активности будет лишено смысла. Однако, термин «среднепредсердный ритм» (СПР) является не очень распространенным в кардиологии, что, вероятно, связано с отсутствием четких электрокардиографических критериев, позволяющих отличить его от синусового ритма. С другой стороны, строение проводящей системы, локализованной в предсердиях, в настоящее время является не до конца решенным вопросом. Согласно наиболее распространенному мнению [6,18], распространение импульса от синусового к АВ узлу осуществляется по специализированным межузловым трактам. В то же время в некоторых гистологических исследованиях [1,21] указывается, что в предсердиях, кроме синусового и АВ узлов, локализованных соответственно в верхней части и так называемом «полу» правого предсердия, вообще отсутствуют клетки, которые можно отнести к проводящей системе – распространение импульса от синусового узла к АВ соединению происходит по сократительному миокарду, а нижнепредсердный ритм (НПР) или ритм коронарного синуса на самом деле происходит из АВ соединения. Однако, некоторые исследователи считают, что клетки многих областей сердца в норме способны спонтанно генерировать импульсы. Эти области включают синусовый узел, специализированные волокна предсердий, коронарный синус, АВ соединение и клапаны, а также специализированную проводящую систему желудочков; при заболеваниях сердца возникновение импульса может наблюдаться практически везде, даже в рабочем миокарде предсердий и желудочков [2]. Так или иначе, понятия «МВР» и «выскальзывающие суправентрикулярные ритмы» прочно вошли в клиническую кардиологию. Такие аритмии принято считать относительно доброкачественными состояниями, не требующими специального антиаритмического лечения, однако их распространенность и клиническая значимость, в том числе у подростков, не изучены.
Цель настоящей работы – оценить распространенность и клиническое значение МВР и выскальзывающих суправентрикулярных ритмов у подростков.
Материалы и методы
Нами проведено эпидемиологическое клинико-электрокардиографическое обследование 1242 подростков в возрасте 13,5-18,5 лет г. Санкт-Петербурга (597 юношей и 645 девушек). Все подростки являлись учащимися школ, средних и высших учебных заведений различных районов города, причем медицинский отбор в учебные заведения, где проводилось обследование, был минимальным, что, по нашему мнению, делает обследованную выборку репрезентативной. Обследование включало регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях (регистрировалось около 100 сердечных комплексов), измерение роста и веса, клинический осмотр, при необходимости выполнялись лабораторные исследования, эхокардиография, проба с физической нагрузкой. В связи с тем, что существует распространенное мнение, что МВР и выскальзывающие комплексы могут быть связаны с вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией (ВСД) и для стандартизации диагноза, всем подросткам проводился опрос по специально разработанной анкете на наличие характерных для ВСД жалоб (раздражительности, плохого сна, кардиалгий, головных болей и т.п.). Диагноз ВСД устанавливался при наличии соответствующих субъективных ощущений, но при отсутствии объективных симптомов, указывающих на органическое поражение внутренних органов.
Результаты и их обсуждение
Выскальзывающие комплексы из АВ соединения, сочетающиеся с явлениями АВ диссоциации (рис. 1), были обнаружены у 1 юноши, активно занимающимся спортом – спортивной акробатикой (кандидат в мастера спорта). Данный вид аритмии диагностировался по отсутствию предшествующего и связанного с комплексом QRS зубца Р. Подросток тренировался 4-5 раз в неделю, длительность тренировок составляла около 3 часов. Каких-либо жалоб на состояние здоровья данный юноша не предъявлял, патологических отклонений при объективном исследовании выявлено не было. Согласно рекомендациям по оценке ЭКГ спортсменов, предложенным американскими и европейскими кардиологами [15], такое нарушение ритма следует рассматривать как вариант нормы у спортсменов. В то же время в отечественной спортивной кардиологии сложилось мнение, что данный вид аритмии следует расценивать как проявление миокардиодистрофии вследствие физического перенапряжения [4,12]. Это в основном связано с тем, что этот вид аритмии редко наблюдается среди спортсменов. Мы также придерживаемся данной точки зрения. Кроме того, у данного подростка интервалы выскальзывания узловых комплексов составили 1,04-1,08 с, что соответствует частоте узлового ритма 56-58 уд/мин., и, следовательно, такие комплексы необходимо рассматривать как ускоренные [9]. В связи с этим наличие такой аритмии у данного юноши было расценено как проявление миокардиодистрофии 1 степени. Юноше было рекомендовано изменить характер тренировок – временно ограничить интенсивность физических нагрузок, увеличить период разминки и заключительный этап тренировок. Подросток выполнил данные рекомендации. Через 2 недели на ЭКГ зарегистрирована синусовая аритмия, выскальзывающие узловые комплексы не регистрировались.
Определенные сложности вызвала электрокардиографическая оценка изменений сердечного ритма, связанных с проявлением активности предсердных центров автоматизма. В большинстве руководств по ЭКГ за критерии МВР обычно принимают постепенное изменение полярности зубца Р в отведении II (и соответственно III, aVF) от положительного до отрицательного. Действительно, при смещении водителя ритма от синусового узла к нижнепредсердным центрам автоматизма (НПЦА), импульсы, генерируемые НПЦА, будут вызывать возбуждение предсердий ретроградно, что закономерно приведет к появлению отрицательных зубцов Р. Нижнепредсердные ритмы и комплексы также будут характеризоваться отрицательными зубцами Р в отведениях II, III, aVF. В то же время при анализе ЭКГ, зарегистрированных в ходе популяционного исследования, у определенной части подростков наблюдалось изменение зубца Р в отведении II от положительного до изоэлектрического и соответственно менялась конфигурация зубца Р в отведениях III, aVF от положительного до слабоотрицательного (рис. 2).
Рис. 1. ЭКГ юноши М., 14 лет; непрерывная запись (на этом и остальных рисунках непрерывная запись отмечена горизонтальной стрелкой); II отведение, скорость записи 25 мм/с. Выскальзывающие комплексы из АВ соединения (2, 5, 6, 8, 11, 12 комплексы) с интервалом выскальзывания 1,04-1,08 с (соответствуют ЧСС 56-58 уд/мин.). В 1, 3, 4, 7, 9, 10, 13 и 14 комплексах отмечается нормальное АВ проведение, ЧСС в этих случаях составляет 60-88 уд/мин.
Рис. 2. ЭКГ юноши Д., 15 лет, скорость записи 50 мм/с. МВР между синусовым узлом и СПЦА: изменение формы зубца Р – от положительного до сглаженного в отведении II, от положительного до изоэлектрического в отведении aVF, от положительного до слабоотрицательного в отведении III; выраженная нерегулярность сердечных сокращений – колебания длительности интервала RR от 0,66 с до 1,04 с.
Такое изменение зубца Р иногда рассматривается как МВР [10], иногда как вариант синусовой аритмии [16,20]. В последнем случае изменение морфологии зубца Р обычно не объясняется или связывается с позиционными изменениями или вариабельностью проведения импульса по предсердиям при дыхании. Действительно, изменение амплитуды и формы зубцов при обычной записи ЭКГ хорошо известно и нередко наблюдается у здоровых подростков [7], оно возникает вследствие изменения положения сердца в грудной клетке при дыхании и касается в первую очередь зубцов комплекса QRS. Однако столь отчетливое изменение зубца Р при ритме, исходящим из синусового узла, сложно объяснимо только вышеуказанными причинами без привлечения понятия о СПЦА. Очевидно, что при синусовой аритмии возможно незначительное изменение формы зубца Р, обусловленное изменением положения сердца в грудной клетке при дыхании или вариабельностью проведения импульса от синусового узла к АВ соединению. Однако, изменения зубца Р в виде его уплощения нередко появляется и при задержке дыхания (рис. 3).
Рис. 3. ЭКГ в отведении II девушки А., 15 лет, скорость записи 25 мм/с. Комплексы 1-4 зарегистрированы при спокойном дыхании – синусовая аритмия с колебаниями длительности интервала RR от 0,8 с до 0,98 с (зубец Р не менятся). Комплексы 5-8 зарегистрированы в момент вдоха (отмечен вертикальной стрелкой). Комплексы 9-19 зарегистрированы при задержке дыхания на высоте вдоха, из них комплексы 9-16 синусового происхождения (зубец Р не меняется и остается идентичным в сравнении с зубцом Р при спокойном дыхании и в момент вдоха); комплексы 17-19 – среднепредсердные – зубец Р уплощен.
Рис. 4. ЭКГ юноши Л., 16 лет – до (а), непосредственно после (б) и через 6 мин. после физической нагрузки (в). Скорость записи 50 мм/с. Объяснение в тексте.
На рис. 4 приведены ЭКГ здорового подростка до и после физической нагрузки (мощность нагрузки 75 Вт, длительность 3 мин). Для исключения влияния положения тела ЭКГ регистрировались в положении лежа. На исходной ЭКГ (а) – СПР∠ α зубца Р 10°: сглаженные Р в отведениях II, aVF; слабоотрицательные Р в отведении III; частота сердечных сокращений (ЧСС) – 81 уд/мин. На ЭКГ (б), снятой непосредственно после физической нагрузки – синусовый ритм – ∠ α зубца Р 70°: положительные Р в отведениях II, III, aVF; ЧСС – 120 уд/мин. На ЭКГ (в), зарегистрированной через 6 мин. после нагрузки – СПР, аналогичный зарегистрированному до нагрузки, ЧСС – 65 уд/мин. На рис. 5 представлены ЭКГ, зарегистрированные в ходе проведения клиноортостатической пробы также у здорового подростка. На исходной ЭКГ, снятой в положении лежа (а) зарегистрирован СПР – ∠ α зубца Р 25°; ЧСС – 66 уд/мин. В положении стоя (б) – отчетливое увеличение амплитуды зубца Р, очевидно, обусловленное переходом на синусовый ритм с ЧСС 88 уд/мин. На ЭКГ, снятой после возвращения в горизонтальное положение (в) – первые 2 комплекса синусового происхождения (зубцы Р большой амплитуды), 4, 5, 6, 7 и 8 комплексы – среднепредсердные (зубцы Р уплощены и соответствуют зубцам Р на исходной ЭКГ).
Рис. 5. ЭКГ юноши В., 16 лет, при проведении клиноортостатической пробы: а) в положении лежа; б) в положении стоя; в) после возвращения в горизонтальное положение; скорость записи 50 мм/с. Объяснение в тексте.
Необходимо признать, что увеличение амплитуды зубца Р в данных случаях может быть объяснено повышением тонуса симпатической нервной системы, что закономерно наблюдается при физической нагрузке или переходе в вертикальное положение, однако повышенный тонус симпатической системы сам по себе не способен вызвать существенное (на 60°) изменение положения суммарного вектора деполяризации предсердий. В то же время этот факт легко объясним, используя понятие СПР – при ритме, исходящим из средних отделов правого предсердия деполяризация верхних и частично средних отделов предсердий будет осуществляться ретроградно, что приведет к отклонению суммарного вектора деполяризации предсердий вверх и влево. Для подтверждения этого положения 16 подросткам, у которых на ЭКГ покоя ∠ α зубца Р был более 30°, были проведены пробы с физической нагрузкой. На ЭКГ, снятых после нагрузки, отмечалось незначительное увеличение зубца Р и иногда незначительное увеличение ∠α зубца Р, не превышающее 20°, что указывает на единственный водитель ритма – синусовый узел. Напротив, при проведении проб с физической нагрузкой подросткам, у которых на исходной ЭКГ ∠ α зубца Р был менее 30° (обследовано 28 человек) наблюдалось резкое отклонение суммарного вектора деполяризации предсердий вправо (более чем на 30°) на более или менее длительный период времени.
В связи с вышеизложенным у подростков были выделены следующие виды предсердных гетеротопных аритмий.
1. МВР между синусовым узлом и НПЦА (между синусовым узлом и нижними отделами предсердий) – диагностировалась при обнаружении на ЭКГ изменения полярности зубца Р в отведении II (и соответственно в отведениях III, aVF) от положительного до отрицательного.
3. МВР между синусовым узлом и СПЦА (между синусовым узлом и средними отделами предсердий) – диагностировалась при изменении формы зубца Р в отведении III от положительного до (слабо)отрицательного; соответственно в отведении II амплитуда зубца Р также менялась – от положительного до сглаженного или изоэлектрического, в отведении aVF – до изоэлектрического или слабоотрицательного.
Первые 2 вида аритмий можно объединить в группу аритмий, связанных с проявлением активности НПЦА, вторые 2 вида – в группу аритмий, связанных с проявлением активности СПЦА. Изменений зубца Р в грудных отведениях при аритмиях, связанных с проявлением активности СПЦА, не наблюдается; при аритмиях, связанных с проявлением активности НПЦА, изменения зубца Р в грудных отведениях носят непостоянный и невыраженный характер – возможно появление слабоотрицательных зубцов Р в отведениях V4 – V6 или во всех грудных отведениях. Левопредсердных ритмов в нашем исследовании выявлено не было.
Аритмии, связанные с проявлением активности НПЦА были обнаружены у 12 человек среди всех обследованных подростков (0,97%). У 1 юноши была обнаружена МВР между синусовым узлом и НПЦА (рис. 6). Подросток предъявлял жалобы на кардиалгии, иногда чувство «нехватки воздуха». Для уточнения диагноза был госпитализирован в Детскую городскую клиническую больницу №5, где был диагностирован инфекционно-аллергический миокардит легкого течения, хронический тонзиллит.
У 4 подростков был зарегистрирован постоянный НПР, у 3 – эпизоды НПР на фоне синусового или СПР, у 3 – единичные выскальзывающие комплексы из нижних отделов правого предсердия. Частота НПР в описываемых случаях составила 59-98 уд/мин. Никто из этих подростков не предъявлял жалобы на состояние здоровья, и у них не было выявлено органического поражения сердца; никто из них активно не занимался спортом. 5 из этих подростков признаны здоровыми, данные подростки не курили. У остальных 5 выявлены сопутствующие заболевания, которые потенциально могли бы сказаться на состоянии сердечно-сосудистой системы: хронический тонзиллит, ожирение, пограничный уровень артериального давления или их сочетания; двое из них также курили. ВСД не была выявлена в рассматриваемой группе подростков.
Рис. 6. ЭКГ юноши В., 15 лет; скорость записи 50 мм/с. МВР между синусовым узлом и НПЦА: изменение формы и полярности зубца Р в отведениях II, III, aVR, aVF; изменение длительности интервала RR от 0,58 до 0,84 с. Средняя ЧСС – 80 уд/мин.
В процентном соотношении количество здоровых и некурящих подростков с НПР и выскальзывающими нижнепредсердными комплексами оказалась несколько ниже, чем в обследованной общей популяции (соответственно 50,0% и 71,9%), однако различия оказались статистически недостоверными (χ2 – 3,84; р = 0,12 [11]).
Помимо описанных случаев у 1 юноши 18 лет выявлены эпизоды НПР в сочетании с желудочковыми экстрасистолами (рис. 7). Можно предположить, что источник рассматриваемого ритма с инвертированными зубцами Р перед комплексами QRS в данном случае, вероятно, локализуется в АВ соединении, а не в нижних отделах правого предсердия. Действительно, восстановление синусового ритма у данного подростка наблюдалось после желудочковой экстрасистолы, что может быть объяснено тем, что желудочковая экстрасистола, распространяясь на АВ соединение. вызывает временное угнетение узловых центров автоматизма и тем самым способствует проявлению активности синусового узла. Спустя некоторое время активность АВ центров восстанавливается и вновь регистрируется гетеротопный ритм. При первичном осмотре юноша жалоб не предъявлял, явной органической патологии сердечно-сосудистой системы выявлено не было, однако диагностирован хронический тонзиллит. Кроме того, подросток курил, иногда употреблял спиртные напитки и, возможно, психоактивные вещества. От углубленного обследования и дальнейшего наблюдения отказался.
Рис. 7. ЭКГ юноши К., 18 лет; II отведение, скорость записи 25 мм/с. НПР с ЧСС 65-71 уд/мин. (1, 2, 9-14, 16, 17 комплексы). Желудочковые экстрасистолы (3 и 18 комплексы), после которых регистрируются эпизоды синусового ритма с ЧСС 68-78 уд/мин. (4-8, 19-22 комплексы). Зубец Р в 15 комплексе сливной.
Аритмии, связанные с проявлением активности СПЦА, обнаружены существенно чаще – у 26,4% подростков, в том числе у 17,6% подростков регистрировались МВР между синусовым узлом и СПЦА или сочетание синусового и среднепредсердного ритмов (разграничить эти состояния по ЭКГ затруднительно), в 8,8% случаев обнаружен постоянный СПР. Частота обнаружения хронического тонзиллита, ВСД, ожирения, пограничного уровня артериального давления и других сопутствующих заболеваний, а также курения у подростков с аритмиями, связанными с проявлением активности СПЦА, и подростков, у которых на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм (или синусовая аритмия) существенно не различались. В обследованной популяции изредка были обнаружены органические заболевания сердечно-сосудистой системы – у 4 подростков врожденные пороки сердца (в том числе – у 2 гемодинамически значимые), у 2 – текущий миокардит легкого течения, у 2 – миокардит в анамнезе, подтвержденный медицинской документацией, но без признаков миокардитического кардиосклероза на момент осмотра, у 1 – эффективная радикальная коррекция врожденного порока сердца в возрасте 6 лет. Только у 2 из этих подростков (22,2%) наблюдались аритмии, связанные с проявлением СПЦА, у 1 – описанная выше МВР между синусовым узлом и НПЦА, у остальных регистрировался синусовый ритм.
У 3 подростков после обследования были выявлены пароксизмальные суправентрикулярные аритмии [8]. У всех этих подростков на исходной ЭКГ регистрировался синусовый ритм.
Таким образом, при анализе ЭКГ у подростков целесообразно выделять аритмии, связанные с проявлением СПЦА, и аритмии, связанные с проявлением активности НПЦА. Эти состояния легко различимы по обычной ЭКГ, имеют различную распространенность и диагностическую значимость. Если аритмии, связанные с проявлением активности СПЦА, являются вариантом нормы, то аритмии, связанные с проявлением НПЦА, можно отнести к «пограничным» состояниям» – они могут наблюдаться у здоровых подростков, изредка – при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, иногда – при хроническом тонзиллите и ожирении, что не исключает возможность развития у этих подростков дистрофии миокарда, способствующей появлению данных аритмий. Целесообразность выделения двух групп гетеротопных предсердных аритмий связана также с единым подходом к анализу ЭКГ. Некоторые исследователи сообщают о более значительной распространенности МВР у подростков [10], вероятно, включая в это понятие как МВР между синусовым узлом и СПЦА, так и МВР между синусовым узлом и НПЦА. Следует отметить, что на частоту обнаружения МВР и СПР влияет длительность регистрации ЭКГ в отведениях от конечностей и тщательность расшифровки электрокардиографических пленок. Однако мы прекрасно понимаем, что понятие СПЦА остается в определенной степени умозрительным, т.к. отсутствуют четкие гистологические данные о наличии таких центров, хотя за пределами синусового и АВ узлов в предсердиях были задокументированы и другие области инициации деполяризации предсердий [17]. В то же время исследователи, изучавшие строение проводящей системы сердца, в основном базируются на критериях Ашоффа и Менкеберга (L. Aschoff, 1910; J.G. Monckeberg, 1910), позволяющих гистологически различить сократительные волокна и клетки проводящей системы. Необходимо отметить, что только клетки пучка Гиса и волокна Пуркинье удовлетворяют всем критериям Ашоффа и Менкеберга. Никакая структура внутри предсердий не отвечает всем этим критериям, включая пучок Бахмана, синусовый и АВ узлы (которые являются неизолированными тканями). Необходимость уточнения этих постулатов для некоторых гистологов вполне очевидна. Вполне вероятно, что будут предложены новые критерии, основанные на гистомолекулярных методах, которые лучше определят уникальность специализированных структур проводящей системы сердца [17].
В большинстве англоязычных руководств описанная ЭКГ картина МВР между синусовым узлом и СПЦА рассматривается как синусовая аритмия, являющаяся безусловным вариантом нормы у подростков. Правда, как отмечалось выше, причины существенного варьирования зубца Р (но без появления отрицательных Р в отведении II) не объясняются. В Миннесотском коде, предназначенном для расшифровки ЭКГ у взрослых при эпидемиологических исследованиях [13], критерии МВР не обозначены, а к суправентрикулярному ритму относят все случаи, когда зубец Р отсутствует или имеется патологический зубец Р – отрицательный или плоский во II, III и aVF отведениях, то есть фактически в единое понятие включены узловой и все эктопические предсердные ритмы. Кроме того, для такого ритма, как указывается в Миннесотском коде, характерно укорочение интервала PQ менее 0,12 с, хотя в клинической электрокардиографии при оценке предсердных ритмов нет жесткого требования к длительности PQ [13].
В кардиологической литературе иногда используется термин «МВР в пределах синусового узла» [5]. Однако, по нашему мнению, этот термин будет тождественен термину «синусовая аритмия», а изменение источника ритма в пределах синусового узла не может объяснить существенное варьирование формы зубца Р при обычной записи ЭКГ и при задержке дыхания. Иногда используется термин МВР по предсердиям [12], однако ЭКГ критерии такого ритма четко не обозначаются. В связи с вышеизложенным, а также в связи с широкой распространенностью и отсутствием клинической значимости СПР и МВР между синусовым узлом и СПЦА, при анализе ЭКГ подростков возможно выделять лишь «суправентриклярный ритм (комплексы) с предшествующими отрицательными во II отведении зубцами Р» и «миграцию предсердного водителя ритма с появлением отрицательных зубцов Р в отведении II». Такие изменения ритма при популяционном обследовании выявляются редко, они могут встречаться у здоровых подростков, но всегда требуют дополнительного обследования для исключения органических заболеваний сердечно-сосудистой системы или сопутствующих заболеваний, способствующих возникновению таких аритмий. В то же время использование понятий «СПЦА» и «НПЦА» (и соответствующих аритмий) при расшифровке ЭКГ представляется нам вполне логичным.
Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения – крайне редкая ситуация, наблюдаемая при популяционном обследовании подростков. Такие аритмии всегда нуждаются в клинической интерпретации и динамическом наблюдении за подростком.
1. Андерсон Р. X., Йен Хо С., Бекер А. И. Анатомия и гистология проводящей системы. В кн.: Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Под ред. В.Дж. Мандела. Перевод с англ. 1996. Т. 1, гл. 2. URL: http://www.webmedinfo.ru (дата обращения: 10.05.2018).
2. Гедсби Д. К., Вит Э. Л. Нормальная и аномальная электрическая активность сердечных клеток. В кн.: Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Под ред. В.Дж. Мандела. Перевод с англ. 1996. Т. 1, гл. 3. URL: http://www.webmedinfo.ru (дата обращения: 10.05.2018).
3. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялымов А.А. Основные особенности нормальной ЭКГ у детей. 2014. URL: http://www.remedium.ru/doctor/pediatrics/detail.php?view_result=Y&ID=61585 (дата обращения: 10.05.2018).
4. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Л.: Медицина, 1989. 464 с.
5. Кисляк О.А. Нарушения сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца. Автореф. дисс. на соискание ученой степени д. мед. н. М., 1996. 44 с.
6. Клиническая аритмология. Под ред. А.В. Ардашева. М.: ИД «Медпрактика-М», 2009. 1220 с.
7. Козьмин-Соколов Н.Б. Дыхательная альтернация зубцов ЭКГ у подростков. Педиатрия 1986; (10): 77-78.
8. Козьмин-Соколов Н.Б. К вопросу о распространенности пароксизмальных аритмий у подростков. Медицина 2017; (4): 1-7.
9. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: атлас электрокардиограмм. Л.: Медицина, 1983. 340 с.
10. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. Под ред. М.А. Школьниковой, И.М.Миклашевич, Л.А.Калинина. М.: 2010. 232 с.
11. Онлайн калькуляторы для расчета статистических критериев. URL: http://medstatistic.ru (дата обращения: 10.05.2018).
12. Скуратова Н. А., Беляева Л. М., Проценко Е. Ю. Рекомендации по допуску детей и подростков к занятиям спортом и ведению юных спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Проблемы здоровья и экологии 2015; 1 (43): 57-62.
13. Эпидемиологические методы выявления основных хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска при массовых обследованиях населения. Метод. пособие под ред. С.А. Бойцова. М., 2015. 96 с.
14. Anderson R.H., Boyett M.R., Dobrzynski H., Moorman A.F.M. The anatomy of the conduction system: implications for the clinical cardiologist. J. of Cardiovasc. Trans. Res. 2013; (6):187-196.
15. Drezner J.A., Fischbach P., Froelicher V., et al. Normal electrocardiographic findings: recognising physiological adaptations in athletes. Br J Sports Med 2013; (47): 125-136. doi:10.1136/bjsports-2012-092068.
16. ECG rhythms: WAP/MAR/MAT/Sinus arrhythmia. URL: http://learningecg.blogspot.com. (дата обращения: 10.05.2018).
17. Iaizzo P.A. (principal investigator) Atlas of human cardiac anatomy. University of Minnesota. 2017. URL: http:// www.vhlab.umn.edu/atlas/ (дата обращения: 10.05.2018).
18. James T.N. The connecting pathway between the sinus node and AV node and between the right and left atrium in the human heart. Am. Heart J. 1963; 66 (4): 498-508.
19. Maclean W.A. H., Karp R.B., Kouсhoukos N.T., James T. N., Waldo A.L. P waves during ectopic atrial rhythms in man. A study utilizing atrial pacing with fixed electrodes. Circulation 1975; (52): 426-434.
20. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10 th ed. Saunders: 2014. eBook ISBN: 9780323290647
21. Weerd J.H., Christoffels V.M. The formation and function of the cardiac conduction system. Development 2016; (143): 197-210. URL: http://dev.biologists.org/content/143/2/197. doi: 10.1242/dev.124883 (дата обращения: 10.05.2018).
Wandering Atrial Pacemaker and Ectopic Atrial Rhythms in Adolescents – Electrocardiographic Variants, Prevalence and Their Clinical Significance
Kozmin-Sokolov N. B.
PhD, Lecturer, Advanced Training Department 1
1 St. Petersburg Medical College No. 2
Corresponding Author: Kozmin-Sokolov Nikolay; e-mail: super.kit62@yandex.ru. Conflict of interest. None declared. Funding. The study had no sponsorship.
The results of the study of the prevalence of wandering atrial pacemaker (MAP) and ectopic supraventricular rhythms in adolescents based on the population-based clinical and electrocardiographic examination of 1242 adolescents aged 14-18 are presented. In the study, the expediency of the allocation of two groups of ectopic atrial arrhythmias is justified – arrhythmias associated with the manifestation of activity of the lower atrial centers of automatism (LACA) and arrhythmias associated with the manifestation of the activity of medium-atrial centers of automatism (MACA). ECG criteria for these two types of arrhythmias are proposed. Arrhythmias associated with the manifestation of activity of MACA (MAP to the middle divisions of the right atrium, middle atrial rhythm) were found in 26.4% of adolescents and were not associated with any diseases. Arrhythmias associated with the manifestation of the activity of the LACA (MAP to the lower parts of right atrium, lower atrial rhythm and complexes) were detected only in 12 adolescents (0.97%) – 5 of them are deemed healthy; one teenager is diagnosed with mild myocarditis; in the remaining 6 adolescents, no organic diseases of the cardiovascular system were detected, but chronic tonsillitis or other concomitant diseases were detected. Atrioventricular junctional escape complexes were found in 1 teenager actively engaged in sports. It is recommended in the analysis of ECG of adolescents to evaluate arrhythmias associated with the manifestation of activity of MACA, as a variant of the norm; arrhythmias associated with the manifestation of LACA as «borderline» conditions requiring additional examination.
wandering atrial pacemaker, ectopic atrial rhythms, adolescent electrocardiogram
1. Anderson R.H., Yen Но S., Becker A.E. Anatomiya i gistologiya provodyashhej sistemy. V kn.: Aritmii serdcza. Mexanizmy, diagnostika, lechenie. Pod red. V.Dzh. Mandela. [Anatomy and histology of the conductiоn system. In Arrhythmias of the heart. Mechanisms, diagnostics, treatment. Edited by W.J. Mandel]. [Internet]. 1996 [Cited: 10.05.2018]. Available from: http://www.webmedinfo.ru (In Russ.)
2. Gadsby D.С., Wit A.L. Normalnaya i anomalnaya elektricheskaya aktivnost serdechnyh kletok. V kn.: Aritmii serdcza. Mexanizmy, diagnostika, lechenie. Pod red. V.Dzh. Mandela. [Anatomy and histology of the conductiоn system. In Arrhythmias of the heart. Mechanisms, diagnostics, treatment. Edited by W.J. Mandel]. [Internet]. 1996. [Cited: 10.05.2018]. Available from: http://www.webmedinfo.ru (In Russ.)
3. Zadionchenko V.S., Shexyan G.G., Shhikota A.M., Yalymov A.A. Osnovnye osobennosti normalnoj EKG u detej [The main features of normal ECG in children]. [Internet]. 2014. [Cited: 10.05.2018]. Available from: http://www.remedium.ru/doctor/pediatrics/detail.php?view_result=Y&ID=61585 (In Russ.).
4. Dembo A.G., Zemczovskij E.V. Sportivnaya kardiologiya [Sports cardiology]. Leningrad: Medicina, 1989. (In Russ.).
5. Kislyak O.A. Narusheniya serdechnogo ritma u podrostkov bez organicheskoj patologii serdca [Cardiac arrhythmias in adolescents without organic heart disease]. Avtoref. diss. na soiskanie uchenoj stepeni d. med. n. [Author’s abstract, MD Thesis]. Moscow, 1996. (In Russ.).
6. Klinicheskaya aritmologiya Pod red. A.V. Ardasheva [Clinical arrhythmology. Edited by A.V. Ardashev]. Moscow: ID «Medpraktika-M», 2009. (In Russ.)
7. Kozmin-Sokolov N.B. Dyhatelnaya alternaciya zubczov EKG u podrostkov [Respiratory alternation of ECG waves in adolescents]. Pediatriya [Pediatrics] 1986; (10): 77-78. (In Russ.)
8. Kozmin-Sokolov N.B. K voprosu o rasprostranennosti paroksizmalnyh aritmij u podrostkov [On the prevalence of paroxysmal arrhythmias in adolescents]. Medicina [Medicine] 2017; (4): 1-7. (In Russ.)
9. Kushakovskij M.S., Zhuravleva N.B. Aritmii i blokady serdca: atlas elektrokardiogramm [Arrhythmias and heart block: an atlas of electrocardiograms]. Leningrad: Medicina, 1983. (In Russ.)
10. Normativnye parametry EKG u detej i podrostkov. Pod red. M.A. Shkolnikovoj, I.M. Miklashevich, L.A. Kalininoj [Normative parameters of ECG in children and adolescents. Edited by M.A. Shkolnikova, I.M. Miklashevich, L.A. Kalinina]. Moscow: 2010. (In Russ.).
11. Onlajn kalkulyatory dlya rascheta statisticheskih kriteriev [Online calculators for calculating statistical criteria]. [Internet]. [Cited: 10.05.2018]. Available from: http://medstatistic.ru (In Russ.)
12. Skuratova N.A., Belyaeva L.M., Procenko E.Yu. Rekomendacii po dopusku detej i podrostkov k zanyatiyam sportom i vedeniyu yunyh sportsmenov s otkloneniyami so storony serdechno-sosudistoj sistemy [Recommendations for admission of children and adolescents to sports and management of young athletes with deviations from the cardiovascular system]. Problemy zdorovya i ekologii [Health and environmental problems] 2015; 1 (43): 57-62. (In Russ.).
13. Epidemiologicheskie metody vyjavleniya osnovnyx hronicheskih neinfekcionnyh zabolevanij i faktorov riska pri massovyh obsledovaniyax naseleniya [Epidemiological methods of detection of the main chronic non-infectious diseases and risk factors in mass population surveys]. Metod. posobie pod red. S.A. Bojcova [Methodic guidelines edited by S.A. Bojcov]. Moscow, 2015. (In Russ.).
14. Anderson R.H., Boyett M.R., Dobrzynski H., Moorman A.F.M. The anatomy of the conduction system: implications for the clinical cardiologist. J. of Cardiovasc. Trans. Res. 2013; (6):187-196.
15. Drezner J.A., Fischbach P., Froelicher V., et al. Normal electrocardiographic findings: recognising physiological adaptations in athletes. Br J Sports Med 2013; (47): 125-136. doi:10.1136/bjsports-2012-092068.
16. ECG rhythms: WAP/MAR/MAT/Sinus arrhythmia. [Internet]. [Cited: 10.05.2018]. Available from: http://learningecg.blogspot.com
17. Iaizzo P.A. (principal investigator) Atlas of human cardiac anatomy. University of Minnesota. [Internet]. 2017. [Cited: 10.05.2018]. Available from: http:// www.vhlab.umn.edu/atlas/
18. James T.N. The connecting pathway between the sinus node and AV node and between the right and left atrium in the human heart. Am. Heart J. 1963; 66 (4): 498-508.
19. Maclean W.A. H., Karp R.B., Kouсhoukos N.T., James T. N., Waldo A.L. P waves during ectopic atrial rhythms in man. A study utilizing atrial pacing with fixed electrodes. Circulation 1975; (52): 426-434.
20. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10 th ed. Saunders: 2014. eBook ISBN: 9780323290647
21. Weerd J.H., Christoffels V.M. The formation and function of the cardiac conduction system. Development [Internet]. 2016 [Cited 10.05.2018]; (143): 197-210. Available from: http://dev.biologists.org/content/143/2/197. doi: 10.1242/dev.124883
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License
Журнал «Медицина» © ООО «Инновационные социальные проекты»
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-52280 от 25 декабря 2012 года,
выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций