На чем основана мануальная терапия
Кафедра травматологии и ортопедии
Site Navigation[Skip]
ИСТОРИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (ЛЕКЦИЯ)
Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., ИСТОРИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (ЛЕКЦИЯ)// Кафедра травматологии и ортопедии. 2012.№ 4(4). с.13-16 [Chensky A.D., Slinyakov L.Y., Chernyaev A.V., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2012.№ 4(4). p.13-16]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-4-2014-/id-3.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=20180178
1 Первы й МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
2 Городская клиническая больница имени С.П. Боткина
лекция посвящена основным этапам развития мануальной терапии как неотъемлемой части современной клинической медицины.
ключевые слова: мануальная терапия, хиропрактика, остеопатия.
e lecture is devoted to the main stages of manual therapy as an integral part of modern clinical medicine.
Key words: manual therapy, chiropractic, osteopathy.
Термином «мануальная терапия (от лат. manus – рука)» сегодня обозначают способы лечения с помощью ручного воздействия заболеваний опорно-двигательной системы, в первую очередь позвоночника, а также связанных с ним висцеральных, спинномозговых и церебральных нарушений [2]. Мануальная терапия относится к разделу альтернативной медицины и включает в себя все методы диагностики и лечения, но основным методом является лечение руками. Мануальная терапия (хиропрактика, остеопатия и другие направления мануальной терапии) – осуществляемый руками с помощью специальных приемов комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на лечение органических и функциональных нарушений опорно-двигательного системы и внутренних органов. Многие специалисты альтернативной медицины утверждают, что эффективность применяемых в ней методов в принципе невозможно измерить, поскольку лечение каждого больного уникально. Такое положение затрудняет или вообще исключает формирование когорт для обследования. Несмотря на эти недостатки у альтернативной медицины есть одно глобальное преимущество: заболевание рассматривается не как поражение одного органа, а с точки зрения системного подхода. Это то, что врачи западной медицины утратили или забыли, т.к. основой классической медицины является рецептурный подход.
Историю мануальной терапии можно разделить на четыре периода. Первый период относится к глубокой древности, второй – период средневековья и первая половина XIX века, третий – с 60-х годов XIX века до второй мировой войны, четвертый – с 1946 г. до наших дней. Первые упоминания о ней встречаются еще в летописях древних народов средиземноморья, Индии, европы – более 2000 лет назад. Многочисленные фрески, скульптуры в храмах и картины рассказывают о том, как этим методом лечили в древности. По их представлениям, суставы – это «ограда», которая контролирует циркуляцию жизненной энергии и крови по меридианам. боль в суставе означает блокирование движения энергии, которое можно снять традиционным восточным массажем и гимнастикой – в эту систему входят и типичные элементы мануальной терапии.
Опыт восточного врачевания был принят греками. Они обобщили его, а позже, с созданием рациональной гиппократовской теории, способной к систематизации отдельных симптомов, заложили фундамент и европейской медицины. На сохранившихся рисунках гиппократовского периода изображены приемы мануальной терапии. Медицина Древней греции получила дальнейшее развитие в Древнем Риме, Византии и Арабских халифатах. Доказательством тому служат литературные источники и рисунки в них, посвященные мануальной терапии.
Эпоха Возрождения с ее критическим мировоззрением провела переоценку знаний и научных концепций классиков древней и средневековой медицинской науки: она начинает развиваться в медико-биологическим направлении. широкое научное экспериментирование привело к новым открытиям и формированию иного подхода и научного мышления. К XIX веку изменилась и вся структура практической медицины и науки – в результате дифференциации появились ее новые отрасли. Основные разделы медицины (лечение заболеваний внутренних органов, хирургия и акушерство) делятся теперь на разнообразные направления и научные дисциплины. Это коснулось и мануальной терапии. Появляется новое направление и специалисты по костоправному делу, в том числе и в России (см. Московская медицинская школа Аптекарского приказа, которая готовила лекарей и костоправов). если до третьей четверти XIX века техника мануального лечения в основном носила описательный характер, то в последней четверти происходит систематизация существующих данных по мануальной терапии и формируется современное направление в этой медицинской дисциплине. Основателем современного направления мануальной терапии является американский врач Эндрю Тейлор стилл (1828–1917) (рис. 1). А.Т. стилл родился в Виржинии в 1828 г., его отец был церковным проповедником и врачом. уже в раннем возрасте стилл решил пойти по стопам отца и стать врачом. После изучения медицины и работы с отцом в качестве его ученика стилл стал лицензированным MD (доктором медицины) в штате Миссури. В начале 1860-х годов он прошел дополнительный курс в Колледже врачей и хирургов в Канзас сити (штат Миссури). Во время гражданской войны он служил военным хирургом. А.Т. стилла называют отцом современной остеопатии (термин остеопатия введен стиллом по аналогии с существующей тогда гомеопатией и аллопатией, чтобы подчеркнуть значимость структуры (греч. osteon – кость, pathos – болезнь). собственно термин «остеопатия» был предложен стиллом примерно в 1889 году. Рассказывают, что когда его обвинили в отсутствии подобного слова в словаре, стилл отпарировал: «Ну и что? Введем в словарь!». Это слово стало для стилла и его последователей символом реформы в медицине. Остеопатическая медицина была основана в конце 1800-х годов в Кирксвилле (штат Миссури) А.Т. стиллом, который считал, что медицинская практика того времени зачастую приносит больше вреда, чем пользы. Первая получившая признание школа – Американская школа Остеопатии – была учреждена в мае 1892 года А.Т. стиллом и приняла первых учеников: всего 21 человека. Когда в 1903 году начал работать медицинский совет штата Миссури, первый сертификат доктора остеопатии (ДО) был выдан А.Т. стиллу. Диплом доктора остеопатии признается медицинскими учреждениями в сшА и Канаде наряду с дипломами традиционной медицины. Остеопатическая медицина – самостоятельная форма медицинской практики в сшА и Канаде. В настоящее время в сшА практикуют порядка 37 тыс. докторов остеопатии. 57% из них трудятся в сфере первичной медицинской помощи – семейной медицине, общей терапии и педиатрии, часто практикуя в тех частях страны, где медицинская помощь недостаточно развита. Остальные 43% работают в большом числе различных медицинских специальностей, включая хирургию, анестезиологию, спортивную медицину, гериатрию, ургентную медицину. есть и такие, кто посвятил себя управлению здравоохранением на местном, региональном или общенациональном уровне. Кроме того, акцент, делаемый в некоторых остеопатических колледжах на биомедицинских исследованиях, расширил возможности для тех докторов остеопатии, кто решил избрать научную карьеру. К концу хх и начало XXI века остеопатия стала отдельной, но равно уважаемой профессией во многих странах мира.
В европу остеопатическая меди- цина пришла в 1927 году, когда Джон Мартин литтлджон (1865–1947), ученик А.Т.стилла, открыл первую британскую остеопатическую школу (рис. 2). В 60-х годах появились остеопатические школы во франции, бельгии, Австрии, Испании, Нидерландах, германии и других странах. Предшествовала появлению новых остеопатических школ в европе организация Ассоциаций по научным исследованиям в области краниальной остеопатии во франции в 60-х годах, и в результате исследований краниальная остеопатия была введена в образовательную программу остеопатических школ европы.
При содействии американского врача остеопата В. фрайман в России первая остеопатическая школа появилась в 1994 году в санкт-Петербурге – это Русская высшая школа остеопатической медицины (РВшОМ). Предшествовало образованию школы открытие первого Остеопатического Центра в санктПетербурге в 1992 году. В России остеопатия утверждается как самостоятельный метод лечения. Первый этап пройден в 2002 году – это аттестация и аккредитация образовательных программ РВшОМ. В настоящее время пройден второй этап – 27 октября 2003 года остеопатический метод лечения официально утвержден Министерством здравоохранения Российской федерации. В России создана Российская остеопатическая ассоциация, которая сотрудничает с рядом остеопатических общественных организаций в европе, сшА, Канаде, а также с другими медицинскими учреждениями и общественными организациями России.
современная остеопатическая медицина предоставляет все блага современной медицины, включает в себя лекарственную терапию, хирургию, использование современных технологий диагностики заболеваний и травм. В дополнение к этому она обладает такими возможностями, как пальпаторная диагностика и мануальное лечение, которые обеспечиваются лечебной системой, известной как остеопатическая мануальная медицина. Остеопатическая медицина делает акцент на том, чтобы помочь каждому человеку достичь высокого уровня физического благополучия, фокусируясь на обучении здоровому образу жизни, профилактике травм и заболеваний.
В рамках остеопатической медицины нашли свое развитие различные направления мануальной терапии. В 1939 году ученик доктора А.Т. стилла – у.г. саттэрленд (рис. 3) доложил на обществе нейрохирургов концепцию краниальной остеопатии, в основе которой заложено учение о первичном дыхательном механизме (ПДМ), врожденном собственном ритме тканей, и опубликовал книгу «черепной сосуд». Краниосакральная терапия представляет собой холистически ориентированную систему теоретических знаний и практических приемов мягкой мануальной работы с телом пациента. Диагностические и лечебные техники в краниосакральной терапии применяются не только на черепе и крестце, но и на всем теле.
Джордж гудхарт (рис. 4) – американский остеопат, исследовавший причины мышечной слабости, не связанные с параличом или парезом. Разработанные им методы тестирования, диагностики и коррекции легли в основу прикладной кинезиологии.
Прикладная кинезиология – это разновидность манипуляторной терапии. Основана на определении дисбаланса или дефицита в питании и энергии с помощью измерения силы мышц. Впервые применена в 1960-х гг. американским остеопатом Джорджем гудхартом. Кинезиология сходна с акупрессурой. гудхарт открыл, что силу мышц стимулирует массаж нейролимфатических участков, и связывал это с идеей жизненной силы, проходящей через все тело, стимулирующейся воздействием на определенные точки. Он также считал, что эффективность этой методики связана с рефлексами спинного мозга. стимулирование одной мышцы непосредственно влияет на состояние других. Использование кинезиологии вкупе с традиционными методами дает хорошие результаты.
Ортобиономия. Мягкие мануальные техники – обобщенное название группы прогрессивных направлений работы с телом, которые испытали в процессе своего развития влияние остеопатической концепции, а затем ушли далеко вперед, оставив классическую остеопатию в аутсайдерах. Ортобиономия была разработана канадским остеопатом доктором Артуром Паулсом (1929-1997) и является самой молодой самостоятельной формой мануальной терапии с широким спектром различных видов мягких мануальных лечебных техник. Дословный перевод на русский язык названия метода означает: «делать в соответствии с законами жизни» или «лечить в соответствии с законами жизни». Основная область применения лечение расстройств опорно-двигательной системы. Манипуляции в ортобиономии безболезненны и безопасны. На методы лечения, используемые в ортобиономии, не распространяются многие противопоказания из других методов в силу мягкости своего исполнения и безопасности для пациента лечебных техник.
Особенность ортобиономии состоит в том, что вместе с основными видами лечебных техник, имеющими четкую структуру, используются прогрессивные виды техник для компенсации функциональных и энергетических дисбалансов и снятия соответствующих блокировок, использующих в работе субъективный уровень отношений между пациентом и врачом.
Основателем еще одного со- временного направления ману- альной терапии – хиропратики (chiropraxis – исполнение руками, chirurgia – заниматься ручным трудом, рукодействие, от греческого слова – рука), является американец Даниель Дэвид Пальмер (1845–1913). Даниель Пальмер (рис. 5) родился в пригороде Торонто, Канада. Детство он провел в провинции, а в 12 лет со своей семьей перебрался в сшА. Пальмер не имел врачебного образования. В юности Пальмеру пришлось перепробовать множество различных профессий. Он работал пасечником, чернорабочим, строителем. Позже он пробовал себя в качестве школьного учителя, и даже обзавелся собственным продуктовым магазином. В 1980-ых годах Д. Пальмер в серьез занялся магнитотерапией. Он начал разрабатывать собственные методики, которые подчас приводили к колоссальным результатам. за время изучения нетрадиционных методик он прочитал множество книг по медицине, связанных с физиологией и анатомией человека. В Давенпорте, штат Айова открыл клинику магнитотерапии, где стал применять и методику мануальной терапии. его отца лечил лично A. Still, а сын, поддерживая контакты с учениками A. Still, получил от них достаточную информацию о лечении заболеваний с применением ручных манипуляций. В 1895 г. Д.Д. Пальмер открыл первую школу хиропрактиков, прием в которую не требовал медицинского образования. В 1902 году заведение выпустило первых специалистов этой области. В дальнейшем доктор Пальмер активно занимался развитием хиропрактики. Он открыл несколько медицинских школ, в которых занимались изучением этой методики лечения.
Официальная медицина, несмотря на ее многочисленные отрасли, представляет собой единое целое. Мануальная терапия оказалась действительно эффективным и важным методом лечения, поэтому отдельные методы мануальной терапии стали применять в различных отраслях медицины. В 1963 году в германии (г. хамм) была открыта клиника мануальной терапии. В 1970 году Maigne предложил ввести курс мануальной медицины на медицинском факультете в Париже. Длительность курса составляла тогда 5 месяцев, а затем была продлена до 1 года. В 1973 году курс мануальной медицины был основан на кафедре ортопедии в Мюнстере, а с 1974 года в гамбурге. Общества мануальной медицины возникли в бельгии, Австрии, Дании, Италии. В сентябре 1965 г. в лондоне состоялся 1-й учредительный конгресс Международной федерации Мануальной Медицины МфММ (FIMM). Всероссийская ассоциация мануальной медицины (ВАММ) с 1993 года является коллективным членом МфММ.
современная мануальная медицина прошла длительный путь развития и вобрала в себя наилучшие достижения в области ручного пособия в клинической практике. Отдельные направления мануальной медицины объединяются в зависимости от способа воздействия и объекта воздействия в технические направления и называются поэтому техниками (techniques), элементами которых являются отдельные технические приемы. В настоящее время в мире существует огромное количество направлений клинической деятельности, которые в своей основе предполагают применение ручного пособия. Мануальная терапия (хиропрактика, остеопатия и другие направления мануальной терапии) – осуществляемый руками с помощью специальных приемов комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на лечение органических и функциональных нарушений опорно-двигательной системы и внутренних органов. Технические приемы мануальной терапии находят применение не только в практике врача терапевтической специальности, но и применяются во время хирургических операций [3].
В настоящее время формируется новая философия медицины. Мы стоим на пороге того, когда живой организм уже понимается как система взаимодействующих саморегулирующихся систем. Это понимание воплощается в практику совершенно новой медицины – медицины информационного общества. Новая медицина понимает болезнь как кризис управления организмом, не позволяющий ему адаптироваться к новым условиям жизни. болезнь – это и есть рассогласование действий в сложной системе управления организмом. значительный вклад в развитие этого направления внесли и разработки различных направлений мануальной терапии.
Имея как сторонников, так и противников, мануальная терапия сумела доказать свою эффективность. Мануальная терапия, пройдя сложные исторические этапы развития в рамках истории врачевания, завоевала право встать с другими клиническими дисциплинами в один ряд.
Список литературы
1. Вебер К.В., Байерляйн р. Нейролимфатическая рефлекторная терапия по чепмену и гудхарту. Применение в ортобионии, остеопатии и кинезиологии. Пер. с нем. М.: Арнебия, 2008. 192 с.
2. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М.: МеДпресс, 1998. 470 с.
3. Макиров С.К., Слиняков Л.Ю. способ лечения остеохондроза позвоночника. Патент на изобретение RUS 2162302 03.02.2000.
4. Чикуров Ю.В. Мягкие мануальные техники. М.: Триада – х, 2005. 171 с.
5. Bergmann T.F., Peterson d.H., Lawrence d.J. Chiropractic Techique. Churchill Livingtone. 1993. 802 р.
6. Boyling J. d., Palastanga N. Grieve’s Modern Manual eapy. Churchill Livingtone. 1995. 870 р.
7. Chaitow L. Cranial Manipulation eory and Practice. Churchill Livingtone. 1999. 302 р.
8. Still A.T. Philosophy and mechanical principles of Osteopathy. Hudson-kimberly Pub. Co, 1902.
Информация об авторах
Ченский Анатолий Дмитриевич – профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МгМу имени И.М. сеченова, д.м.н., chenskiy@list.ru
Слиняков Леонид Юрьевич – доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МгМу имени И.М. сеченова, к.м.н., slinyakovleonid@mail. ru
На чем основана мануальная терапия
Мануальная медицина включает в себя диагностику, лечение и профилактику функциональных нарушений опорно-двигательной системы и базируется на неврологических знаниях и основывается на нозологическом подходе. Для коррекции функциональных локомоторных нарушений используют различные техники мануальной терапии. Наряду с термином «мануальная медицина» в западных странах встречаются и другие названия метода: «мышечно-скелетная медицина», «нейромышечная медицина», «ортопедическая медицина» и др. [1–3].
История мануальной медицины уходит вглубь веков и насчитывает уже около четырех тысячелетий. Ручные методы воздействия на позвоночник и суставы были хорошо известны в древнем Египте, Индии, Китае. В России было развито костоправство, которое применялось при травмах и заболеваниях позвоночника и конечностей. Во второй половине XIX в. мануальная терапия разделилась на два направления – остеопатию и хиропрактику, которые базировались на разных научных теориях, различными были и техника выполнения манипуляций. Во второй половине XX в. официальная медицина стала признавать мануальную терапию, что нашло свое отражение в научных работах и журнальных статьях [4–6].
Развитие мануальной медицины в России имеет свои особенности, связанные с тем, что проблемой болей в области позвоночника занимались в основном неврологи, тогда как за рубежом боль мышечно-скелетная боль (МСБ) является прерогативой ревматологов [7–9].
В 1980-е гг. в СССР мануальная терапия была официально признана как метод лечения, использование которого было разрешено только врачам с базовым образованием по неврологии и ортопедии. Вскоре была организована профессиональная переподготовка в Казани, Новокузнецке, Москве, Ленинграде, Уфе. Курсы повышения квалификации, как правило, открывались при кафедрах неврологии. Необходимо отметить, что к этому времени спондилогенные поражения нервной системы были изучены достаточно хорошо, а вертеброневрология являлась приоритетным направлением многих неврологических школ. Поэтому врачи-вертеброневрологи получили эффективный немедикаментозный метод лечения – мануальную терапию. За короткое время удалось сформировать отечественную школу мануальной медицины, базирующуюся на передовых достижениях физиологии, неврологии, ортопедии и рентгенологии. Мануальная терапия заняла достойное место в комплексном восстановительном лечении, наиболее эффективные результаты были получены при лечении опорно-двигательной системы. Окончательным признанием явился приказ № 365 от 10 декабря 1997 г., когда мануальная терапия стала самостоятельной врачебной специальностью, включенной в Реестр Министерства здравоохранения Российской Федерации [10].
При мультидисциплинарном подходе к лечению МСБ мануальная медицина занимает одну из ведущих позиций вследствие возможности быстрого и качественного устранения биомеханических нарушений, устранения постуральных и викарных миоадаптивных перегрузок, причем отмечается саногенетическая направленность мануальной терапии. Традиционно при лечении мануальной терапией обратимых поражений опорно-двигательной системы используют различные подходы. Если в период становления мануальной терапии в нашей стране отмечалось использование жестких, ударных техник, базирующихся на народной медицине, костоправстве, то в последующем, после изучения опыта зарубежных школ, стали превалировать мягкие, щадящие методы лечения, а в последние десятилетия – остеопатия [11–13].
При лечении наиболее часто используют классические методы мануальной терапии: мобилизацию, манипуляцию, постизометрическую релаксацию мышц (ПИР), миофасциальный релиз (МФР), мышечно-энергетические техники (МЭТ), метод растяжения-противорастяжения и др. [14–16].
Выполнение мобилизационной техники заключается в повторяющихся пассивных движениях в позвоночнике и периферических суставах в пределах физиологической нормы, используется для лечения хронических заболеваний, выраженном болевом синдроме, значительных дистрофических изменениях суставов. Сюда же можно отнести и пассивное вытяжение позвоночника и периферических суставов, главная цель такого воздействия – увеличение расстояния между поверхностями суставов. Необходимо достичь максимальной амплитуды движения, сохраняя при этом минимальную скорость для того, чтобы избежать травмирования тканей и мышц. Рекомендуется использование наклонов и ротации позвонков. Осторожные, пассивные смещения суставов выполняются врачом до своего физиологического предела. Это позволяет увеличить общую подвижность сустава, нормализовать кровообращение и устранить, снять отечность в мягких тканях пораженного участка. Манипуляцию же относят к высокоскоростной, низкоамплитудной технике, которая выполняется, чуть превышая физиологический предел движения в суставе. Эта техника проводится с особой осторожностью, поскольку каждое неправильное движение врача может привести к серьезным травмам и осложнениям. Данная техника позволяет уменьшить остроту боли, восстановить движение в суставе [17–19].
Метод ПИР хорошо себя зарекомендовал при выраженном болевом синдроме, а также при лечении пациентов с наличием тревожных, депрессивных и ипохондрических симптомов. Физиологической основой метода является способность мышц к релаксации после напряжения мышцы в статическом режиме в течение 7–10 с. Наиболее выраженный антиноцицептивный эффект и максимальное расслабление напряженной мышцы, как правило, наступает после 5–7 повторений процедуры. Если ПИР проведена правильно и в достаточном объёме, то отмечается купирование активной миофасциальной триггерной точки, характерно исчезновение локальной боли и повышенного мышечного тонуса, что приводит к нормализации проприоцептивной импульсации. В некоторых случаях постизометрическая релаксация может привести к самопроизвольной коррекции блокированного сегмента позвоночника или периферического сустава, являясь «мягкой» манипуляцией. Методика, как правило, купирует очаг ирритации, приводя к редукции измененного мышечного стереотипа. МФР базируется на четкой диагностике зоны воздействия, которая пальпаторно выявляется как зона минимального смещения тканей. В качестве сравнения используют симметрично расположенные зоны позвоночных мышц. В начале процедуры врач осуществляет усиливающуюся компрессию в области напряженной мышцы, затем осуществляет тракцию мышцы и ее скручивание. Эффективность процедуры оценивается по степени расслабления мышцы, которое сопровождается ее гиперемией [20–22].
МЭТ направлены на устранение соматической дисфункции, метод позволяет диагностировать экстензионный или флексионный вариант нарушения, что определяет технику проведения мануальной терапии. Физиологическое объяснение методики основано на нарушении биомеханики суставов позвоночника и соответствующих мышечно-тонических феноменов, для коррекции которых используется изометрическое напряжение и ПИР, а также механизм обратной связи, способствующий сохранению длины мышцы. Техника эффективна при ограничении движения в суставах, миоадаптивных нарушениях, а также нейрососудистых изменениях.
Применение функциональных техник заключается в смещении сустава позвоночника сначала в сторону свободного движения, а затем в сторону повреждения до ощущения расслабления тканей и уравновешивания сегмента позвоночника или периферического сустава, что способствует самокоррекции мышечно-связочного аппарата. Метод растяжения-противорастяжения заключается в определении чувствительной зоны в области мышц позвоночника, с последующим сближением мышечно-фасциальных структур для уменьшения болезненности в мышце, нормализуя проприоцептивную систему и способствует устранению миоадаптивных нарушений [23–25].
Важное место в мануальной медицине занимает диагностика, основанная на визуальном осмотре, как в статическом, так и динамическом режиме, функциональных тестах и пальпации. Биомеханические нарушения можно выявить с использованием инструментальных методов, позволяющих определить ограничение движения в позвоночнике в сагиттальной, фронтальной плоскостях и при ротации. Также можно определить лордоз шейного и поясничного отделов позвоночника. Кроме пальпаторной оценки мышечного тонуса, определяемой в возможности деформации мышцы при пальпации, проводят исследование при помощи миотонометра. Болевой синдром также оценивают по степеням: первая – незначительная; вторая – умеренная, сопровождающаяся мимической реакцией, третья – выраженная болезненность с двигательной реакцией [26–28].
Обследование пациентов должно включать в себя молестио-анамнестическое и неврологическое исследования для установления генеза МСБ, дифференциальную диагностику со специфическими болевыми синдромами вследствие воспалительных и онкологических заболеваний, следует исключить острое травматическое поражение позвоночника и отраженные боли при соматической патологии (красные флажки) [29–31]. Нельзя также недооценивать влияние на развитие данного страдания и различных психосоциальных факторов [32–34].
Рентгенография позвоночника является неотъемлемой частью комплексного исследования при МСБ, которое проводят в переднезадней и боковой и косых проекциях. При обследовании стоя можно оценить адаптационные возможности системы позвоночно-двигательных сегментов в условиях воздействия фактора гравитации. Для четкой визуализации краниоцервикального и атлантоаксиального сочленений рекомендуется выполнять съемку, открыв рот пациенту. Степень рентгенографических изменений от I до IV стадии оценивают по Зекеру с указанием уровня рентгенологических изменений, указывающих на наличие вертебральных деформаций, уплощения диска и передних и задних экзостозов. Многие авторы отмечают диссоциацию между клинической картиной заболевания и степенью рентгенологических изменений позвоночника. Ранняя диагностика поражений суставно-связочного аппарата и межпозвоночного диска возможна при проведении функциональной рентгенографии, выполненной при максимальном сгибании и разгибании позвоночника, что позволяет выявить биомеханические нарушения – гипомобильность и нестабильность. Такие лучевые методы, как миелография, эпидурография, дискография, пневмомиелография, используются реже из-за возможных осложнений. Радиографические и ангиографические методы обследования используются для выявления сосудистых нарушений при шейных болевых синдромах. В последние десятилетия диагностические возможности МСБ существенно расширились за счет нейровизуализации, к которой относят компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. На компьютерной томограмме (КТ) определяются тело позвонка, его ножки, дуга, образующие полное кольцо. Кроме того, отчетливо видны отростки, желтые связки, спинной мозг и корешки, наличие экструзии диска. Однако в связи с наложением тени плечевого пояса информативность КТ шейного отдела позвоночника составляет около 50 %. При денситометрии устанавливается снижение плотности тел позвонков при остеопорозе. Высокое контрастное разрешение, позволяющее изучить паравертебральные мягкие ткани, дает магнитно-резонансная томография (МРТ), причем изображения можно получать в любых проекциях. Для выявления нарушений костного метаболизма, выявления очагов некроза, определение злокачественных заболеваний костного скелета или их метастатического поражения используется сцинтиграфия, что играет существенную роль в дифференциальной диагностике и позволяет выявить специфические поражения позвоночника [35, 36].
При исследовании и оценке болевого синдрома необходимо учитывать психологические, поведенческие, профессиональные, социально-экономические факторы. Наличие тревожных, депрессивных симптомов, лекарственной зависимости, неудовлетворённости работой, низкий социальный статус могут быть факторами риска негативного терапевтического прогноза, хронизации боли и, как следствие, долговременной нетрудоспособности, приводящие к катастрофизации боли. Эти психосоциальные факторы объединяют термином «жёлтые флажки». Боль – сложный феномен, включающий биологический, психофизиологический и социальный факторы, всегда связана с эмоционально-психологическими переживаниями, на основе которых формируется болевое поведение. Зачастую на производстве у пациента возникает неблагоприятный микроклимат в коллективе, приводящий к низкой степени удовлетворённости работой, обусловливающий негативное отношение и отсутствие поддержки со стороны руководства и коллег – «голубые флажки». У ряда пациентов в последующем развиваются рентные установки, увеличивающие вероятность использования боли как источника получения выгоды. Все это приводит к аггравации жалоб на функциональные нарушения со стороны опорно-двигательной системы, что ведет к отказу от участия пациента в реабилитационных мероприятиях: занятиях лечебной физкультурой, профилактических курсах массажа, гидрокинезотерапии и пр., которые «не приносят пользы» – «черные флажки». Также отмечено, что у лиц с неблагоприятными производственными факторами, такими как переохлаждение, немеханизированный труд, сквозняки, вибрация, они приводят к более тяжелому течению заболевания [37–39].
Болевой синдром, моторные и поведенческие реакции, восприятие боли, двигательные и поведенческие реакции формируются не только на основе их взаимодействия, но и зависят от состояния центральных структур и их ассоциативных связей, прошлого опыта, индивидуальных особенностей пациента. Психогенный болевой синдром в настоящее время рассматривается в рамках соматоформного болевого расстройства. Считается, что при этом типе боли психогенный фактор является ведущим, а симптомы заболевания невозможно объяснить только соматической патологией. При ипохондрическом расстройстве пациент рассматривает боль как признак серьезного заболевания, убежден в наличии у него «тяжелой патологии», игнорирует объективные данные исследования и врачебные заключения, которых, как правило, бывает много [40, 41].
Необходимо отметить, что в России мануальную терапию используют, как правило, в комплексном лечении МСБ в сочетании с медикаментозной терапией, лечебными блокадами, физиотерапией, лечебной физкультурой, которые существенно повышают её эффективность. Лечебную физкультуру проводят по индивидуальному комплексу, начиная занятия в острый период, задачей которого является обучение пациентов правильному исполнению упражнений, в период неполной ремиссии, двигательный режим свободный. Рекомендуют упражнения, направленные на укрепление мышц-стабилизаторов позвоночника и формирование оптимальной осанки. При полной ремиссии целесообразно проведение утренней гигиенической гимнастики, гидрокинезотерапии с исключением резких наклонов, поднятия тяжестей, прыжков. Для купирования болевого синдрома широко используют гальванизацию, магнитотерапию, ультразвуковую терапию или фонофорез гидрокортизона, лазеротерапию. Лечебная тактика заключается в исключении неблагоприятных стато-динамических нагрузок, щадящем характере лечебных воздействий, своевременности, преемственности, комплексности и непрерывности, что полностью соответствует принципам современной медицины: персонализация, предикция, превентивность и партисипативность.
Медикаментозная терапия направлена на купирование острой боли, когда проведение мануальной терапии невозможно. Лекарственные препараты назначают для купирования локального воспаления, тонусных нарушений, медикаментозными средствами «первой линии» являются нестероидные противовоспалительные препараты. В случае мышечного гипертонуса успешно применяются миорелаксанты, к средствам усиливающим антиноцицептивную активность и метаболизм нервной ткани, относят мильгамму, комбилипен, нейробион, в состав которых входят В1, В6, В12 в высоких дозах. При выраженном болевом синдроме при радикулопатиях назначают антиконвульсанты, антидепрессанты и транквилизаторы. При стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии в течение 2–4 недель, назначают инъекционные лекарственные блокады [42–44].
Восстановительное лечение МСБ включает в себя:
1. Уменьшение и полное устранение болевого синдрома.
2. Купирование проприоцептивных на- рушений.
3. Устранение микроциркуляторных нарушений в позвоночнике.
4. Восстановление нарушенных нервно-мышечных тканей и межпозвоночного диска.
5. Устранение постуральных и викарных миоадаптивных нарушений.
6. Купирование вегетативных проявлений.
8. Закрепление оптимального двигательного стереотипа.
9. Устранение тревожных, депрессивных симптомов, лекарственной зависимости, неудовлетворённости работой.
Заключение
В статье представлены современные представления о МСБ для единого мульдисциплинарного подхода к данной патологии. Дифференциально-диагностический алгоритм может быть успешным лишь при скрупулёзном сборе информации, тщательном неврологическом обследовании и мануальном тестировании. Значительное место в диагностике отводится рентгенологическому и нейровизуализационному исследованию на каждом этапе лечения, без чего невозможен глубокий анализ состояния больного. Важную роль в патопластике заболевания играют неблагоприятные производственные факторы и психоэмоциональное состояние пациентов.
Лечение больных должно быть своевременным, комплексным, дифференцированным, учитывать патогенез заболевания. Наряду с мануальной терапией, необходимо шире использовать медикаментозную терапию, локальное введение анестетиков, физиотерапию и лечебную физкультуру.