Натальсид и нигепан что лучше
Нигепан в лечении геморроя
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В последнее время имеется тенденция к учащению заболеваний толстой и прямой кишок, поэтому геморрой, трещины заднего прохода, проктиты, колиты остаются серьезной проблемой для самых разных специалистов – хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов и др. Геморрой – заболевание, связанное с варикозным расширением вен геморроидального сплетения, наиболее типичным проявлением которого является истечение крови из прямой кишки. Оно встречается довольно часто у людей обоего пола в среднем и пожилом возрасте. Чаще заболевание вызывает совокупность факторов анатомического, физиологического и патологического характера. К ним, в частности, относятся: отсутствие клапанов у отводящих вен геморроидального сплетения, длительное пребывание людей во время работы в стоячем и сидячем положениях, беременность и роды, длительные упорные запоры, резкое физическое напряжение (например, поднятие тяжести), привычка к острой и пряной пище, заболевания органов малого таза (воспаление, опухоли), обусловливающие сдавление отводящих вен, в результате чего возникает венозный застой, приводящий к тромбозу геморроидальных узлов, и т. д. Различают две формы геморроя – наружный и внутренний. При наружном геморрое наблюдается расширение вен наружного геморроидального сплетения, которое лежит под кожей вокруг ануса. В результате образуются геморроидальные узлы, которые в виде кожных складок (бахромок) свисают снаружи по краю анального кольца. Иногда такие узлы достигают значительных размеров и приобретают форму крупных лепестков. Набухая, они создают неудобства при ходьбе, могут вызывать раздражение кожи заднего прохода, мацерацию и зуд. При внутреннем геморрое узлы располагаются на слизистой прямой кишки выше так называемой гребешковой линии. Узлы эти имеют, как правило, округлую или веретенообразную форму и чаще всего широкое основание. Обычно они покрыты гладкой слизистой и при сдавлении пальцем – опорожняются. Лишь в сравнительно редких (запущенных) случаях геморроидальные узлы имеют мелкобугристую поверхность, напоминая по виду тутовую ягоду или малину. Характерными симптомами геморроя являются: кровотечения при дефекации; выпадение узлов наружу через заднепроходный канал; периодически возникающие воспаления с отеком узлов, их тромбозом (а иногда и гангреной). Геморрой без выпадения и частых обострений далеко не всегда требует оперативного вмешательства. Если кровотечения не приводят к развитию анемии, не вызывают головных болей и общего недомогания, терапия такого геморроя должна быть консервативной [1]. Необходимо прежде всего снять болевой синдром, воспаление геморроидальных узлов и улучшить венозный отток крови. В том случае, если геморрой осложнен острым тромбозом геморроидальных вен, требуется дополнительное воздействие, направленное на рассасывание тромба. Всеми этими терапевтическими свойствами в полной мере обладают суппозитории ректальные «Нигепан». Фармакологическое действие Основными действующими веществами ректальных суппозиториев «Нигепан» являются гепарин и анестезин. Гепарин – антикоагулянт прямого действия, является кислым мукополисахаридом, состоящим из остатков глюкуроновой кислоты и глюкозамина, этерифицированных серной кислотой. Из многочисленных свойств гепарина наиболее важным для использования его в суппозиториях при лечении тромбоза и воспаления геморроидальных вен является антикоагулянтное. Как естественный антикоагулянт, гепарин препятствует образованию нитей фибрина, тромбообразованию, способствует прекращению роста уже возникших тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов. Применение гепарина обеспечивает улучшение состояния не только за счет непосредственного действия на тромб, но и вследствие развития коллатерального кровообращения, ограничения дальнейшего развития тромба и антиспастического действия [2]. Наряду с действием на коагуляцию гепарин подавляет активность гиалуронидазы, уменьшает проницаемость стенки сосудов, ингибирует реакцию антиген–антитело, обладает противоболевым и противовоспалительным действием [3]. Анестезин является активным поверхностным местноанестезирующим средством. Совместное применение анестезина и гепарина в виде свечей «Нигепан» позволяет уменьшить воспалительный процесс и оказать антитромботическое действие (за счет гепарина), а также уменьшить болевой синдром (за счет анестезина). Его широко применяют самостоятельно и в сочетании с другими лекарственными средствами. Суппозитории «Нигепан», изготовленные ОАО «Нижфарм», прошли клинические испытания в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, в ГКБ №67 г. Москвы, в ОКБ им Семашко г. Нижнего Новгорода. В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ наблюдались 32 человека с различными клиническими формами острого тромбоза геморроидальных вен. Из них у 14 человек – был острый тромбоз наружных геморроидальных узлов, у 6 пациентов – внутренних, а у 12 больных – наружных и внутренних узлов. Возраст больных был от 22 до 69 лет. Мужчин было – 45, женщин 19. Курс лечения продолжался в течение 2 недель. Введение суппозиториев «Нигепан» осуществлялось по 1 свече 2 раза в день через одинаковые промежутки времени. Эффективность лечения оценивалась спустя 7 и 14 дней от начала применения ректальных суппозиториев «Нигепан» по субьективным и обьективным симптомам, присущим данным заболеваниям. В ходе наблюдений было отмечено, что максимальный клинический эффект наступает через 2 недели применения суппозиториев «Нигепан» (рис. 1).
Рис. 1. Оценка эффективности препарата на 7 и 14 день применения
При клинической апробации препарата не было отмечено побочных эффектов, а также аллергических реакций.
Для оценки эффективности и безопасности свечей «Нигепан» у больных с заболеванием геморроидальных вен были отобраны 43 пациента в возрасте от 35 до 63 лет (19 мужчин и 24 женщины), находившихся на лечении в отделении гастроэнтерологии и проктологии Республиканской Клинической больницы № 2 МЗ РФ.
У всех больных диагностирован геморрой в фазе обострения: у 29 наблюдалось обострение наружнего и внутреннего геморроя с явлениями тромбоза и воспаления, а у 14 – без тромбоза. Кроме того, у всех исследуемых имелись те или иные хронические воспалительные заболевания толстой кишки – проктосигмоидит (18), кишечный дисбактериоз (21) и другие сопутствующие заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь (11), хронический панкреатит (4), хронический гепатит (3)) (рис. 2).
Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных, участвующих в клиническом испытании
Субъективные проявления заболевания представлены на рисунке 3.
Рис. 3. Жалобы, которые предъявили исследуемые больные
Тромбоз геморроидальных узлов сопровождался острыми болями в области заднего прохода, при осмотре отмечался их резкий цианоз, отек перианальной зоны, болезненность и плотность при пальпации. По результатам обследования (осмотр, пальцевое исследование, ректороманоскопия) больных в зависимости от стадии заболевания разделили на 3 группы:
1 группа – пациенты с легкой степенью тяжести заболевания. Геморроидальные узлы небольшой величины и плотной консистенции, болезненны при пальпации; гиперемия перианальной области. Основные жалобы на чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
2 группа – пациенты со средней степенью тяжести заболевания. Выраженный отек перианальной зоны, гиперемия, резко болезненна при пальпации. Основные жалобы на боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и стоя, жжение в анальной зоне.
3 группа – пациенты с наиболее ярко выраженным патологическим симптомокомплексом: обширный отек всей окружности заднего прохода, выпавшие из просвета заднего прохода синюшно–багровые геморроидальные узлы. Пальпация этой зоны – резко болезненна.
Свечи «Нигепан» вводили в прямую кишку утром и вечером после очистительной клизмы в течение 14 дней.
Эффективность лечения оценивалась по следующим показателям: уменьшение болевого синдрома, уменьшение отека анальной зоны и величины геморроидальных узлов.
В процессе лечения у всех наблюдаемых больных контролировали показатели периферической крови для учета проявлений анемии, обусловленной кровопотерей (гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель). Стабилизация этих показателей через 10 дней отмечена у 22 из 31 больного с явлениями анемии. Патологических изменений свертывающей системы крови в процессе лечения не было.
В результате лечения был получен клинический эффект у 69,4% пациентов с легкой и средней степенями тяжести течения заболевания (рис. 4).
Рис. 4. Оценка клинической эффективности суппозиториев
У больных третьей группы, в связи с тяжестью состояния, cвечи «Нигепан» применяли в комплексной терапии, что способствовало более быстрому уменьшению болевого синдрома, уменьшению отека перианальной зоны и величины геморроидальных узлов. Таким образом, свечи «Нигепан» яляются эффективным и безопасным лекарственным препаратом и могут быть рекомендованы для клинического применения у больных с заболеваниями геморроидальных вен как в монотерапии, так и в комплексном лечении.
Препарат применяют при лечении острых тромбозов наружных и внутренних геморроидальных узлов.
Способ применения и дозы
Освободив суппозиторий от контурной упаковки при помощи ножниц (разрезав упаковку по контуру суппозитория), вводят в прямую кишку по 1 суппозиторию 2 раза в день.
Перед введением в прямую кишку суппозитории следует смачивать водой, держа под проточной водой 30 секунд или помещая в чашку с водой, по крайней мере, на 10 секунд.
Возможно небольшое усиление геморрагии в первые 3 дня применения.
Гепарин 0,0083 г. (100 ЕД).
Суппозитории по 5 штук в 2–х контурных ячейковых упаковках.
2 года. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
В сухом, прохладном, защищенном от света месте, недоступном для детей.
1. Юхвидова Ж.М. Успехи проктологии.М.: Знание, 1984. – 64с. – (Новое в жизни, науке, технике. Серия «Медицина»; №4).
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2–х т. – 13–е изд., новое. – Харьков: Торсинг, 1997. – Т. 2. – С. 278.
3. Харкевич Д.А. Фармакология. – 6–е изд., перераб. И доп. – М.: Медицина, 1999. – С. 518.
Материал предоставлен фармацевтической компанией Нижфарм
Терапевтические аспекты лечения геморроя
На протяжении многих десятилетий геморрой был и остается актуальной проблемой медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания — геморрой и его осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или проктологу, значительного снижения к
На протяжении многих десятилетий геморрой был и остается актуальной проблемой медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания — геморрой и его осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или проктологу, значительного снижения качества жизни подобных пациентов, увеличения общего числа дней нетрудоспособности.
Впервые научное определение геморроя было дано в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сплетения, заложенные в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Однако лишь в середине прошлого столетия зарубежные и отечественные ученые установили, что геморрой является результатом нарушенной гемодинамики и воспалительного процесса в сосудах геморроидальных сплетений, что сопровождается тромбозом, варикозным расширением, а также склерозом вен и часто осложняется кровотечением.
Этиология и классификация геморроя
Несмотря на то что проблеме геморроя посвящено значительное число исследований, этиология этого заболевания по-прежнему выяснена не до конца. В настоящее время большое значение придается наследственным факторам, в частности генетически опосредованной некомпетентности соединительной ткани сосудов и мезенхимы в целом [5, 6].
Факторами, способствующими появлению и развитию геморроя, являются:
В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой, при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала, и наружный с расположением узлов дистальнее ее. Нередко встречается сочетанная форма заболевания.
Течение геморроя может быть острым и хроническим. Выделяют четыре степени тяжести геморроя:
I степень — отечные, иногда кровоточащие, невыпадающие геморроидальные узлы;
II степень — выпадающие узлы вправляются самостоятельно;
III степень — выпавшие геморроидальные узлы можно вправить только с помощью манипуляций руками либо инструментально;
IV степень — выпавшие геморроидальные узлы не вправляются.
Типичными местами расположения геморроидальных узлов считают левую боковую, правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала.
Клиническая картина и диагностика
Геморроем страдают люди любого возраста, причем чаще болеют мужчины и жители городов, ведущие малоподвижный образ жизни.
Клиническая картина геморроя характеризуется триадой симптомов, включающей в себя болевой синдром, выбухание геморроидальных узлов вследствие тромбоза и воспалительного процесса в самом узле и окружающих тканях, а также кровотечение.
Боль во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связана с тромбозом внутреннего геморроидального узла или трещиной анального канала. Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствием воспалительного процесса и представляют собой слизистую или воспалительную субстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводит к анальному зуду и расчесыванию кожных покровов перианальной области.
Кровотечение при геморрое обычно развивается после или в процессе дефекации и редко приводит к значительной потере крови и анемии. Следует помнить, что симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно монотонна и кровотечение может быть признаком не только геморроя, но и злокачественных новообразований, полипов, неспецифического язвенного колита и болезни Крона [4]. При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области, выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную окраску, как правило, не удается.
Для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию или ректороманоскопию до уровня 15-60 см выше ануса. При малейшем подозрении на новообразование и выявлении множественных полипов в толстой кишке проводят колоно- или ирригоскопию.
Таким образом, диагностическими критериями декомпенсации геморроя являются [1, 8]:
Лечение
Основными методами лечения геморроя на сегодняшний день являются [1, 2, 3]:
При выборе тактики и метода лечения геморроя необходимо учитывать локализацию и степень тяжести заболевания, наличие осложнений, выраженность болевого синдрома, тяжесть общего состояния больного и степень его нетрудоспособности, а также планы пациента, касающиеся лечения.
В настоящее время, по данным большинства литературных источников, консервативная терапия, проведение которой оказывается оправданным в 20-45% случаев, — эффективный и целесообразный метод лечения геморроя [5]. Наглядным подтверждением этому является тот факт, что число хирургических геморроидэктомий в США снизилось со 165 000 в 1982 году до 30 000 в 1994 году [6, 7].
Показания для консервативного лечения — нетяжелое и средней тяжести течение геморроя, тяжелый геморрой любой локализации, возникающий на фоне беременности, а также невозможность его оперативного лечения по другим причинам.
Важнейшими условиями успешного лечения и профилактики последующих обострений заболевания являются нормализация деятельности пищеварительного тракта, регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке. С этой целью назначают диету, богатую растительной клетчаткой, на фоне регулярного и достаточного потребления воды и осмотически активных пищевых веществ, таких, как фруктовые и овощные соки. В качестве источника пищевых волокон, или, как их еще называют, гидрофильных коллоидов, в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в натуральном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя, составляющие основу таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз, обладающих высокой водоудерживающей способностью. В системе лечебно-профилактических мероприятий значительная роль отводится коррекции эмоциональных нарушений, отказу от курения и употребления алкоголя, наркотических веществ, кофе, увеличению физической активности пациентов.
Фармакотерапия как основной компонент консервативного лечения геморроя преследует несколько целей:
Всего несколько лет назад арсенал препаратов, помогающих достичь этих целей, был минимальным, что ограничивало возможность выбора. В наши дни обилие средств, применяемых при геморрое, наоборот, породило противоположную проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять.
В состав плановой консервативной терапии входят :
Лекарственная терапия при геморрое может быть местной (мази, кремы, гели, ректальные суппозитории) или общей (системной).
Для устранения болевого синдрома используют комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и суппозиториев. Наиболее широко применяются такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, прокто-гливенол. Следует отметить эффективность новых обезболивающих средств — нефлуана и эмлы, для которых характерна высокая концентрация лидокаина и неомицина. Применение коротким курсом ненаркотических анальгетиков системного действия оправданно лишь при тяжелом и осложненном геморрое. Назначение наркотических анальгетиков нецелесообразно, так как эти препараты существенно повышают тонус внутреннего сфинктера прямой кишки и затрудняют дефекацию.
Противовоспалительная терапия основана на использовании быстродействующих глюкокортикоидов, в частности преднизолона. При геморрое предпочтение следует отдавать местному лечению, поскольку оно не нарушает репарации тканей, сопровождается минимальной резорбцией и небольшим риском системного действия глюкокортикоидов. Однако местное лечение противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной зоны. В этих случаях применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин).
Тромбоз геморроидальных сосудов, особенно осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил, прокто-гливенол, гепатромбин Г, выпускаемые в виде мазей, гелей и суппозиториев. Предпочтительность назначения последнего препарата объясняется тем, что в его состав входят три наиболее активных компонента патогенетического лечения геморроя: гепарин, полидоканол и преднизолон. Гепарин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, оказывает тромболитическое действие; полидоканол обеспечивает обезболивающий эффект; преднизолон — противовоспалительный. Кроме того, в состав препарата входит пантенол, который стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Ректальные суппозитории гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 1-3 раза в сутки. Мазь гепатромбин Г целесообразно использовать при наружном геморрое. Курс лечения гепатромбином Г составляет 1-2 недели. Преимуществами препарата являются крайне редкое развитие побочных эффектов и возможность использования при беременности ввиду минимального системного действия. По данным Г. И. Воробьева, быстрое стихание боли отмечено у 87% пациентов, прошедших курс лечения; уменьшение тромбоза и воспалительных процессов — у 91 % пациентов [2].
В лечении геморроя широко используются антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов помимо названного выше гепатромбина Г относятся гепариновая и троксевазиновая мазь, нигепан. Лекарственные средства, содержащие гепарин, являются препаратами выбора при остром тромбозе геморроидальных уэлов, однако они достаточно эффективны при любой форме геморроя. При назначении местно-действующих гепаринсодержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4-8 недель от начала терапии, что нужно учитывать при выработке тактики лечения. Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови.
В 70-80 % случаев отмечается распространение воспалительного процесса на подкожную клетчатку и перианальную область. В этих случаях препараты, содержащие гепарин, применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием, такими, как левосин, левомеколь, мафенид.
В основе терапии геморроя лежит применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эту задачу можно решить с помощью таких препаратов, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также средств нового поколения: детралекса, цикло-три-форте, гинкор-форте, эндотелона.
По мнению большинства специалистов, наиболее эффективным препаратом этой группы является детралекс. Его применение приводит к купированию болевого синдрома в 83% случаев, уменьшению выпадения узлов — в 81% случаев, уменьшению кровоточивости — в 91% случаев. В группе пациентов, принимавших детралекс, отмечены уменьшение частоты приема и снижение дозировки ненаркотических анальгетиков в 2 раза, сокращение случаев ежегодных обострений в 2,2 раза, снижение продолжительности обострений в 2 раза и снижение общего среднего показателя тяжести обострений в 1,5 раза [2].
Немаловажная роль в консервативном лечении геморроя отводится препаратам, уменьшающим натуживание и вызывающим облегчение дефекации. С этой целью назначаются слабительные мягчительного и осмотического действия: препараты псилиум, лактулоза и макроголь. Для расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки применяют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи, в состав которых входит экстракт красавки [1, 4, 6].
Местное противовоспалительное и фибринолитическое лечение, равно как и регуляция тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки, а также меры, направленные на облегчение дефекации, не теряют своей актуальности и после оперативного лечения, поскольку не только способствуют быстрой реабилитации больного, но и препятствуют развитию рубцов и дистрофических заболеваний кожи аноректальной области, стриктур, трещин и несостоятельности прямой кишки.
Откровенный разговор с проктологом: страшного в геморрое ничего нет!
25.08.2020 г. Башанкаев Бадма Николаевич
Башанкаев Бадма Николаевич с журналом DNAhealth обсуждают такое заболевание, как геморрой.
Геморрой в определённом смысле можно назвать уникальным заболеванием. расположения в районе ануса обсуждать эту болезнь с другими людьми, даже с врачом, нелегко большинству людей. В результате про геморрой существует огромное количество слухов, не имеющих никакого отношения к действительности.
— Сегодня нам хотелось бы обсудить с вами такую проблему, как геморрой. Существуют данные о том, что в течение жизни геморрой развивается у 70–80% людей, хотя за медицинской помощью обращается не более 10–15%. Насколько верны эти цифры? В чём причины возникновения геморроя?
— В США считается, что около 4–10% населения страдает той или иной формой геморроя. В России иногда появляются данные, что у нас 80% людей страдает геморроем. Слыша такие цифры, я всё время повторяю стандартную шутку: может быть это «ментальный геморрой», «геморрой задумчивости и рефлексии»? Бывает так: заходит человек, и видно, что у него «геморрой» по жизни, причём физического геморроя у него нет, а ментальный есть. Так что данные о том, что геморроем страдает 80% населения действительности не соответствуют истинной заболеваемости. Хотя, конечно, если мы говорим о людях старше 50 лет, то среди них число лиц, страдающих от геморроя, действительно высоко. К этому возрасту такие геморроидальные жалобы, как кровь из заднего прохода, зуд возле заднего прохода, дискомфорт, выпадение узлов, в Европе имеет примерно 30–40% зрелых людей.
Напомню, что в дистальной части прямой кишки (верхняя часть хирургического анального канала), покрытой слизистой прямой кишки и не имеющей болевой чувствительности, располагаются внутренние геморроидальные сплетения — внутренний геморрой, а в её нижней части, покрытой кожей, богато иннервированной болевыми рецепторами, расположены наружные геморроидальные сплетения — наружный геморрой. Наружные и внутренние узлы разделены «зубчатой» линией. Это место слияния слизистой и анодермы. Высота всего анального канала у женщин около 2–3 см, у мужчин — до 5 см, поэтому при значительных отёках, тромбозах или длительном стаже заболевания наружные и внутренние сливаются (комбинированная форма), даже хирургам сложно дифференцировать группы узлов. В этой связи есть особенности проявления геморроидальной болезни: наружный геморрой почти всегда лишь болит во время того, как отекает или тромбируется, а внутренний выпадает из заднего прохода и кровит, вызывая зуд и дискомфорт.
Причины возникновения геморроя до конца неизвестны. Есть несколько теорий (как минимум три). Одна из них, которая мне нравится, объясняет, что базисной, основополагающей особенностью формирования геморроя является наше прямохождение, а уж затем все остальные факторы. Дело в том, что у животных нет геморроя, потому что они на четырёх лапах ходят и у них кровь туда не приливает, нет сочетания натуживания и гидростатического давления. А мы, люди, стали ходить, и у нас появились заболевания позвоночника, вен нижних конечностей и геморроя, вызванные прямохождением. Например, структура анального канала — это две мышцы (внутренний и наружный сфинктеры), которые обхватили друг друга для того, чтобы предотвратить нечаянный «пук» или «как». Однако сделали они это всё равно несколько неплотно. Поэтому геморроидальные узлы возможно являются уплотнительной мембраной, подобно лепесткам, закрывающим диафрагму в фотоаппарате. При натуживании происходит их соскальзывание внутрь анального канала. Соответственно, чаще всего считается, что у человека геморрой возникает в результате сочетания, помимо прямохождения, разных предрасполагающих факторов, таких как наследственность, малоподвижный образ жизни, беременность, хронические запоры, натуживание, подъём тяжестей, ожирение. Однако мы не знаем на 100%, от чего возникает геморрой. А если ты не знаешь причины болезни, то и не можешь её предотвратить на 100%.
— Насколько серьёзной проблемой является геморрой? Каковы его симптомы и какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие осложнения могут развиться при геморрое?
— В большинстве случаев это просто снижение качества жизни: зуд, выпадение узлов и кровотечение приносят определённые неудобства.
Очень многое зависит от стадии геморроя. Обычно мы используем английскую классификацию для внутреннего геморроя. Для наружного есть свои степени.
Итак, для первой стадии внутреннего геморроя характерно выбухание узлов и периодические кровотечения. На второй стадии узлы увеличиваются, добавляются выпадения (но узлы вправляются самостоятельно). Третья стадия проявляется так же, как и начальные, однако узлы при выпадении сами уже не вправляются и надо помогать рукой или пальцем. На четвёртой стадии происходит постоянное выпадение кровоточащих узлов, которые уже не вправляются в задний проход.
Чаще всего встречается первая и вторая стадия, поэтому обычно геморрой — это просто периодическое кровотечение, выпадение узлов, дискомфортное ощущение, зуд. Иногда в тяжёлых случаях, когда человек долго не идёт на приём к врачу, то возможно развитие анемии.
В то же время хочу сказать, что даже при отсутствии жалоб у людей должна быть культура посещения проктолога, поскольку даже если человек совершенно здоров и у него нет родственников с заболеваниями толстой кишки. заднего прохода, то всё равно надо в 45 лет прийти к проктологу на приём, обсудить с врачом необходимость проведения колоноскопии и сделать её. А при наличии геморроидальных жалоб поход к проктологу неизбежен, поскольку основным методом диагностики для геморроя является осмотр и аноскопия: мы заводим короткую пластиковую или железную трубочку в задний проход и на выходе смотрим, как выпадают узлы. Это несложно.
— Что вы думаете об утверждении, что геморрой приводит к раку и является одной из ведущих причин смерти?
— Геморрой снижает качество жизни, но он никогда не перерастает в рак. Сам истинный геморроидальный узел не может трансформироваться в рак. На нём может вырасти полип, но в самом артериовенозно измененном геморроидальном узле рак никогда не возникает.
По сути, геморрой — это социальное заболевание, которое прежде всего меняет настроение человека. Понятно, что когда человек постоянно видит кровь в туалете или на туалетной бумаге, то начинает беспокоиться вплоть до того, что появляются панические мысли о смерти. Но геморрой не может быть ведущей причиной смерти, если только ментально, в виде депрессии. А так, страшного в геморрое ничего нет.
Но иногда геморрой может маскировать рак. И даже проктолог может допустить ошибку и начать лечить геморрой. Но проходит 4 недели, 8 недель, а кровотечение продолжается. Таким образом, никогда нельзя расслабляться. Нужно обязательно делать колоноскопию, чтобы быть уверенным не на 99%, а на 100%, что это именно геморрой, а не рак. Нужно всегда помнить о том, что рак прямой и толстой кишки — самый распространённый вид онкологического заболевания и всегда сохранять настороженность по поводу этого заболевания.
— Как лечить геморрой и можно ли замедлить развитие уже возникшего геморроя? Когда возможно консервативное лечение геморроя, а когда приходится говорить об операции?
— Первое, с чего нужно начинать лечение геморроя, — это поверить своему доктору. У каждого врача своё видение больного, и если вы будете постоянно переходить от одного врача к другому, то каждый из них будет давать свои рекомендации, что будет уменьшать ваши шансы на успех лечения.
Здравое и обоснованное лечение очень хорошо описано во всех колопроктологических руководствах мира. Оно заключается в банальном изменении качества стула, устранении запоров, нормализации диеты, в том числе увеличении объёма пищевой клетчатки в рационе, обильном питье, ограничении алкоголя, обоснованном приёме препаратов в острых ситуациях. Например, если кровит внутренний геморрой, то мы предлагаем для лечения свечи, чтобы лекарственное средство попало внутрь анального канала. Если отекает наружный узел, то правильней использовать лишь мази или кремы.
Если консервативная терапия не помогает, то нужно задумываться об операции. Но это через 4–12 недель подготовительного лечения, а не сразу на приеме с аноскопом в заднем проходе у пациента. Не надо торопиться в этом вопросе. Я крайне редко говорю сразу при первичном осмотре, что нужна операция. Для немедленной операции должно быть веское основание.
У хорошего проктолога из 100 человек, которые пришли к нему с жалобами на геморрой, на операцию уходит около 5–17%, в среднем всего лишь 10% больных с диагнозом геморрой, а не 100%. Пациенту спокойно объясняешь, что от этого не умирают, что если он будет мягко какать, если никогда не будет запоров и он перестанет выполнять резкие силовые упражнения со штангой, то ему понравится такое качество жизни. И уточняешь, как пациент представляет себе операцию по геморрою, какие ожидания по выздоровлению, болевому синдрому, способам и методам операций. А после этого рассказываешь, что в первую неделю после операции его может ждать такой болевой дискомфорт, что он будет думать, что какает «ёжиками», что заживление может идти 4-6 недель, и многие пациенты задумываются о том, нужна ли им эта операция на самом деле. Да, мы стали использовать чаще лазер, у него отличные результаты по малому болевому синдрому, срокам заживления, но опыт показал, что при первой и частично третьей стадии он сопряжён с риском рецидива, который в 5–10 раз больше, чем у традиционной операции по Миллигану — Моргану.
В основе принятия решения об операции должно лежать информированное согласие пациента: не формальное, когда дают подписать бумажку с таким названием и при этом убеждают пациента, что всё будет хорошо, а реальное, когда пациент действительно понимает, каковы преимущества лечения, чем ему грозит операция, чем он рискует и что будет, если согласится или откажется от неё.
— Какие операция проводятся по поводу геморроя? Расскажите о возможностях малоинвазивного лечения геморроя?
— Существует огромное количество операций по поводу геморроя, и каждая из методик нужна для разных ситуаций. Двух одинаковых геморроев не бывает, и к каждому пациенту нужно подходить индивидуально.
Основная идея при внутреннем геморрое состоит в том, что нам нужно контролировать ножку, питающую геморроидальный узел, по которой поступает кровь к увеличенному узлу. Поэтому самая распространённая и, наверное, самая радикальная операция — это операция Миллигана — Моргана, в ходе которой мы иссекаем комплекс и наружных, и внутренних узлов. В результате этой операции остаётся 2–4 значительные раны в заднем проходе, однако в запущенных случаях это может быть единственным выходом. Если коротко, то операция Миллигана — Моргана — это болезненно для пациента, но она позволяет вылечить даже сложные случаи и гарантирует почти полное отсутствие больших рецидивов.
На начальных же стадиях заболевания широко применяется амбулаторное лигирование и склерозирование. Эти процедуры очень малоинвазивны, проводятся в кабинете у проктолога. По сути, операции выглядят так: пациент пришёл, лёг на кресло, ему сделали процедуру, не требующую наркоза, через минут он ушёл домой. Но такие процедуры применимы не позднее 1–2 стадии. При третьей стадии риск возврата заболевания или неудачного результата высок.
Также многие клиники как в России, так и за рубежом предлагают при геморрое проводить дезартеризацию геморроидальных узлов (методика ). Она позволяет провести оперативное вмешательство при геморрое быстро и безболезненно, однако результаты такой операции сильно зависят от хирурга и часто процент рецидивов при достигает 30–50%.
К популярным ранее методикам оперирования при геморрое относится и операция Лонго. Итальянский профессор Антонио Лонго, наш большой друг, в 1993 году предложил новую методику радикальных операций, которая получила название геморроидопексия. В России, как и во всём мире, был определённый энтузиазм и любовь к процедуре, однако теперь это единичные операции. Причины стандартны: изощрённые осложнения и неимоверный процент рецидива жалоб.
Впрочем, как всегда, выбор врача, его квалификация и опыт являются важнейшими слагаемыми успеха при любой операции наряду с доверием пациента к своему лечащему врачу и готовностью больного чётко следовать полученным рекомендациям. Если все эти требования выполнены, то вылечить геморрой не составит особого труда и он никак не повлияет на ваш образ жизни, планы, мысли и настроение.
Мне очень импонируют японские национальные рекомендации по лечению геморроя от 2017 года, где в основном уделяется внимание изменению образа жизни (Everyday Lifestyle Guidance), которые заключаются: