Назофарингеальный мазок что это
Можно ли поставить диагноз коронавирусной болезни по анализу слюны?
Актуальность
Амплификационный метод анализа материала назофарингеального мазка представляет собой стандартный метод диагностики коронавирусной болезни (COVID-19). Однако неприятная для пациента процедура забора материала и необходимость обучения персонала выполнению теста, диктуют необходимость поиска альтернативных методов исследования. Представляем Вашему вниманию результаты систематического обзора и мета-анализа, в котором оценили точность определения коронавируса в слюне.
Методы
В анализ были включены все исследования, оценивающие точность амплификационного метода анализа слюны. Поиск исследований проводили в базах данных MEDLINE и medRxiv. В анализ включали исследования с количеством участников не менее 20 человек.
Первичными конечными точками являлись чувствительность и специфичность.
Результаты
Заключение
Результаты систематического обзора и анализа свидетельствуют, что точность ПЦР слюны сравнима с точностью метода амплификации назофарингеального мазка, особенно у амбулаторных пациентов.
Данные результаты поддерживают проведение крупных исследований, оценивающих возможность использования слюны для диагностики COVID-19.
Источник: Guillaume Butler-Laporte, Alexander Lawandi, Ian Schiller, et al. Comparison of Saliva and Nasopharyngeal Swab Nucleic Acid Amplification Testing for Detection of SARS-CoV-2 A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online January 15, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2020.8876.
Назофарингеальный мазок что это
ПЦР (полимеразная цепная реакция) — это вид теста на инфекционные заболевания, который определяет, находится ли в данный момент вирус в организме. Для сравнения, ИФА — определяет, есть ли в организме антитела к данному возбудителю. Для определения заражения вирусом COVID-19 ПЦР — самый предпочтительный вариант теста.
Почему ПЦР-тестирование — лучший метод для COVID-19
Так как метод реагирует именно на РНК вируса, он покажет положительный результат в самом начале заболевания, когда антитела ещё не сформировались. И наоборот, он не будет давать положительный результат сразу после болезни, когда антител в крови полно, а самого вируса уже нет. Следовательно, ПЦР наиболее подходит для определения, болеет ли человек COVID-19 в данный момент и является ли он заразным для окружающих.
Этапы ПЦР
Проверяемое вещество (слизь, слюна и др.) помещают в пробирку и подготавливают к циклическому нагреву. Реакция ПЦР проходит в три этапа, которые поочерёдно повторяются 30 или 40 раз. Автомат быстро нагревает и охлаждает пробирки, выдерживая их в заданном состоянии нужное количество времени. Для каждого этапа нужна своя особая температура.
Как проходит процедура?
Для ПЦР теста на COVID-19 используется образец слизи из носа или горла или слюна. Лучше всего брать длинный мазок со слизистой носа. Медицинский работник забирает материал из носа пациента с помощью гибкой палочки с ватным тампоном. Если мазок берется из горла, то могут быть неприятные рвотные позывы. Тампон на несколько секунд оставляют на слизистой, потом поворачивают и с небольшим нажимом извлекают. После этого его герметично упаковывают в пробирку для отправки на анализ.
Почему возможен ложный результат?
Чаще всего причинами ложных результатов исследования оказываются случайные загрязнения во время забора материала. Также возможно попадание посторонних примесей в реагенты или перекрёстная реакция с другими вирусами.
Как подготовиться к взятию мазка
За 4 часа до забора материала пациент не должен есть, жевать жвачку, пить что-то, кроме воды, чистить зубы и полоскать рот гигиеническими ополаскивателями. Пациенты боятся, что врач увидит нечищенные зубы, естественно, в этом мало приятного, поэтому почистить их нужно за 4 часа до исследования, но не позже.
Ложноотрицательные назофарингеальные тесты на SARS-CoV-2 как следствие анатомических заблуждений
Качественные полимеразные цепные реакции в реальном времени представляют собой «золотой стандарт» выявления вирусов, вызывающих респираторные инфекции, в том числе нового коронавируса SARS-CoV-2 — возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) [1]. Тем не менее, высказываются серьезные опасения в отношении количества ложноотрицательных результатов в пунктах тестирования населения [2]. В раннем ретроспективном обзоре, посвященном тестированию в больницах общего профиля в Китае, сообщалось, что чувствительность тестов составляет лишь 71 % [3].
Несмотря на обилие причин ложнонегативных результатов, — включая лабораторные ошибки, такие как неправильная идентификация пациента и неадекватный сбор секрета, — технические ошибки вследствие непопадания в нужную область носоглотки представляют собой доминирующий фактор, который, однако, возможно скорректировать.
Часто предполагается, что путь от ноздри к носоглотке проходит вдоль спинки носа — вероятно, из-за внешнего вида наружной части носа. В действительности правильная траектория проходит вдоль дна носовой полости в направлении назад к уху (Рисунок 1). Будучи отоларингологами, авторы уделяют много времени просвещению пациентов, медицинских сестер и врачей в отношении анатомических заблуждений при лечении носовых кровотечений.
В частности, существует тенденция помещать тампон в верхнюю часть носа, где он может не только не попасть в намеченное место, но и доставлять неудобства пациенту, поскольку тампон заклинивается в средней носовой раковине.
Рисунок 1 | Схема анатомии носа, демонстрирующая правильную (✓) и неправильную (X) траекторию тампона, помещенного в носоглотку (НГ). НГ сзади, а не сверху.
Центр по контролю и профилактике заболеваний предоставляет точное описание техники, позволяющей достичь носоглотки [1]:
Проведите тампон с гибким стержнем (проволочным или пластиковым) через ноздрю параллельно нёбу (не вверх) до ощущения сопротивления или на расстояние, эквивалентное расстоянию от уха до ноздри пациента, что укажет на контакт с носоглоткой пациента. Тампон должен достигать глубины, равной расстоянию от ноздрей до наружного отверстия уха. Аккуратно потрите и покатайте тампоном. Оставьте тампон на месте на несколько секунд, чтобы абсорбировать выделения. Медленно вращая, извлеките тампон. Образцы могут быть собраны с обеих сторон одним и тем же тампоном. Не обязательно собирать образцы с двух сторон, если тампон пропитался жидкостью при первом взятии материала. Если вследствие смещенной носовой перегородки или обструкции [sic] получение материала из одной ноздри затруднено, используйте тот же тампон для взятия материала из другой.
Несмотря на то, что материал, полученный из нижних отделов дыхательного тракта — например, бронхоальвеолярный лаваж и образцы мокроты — у пациентов с SARS-CoV-2 обычно отличается высокой вирусной нагрузкой, назофарингеальный мазок (НФМ) является лучшей альтернативой орофарингеальному мазку или исследованию крови и кала [4]. НФМ широко используется для диагностики других респираторных вирусных инфекций и практически заменил назофарингеальную аспирацию благодаря своей точности и удобству [6]. Тем не менее, неправильная техника проведения НФМ превращает его в обыкновенный носовой мазок.
НФМ, безусловно, бывает неприятным даже в случае хорошей техники его выполнения, и пациент или лицо, берущее мазок, может преждевременно убрать тампон — до того, как он достигнет нужного места и пропитается слизью.
Влиянию надлежащей техники НФМ на точность результатов уделялось мало внимания даже в отношении вируса гриппа и других респираторных вирусов.
Следует отметить, что все больше тестов проводится без выхода из движущегося автомобиля — для удобства, повышения пропускной способности и соблюдения социальной дистанции.
Несмотря на быстрое внедрение такого подхода, основательное изучение его влияния на точность тестирования не проводилось, и возможно, что позиция пациента и лаборанта, берущего мазок, не оптимизирована надлежащим образом. Еще больше беспокойства вызывают средства, позволяющие пациентам самостоятельно брать мазок из носоглотки. Едва ли многие непрофессионалы правильно определят глубину и траекторию, необходимые для проведения теста.
Работникам, находящимся на передовой системы здравоохранения и проводящим НФМ, следует учитывать три фактора: угол и глубину взятия мазка, а также ожидания пациента. Тампон должен располагаться под углом к дну носовой полости, а глубина, необходимая для достижения носоглотки, часто удивляет людей, далеких от отоларингологии, — приблизительно от 9 до 10 см у взрослых. Для многих тампонов это означает, что они вводятся в носовую полость на всю их длину, и лишь маленькая часть тампона остается снаружи носа. Таким образом, и у пациента, и у оператора должны быть надлежащие ожидания в отношении этой процедуры. НФМ неприятен, однако не должен вызвать сильные болевые ощущения. Дискомфорт говорит оператору о том, что имеет место назальная обструкция, такая как искривленная носовая перегородка. В таком случае необходимо изменить траекторию или попробовать применить контралатеральный подход.
Авторы, специализирующиеся в области анатомии носа, участвовали в обучении персонала соответствующих учреждений надлежащим методам проведения НФМ для тестирования на SARS-CoV-2, во время которого обратили внимание на широко распространенные неправильные представления о расположении носоглотки. Хотя, вероятно, во всем мире проводится соответствующее обучение, авторы опасаются, что неправильный забор НФМ может продолжить приводить к ложноотрицательным результатам. Частота ложнонегативных результатов полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой вызывает большое беспокойство, поскольку преуменьшает частоту инфекции SARS-CoV-2, создает у пациентов и работников здравоохранения чувство ложной безопасности, ограничивает возможности общества идентифицировать вирус и проследить его распространение.
Мы надеемся, что указания на расположение носоглотки сзади, а не вверху, может помочь уменьшить количество ложноотрицательных результатов при тестировании на SARS-CoV-2 и другие респираторные вирусы.
Роспотребнадзор
Роспотребнадзор
О рекомендациях как подготовиться к сдаче ПЦР-теста на COVID-19
О рекомендациях как подготовиться к сдаче ПЦР-теста на COVID-19
В условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции Управление Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу напоминает, что при сдаче ПЦР-теста необходимо соблюдать определенные рекомендации.
Что будет, если есть или пить перед сдачей мазков для теста ПЦР?
По инструкции к наборам для ПЦР-исследования на SARS-CoV-2 взятие мазков рекомендуется проводить не раньше 3-4 часов после последнего приёма пищи. Почему это важно?
Коронавирус SARS-Cov-2 живет внутри эпителиальных клеток. Для ПЦР-исследования важно получить мазок с достаточным количеством инфицированных клеток. В момент проглатывания еды эпителиальные клетки механически слущиваются пищевым комком с поверхности слизистой оболочки. Если взять мазок сразу после еды, в пробирку может попасть недостаточное количество инфицированных клеток. В этом случае, пациент может получить ложноотрицательный результат анализа. То же самое касается питья. Вода смывает с поверхности миндалин, задней стенки глотки инфицированные клетки.
Можно ли пользоваться лекарственными средствами в нос и горло (капли, спреи, антисептики) перед сдачей мазков?
Перед взятием мазков ни в коем случае нельзя использовать лекарственные средства для местного применения (капли, спреи и др). После их применения количество вируса на слизистой снижается и увеличивается вероятность получения ложноотрицательных результатов ПЦР-теста.
Можно ли употреблять алкоголь перед сдачей теста ПЦР и как это повлияет на результат?
Алкоголь содержит этиловый спирт (этанол), который также входит в состав многих антисептических средств. По рекомендациям Роспотребнадзора, для эффективного антисептического действия в составе дезинфицирующего средства должно быть не менее 60-80% этилового спирта. Хотя в состав спиртных напитков (обычно) входит меньше этанола, чем необходимо для дезинфекции, но после приема алкоголя вероятность выявления коронавируса в мазке также может снизиться.
Почему нельзя чистить зубы перед сдачей теста ПЦР?
Основная цель на этапе взятия мазков для ПЦР-исследования – получить биологический материал с достаточным количеством клеток, пораженных коронавирусом. Применение любых очищающих средств для полости рта снижает количество вируса в получаемом мазке. Зубная паста может содержать антисептические компоненты. Попадание ее остатков в пробирку с мазком может мешать проведению анализа. Кроме того, чистка зубов требует еще и дополнительного полоскания рта, что также не рекомендовано перед забором биоматериала.
Применение косметики (помады, блески и бальзамы для губ) может повлиять на результат теста?
Материал для исследования берут не из полости рта, а из зева и носоглотки. Если соблюдать все правила взятия мазка и не прикасаться зондом к губам, то наличие декоративной косметики не должно помешать получению адекватного материала для ПЦР-теста. Но при случайном попадании в пробу косметические средства могут замедлить ПЦР-реакцию. Поэтому лучше декоративную косметику нанести уже после того, как мазок был взят.
Откуда все-таки берут мазок – из зева или носоглотки?
И из зева, и из носоглотки. Входными воротами для вируса SARS-CoV-2 являются верхние дыхательные пути. После попадания на слизистые носо- и ротоглотки (зева) вирус начинает размножаться в эпителиальных клетках. Поэтому в конце инкубационного периода и в первые дни клинических проявлений наиболее информативными являются мазки именно из этих областей. Для исследования мазок берут с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки. При взятии мазка из носоглотки зонд вводят по наружной стенке носового хода на достаточную глубину. Мазок, взятый со слизистой преддверия носа, может не выявить РНК коронавируса SARS-CoV-2.
Важно!
Минимум за 3 часа до взятия мазков из ротоглотки (зева) нельзя: принимать пищу, пить, чистить зубы, полоскать рот/горло, использовать спрей-освежитель для ротовой полости, жевать жевательную резинку, курить.
Минимум за 3 часа до взятия мазков из носоглотки нельзя: промывать нос, использовать спреи, капли, мази для носа.
За два дня до взятия мазка рекомендуется отказаться от употребления спиртных напитков.
CoViD-19 vs «свиной грипп». Сравнивают эксперты
В последнее время было опубликовано множество материалов и обзоров, где коронавирусная болезнь COVID-19 сравнивается с иными эпидемиями и пандемиями Новейшей истории. В частности, прослеживается определенное сходство между нынешней пандемией и недавней вспышкой особой формы гриппа, получившей неофициальное название «свиной грипп» и также вызвавшей немалую панику.
«Свиной грипп был последней крупной пандемией перед COVID-19, – отмечает Амеш А. Адалья, старший научный сотрудник Центра Джонса Хопкинса по безопасности здоровья. – Но это другое. Ситуация с COVID-19 значительно серьезней».
Доктор Ричард Уоткинс, врач-инфекционист и профессор терапии в Северо-восточном Медицинском университете штата Огайо (США), с этим соглашается: «COVID-19 может привести к повреждениям внутренних органов и формированию резидуальной, остаточной патологии. При свином гриппе такого не наблюдается».
Поскольку пандемия свиного гриппа имела место еще в 2009 году, вы могли основательно подзабыть о том, как это было, и не очень понимать, почему это важно сейчас. Давайте разберемся, зачем эксперты служб здравоохранения сегодня проводят тщательный сравнительный анализ и как в этом аспекте выглядит COVID-19.
Вкратце: что такое свиной грипп, помним?
Как объясняют в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC), свиным гриппом назвали очередную разновидность гриппа А (Influenzavirus H1N1), появившуюся весной 2009 года. А тяжелый острый респираторный синдром SARS, или коронавирусная болезнь COVID-19, вызывается мутировавшим бетакоронавирусом B, – одним из семейства коронавирусов, который получил официальное наименование SARS-CoV-2.
Таким образом, эти две респираторные инфекции вызываются вирусами из разных семейств.
Согласно неоднократным разъяснениям CDC, свиной грипп впервые был обнаружен в США и быстро распространился по стране, а затем и по всему миру. Вирус содержал комбинацию генов, которая до тех пор не обнаруживалась в вирусах, полученных от зараженных гриппом животных или людей. По словам доктора А.Адалья, «это был новый вирус, у которого появилась способность заражать свиней, а потом и инфицировать людей». Подобно этому, COVID-19 является зоонозным заболеванием, что означает преодоление вирусом видового барьера от инфицирования животных к заражению людей, – хотя пути такого «прыжка» до сих пор неясны.
«К настоящему времени свиной грипп представляет собой один из штаммов, вызывающих сезонные эпидемии гриппа, – продолжает А.Адалья. – Это значит, что ежегодно он возвращается». (Не беспокойтесь, в вакцинах против гриппа это учтено, о чем говорится чуть ниже).
Это подтверждает и доцент медицинского факультета Рутгерского университета (Нью-Джерси) Мишель ДаллаПьяцца: «Штамм гриппа H1N1 2009 продолжает циркулировать в каждом новом гриппозном сезоне».
Сколько людей было инфицировано, – и сколько умерло, – от свиного гриппа в сравнении с COVID-19?
По оценкам CDC, с 12 апреля 2009 года по 10 апреля 2010 года свиным гриппом заразилось до 60,8 миллиона человек. Это привело более чем к 274300 случаям госпитализации и по меньшей мере к 12469 смертельным случаям в течение указанного периода.
Эти данные кардинально отличаются от эпидемиологических показателей нынешней коронавирусной пандемии. Число инфицированных COVID-19 в США и мире продолжает неуклонно расти, но на момент опубликования статьи, по данным Центра мониторинга коронавирусной инфекции в Университете Джонса Хопкинса, в Соединенных Штатах зарегистрировано более 8.8 миллионов случаев заражения, и свыше 230 тысяч американцев умерло.
«Однако сравнивать случаи COVID-19 и свиного гриппа довольно сложно, – говорит доктор медицины Томас Руссо, профессор и заведующий кафедрой инфекционных болезней в Университете штата Нью-Йорк в Буффало, – поскольку в отношении COVID-19 ведется более-менее точная регистрация всех документированных случаев, а заболеваемость гриппом – это лишь приближенные статистические оценки CDC. Они предполагают, и это на самом деле так, что документируются далеко не все случаи гриппа».
В целом, однако, «эффект пандемии COVID-19 является куда более разрушительным, – отмечает доктор М.ДаллаПьяцца. – К числу главных причин этого относится отсутствие средств лечения или профилактики COVID-19, которые у нас имелись в отношении H1N1-2009. Кроме того, люди старше 65 лет с большой вероятностью имели некоторый естественный иммунитет к прочим разновидностям вируса гриппа H1N1, которым они заражались в течение многих предыдущих лет. А самое важное заключается в том, что COVID-19 отличается бо́льшей заболеваемостью и более высоким уровнем летальности».
Какова симптоматика свиного гриппа в сравнении с COVID-19?
Согласно материалам CDC, симптомы свиного гриппа у людей аналогичны клиническим проявлениям других штаммов гриппа:
В некоторых случаях больные свиным гриппом жалуются также на рвоту и диарею.
Что касается COVID-19, то его клиническая картина включает более широкий спектр симптомов, из которых наиболее распространенными CDC называет следующие:
Каким образом диагностируются свиной грипп и COVID-19?
«Учитывая, что обе вирусные инфекции проявляются очень похожими или идентичными симптомокомплексами, врачам сложно их дифференцировать без специальных лабораторных тестов, – поясняет доктор А.Адалья. – Впрочем, оба заболевания диагностируются одинаковыми методами».
Согласно рекомендациям CDC (напоминаем, CDC – это общенациональная американская система Центров по контролю и профилактике болезней. – прим. Лахта Клиники), допустимыми считаются следующие способы отбора биоматериала для лабораторных анализов:
Свиной грипп диагностируется так же, как и прочие формы гриппа, поясняет др. Адалья. Согласно Medline Plus, эти способы включают:
Существуют экспресс-тесты для диагностики как COVID-19, так и гриппа; в этому случае результаты будут готовы через несколько часов.
Существуют ли одобренные вакцины или лекарства от свиного гриппа и COVID-19?
«Опять же, поскольку свиной грипп является лишь разновидностью ежегодной эпидемии гриппа, то и лечится он как грипп, – отвечает А.Адалья. – Это означает, что вакцинация против гриппа позволяет избежать заражения или, по крайней мере, предотвращает развитие серьезных осложнений свиного гриппа. Кроме того, при свином гриппе могут применяться противовирусные препараты. Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и товаров медицинского назначения (FDA) одобрены к применению:
Комментарий Лахта Клиники: в отношении первых двух препаратов неоднократно поднимался вопрос о недостаточном качестве доказательств эффективности. Одобрение FDA здесь принято с ограничительными оговорками. К последнему препарату вирус гриппа может вырабатывать устойчивость, особенно в детском организме.
«Когда появился свиной грипп, уже имелся некоторый коллективный иммунитет, по крайней мере у части популяции, что предохраняло этих людей от развития тяжелых форм заболевания, вызываемого данным штаммом. Кроме того, уже был хорошо отработан процесс создания вакцин и противовирусных препаратов. В отношении нового коронавируса у нас пока нет ни вакцин, ни лекарств, ни популяционного иммунитета», – др. Амеш Адалья.
«Многие госпитализированные пациенты получают кортикостероидный гормон дексаметазон и противовирусный препарат ремдезивир, – уточняет доктор Уоткинс. – Однако это не является официально одобренной терапевтической схемой».