Назовите клетчаточные пространства окружающие глотку чем ограничено парафарингеальное пространство
Назовите клетчаточные пространства окружающие глотку чем ограничено парафарингеальное пространство
Стенка глотки состоит из четырех оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и соединительнотканной (адвентиция). Слизистая оболочка глотки представлена многослойным (плоским) эпителием. Мышцы глотки представлены двумя группами поперечно-полосатых мышц, сжимающих и поднимающих глотку.
Рядом с глоткой имеются клетчаточные пространства, при распространении воспалительного процесса на которые возникают серьезные осложнения. Заглоточное пространство расположено позади задней стенки глотки, находится между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи. В толще клетчатки у детей до 5 лет находятся лимфатические узлы, принимающие лимфу из полости носа, околоносовых пазух и среднего уха.
Окологлоточное пространство медиально ограничено мышцами глотки, латерально — капсулой околоушной слюнной железы, спереди — восходящей ветвью нижней челюсти с расположенными на ней мышцами, сзади — телами двух первых шейных позвонков, сверху — основанием черепа с отверстиями, через которые проходят крупные сосудистые и нервные стволы. Внизу окологлоточное и заглоточное пространства соединяются со средостением.
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии (восходящая глоточная артерия, ветви лицевой и верхнечелюстной артерий), нижняя часть глотки снабжается кровью из верхней щитовидной артерии. Небные миндалины имеют самостоятельную миндаликовую артерию, которая может непосредственно отходить от наружной сонной артерии или от многочисленных ее ветвей (язычной, лицевой, восходящей небной, восходящей глоточной артерии и др.). Глоточные вены отводят кровь от венозных сплетений глотки во внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток из глотки осуществляется в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Небные миндалины, как и все другие лимфоидные образования глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
Глотка как часть дыхательного пути обеспечивает проведение воздуха в легкие и обратно; одновременно участвует в акте глотания (в том числе сосания) и проведении пищи изо рта в пищевод. Полость глотки вместе с полостью носа и околоносовыми пазухами служит резонатором звука, усиливает его, придает индивидуальные звучание и тембр голосу. Рефлекторное сокращение мышц глотки, кашель и рвота, возникающие при попадании в глотку раздражающих веществ или инородных тел, препятствуют их проникновению в дыхательные пути и пищевод. Защитная функция глотки во многом осуществляется лимфаденоидным глоточным кольцом (все элементы которого входят в состав единой иммунной системы), а также благодаря бактерицидным свойствам слизи и слюны.
Метод осмотра носовой части глотки — задняя риноскопия — описан в статье, посвященном исследованию полости носа. Помимо осмотра с помощью специального зеркала, носовую часть глотки обследуют пальпаторно, заводя указательный палец правой руки за мягкое небо и вдавливая щеку больного между зубами большим пальцем левой руки во избежание укуса. Пальпаторно определяют степень заполнения носовой части глотки аденоидами или новообразованием, выясняют консистенцию ткани. В некоторых случаях прибегают к рентгенографии носовой части глотки в боковой проекции.
Назовите клетчаточные пространства окружающие глотку чем ограничено парафарингеальное пространство
Непосредственно к глубокому отделу лица прилежит боковое окологлоточное пространство. Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — подъязычной кости. Снаружи боковое пространство ограничено медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией и околоушной железой, сзади — поперечными отростками шейных позвонков, изнутри — боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, отделяющими боковые окологлоточные пространства от заглоточного.
Каждое боковое окологлоточное пространство делится, в свою очередь, на переднее и заднее с помошью пучка мышц и фасции, начинающихся от шиловидного отростка (шилодиафрагма).
К переднему отделу бокового окологлоточного пространства примыкают изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы.
В заднем отделе бокового окологлоточного пространства позади «шилодиафрагмы» проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (изнутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (Хпара), добавочный, n. accessorius (XI пара), и подъязычный, n. hypoglossus (XII пара). Первые три нерва выходят из полости черепа через яремное отверстие, а подъязычный — через canalis n. hypoglossi над мыщелками затылочной кости.
Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphoidei cervicales profundi.
Клетчатка боковых окологлоточных и заглоточного пространств играет значительную роль в развитии глубоких флегмон лица и шеи.
Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при гнойных паротитах, при воспалении клетчатки межкрыловидного промежутка, при воспалении десны нижней челюсти, поражениях 7-го и 8-го зуба нижней челюсти. Воспаление клетчатки бокового окологлоточного пространства может приводить к затруднению глотания и дыхания. При переходе инфекции из переднего отдела бокового окологлоточного пространства в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление симптомов поражения черепных нервов. Возникает также опасность некроза стенки внутренней сонной артерии и последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного. Еще одним осложнением может быть септический тромбоз внутренней яремной вены.
Походу фасциального влагалища сонного сосудисто-нервного пучка инфекция может распространиться в верхнее средостение. В случае попадания инфекции в заглоточное пространство дальнейшее ее распространение вдоль задней стенки глотки и далее вдоль пищевода может приводить кразвитию заднего медиастинита.
Назовите клетчаточные пространства окружающие глотку чем ограничено парафарингеальное пространство
Синтопия глотки. Окологлоточное пространство. Лимфатические сосуды глотки. Кровоснабжение глотки. Нервы глотки. Сосуды глотки. Иннервация глотки.
Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии.
Сзади глотки располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпоз-воночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.
Окологлоточное пространство
У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum, начальная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки.
На этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковые окологлоточные пространства, spatium lateropharyngeum.
Заглоточное пространство расположено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутришейной (4-й) фасции, и предпозвоночной фасцией. В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales.
К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.
Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позади- и околопищеводное клетчаточные пространства.
Кровоснабжение глотки. Сосуды глотки
Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее ветвей — v. lingualis, thyroidea superior или facialis.
Лимфатические сосуды глотки
Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.
Нервы глотки. Иннервация глотки
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части — от возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточного нерва.
Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва.
Назовите клетчаточные пространства окружающие глотку чем ограничено парафарингеальное пространство
а) Общие сведения о слизистом пространстве глотки. Слизистое пространство глотки (СПГ) является ключевым пространством надподъязычной области шеи (НПШ), которое представлено обширной слизистой оболочкой, выстилающей глотку. Внутренняя поверхность СПГ окружена средним листком глубокой фасции шеи.
В пределах этого пространства располагается ряд важнейших структур: слизистая оболочка глотки, глоточное лимфатическое кольцо (глоточная, небные и язычная миндалины) и малые слюнные железы, расположенные под слизистой оболочкой.
Новообразование, исходящее из небной миндалины или глоточного кармана латерального отдела носоглотки, будет смещать жировую клетчатку окологлоточного пространства в латеральном направлении. Также новообразования СПГ искажают естественные ориентиры, расположенные на слизистой оболочке глотки и под ней.
Из всех злокачественных новообразований глоточного слизистого пространства наибольшего внимания заслуживает плоскоклеточный рак (ПКР) слизистой оболочки глотки, неходжкинская лимфома лимфатического глоточного кольца и карцинома малых слюнных желез, происходящая из ткани нормальных слюнных желез. Наиболее распространенным и наиболее важным из них является плоскоклеточный рак. Определение стадии заболевания и степени вовлеченности лимфоузлов при плоскоклеточном раке является одним из наиболее частых показаний к назначению лучевых исследований в области головы и шеи.
СПГ не является истинным пространством, поскольку окружено фасцией не со всех сторон. Это искусственный термин, использующийся в лучевой диагностике для того, чтобы избежать проблем, связанных с разделением заболеваний глотки на заболевания носо-, рота- и гортаноглотки. И хотя такое подразделение является общепринятым, оно никак не учитывает степень инфильтрации новообразования в глубокие ткани. Указание того, что первичный очаг локализуется в слизистом пространстве глотки и распространяется в одно или несколько близлежащих пространств шеи, является примером грамотного описания степени распространенности патологического процесса в рентгенологическом заключении.
б) Показания и методы лучевой диагностики. Для визуализации СПГ можно использовать и КТ, и МРТ, в обоих случаях с контрастированием. При подозрении на миндаликовый или паратонзиллярный абсцесс методом выбора будет КТ мягких тканей с контрастированием в сочетании с КТ нижней челюсти в костном окне. Если необходимо стадирование плоскоклеточного рака глотки, лучше всего выполнить многоплоскостную МРТ с контрастированием в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Обычно при МРТ по сравнению с КТ менее заметны артефакты от пломбировочного материала, МРТ также позволяет более точно оценить периневральную и периваскулярную инвазию. При крупных новообразованиях рото-и носоглотки, когда МРТ уже была выполнена, дополнительное проведение КТ костей черепа без контраста позволит оценить степень разрушения опухолью костных структур, что сделать только по данным МРТ затруднительно.
в) Лучевая анатомия. Очень важно знать анатомические взаимоотношения глоточного слизистого пространства и окружающих глубоких тканей, поскольку и опухолевый, и инфекционный процессы могут легко проникать из слизистого пространства глотки в окружающие области. Непосредственно за слизистым пространством глотки расположено заглоточное пространство (ЗГП). Окологлоточное пространство (ОГП) находится латеральнее от слизистого пространства глотки.
Сверху СПГ соприкасается с основанием черепа на уровне крыши и задневерхней части носоглотки. Контакт с основанием черепа происходит на достаточно обширной поверхности, идущей от задних отделов основания клиновидной кости (basisphenoid, дно клиновидной пазухи) до передних отделов основания затылочной кости (basiocciput, передний край ската). Рваное отверстие (хрящевое дно переднемедиальной части каменистой порции канала ВСА) является очень важной областью, в которой СПГ прилежит к основанию черепа.
При раке носоглотки периваскулярная инвазия опухоли в полость черепа происходит вдоль внутренней сонной артерии, начинаясь от уровня рваного отверстия.
СПГ продолжается от крыши носоглотки сверху до гортаноглотки снизу в виде единой слизистой оболочки. В пространстве/поверхности глотки выделяют три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.
Вся внутренняя поверхность слизистого пространства глотки окружена фасцией, но при этом поверхностной фасции это пространство лишено. Поэтому оно может считаться истинным пространством, которое должно быть окружено фасцией со всех сторон. СПГ является искусственной конструкцией, которое было разработано для того, чтобы упростить понимание пространственной организации надподъязычной области шеи. Термин «слизистая поверхность глотки» может использоваться наравне с термином «слизистое пространство глотки».
Внутренняя поверхность слизистого пространства глотки ограничена средним листком глубокой фасции шеи (СЛ-ГФШ). Сразу под основанием черепа средний листок окружает латеральный и задний края глоточно-базилярной фасции (плотный апоневроз, которым верхний констриктор глотки крепится к основанию черепа). В нижних отделах носоглотки и ротоглотки средний листок лежит на внутреннем крае верхнего и среднего констрикторов глотки.
К наиболее важным структурам слизистого пространства глотки относят слизистую оболочку, лимфатическое кольцо (Вальдейера) и малые слюнные железы. В глоточном лимфатическом кольце выделяют три компонента: расположенную в носоглотке глоточную миндалину,расположенные в ротоглотке небные миндалины (зев) и язычную миндалину (корень языка). В норме с возрастом объем тканей лимфатического кольца постепенно снижается. Малые слюнные железы расположены под слизистой оболочкой полости рта, глотки, гортани и трахеи. Наибольшие их скопления обнаруживаются в полости рта и в месте соединения твердого и мягкого неба.
В слизистом пространстве носоглотки также находятся верхний констриктор глотки и глоточно-базилярная фасция. Вдоль заднебокового края глоточно-базилярной фасции имеется углубление, которое называют пазухой Морганьи. Через эту вырезку к ГСП подходят мышца, поднимающая небную занавеску, и дистальная часть слуховой трубы (трубный валик). Также через пазуху Морганьи злокачественный процесс может распространяться за пределы носоглотки
(Слева) МРТ Т2ВИ, аксиальная проекция. Показано слизистое пространство глотки на уровне носоглотки. Обратите внимание на устье слуховой трубы и трубный валик. Латеральный глоточный карман сомкнут, две поверхности слизистой оболочки касаются друг друга.
(Справа) MPT Т2ВИ, аксиальная проекция, срез на уровне середины ротоглотки. Большую часть пространства занимают небные миндалины. Также определяются верхний констриктор глотки и небно-глоточная мышца. 
(Слева) Схема коронарной проекции. Показано слизистое пространство глотки на уровне носоглотки и ротоглотки. Обратите внимание, что латеральная стенка носоглотки и ротоглотки выстлана средним листком глубокой фасции шеи. Окологлоточное пространство представляет собой парное пространство, заполненное жировой клетчаткой, которое располагается латеральнее слизистого пространства глотки.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, коронарная проекция. Слизистая оболочка в норме накапливает контрастное вещество. Обратите внимание на трубный валик (хрящевая часть слуховой трубы) и боковой глоточный карман. 
(Слева) Схема основания черепа, вид снизу. Показана область контакта глоточного слизистого пространства с основанием черепа (голубой цвет). Обратите внимание, что пространство соприкасается с задними отделами основания клиновидной кости и основанием затылочной кости в области ската. Оба рваных отверстия также находятся в области контакта.
(Справа) Схема аксиального среза на уровне носоглотки. Показано условное новообразование, которое распространяется в просвет дыхательных путей, а также смещает окологлоточное пространство в латеральную сторону. Обратите внимание, что рядом расположены сонное пространство и ЧН IX-XI.
г) Лучевая диагностика заболеваний слизистого пространства глотки. Чтобы ответить на вопрос «Какие признаки характеризуют новообразование слизистого пространства глотки?», необходимо определить область, из которой это образование происходит. В большинстве случаев новообразования возникают либо в латеральном глоточном кармане носоглотки, либо в небных миндалинах (ротоглотка). Следовательно, такое новообразование будет располагаться медиальнее окологлоточного пространства и по мере роста будет смещать его в латеральную сторону. Новообразование язычной миндалины по мере увеличения будет распространяться в заднее подъязычное пространство. Редко встречающиеся новообразования задней стенки носоглотки или ротоглотки будут прорастать назад, в заглоточное пространство. Вне зависимости оттого, где в пределах слизистого пространства глотки локализуется опухоль, происходит разрушение нормальных структур слизистого и подслизистого слоев. Также новообразование начинает распространяться на противоположную половину просвета дыхательных путей.
Традиционно глотку подразделяют на носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. В данном разделе сайта поверхность глотки называется слизистым пространством глотки. Чтобы объединить две эти терминологические системы, возможно использование терминов «слизистое пространство» носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Недостаточно сказать, что опухоль находится в пределах ротоглотки или слизистого пространства ротоглотки. Рентгенолог должен описать, какие другие глубокие пространства поражает опухоль. Это значит, что в своем заключении врач должен описать состояние других пространств, в том числе окологлоточного пространства, жевательного пространства, пространства околоушной железы (ПОЖ), сонного пространства, заглоточного пространства и паравертебрального пространства (ПВП).
Если клинических данных за инфекционную природу заболевания слизистого пространства глотки нет, но при этом данные лучевой диагностики говорят о наличии инфильтративного роста, в качестве возможной причины следует рассмотреть одну из нескольких злокачественных опухолей. Наиболее распространенной злокачественной опухолью глотки является плоскоклеточный рак (ПКР). Далее по частоте встречаемости следует неходжкинская лимфома (НХЛ), а затем карцинома малых слюнных желез. Эти опухоли происходят из нормальных структур слизистого пространства глотки.
• Слизистая оболочка → плоскоклеточный рак
• Глоточное лимфатическое кольцо → неходжкинская лимфома
• Малые слюнные железы → рак малых слюнных желез
• Останки нотохорда → экстраоссальная хордома
• Констрикторы глотки и мышца, поднимающая мягкое небо — рабдомиосаркома
Наиболее распространенная ошибка интерпретации заключается в том, что рентгенолог принимает увеличенную лимфоидную ткань глоточной миндалины (аденоиды) за опухоль. Неоднократные эпизоды воспаления небных миндалин, перенесенные в молодом возрасте, могут привести к их выраженному, иногда асимметричному увеличению при КТ или МРТ. Если гиперплазированная лимфоидная ткань слизистого пространства глотки не демонстрирует признаков инфильтративного роста, внутри самой ткани имеются воспалительные перемычки, а пациенту 20 лет или меньше, наиболее вероятным объяснением такой находки будет простая гиперплазия лимфоидной ткани.
г) Клинические особенности. Помните, что врач, который направляет к вам пациента, в большинстве случаев может сам непосредственно осмотреть новообразование слизистого пространства глотки. Исключение составляют только случаи, в которых патологический очаг расположен в латеральном кармане носоглотки. Плоскоклеточный рак обычно проявляется как дефект на слизистой оболочке. Для того, чтобы ваше рентгенологическое заключение содержало в себе важные детали и правильно описывало имеющийся патологический процесс, при его написании вы должны быть знакомы с данными осмотра глотки.
Если показанием к выполнению КТ или МРТ является стадирование плоскоклеточного рака, заключение должно содержать информацию и о первичной опухоли (Т), и о пораженных лимфатических узлах (N). Рентгенолог, работающий в этой области, должен быть знаком с рекомендациями Объединенного американского комитета по раку от 2010 года, в которых приводится классификация первичного очага и метастазов в лимфатических узлах для каждого из отделов глотки. Для написания точного рентгенологического заключения необходимо знать пути возможного распространения ПКР в зависимости от локализации первичного очага и пораженного отдела глотки.
Рак носоглотки (PH) из-за близости к основанию черепа может быстро распространяться во внутричерепное пространство. По среднему листку глубокой фасции шеи и глоточно-базилярной фасции опухоль распространяется вверх, где она прорастает в верхние отделы ската, дно клиновидной пазухи и рваное отверстие. Через рваное отверстие опухоль подходит к переднемедиальному краю внутренней сонной артерии. Отсюда путем периваскулярной инвазии она проникает в пещеристый синус. Поскольку сонное пространство на уровне носоглотки лежит возле латерального кармана носоглотки, отсюда злокачественная опухоль может легко распространяться на внутреннюю сонную артерию и черепные нервы IX—XII.
д) Список использованной литературы:
1. Gamss С et al: Imaging evaluation of the suprahyoid neck. Radiol Clin North Am. 53(1):133-44, 2015
2. Parker GD et al: The pharyngeal mucosal space. Semin Ultrasound CTMR. 11 (6):460-75, 1990
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.12.2020
