Макмирор или энтерол что лучше
Макмирор ®
Макмирор ®
Применяется в лечении кишечных инфекций и лямблиозе и при этом сохраняет физиологическую флору кишечника, не вызывая дисбиозов после курса терапии. 1
Может быть рекомендован при диарее неясного генеза,
так как его спектр действия перекрывает самых частых возбудителей кишечных инфекций. 2
Более 4 016 348
пациентов доверили Макмирор ® своё лечение в России 5
Обновление цен:
29.11.2021 16:21 МСК
Сортировать по цене
Сортировать по цене
Сортировать по цене
АКЦИЯ! Набор МАКМИРОР КОМПЛЕКС по спеццене
Сортировать по цене
Внимание! Информация о наличии препаратов в аптеках Вашего региона не является публичной офертой. Данные о стоимости и наличии, пожалуйста, уточняйте в аптеке.
А.Е. Каратеев, А.В. Цурган, Е.В. Мороз
Часто задаваемые вопросы
Есть вопросы? Можете задать их нашему специалисту.
Ответы на вопросы даются исключительно в справочных целях.
По итогам полученного ответа, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
По итогам полученного ответа, пожалуйста, обратитесь к врачу
Моему ребёнку назначили Макмирор ®️ для лечения лямблиоза. Через несколько дней заметила, что моча стала желтее. Это может быть связано с приёмом препарата?
Здравствуйте! Да, это возможно. Окрашивание мочи в жёлтый — это нормальная ситуация при приеме препарата нитрофуранового ряда. Это абсолютно безопасно, так как Макмирор ®️ не токсичен и быстро выводится из организма. Главное — чётко следуйте схеме приема, назначенной доктором, чтобы вылечить ваше заболевание.
Здравствуйте! Моему ребёнку назначили Макмирор ®️ при расстройстве стула, а анализы мы еще не получили и причину не знаем. Сохраняется температура около 37. А если это кишечная инфекция — какая вероятность, что Макмирор ®️ поможет и нужно ли начинать его принимать раньше времени, пока диагноз не понятен?
Добрый день! Если Ваш лечащий доктор предположил инфекционную причину расстройства стула, а она является самой частой у детей, то не нужно откладывать приём препарата. Макмирор ®️ действует на самых частых возбудителей кишечных инфекций, включая даже сальмонеллез, и при этом он безопасен для нормальной флоры кишечника. Если лечение не начать, то ситуация может усугубиться. Следуйте рекомендациям лечащего врача.
Здравствуйте! Макмирор ®️ не оказывает прямого влияния на кожу. Здесь действие опосредовано. Скорее всего, при обследовании Вашего ребёнка врач выявил дисбиоз кишечника и потребовалось применение антимикробного препарата. А на фоне приема Макмирора ®️ прекращается рост патогенной флоры кишечника и возвращаются в норму бифидобактерии. Здоровое состояние кишечника положительно сказывется на работе других систем организма и на состоянии кожи.
Добрый день! Макмирор ®️ не имеет ограничений по возрасту. При необходимости, препарат могут принимать все члены семьи. Он не имеет противопоказаний даже при беременности, если лечение беременной требуется.
Дискуссия, ответы на вопросы
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы открыты для дискуссии, ну и как мы начнем?
Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:
– Можно у Елены Александровны спросить?
Драпкина О.М.:
Лапина Т.Л.:
– В гастроэнтерологическом блоке она была первая. Очень часто, Елена Александровна, бывают пациенты с функциональным запором, но при этом у них, например, есть признаки функциональной диспепсии. Скажите, пожалуйста, возможно ли при таком сочетании, по показаниям назначать «Резолор» в сочетании с другими прокинетическими препаратами? В первую очередь, меня, конечно, волнует вопрос безопасности такой комбинации.
Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:
– Татьяна Львовна, вопрос этот, безусловно, интересный и важный, и, конечно же, можно подойти с такой точки зрения, что помогает ли и эффективен ли «Резолор» в купировании симптомов, скажем так, функциональной диспепсии. Ну, вот таких исследований широкомасштабных пока не было. То есть трудно сказать: будет ли «Резолор» эффективен и в отношении жалоб, имеющихся у пациентов со стороны верхних отделов? Поэтому допускается назначение препарата данной группы, агониста 4-го типа серотониновых рецепторов, со стандартными нашими прокинетиками. Например, с таким препаратом как «Мотилиум».
Лапина Т.Л.:
Полуэктова Е.А.:
– Это вполне оправданная комбинация.
Лапина Т.Л.:
Полуэктова Е.А.:
– Да, и если можно, у меня есть еще ряд вопросов. Я, может быть, отвечу. «Можно ли принимать “Резолор” детям?» В настоящее время проведены исследования эффективности и безопасности данного препарата у взрослых. На сегодняшний день не рекомендовано назначение препарата «Резолор» лицам, не достигшим 18 лет. Исследования у детей проводятся, но пока результатов этих исследований у нас нет, к сожалению.
«Имеются ли сравнительные исследования по эффективности «Резолора» с другими группами слабительных средств: стимулирующие, астматические, “Тримебутин”?» Основная масса исследований, посвященных «Резолору», это плацебо-контролируемые исследования. Сравнительных исследований слабительных препаратов между собой, в принципе, крайне мало. И в отношении «Резолора» такие исследования пока не проводились.
«“Резолор” одинаково эффективен и у женщин и у мужчин?» Да, данный препарат совершенно одинаково эффективен как у мужчин, так и у женщин. Но еще раз повторюсь, что в связи с таким гендерным различием в отношении развития запора у мужчин и женщин, во многих странах этот препарат зарегистрирован пока только у женщин.
«Хроническими функциональными запорами чаще страдают женщины?» К сожалению женщины, да.
«Применение “Резолора” при послеоперационных запорах». Препарат может применяться при послеоперационных запорах. Этот вопрос дискутировался в рамках симпозиума, который проходил опять же в рамках Европейской Гастроэнтерологической Недели. Выступали многие европейские ученые, и действительно был задан вопрос: «Может ли “Резолор” применяться при послеоперационных запорах?» Может, однозначно.
«Механизм купирования вздутия живота». Вопрос интересный. За неимением времени я не могла остановиться на следующем аспекте. Надо сказать, что данными достаточного большого количества исследований, подтверждается тот факт, что у лиц, страдающих запорами, функциональными запорами, симптоматическими запорами – нарушается качественный и количественный состав кишечной микрофлоры. И начинает преобладать микрофлора, в результате жизнедеятельности которой, формируется избыточное количество газообразных веществ.
Вот опять же проводились исследования, что в том случае, если у пациентов удается купировать симптом запора, то есть восстанавливается достаточно регулярный стул, то эта кишечная микрофлора имеет тенденцию к изменению. То есть состав ее меняется и вот та флора, наша обычная, здоровая, это бифидобактерии, лактобактерии – они размножаются в адекватном количестве, и такой симптом, как вздутие живота у пациентов уходит.
Существует целый перечень заболеваний, при которых эффективность препаратов, которые нормализуют кишечную флору (пробиотики) уже доказана, и мы их применяем. Надо сказать, что запор пока не входит в эту классификацию нозологии, но, тем не менее, возможно, в каком-то недалеком будущем будут опубликованы уже результаты исследований, когда в дополнение к энтерокинетикам мы будем назначать и пробиотики, которые содержат лакто- и бифидобактерии, я так думаю.
И еще одно, даже не вопрос, а может быть крик души, но очень приятно. Вот, Оксана Михайловна, мы получили вопрос из Греции.
Драпкина О.М.:
Лапина Т.Л.:
Полуэктова Е.А.:
– Где все есть, и в этой стране «Резолор» стоит 90 евро. Могу сказать, наверно, он того стоит. И мы очень рады, что вы нас смотрите и слушаете и ждем ваших новых вопросов и будем рады на них ответить.
Драпкина О.М.:
– Еще напишите, какие препараты у вас есть и сколько они стоят.
Полуэктова Е.А.:
– И сколько они стоят, да. Вот, ну, все, наверно.
Драпкина О.М.:
– А вот еще вам вопрос.
Полуэктова Е.А.:
– «“Цизаприд”, это из той же группы, что и “Прукалоприд”, был снят с производства в связи со случаями возникновения фатальных аритмий. Насколько безопасен в этом плане “Резолор”?» Побочные эффекты «Цизаприда» в отношении сердечно сосудистой системы были связаны с неселективностью данного препарата в отношении 4-го подтипа серетониновых рецепторов. «Прукалоприд» – это молекула полностью селективного действия, которая связывается только с 4-ым подтипом серетониновых рецепторов. Поэтому данный препарат не обладает побочными эффектами в отношении сердечно сосудистой системы. Это доказано результатами проведенных исследований.
Драпкина О.М.:
– Спасибо. Татьяна Львовна, ваша теперь очередь.
Лапина Т.Л.:
– Спасибо большое. Мне тоже очень приятно. У меня вопросы, которые описывают географию нашего интерниста. География нашего интерниста очень обширна. Итак, вопрос из Перми. «Возможно ли сокращение продолжительности эрадикационной терапии до семи дней? Какие препараты лучше использовать?» Я в своем докладе в основном опиралась на рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекций пилорического хеликобактера. Эти рекомендации опубликованы в 1-ом номере «Российского журнала Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» за 2012 год. И вы можете посмотреть конкретно вот все схемы и уточнить продолжительность. Действительно, можно говорить о семидневной терапии, если мы говорим о стандартной тройной терапии. Это ингибитор протонной помпы «Кларитомицин», «Амоксициллин». Но это минимальная продолжительность такого лечения. Для других схем лечения все-таки рекомендуемая продолжительность 10 дней. О чем можно говорить? Вот хорошо, пациент, например, 10 дней не может принимать; или, например, 7 дней он находился под контролем врача – на 10-й день как-то сложилось на 8-й, 9-й, 10-й день сложилась судьба, он внезапно уехал, забыл схему эрадикационной терапии взять. Можно ли говорить о том, что эта терапия не удалась? Здесь в каждом конкретном случае, нужно, конечно, проводить диагностику эффективности эрадикационной терапии. В принципе, понятно, что стандартный результат мы ожидаем в результате стандартной продолжительности лечения. Наверное, вот так я бы ответила на очень правильный вопрос из Перми.
Вопрос из Владикавказа. Шавлохова Эмма Акимовна. Спасибо вам большое. «Может ли длительный прием ингибиторов протонной помпы повысить риск развития пневмонии?» Спасибо, Эмма Акимовна. Действительно, был такой эпидемиологический экскурс, который попытался связать частоту внебольничной пневмонии с приемом ингибиторов протонной помпы. Здесь, наверно, нужно говорить о том, что статистика очень сильная вещь, но она иногда дает очень своеобразные девиации. В принципе, авторы этого эпидемиологического исследования, которые оперировали массой британского регистра больных, которые лечатся у врачей общей практики, они нашли корреляцию между частотой развития внебольничной пневмонии и приемом ингибиторов протонной помпы. Сильные ли это показатели риска? Нет. Со статистической точки зрения, это, конечно, крайне слабый показатель риска. Есть ли другие такие работы? Других таких работ я не встречала. Видела ли я развитие внебольничной пневмонии у пациентов, которым назначала ингибиторы протонной помпы? У нас, слава богу, есть эпидемиологическое отделение в клинике. Вот мы назначаем эрадикацию у нас, разве больные переводятся в пульмонологическое отделение с пневмонией? Нет, не переводятся. Хотя, в общем, эрадикацию мы назначаем достаточно часто. Спасибо большое, это очень интересный и правильный вопрос.
«Верно ли утверждение, что лактобактерии могут подавлять адгезию пилорического хеликобактера к мембранам эпителиоцитов и размножение пилорического хеликобактера? И добавление этих препаратов в стандартные схемы терапии позволяет улучшить эрадикацию, уменьшить частоту побочных явлений. Касается это только лактобактерий или для бифидобактерий тоже верно?» Спасибо большое, очень интересный вопрос. Я позволю себе автора этого вопроса тоже адресовать к рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекций пилорического хеликобактера у взрослых, на сайт Российского журнала Гастроэнтерологии. С точки зрения повышения эффективности стандартной тройной терапии, эксперты Российской Гастроэнтерологической Ассоциации рекомендуют добавлять пробиотик как возможное желание врача, который хочет увеличить эффективность стандартной тройной терапии. Он может добавить пробиотик к стандартной тройной терапии. Какой пробиотик? «Сахаромицеты Буларди». Почему? Потому что в отношении «Сахаромицеты Буларди» есть однозначные научные данные, которые позволяют говорить о том, что этот препарат действительно может увеличить, добавить в плюс процент эрадикации на стандартной тройной терапии. Есть разные данные о возможности применения пробиотических препаратов в ходе эрадикации инфекций пилорического хеликобактера.
Но я, честно говоря, думаю, что все-таки нужно быть достаточно консервативным и пользоваться теми рекомендациями, которые уже совершенно однозначно устоялись. Да, действительно, это очень интересное научное исследование: взаимоотношение пробиотических препаратов, пилорического хеликобактера, лактобактерий, бифидобактерий – такие работы есть, их очень много, но на самом деле это ведь достаточно сложные научные исследования, которые очень сложно проводить и очень сложно вывести эти работы на уровень высокой научной доказательности. С точки зрения «Сахаромицеты Буларди», эти доказательства получены. Спасибо большое.
Драпкина О.М.:
– Да, пожалуйста, Юрий Павлович.
Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук:
Теперь вопрос, который перекликается с вопросом Татьяны Львовны. «Нужны ли пробиотики после эрадикационной терапии?» Мне представляется, что, наверное, этот вопрос не стоит сужать только лишь эрадикационной терапией. Мне представляется, что отвечая на него, следует сказать так, что все-таки антибиотики, они действуют не селективно и бьют и правого, и виноватого. А такое серьезное осложнение, как антибиотико-ассоциированная диарея, ее крайне тяжелые формы в виде псевдомембранозного колита или геморрагического колита, могут быть отсроченными. Само по себе определение антибиотико-ассоциированной диареи включает появление симптомов через два месяца после проведенной антибактериальной терапии. И вполне разумным, с точки зрения патогенеза – повышения эффективности, безопасности – является девиантное использование пробиотиков, и это было показано на Маастрихте-4. Но мне представляется, что не после, если уж назначать пробиотики, а лучше назначать вместе с эрадикационной терапией и назначать именно такие пробиотики, о которых говорила Татьяна Львовна, к которым нет резистентности хеликобактера. В последнее время в нашем фармацевтическом, аптечном рынке появился еще один такой пробиотик, мультирядовой, мультиштаммовый, в состав которого входят штаммы бифидобактерий и лактобацилл, которые резистентны к антибактериальным препаратам, которые входят в состав комплекса эрадикационной терапии. Это пробиотик «РиоФлора Баланс», компании «Такеда». Не так давно мы выполнили исследование, которое показало, что этот пробиотик эффективно профилактирует развитие антибиотико-ассоциированной диареи у больных, которые получают антибактериальные препараты. То есть подход, направленный на то, что все-таки пробиотики перспективны для повышения эффективности эрадикационной терапии и для повышения ее безопасности – он, конечно же, в общем-то, оправдан. Но совершенно справедливо заметила Татьяна Львовна, нужна дальнейшая доказательная база, нужно ее совершенствование, нужно накапливать дальнейшие научные факты для того, чтобы те оптимистические и захватывающие, может быть, даже перспективы облеклись в какую-то каноническую форму стандартов и рекомендаций.
Драпкина О.М.:
– Я хочу сказать, что мы сегодня часто возвращаемся к рекомендациям РГА, Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. В общем-то, мы все являемся членами РГА. И раз уж вы нас спросили, мы скажем: есть один пробиотик, который рекомендован РГА и это пробиотик «Флорасан». Дело в том, что в его производстве, насколько я знаю (может быть, Елена Александровна меня поправит, если я не совсем права), был заложен принцип того, что не может пробиотик действовать на все сразу. И, в принципе на разные звенья, там, на антибиотико-ассоциированную диарею –это несколько другое должно быть сочетание; на диарею путешественников –тоже немного другие. Потому «Флорасан» – он называется: А, Д… Что там еще есть?
Полуэктова Е.А.:
Драпкина О.М.:
– Да, «Флоросан плюс». Соответственно каждый из этих подвидов нацелен на определенную нозологию. Так я говорю, Елена Александровна?
Полуэктова Е.А.:
– Да, Оксана Михайловна. Если можно, я немножко дополню то, что вы сказали в отношении пробиотиков. Недавно, буквально там, на прошлой неделе, закончился 2-й Международный конгресс по изучению кишечной микрофлоры и по изучению пробиотиков. Там были прочитаны доклады, которые меня, например, потрясли в отношении вот этих самых лактобактерий. Лактобактерии, в зависимости от того, где они выращены, какие это лактобактерии, они могут менять экспрессию определенных генов организма хозяина. Причем, каких генов и в какую сторону, это зависит от штамма лактобактерий.
И возвращаясь к вопросу Татьяны Львовны в отношении того, правда ли, что лактобактерии препятствуют адгезии хеликобактера – сложно ответить: может быть, да, может быть, нет, смотря какие. Но я вот думаю, что здесь несколько другой будет механизм действия, что введение в организм человека определенного штамма лактобактерий приведет к тому, что не разовьется атрофия, и не разовьются эти предраковые изменения слизистой оболочки. И действительно, если мы говорим о пробиотиках, то опять же, был такой вопрос на этой конференции, задали вопрос в аудиторию: «Что для вас пробиотики – это нечто из альтернативной медицины, это как китайские травы, как акупунктура или это нечто, что будет иметь доказательную базу?» Так вот все-таки 60% ответили, что это нечто, что будет иметь доказательную базу.
И я призываю, собственно вот наших коллег относиться серьезно к пробиотическим препаратам, потому что не все, что продается – это пробиотик и это действительно так. И если, допустим, компания производитель имеет возможность, имеет способность рассказать открыто, как она производит, что производит, и предоставить широкой публике доказательство того, что капсула защищает микроорганизмы, которые содержатся внутри, и что эти микроорганизмы достигают толстой кишки человека – тогда, наверно, такой пробиотик достоин, действительно, и называться пробиотиком, и быть назначенным. Почему, собственно, вот Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация рекомендует там одни препараты и не рекомендует другие? Почему препарат, о котором Оксана Михайловна сказала, «Флорасан», рекомендован? Потому что предельно прозрачное производство, которое, действительно, мы знаем что это, мы знаем, сколько их там, мы знаем какая капсула, и мы знаем, кому и когда этот пробиотик может быть назначен.
Лапина Т.Л.:
– Я прошу прощения, можно маленькую ремарку в отношении изучения кишечной микрофлоры? Конечно, это передний край науки, но мне кажется, что в нашей огромной интернет аудитории, очень важно сказать какими методами пользуется передний край науки для изучения микрофлоры. Насколько я понимаю, речь идет о мультигеномном секвенировании биоптатов в тонкой кишке и толстой кишке. Правильно? Речь ведь не идет о том, что мы сдаем анализ кала на дисбактериоз. Мы таким образом изучаем микробную флору организма человека? Мне кажется, что нет. Мне кажется, что надо говорить, что эти исследования очень высоко наукоемкие и это исследования, действительно, которые крайне сложно проводить.
Вот, например, можно ли доказать на деле, что пробиотик мешает адгезии пилорического хеликобактера к эпителиоцитам желудка? В принципе, можно, но вот я задумалась, насколько должна быть тонкая проведена научная база. Мы должны просмотреть белки адгезины пилорического хеликобактера. Да, они известны, но для начала нужно генетически разогнать этот штамм пилорического хеликобактера, доказать, что есть там бобы, например, адгезин такой-то разновидности, а после этого давать пробиотик. Это очень серьезная наука, на мой взгляд.
Успенский Ю.П.:
– Я тоже, хотел бы добавить со своей стороны. Я абсолютно присоединяюсь к мнению коллег и хотел бы сказать, что вообще, конечно, с пробиотиками очень тяжело организовывать, выполнять и мониторировать, контролировать доказательные исследования. Потому что существует эффект специфичности штаммов, то есть мы не можем экстраполировать результаты, полученные на одном пробиотике, даже если в его состав входят какие-то лактобациллы, бифидобактерии, там энтерококки, на другие препараты, если штаммы разные. Штаммы, как правило, разные, поэтому это очень тяжелые исследования. Существуют действительно, единичные препараты, где эти исследования выполнены. Уже упоминавшийся «Энтерол», «РиоФлора Баланс», «Бифиформ». А вообще, на этом рынке очень много злоупотреблений…
Полуэктова Е.А.:
Успенский Ю.П.:
– Коллеги абсолютно правы, когда под видом эффективных препаратов, предлагается то, что абсолютно не имеет под собой никакой доказательной базы. И с этим надо, безусловно, бороться.
Драпкина О.М.:
– Давайте последний вопрос. Я думаю вам, Татьяна Львовна. Мы уже больше не сможем ответить, уважаемые граждане.
Лапина Т.Л.:
– Да. Значит, опять из Владикавказа. Уважаемая Эмма Акимовна, опять задает очень правильный вопрос о побочных эффектах ингибиторов протонной помпы. «Как часто при длительном приеме ингибиторов протонной помпы может развиться еще один эффект – риск развития такой инфекции как Клостридиум диффициле?» Опять же вы правы, риск развития такой инфекции при приеме длительном антибиотиков доказан. Часто ли мы видим таких пациентов? Честно говоря, достаточно редко. То есть мы сейчас очень часто диагностируем колит, ассоциированный с Клостридиум диффициле, например, в нашем гастроэнтерологическом отделении, в отделении заболевания кишечника, где работает Елена Александровна. Это сплошь и рядом обнаруживаемый возбудитель диареи, но как причина Клостридиум диффициле, колита, что привело к избыточному росту именно этого возбудителя. Ингибиторы протонной помпы, наверное, я бы поставила на самое последнее место. Мы практически и не видим такой связи.
ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность
Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%.
Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).
Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.
Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе может проявляться гепатолиенальным синдромом и увеличением периферических лимфатических узлов, миндалин и аденоидов. Длительная интоксикация при лямблиозе может также привести к появлению таких неврологических симптомов, как скрип зубами (бруксизм), тики. Действие продуктов жизнедеятельности лямблий может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему и служить причиной быстрой утомляемости, снижения работоспособности, эмоционального тонуса. Недаром первооткрыватель этого патогенного простейшего Д. Ф. Лямбль назвал его «паразит тоски и печали».
Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.
Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].
Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.
По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.
После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.
Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.
По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.
Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.
В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.
Не всегда образцы кала доставляются в лабораторию «теплыми», что объясняется особенностями работы с детским контингентом: ребенок не может опорожнять кишечник по приказу. Это препятствие может быть преодолено благодаря использованию консервирующих растворов, таких, как феноло-формалиновая смесь — реактив Борроуза.
Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.
В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму — «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.
Существует еще одно «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, — «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день — интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.
Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.
В качестве средств «провокации» используются различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат холевит, макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволяет улучшить диагностику лямблиоза.
Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.
Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.
Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.
Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.
Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.
Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.
Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.
В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].
Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.
За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.
Проведенный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита, мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом. В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии. По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, что способствует «изгнанию» лямблий.
При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.
С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.
Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.
Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.
Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].
Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
МАПО, Санкт-Петербург