Мазок на бгса что это
Пиогенный стрептококк (S.pyogenes) или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)
S.pyogenes является грамположительным кокком, собранным в цепочки. В норме колонизирует глотку у 3% взрослых и 15 – 20% детей школьного возраста.
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Микробиологические аспекты
S.pyogenes является грамположительным кокком, собранным в цепочки. В норме колонизирует глотку у 3% взрослых и 15 – 20% детей школьного возраста. Так что без клинической картины острого фарингита не надо хвататься за антибиотики, как собственно и что-то сеять вне обострений.
100% штаммов чувствительны к пенициллинам, при этом Резистентность к макролидам в Европе – от 2 до 32%, в США – 7%. У нас в связи с великой любовью к этой группе, особенно среди педиатров, скорее всего, как в Европе. То есть о макролидах в этой ситуации надо забыть, к тому же тем же азитромицином не получится создать необходимую экспозицию в связи с ограничениями по срокам применения.
Клинические аспекты
При всем вышеперечисленном БГСА – зверь страшный, и основная проблема в том, что страх к нему мы почти потеряли. Лирическое отступление on. Именно этот зверь был постоянной причиной хирургических инфекций и родильной горячки (послеродового сепсиса) в доантибиотиковую эру. А женщины, как вы помните, умирали от нее, как мухи, пока Земмельвейс не заставил врачей мыть руки (за что закончил в психушке), но они их хотя бы на руках таскать перестали. Но даже сейчас, не дай бог, хирургу со стрептококковой ангиной подойти к операционному столу, и к концу первых суток стрептококк организует очень больную и страшно воняющую проблему в конкретной послеоперационной ране. Лирическое отступление off.
Потому напомним, что S.pyogenes может вызывать следующие заболевания:
Практические вопросы диагностики:
Но самым быстрым тестом для точной диагностики на месте является стрептатест, который в течение пяти минут дает ответ о вероятности наличия БГСА у больного с острым фарингитом.
Аспекты медикаментозного лечения
Говоря «аминопенициллины», мы имеем в виду амоксициллин и его защищенные формы. Ампициллин в таблетках не в состоянии создать достаточной подавляющей концентрации, так как его биодоступность в районе 40%, и дозировать придется на шесть приемов достаточно приличную горсть таблеток, которую никто не даст назначить, и уж тем более не станет пить. В отличие от 2-3 приемов в день амоксициллина.
Если ангина произошла впервые в жизни – лечим 10 дней. Если имеем дело с постоянными рецидивами – 14 дней, так как зверь может уйти во внутриклеточное состояние, оттуда руля процессом, и, чтобы до него добраться, доза должна быть выше средней, а курс лечения соответствующим.
Когда БГСА может уйти внутрь клетки? На тех самых пресловутых 5-7 днях, когда налеты с миндалин только сошли, температура только-только нормализовалась, а антибиотик взяли и отменили. И хорошо, если после подобного произойдет только рецидивирование фарингита, а не начнутся такие осложнения, как ревматизм, гломерулонефриты и далее по списку.
При непереносимости пенициллинов помним о клиндамицине как об их адекватной замене.
Альтернативой в режиме монотерапии могут служить:
Почему максимально важно соблюдать как дозировку, так и кратность введения читаем тут – /vracham/antibiotikoterapiya/polozheniya (часть 1 и часть 2).
В заключение хочется снова воскликнуть – пожалуйста, помните о пиогенном стрептококке и о правильной длительности его лечения.
Университет
БГСА вызывает различные варианты инфекции: поверхностные (фарингит, тонзиллофарингит, стрептодермия, рожа), инвазивные (некротизирующий фасциит или миозит, эндокардит, сепсис), токсин-опосредованные (скарлатина, синдром стрептококкового токсического шока); провоцирует развитие иммунно-опосредованных заболеваний у предрасположенных лиц (острый гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый артрит, синдром PANDAS).
Наиболее частая клиническая форма БГСА-инфекции — ОТФ, т. е. острое воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (чаще всего небных миндалин) и слизистой оболочки глотки, что имеет место примерно у 30 % всех детей с экссудативными тонзиллитами. Большинство случаев ОТФ у детей и взрослых вызваны вирусами (адено-, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна — Барр, Коксаки и т. д.). Это принципиально важно, т. к. вирусные ОТФ не требуют назначения антибактериальной терапии (АБТ).
В Международной классификации болезней Х пересмотра выделяют «Стрептококковый тонзиллит» (J03.0) и «Стрептококковый фарингит» (J02.0). В зарубежной литературе обычно используется термин «тонзиллофарингит» (считается, что изолированное воспаление этих структур ротоглотки как единого целого невозможно и говорит лишь о преимущественном поражении той или другой).
При диагностике и лечении стрептококковых ОТФ возникает ряд принципиальных вопросов. К сожалению, клинически и фарингоскопически отличить острый вирусный тонзиллит от БГСА непросто. Для стрептококкового ОТФ характерно отсутствие кашля, ринита, конъюнктивита, отмечаются выраженное увеличение и болезненность лимфоузлов в области угла нижней челюсти, насыщенная гиперемия мягкого неба и язычка, часто с петехиями, падение температуры через 12–24 часа после начала АБТ. Что касается налетов на миндалинах, то они с одинаковой частотой присутствуют и при вирусных тонзиллитах, особенно аденовирусной и ВЭБ-инфекции, и при стрептококковой инфекции. Однако при стрептококковых тонзиллитах налеты появляются в первые сутки болезни, а при вирусных обычно на 3–4-й день.
Для более эффективной клинической дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового тонзиллофарингита предложено использовать шкалы R. M. Centor и W. McIsaac (1998). Первая предназначена как для детей, так и для взрослых. По ней оценивают: температуру тела выше 38 °С, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов, отечность миндалин, а также возраст больного (см. табл. 1). Чем выше сумма баллов, тем вероятнее риск БГСА-тонзиллита. Но даже при максимальной оценке по этой шкале вероятность выделения БГСА составляет всего 51–53 %. Несмотря на это детям с оценкой ≥ 3 баллов рекомендовано незамедлительно назначать АБТ из-за риска развития осложнений (см. табл. 2).
Бактериологическое исследование считается «золотым стандартом» диагностики, его чувствительность превышает 90 %, а специфичность 95–99 %. Основной недостаток — длительность (не менее 24–48 часов в случае выявления БГСА). Возможно получение ложноотрицательных результатов посевов по нескольким причинам. Во-первых, выделение стрептококков затруднено в тех случаях, когда наряду с ними в материале встречаются гемолитические стафилококки (Staphylococcus aureus), которые отличаются бурным ростом и «забивают» колонии стрептококков.
Во-вторых, культуральными методами не выделяются стрептококки, персистирующие внутриклеточно, что характерно для хронических тонзиллитов и после неадекватной АБТ. Для их выделения необходимы специальные микробиологические методы. В-третьих, во многих лабораториях для посева микроорганизмов используются питательные среды с добавлением донорской крови, а донорская кровь может содержать антитела к БГСА, которые препятствуют росту этих микроорганизмов. Важно помнить, что использование на амбулаторном этапе антибиотиков (даже их однократный прием) резко уменьшает вероятность выделения возбудителя бактериологическим методом.
В настоящее время широкое распространение получили методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки (Streptatest, STREP-A-CHECK-1, Binax-Strep A), которые позволяют получать результат уже через 15–20 минут. Однако несмотря на высокую специфичность (95–100 %), они характеризуются более низкой чувствительностью (60–80 %), чем культуральное исследование.
Однако ни культуральное исследование, ни экспресс-тесты не позволяют дифференцировать больных с ОТФ стрептококковой этиологии от бессимптомных носителей БГСА с интеркуррентной вирусной инфекцией.
В соответствии с рекомендациями ESCMID (Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям) 2012 года культуральное исследование мазка на БГСА не рекомендуется как рутинное у всех пациентов с острой болью в горле. При высокой вероятности БГСА на основании оценки по клиническим шкалам следует по возможности провести экспресс-диагностику, в случае отрицательного результата экспресс-теста бактериологическое исследование не проводится.
IDSA (Американское общество специалистов по инфекционным болезням) рекомендует более широкое использование экспресс-теста и (или) культурального исследования мазка с задней стенки глотки, поскольку клинические симптомы не считаются надежными критериями при дифференциальной диагностике ОТФ, вызванного вирусами и БГСА, кроме случаев, когда выражены симптомы вирусной инфекции (насморк, кашель, осиплость голоса и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта).
У детей и подростков отрицательные результаты экспресс-теста должны быть подтверждены культуральным исследованием (у взрослых необязательно в связи с низкой распространенностью БГСА-инфекции и крайне низким риском развития ревматической лихорадки в последующем). При положительном экспресс-тесте культуральное исследование нецелесообразно. У детей младше 3 лет классические стрептококковые ОТФ практически не встречаются, а обследование на БГСА в этой возрастной группе показано только, если она диагностирована у брата или сестры.
Лабораторные данные также не всегда позволяют отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Маркерами бактериальной инфекции можно считать лейкоцитоз более 15 х 109/л, нейтрофилез более 10 х 109/л и/или палочкоядерных форм более 10 % или более 1,5 х 109/л, СРБ более 70 мг/л. Более низкие цифры или значительное повышение только одного из этих показателей нередко встречаются при вирусных инфекциях. Так у 1/3 детей с тонзиллитами, вызванными аденовирусами и вирусом Эпштейна — Барр, лейкоцитоз превышает 15 х 109/л, а СРБ 60 мг/л. С другой стороны, низкие цифры маркеров не обязательно позволяют исключить бактериальную инфекцию. Таким образом, лабораторные маркеры воспаления не всегда помогают в диагностике стрептококковой инфекции, их диагностическая ценность ниже, чем у катаральных симптомов, и рутинное исследование биохимического анализа крови при ОТФ не рекомендуется.
Серологическая диагностика БГСА-инфекции получила широкое распространение. Чаще всего в общеклинических лабораториях она ограничивается определением титра антител к стрептолизину О (АСЛ-О). Истинные БГСА-инфекции всегда вызывают специфический иммунный ответ — нарастание титра АСЛ-О. Определение АСЛ-О в венозной крови является высоко чувствительной и специфичной (около 80 %) реакцией, определение АСЛ-О в капиллярной крови значительно менее достоверно.
Синтез антител вообще и АСЛ-О в частности зависит от индивидуальных особенностей иммунного ответа: у одних он выраженный и длительный, у других замедленный. Синтез антител стартует через 1–2 недели от начала стрептококковой инфекции, но даже спустя 8 недель после перенесенного БГСА-тонзиллофарингита титр АСЛ-О может не достигать максимума. АСЛ-О способен сохраняться на очень высоком уровне до года.
Величина АСЛ-О в острый период не дает никакого представления о риске развития иммунных осложнений и не зависит от тяжести болезни. С другой стороны, если у больного уже в первые трое суток от начала тонзиллофарингита АСЛ-О повышен, это исключает острую стрептококковую инфекцию и говорит о том, что пациент перенес ее в сроки от 2 недель до 6–12 месяцев до обследования или страдает хроническим тонзиллитом. Иммунные осложнения (гломерулонефрит, ОРЛ) развиваются спустя 3–8 недель после БГСА-инфекции; если они не возникли в эти сроки, то вряд ли можно предполагать их развитие в дальнейшем (даже несмотря на повышенный уровень АСЛ-О).
Нужно четко понимать, что АСЛ-О представляют собой антитела распознавания антигена, а не его элиминации, и не лечить пациента антибиотиками, добиваясь нормализации этого показателя. Иммунный процесс имеет определенную стадийность, которая развивается, несмотря на гибель патогена. Лечить нужно инфекцию, а не повышенный уровень АСЛ-О! Определение титра АСЛ-О рекомендовано лишь в кардиоревматологии, нефрологии для доказательства стрептококковой этиологии поражения сердца и почек.
Для диагностики стрептококковой этиологии ОТФ определение уровня антител не используется, диагноз верифицируется культуральными методами. Этот тест может использоваться для дифференцировки активной инфекции от состояния носительства. (Достаточно подробно значение определения АСЛ-О описал Александр Лавринович в «МВ» от 5 января 2017 года).
Различают ранние и поздние (иммунные) осложнения БГСА-инфекции.
Ранние осложнения представлены шейным лимфаденитом, паратонзиллитом, парафарингитом, заглоточным и перитонзиллярным абсцессами. Этиология этих осложнений связана с сочетанной флорой (БГСА и анаэробы), проникающей в паратонзиллярную клетчатку и лимфоузлы из глубины лакун при тяжелом тонзиллите или вследствие травмы, например при обработке, тушировании миндалин. При этом у больного, несмотря на проводимое лечение, сохраняется лихорадка, боли при глотании, поворотах головы, открывании рта. При осмотре выявляются асимметрия зева, выбухание стенки глотки.
Иммунные осложнения БГСА-инфекции, к которым относятся постстрептококковый острый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка, хорошо известны клиницистам. Последнее заболевание развивается у 0,3 % больных с нелеченным БГСА-тонзиллитом, из них у 40 % формируется хроническая ревматическая болезнь сердца. Адекватная АБТ на 80 % снижает риск развития острой ревматической лихорадки (ОРЛ), на 85 % — паратонзиллярного абсцесса.
Так называемые ревматогенные штаммы БГСА обладают рядом определенных свойств. Особое значение имеет М-протеин — типоспецифический антиген, располагающийся в наружном слое клеточной стенки. Антитела к М-протеину перекрестно реагируют с различными тканями организма-хозяина по принципу молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма развития иммунных осложнений БГСА-инфекции. Кроме того, белок М обладает свойствами суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование низкоаффинных антител, что может привести к нарушению толерантности к собственным тканевым антигенам и развитию аутоагрессии, особенно у генетически предрасположенных больных. Эти свойства отмечены у серотипов М-3, М-5 и М-18.
Иммунопатологические осложнения БГСА-инфекции развиваются в стадии реконвалесценции. Острый гломерулонефрит манифестирует на 7–10-й день болезни, причем адекватная терапия ангины не снижает риска его развития. Клиника ОРЛ появляется через 2–3 недели после купирования симптомов ОТФ, причем лихорадка бывает не более чем у 30 % больных. Однако и в острый период ОТФ выявляются нарушения со стороны внутренних органов. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, приглушенностью или ослаблением сердечных тонов.
При нормализации температуры тела тахикардия сменяется брадикардией, глухость сердечных тонов становится еще более выраженной. У 1/3 больных в острой стадии болезни выявляется микрогематурия, исчезающая при купировании синдрома интоксикации. Эти патологические изменения связаны с прямым действием токсинов стрептококка (экзотоксины, стрептокиназа, гиалуронидаза и др.) на органы, не имеют отношения к иммунопатологическим реакциям и не требуют проведения какой-либо противовоспалительной или иммуносупрессивной терапии.
Осложенные БГСА-инфекции
В последние годы появляется все больше сообщений о постстрептококковых аутоиммунных заболеваниях центральной нервной системы. Спектр их достаточно широк и включает в себя тики и обсессивно-компульсивные состояния. Малая хорея, которая развивается у 15 % детей после БГСА-инфекции, рассматривается как один из критериев острой респираторной лихорадки (ОРЛ), но может протекать и как изолированная патология. Характерны дистонии, паркинсонизм, а также психические нарушения и расстройства сна. Особенно часто эти осложнения БГСА-инфекции встречаются в детском возрасте, в связи с чем выделены в особую группу PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections — детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией). Патогенетический механизм нейродисфункции опосредован антителами к нейропротеинам по принципу антигенной мимикрии. Аутоиммунный характер этих заболеваний еще только изучается, тем не менее о нем говорит значительное улучшение психоневрологического состояния после тонзиллэктомии.
С 1990-х годов в США и Западной Европе регистрируются случаи чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА-инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной недостаточностью (обозначается как синдром стрептококкового токсического шока — по аналогии со стафилококковым токсическим шоком, но со значительно более высоким уровнем летальности). Входными воротами для этой угрожающей жизни формы БГСА-инфекции служат кожа и мягкие ткани, однако в 10–15 % случаев заболевание ассоциируется с первичным очагом в лимфоидных структурах носоглотки.
Применение антибиотиков
Основной метод лечения БГСА-инфекции — системная антибиотикотерапия (АБТ), местная терапия носит вспомогательный характер. Цель — не только ликвидация клинических проявлений болезни, но и эрадикация БГСА из ротоглотки, что предотвращает распространение возбудителя и предупреждает развитие осложнений. Однако даже в случае отсутствия АБТ стрептококковый острый тонзиллофарингит (ОТФ) является саморазрешающимся в течение нескольких дней заболеванием. Сохранение симптомов более длительное время означает развитие гнойных осложнений или хронического носительства БГСА.
Стрептококки вообще и БГСА в частности являются исключением из всех клинически значимых микроорганизмов, поскольку не способны к выработке β-лактамаз. β-лактамные антибиотики остаются единственным классом препаратов, к которому у стрептококков не развилась устойчивость. В отличие от других стрептококков, БГСА не обладает способностью к модификации мишени действия для β-лактамов, поэтому повышение стандартных доз пенициллинов не требуется.
Частота клинической и микробиологической неэффективности пенициллинотерапии составляет 24–30 %. В качестве возможных причин могут выступать:
Низкая приверженность лечению. Поскольку на 3–4-е сутки АБТ симптомы болезни исчезают, большинство пациентов прекращают лечение. По некоторым данным, при назначении стандартной 10-дневной схемы пенициллинотерапии, на 9-е сутки продолжали прием препарата только 8 % больных. Несоблюдение сроков лечения пенициллином БГСА-инфекции может быть также одной из причин развития ОРЛ (в 10–15 % случаев).
Гидролиз пенициллина и амоксициллина β-лактамазами, которые продуцируются флорой, присутствующей в ротовой полости. У здоровых лиц миндалины в норме колонизированы ротоглоточной микрофлорой, представляющей приблизительно 200 видов микробов-комменсалов. Широкое применение АБТ (особенно при наличии хронического тонзиллита) приводит к тому, что состав флоры ротоглотки претерпевает изменения, при которых увеличивается количество штаммов бактерий, продуцирующих β-лактамазы.
Коагрегация, т. е. образование микробных сообществ (биопленок) благодаря адгезинам, синтезируемым ко-патогенами из предыдущего пункта. Уязвимость микроорганизмов в биопленке со стороны антибиотиков и иммунной системы резко снижается. Появление биопленок может рассматриваться как одно из показаний к тонзиллэктомии и ведущая причина хронического воспаления небных миндалин (хронического тонзиллита), особенно при наличии их гипертрофии.
Реинфицирование БГСА. Риск реинфекции особенно велик в закрытых и полузакрытых коллективах (детские сады, школы, детские дома и т. д.). Реинфекция может развиться при контакте с носителем БГСА (особенно если клинические симптомы у него отсутствуют), контаминированными предметами.
Недостаточное проникновение антибиотиков в ткань миндалин (может быть связано с конкретным препаратом либо cо склеротическими изменениями миндалин на фоне повторных ангин). В настоящее время показано, что макролиды и цефалоспорины создают сравнительно бóльшие тканевые концентрации, чем пенициллин.
In vitro обнаружена способность некоторых штаммов БГСА к внутриклеточному паразитированию в макрофагах и эпителиальных клетках дыхательных путей. Антибиотики, не обладающие способностью к внутриклеточному накоплению (все β-лактамы), не влияют на эти формы патогенов. Однако наличие таких штаммов in vivo не доказано.
Ложное рецидивирование: ОРВИ у носителей БГСА сопровождается положительными результатами бактериологического исследования, такие пациенты многократно проводят АБТ. Рекомендуется использовать клинические шкалы вероятности БГСА-инфекции перед назначением посевов, а также учитывать сроки наступления эффекта от АБТ: при БГСА-инфекции купирование лихорадки и болевого синдрома происходит через 12–48 часов, а то время как при ОРВИ средняя длительность лихорадки составляет 3–5 дней независимо от терапии. Однако при назначении АБТ на 2–3-й день ОРВИ возможна имитация положительного эффекта в связи с совпадением ожидаемого срока действия препарата с саморазрешением ОРВИ.
Все антибактериальные препараты, за исключением однократного назначения бензатина бензилпенициллина и 5-дневного курса азитромицина, должны применяться в течение 10 дней (см. табл. 1). Проведение бициллинопрофилактики у больных острым БГСА-тонзиллитом, получивших полный курс АБТ, считается необоснованным (вероятность сохранения носительства стрептококка крайне мала). Бициллин после адекватно пролеченной ангины назначают только детям с ревматической болезнью в рамках вторичной профилактики.
Лечение хронического рецидивирующего тонзиллита отличается от лечения острых форм из-за сопутствующей микрофлоры (см. табл. 2).
Носителям БГСА терапия антибиотиками не проводится, за исключением детей из закрытых коллективов: в этих случаях рекомендуется использовать клиндамицин или цефалоспорины (их способность к эрадикации данного возбудителя у носителей оказалась достоверно выше).
Рутинное культуральное исследование после окончания лечения не проводится, кроме особых обстоятельств: пациенты с высоким наследственным риском развития ОРЛ и пациенты с рецидивирующими эпизодами стрептококкового ОТФ. До 7–37 % больных, получавших адекватную АБТ, имеют положительный экспресс-тест или результат культурального исследования, что связано с носительством БГСА. Обследование и АБТ у бессимптомных контактных лиц и членов семьи пациента с БГСА-инфекцией не рекомендуется.
Таблица 1. Дозы и режим применения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите
Примечания:
1 — допускается применение амоксициллина в дозе 20 мг/кг 2 раза в день или 50 мг/кг 1 раз в день в течение 10 дней. Это увеличивает вероятность соблюдения пациентом врачебных назначений без ухудшения клинического и бактериологического результата терапии;
2 — с учетом узкого спектра действия феноксиметилпенициллин является оптимальным для лечения БГСА-тонзиллита, однако в настоящее время этот препарат в республике не зарегистрирован;
3 — пролонгированные пенициллины в качестве средства для лечения ангины показаны в случаях низкой комплаентности пациентов, при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или его ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах;
4 — для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению в другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ;
5 — схемы одобрены FDA;
6 — cогласно последним данным, ранее одобренная Фармкомитетом РФ схема (10 мг/кг/сут в 1 прием в течение 3 дней, курсовая доза 30 мг/кг) значительно уступает по бактериологической эффективности как 5-дневной схеме (12 мг/кг/сут в 1 прием в течение 5 дней, курсовая доза 60 мг/кг), так и препаратам сравнения.
Таблица 2. Дозы и режим применения антибиотиков при хроническом рецидивирующем БГСА-тонзиллите
Необходима ли сопроводительная терапия?
Другие назначения не являются обязательными. До сих пор больным рекомендуется сопроводительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и антигистаминными препаратами. Однако НПВС подавляют инфекционное воспаление, цель которого — ограничить и уничтожить инфекцию, а на развитие иммунопатологических реакций не влияют. НПВС при ангине следует назначать при сильной боли в горле (в течение первых 1–3 дней) и как жаропонижающее при высокой температуре (выше 39 °С).
Показания для назначения антигистаминных препаратов при БГСА-инфекции отсутствуют, поскольку гистамин при инфекционном процессе и иммунопатологических реакциях не играет существенной роли в развитии патологического процесса (просто является одним из многих медиаторов воспаления), а иммунные осложнения БГСА-инфекции не относятся к IgE-опосредованным. Назначение этих препаратов для профилактики медикаментозной аллергии также не показано, во-первых, потому, что препарат, вызывающий аллергию, должен быть всегда отменен, во-вторых, любые лекарственные комбинации повышают риск аллергических и токсических реакций.
Местная терапия ОТФ очень популярна в нашей стране, за рубежом не проводится, поскольку эффективность ее не доказана. Более того, обработка ватными тампонами воспаленных (с гнойным налетом) миндалин, особенно в домашних условиях, приводит к их травматизации, более глубокому проникновению инфекции, повышает риск осложнений и хронического течения. Целесообразность использования всевозможных спреев также вызывает сомнения, поскольку их экспозиция не превышает нескольких секунд: они смываются слюной и не обнаруживаются уже после первого глотка.
Популярны при ангине пастилки и таблетки для рассасывания. Они действительно облегчают боль в горле за счет анестезирующего компонента (чаще всего ментола), однако входящие в их состав антисептики, в отличие от антибиотиков, имеющих определенный спектр действия, уничтожают любую микрофлору ротоглотки и способствуют развитию дисбиоза. Аналогичным обезболивающим эффектом обладает теплое питье (чай или молоко с медом и малиной и др.).
Полоскания глотки также не рекомендуются в большинстве стран мира: при запрокидывании головы происходит раскрытие лакун, что облегчает проникновение инфекции в их глубину.
Медицинский вестник, 1,8 августа 2017