Микосептин или тербинафин что лучше
Сравнительная фармакоэкономическая оценка применения антимикотиков группы тербинафина
Известно, что большая часть продаваемых в РФ лекарств являются не оригинальными препаратами, а их воспроизведенными аналогами. Увеличение доли воспроизведенных препаратов – отчетливая тенденция развития фармацевтических рынков всех развитых стран.
Известно, что большая часть продаваемых в РФ лекарств являются не оригинальными препаратами, а их воспроизведенными аналогами. Увеличение доли воспроизведенных препаратов – отчетливая тенденция развития фармацевтических рынков всех развитых стран. Это направление поддерживает ВОЗ в рамках программы «Основные лекарственные средства». По истечении срока патента любая фармацевтическая компания может приобрести право производить свою версию оригинального препарата – воспроизведенный препарат, или генерик (от англ. generic – общий, групповой, родовой). Преимуществом генериков является сравнительно невысокая стоимость, которая объясняется тем, что создание и регистрация генерика не требуют таких затрат, каких требуют создание и испытания оригинального средства. Прежде всего, не проводятся длительные клинические испытания, а близость свойств и терапевтических эффектов генерического и оригинального препаратов определяют в исследованиях фармацевтической и биологической эквивалентности.
Препараты являются эквивалентными с фармацевтической точки зрения, если они содержат равное количество активного вещества и соответствуют действующим международным стандартам производства, что определяется специальными фармакопейными тестами. Требования для производства генериков и оригинальных препаратов одинаковы и соответствуют правилам «Качественной производственной практики» (GMP – Good Manufacturing Practice). Биоэквивалентность (фармакокинетическая эквивалентность) определяется как идентичность двух фармацевтически эквивалентных лекарственных средств по основным фармакокинетическим параметрам (степени и скорости всасывания лекарства, времени достижения и значению максимальной концентрации в крови, характеру распределения в тканях и жидкостях организма, типу и скорости выведения) в исследованиях с участием здоровых добровольцев. Важной особенностью реальной клинической практики являются различия в предпочтениях врачей при назначении лекарственных средств и пациентов при приобретении конкретных препаратов в аптечной сети. Так, одни врачи, руководствуясь «заботой» о материальном благополучии пациента, назначают дешевые лекарственные средства, которые зачастую не соответствуют стандартам GCP и GMP, в то время как другие настроены на применение дорогих оригинальных препаратов, часто не имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками. Необходим научно обоснованный, а не интуитивный или эмпирический выбор препарата, что возможно путем проведения клинико-экономических исследований, базирующихся на основах доказательной медицины я результатах сравнительных клинических испытаний. Полученные результаты позволят оценить реальную значимость для практики изучаемых лекарственных средств, а также определить стоимость дополнительных преимуществ, которыми обладают те или иные препараты.
В связи с существенным ростом частоты микотической инфекции, вызванной дерматофитами, адекватный выбор антимикотических средств для эмпирической терапии приобретает все большее значение. Появление на отечественном рынке ряда антимикотиков группы тербинафина расширяет возможности выбора для практических врачей.
Учитывая социально-экономическую обстановку в стране, особое значение приобретает оценка минимальной стоимости лечения и соотношение затраты/эффективность. Рациональное использование антимикотической терапии с позиции как клинической, так и экономической эффективности может привести к существенной экономии средств, что особенно важно при ограниченных ресурсах отечественного здравоохранения.
Цель настоящего исследования – проведение сравнительного фармакоэкономического анализа применения антимикотиков группы тербинафина, имеющихся на отечественном рынке лекарственных средств, в различных клинических ситуациях: 1) у больных онихомикозом кистей и стоп, 2) у больных микозом гладкой кожи и 3) у больных трихомикозами.
Для сравнения нами были выбраны основные препараты этой группы, имеющиеся на аптечном рынке: «Ламизил», «Тербизил», «Бинафин», «Экзифин», «Фунготербин», «Тербинокс».
Фармакоэкономический анализ проводился в 2 этапа:
При расчете стоимости лечения мы принимали во внимание следующие характеристики:
Данные о стоимости лекарственных препаратов и медицинских услуг были взяты из «Фармацевтического бюллетеня», сайта «Лекарства в аптеках Москвы». Все стоимостные показатели представлены в рублях.
Для оценки стоимости терапии онихомикоза мы рассматривали двух- и трехмесячные курсы приема препарата в суточной дозе 250 мг.
Результаты исследования представлены в табл. 1.
Как видно из таблицы, самым дорогим является курс лечения Ламизилом, а самыми доступными – курсы, проведенные Тербиноксом и Бинафином.
Для оценки стоимости терапии микроспории и трихофитии мы рассматривали шести- и пятинедельные курсы терапии по 250 мг препарата в день.
Результаты представлены в табл. 2.
Для лечения микроспории и трихофитии самым доступным оказался курс Бинафина и Тербинокса. Самым дорогим оказался курс Ламизила.
Оценка мазевых форм тербинафина столкнулась с некоторыми трудностями, так как различные препараты фасуют в тубу по 10 г и 15 г. Для удобства подсчета нами оценивалась стоимость 15 г препарата. Результаты представлены в табл. 3.
Самым дорогим кремом является «Ламизил», самым доступным – «Тербинокс».
Полученные данные свидетельствуют о том, что терапия оригинальным препаратом «Ламизил» является наиболее затратной, в то время как генерики в таблетках Тербинокс и Бинафин, а также крем «Тербинокс» существенно экономят средства пациента.
ДЕРМАТОМИКОЗЫ: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
Противогрибковыми называются средства, применяемые при заболеваниях, вызванных патогенными или условно–патогенными грибами.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Человек может заразиться контактным путем через поврежденную кожу или микротравмы непосредственно от больного, от больных животных, а также через растения (злаки, овощи, фрукты) или различные предметы обихода, обсемененные спорами грибов (расческа, полотенце, белье, головные уборы, одежда, тапочки, детские игрушки и т.д.).
Наиболее часто встречаются поверхностные микозы (дерматомикозы) – группа грибковых заболеваний кожи, вызванных паразитическими грибами дерматомицетами. Название «дерматомикозы» происходит от греческих слов derma (dermatos) – кожа и mýkes – гриб. Дерматомицеты – общее название грибков, паразитирующих на коже и ее придатках (волосы и ногти).
Дерматомикозы делят на 4 группы:
Кератомикозы (отрубевидный лишай, эритразма, узловая трихофития, подмышечный трихомикоз) – мало заразительные заболевания. Возбудители их паразитируют в самых поверхностных частях рогового слоя кожи (воспалительной реакции не вызывают), а также на кутикуле волоса, не поражая его вещество. Под кератомикозами понимают грибковые заболевания кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса.
Эпидермомикозы (эпидермофития паховая, стоп, руброфития и поверхностные дрожжевые поражения – кандидамикозы) – заболевания, которые распространены и весьма заразительны среди населения всех континентов. Возбудители паразитируют в толще рогового слоя, нередко поражают ногти; сопровождаются выраженной воспалительной реакцией.
Эпидермофития (от эпидермис: греч. ерi – на, над, сверх, phytón – растение), заболевание поверхностного слоя кожи из группы эпидермомикозов.
Онихомикозы – поражения ногтей, вызванные различными патогенными грибками. Наиболее часто онихомикозы наблюдаются при эпидермофитии, значительно реже – при трихофитии, парше, кандидозе и др. грибковых заболеваниях. Онихомикозы могут сочетаться с грибковым поражением кожи, волос, реже бывают изолированными. При онихомикозах острые воспалительные явления, как правило, отсутствуют. Ногтевые пластины изменяются в цвете (желтеют, мутнеют, буреют), становятся ломкими, утолщенными, нередко ноготь отслоен от ложа и деформирован. Могут быть поражены все ногтевые пластины (например, при эпидермофитии) или отдельные (например, ногти 1-го и 5-го пальцев на ногах при трихофитии). Иногда патологический процесс может перейти с окружающих тканей на ногтевую пластину (например, с околоногтевых валиков при кандидозе).
Поверхностные микозы отличаются длительным и упорным течением. Для лечения дерматомикозов используют препараты системного и местного применения, которые наносят непосредственно на кожу, слизистые оболочки, волосистую часть головы, на ногти их применяют в виде крема, мазей, аэрозолей, суппозиториев и шампуня. При наличии риска заражения, при посещении бассейна, спортивного зала, сауны, маникюрного кабинета противогрибковые препараты применяют профилактически, для этого достаточно 2 раза в неделю обработать межпальцевые складки и стопы.
В зависимости от химической структуры противогрибковые (антимикотические) средства подразделяют на антибиотики и синтетические средства.
делятся на: полиеновые (амфотерицин В, нистатин, натамицин, микогептин) и неполиеновый антибиотик (гризеофульвин).
Полиеновые антибиотики содержат полиненасыщенное макроциклическое лактонное кольцо, оказывают фунгицидное действие. Взаимодействует со стеролами клеточных мембран грибов, нарушая их структуру и функции, при этом изменяется проницаемость клеточных мембран, что приводит к потери важнейших компонентов и лизису клетки. Антимикотические антибиотики не обладают специфической активностью для человека, т.к. в биомембранах макроорганизма эргостерол отсутствует. Применяются внутрь, парентерально.
Натамицин/Natamycin (пимафуцин) полиеновый антибиотик, обладает широким спектром активности в отношении большинства грибов рода Candida, оказывает местное фунгицидное действие. Практически не всасывается из ЖКТ, поэтому резобтивного действия не проявляет. При кандидозе кожи и слизистых оболочек применяется в виде 2% крема, который наносят на пораженную поверхность несколько раз в сутки; при поражениях наружных половых органов и влагалища у женщин (молочница, вульвовагинит, вагиниты, вульвиты) в виде вагинальных суппозиториев 1 раз в сутки на ночь; при кандидозе кишечника в таблетках по 0,1 х 4 раза в день в течение недели. При местном использовании возникает легкое раздражение и ощущение жжения. При приеме внутрь диспепсические расстройства: тошнота, рвота, диарея. Выпускается комбинированный препарат Пимафукорт в виде крема и мази по 15 мг, содержащего в 1 г – натамицина 10 мг, неомицина сульфата 3,5 мг (антибиотик аминогликозид) и гидрокортизона 10 мг (глюкокортикостероидный препарат).
Азолы – синтетические соединения, в зависимости от количества атомов азота в пятичленном азольном кольце их подразделяют на имидазолы и триазолы. Азолы ингибируют ключевые ферменты биосинтеза эргостерола, основного структурного компонента грибковой мембраны. Ингибирование цитохром Р-450 зависимой 14a-деметилазы снижает превращение ланостерола в эргостерол, нарушается образование грибковой мембраны, проницаемость мембраны увеличивается. Это приводит к лизису клетки гриба и подавлению репликации. Обладают широким спектром противогрибковой активности. Применяют для лечения системных и поверхностных микозов.
Клотримазол/Clotrimazole (канестен, кандид, антифунгол). Эффективен при любых грибковых поражениях. Механизм действия препарата обусловлен нарушением синтеза эргостерина, при этом изменяется структура, свойства (проницаемость) мембраны гриба, приводящая к лизису, т.о. проявляется фунгицидное действие. Клотримазол оказывает также антибактериальное действие (на грамположительные и грамотрицательные бактерии, противопротозойное действие (особенно эффективен при трихомониазе). Выпускается крем 1% в тубах по 20, 35, 50 г; 1% раствор во флаконах 15 мл; таблетки интравагинальные 0,1 г.
Миконазол/Miconazole (клион Д, дактарин) препарат может применяться внутрь и парентерально. В настоящее время, в связи с токсичностью, применяется, в основном, местно при дерматомикозах, поверхностном кандидомикозе и смешанных грибково-бактериальных поражениях кожи и ногтей. Выпускается в таблетках по 0,25 г; гель для перорального применения в тюбиках по 40,0; спрей для наружного применения Дактарин; спиртовой раствор 30 мл; 1% раствор в ампулах по 20 мл; вагинальная лекарственная форма Гино-дактарин и комбинированная мазь Микозолон по 15 г.
Кетоконазол/Ketoconazole (низорал, микозорал, ливарол) оказывает дозозависимый фунгистатический или фунгицидный эффект. При приеме внутрь активен при поверхностных и системных микозах, при дерматомикозе и кандидомикозе. Нарушает биосинтез эргостеринов на клеточных мембранах грибов, истощает запасы эргостерола, обязательного компонента клеточной мембраны, изменяет структуру и свойства клеточной мембраны. Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, гинекомастия, импотенция, зуд, жжение, эритема. Применяют таблетки по 0,2 г; 2% крем 15 г, 2% шампунь – 6 мл (подушечки) и во флаконах по 25, 60, 100 мл.
Аллиламины оказывают фунгицидное действие, тормозят начальный этап биосинтеза эргостерола, путем ингибирования специфического фермента сквален-2,3-эпоксидазы на клеточной мембране грибов. Дефицит эргостерола и избыток сквалена вызывают нарушение функций клеточной мембраны гриба и гибель клетки. Они не оказывают влияния на систему цитохрома Р450, поэтому при совместном применении они не влияют на метаболизм лекарственных средств, которые подвергаются биотрансформации с участием этой системы.
Нафтифин (экзодерил) противогрибковое средство для местного применения производное аллиламина. Применяется при грибковых заболеваниях – микоспория, кандидозы кожи, отрубевидный лишай, онихомикозы, эпидермофитии. Используют только наружно 1% крем и 1% раствор, курс лечения 4 недели, при необходимости курс продлевают до 6–8 недель. Для предотвращения рецидивов лечение продолжают в течение еще 2 недель после достижения улучшения от фармакотерапии.
РАЗНЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ГРУППЫ
Циклопирокс (батрафен) применяется для лечения и профилактики грибковых инфекций кожи, слизистых оболочек, ногтей, грибковых вагинитов и вульвовагинитов. Обладает антимикробным действием, подавляет развитие микоплазм и трихомонад. Способ применения – наружно: в виде пудры, 1% крема, 8% раствор и интравагинально: 0,2% раствор (флакон с наконечником), крем (одноразовый аппликатор) или вагинальные суппозитории.
Ундециленовая кислота (микосептин) – мазь для наружного применения суспензионно-эмульсионного типа по 30 г, содержит 1,5 г ундециленовой кислоты и 6,0 г цинковой соли ундециленовой кислоты. Оказывает действие на дерматофиты, снижает барьерные функции клеточной стенки гриба. Мазь наносят на пораженный участок 2 раза в сутки, после улучшения 1 раз в сутки через день.
Нифурантел + нистатин (макмирор комплекс) обладает антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным действиями. Применяется при инфекциях мочевыводящих путей, при грибковых заболеваниях, вульвовагинальных инфекциях, при амебиазе, трихомониазе, лямблиозе.
При применении противогрибковых средств возникают побочные эффекты. При приеме внутрь наиболее часто возникают диспепсические расстройства (тошнота, рвота, обратимая потеря вкуса, диарея, боли в желудке), очень редко гепатит, печеночная недостаточность и нейтропения, а при наружном применении – аллергические реакции, сыпь на коже, шелушение кожи, местно раздражающие действие, ощущение жжения, зуд, гиперемия, возможна индивидуальная непереносимость. Для профилактики рецидивов и угрозы повторного заражения необходимо строго соблюдать инструкцию по применению антимикотических средств.
Микозы гладкой кожи
Среди широко распространенных сегодня грибковых заболеваний чаще всего встречаются микозы гладкой кожи, такие как микроспория, трихофития, разноцветный лишай, микоз стоп (кистей), кандидоз. Источниками инфекции могут быть больные животные (кошки, собаки,
Среди широко распространенных сегодня грибковых заболеваний чаще всего встречаются микозы гладкой кожи, такие как микроспория, трихофития, разноцветный лишай, микоз стоп (кистей), кандидоз. Источниками инфекции могут быть больные животные (кошки, собаки, мышевидные грызуны, крупный скот и др.), а также человек. В последние годы наблюдается увеличение числа болезней, вызываемых условно-патогенными грибами, в их числе наиболее часто регистрируются поверхностные формы кандидоза. Столь широкую распространенность этих микозов можно объяснить массовым применением современных средств терапии, экологической обстановкой и другими факторами, снижающими защитные силы организма. Одной из причин значительной распространенности микозов является ослабление в последние годы санитарно-просветительной работы. Из-за недостаточной информированности об источниках и путях распространения инфекции, а также адекватных мерах профилактики больные поздно обращаются к врачу, в связи с чем микозы переходят в хроническую форму, в том числе и у детей, страдающих микозами волосистой кожи головы и гладкой кожи.
Микроспория — грибковое заболевание, вызываемое различными видами грибов рода микроспорум. В России распространившаяся за последние 50 лет микроспория обусловлена зоофильным грибом — пушистым микроспорумом (Microsporum canis), который паразитирует на коже кошек, собак, реже других животных. Заражение от больного человека наблюдается в 2% случаев.
Эпидемиология. Инфицирование в 80—85% случаев происходит в результате непосредственного контакта с больным животным или через предметы, загрязненные шерстью этих животных. Заражение детей может произойти и после игры в песочнице, так как возбудитель микроспории обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды и в инфицированных чешуйках и волосах может сохранять свою жизнеспособность до 7—10 лет. Чаще микроспорией болеют дети.
Клиника. Через 5—7 дней от момента заражения на гладкой коже возникают очаги, которые могут наблюдаться как на открытых, так и закрытых частях тела (дети любят брать животных на руки, класть с собой в постель). Очаги округлой или овальной формы, розового или красного цвета, с четкими границами, возвышающимся валиком по периферии, покрытым пузырьками и тонкими корочками, с шелушением в центре. Очаги, как правило, мелкие, от 1 до 2 см в диаметре, единичные или множественные, иногда сливающиеся. У 85—90% больных поражаются пушковые волосы.
Лечение. При наличии единичных очагов микроспории на гладкой коже без поражения пушковых волос можно ограничиться только наружными противогрибковыми средствами. Очаги следует смазывать спиртовой настойкой йода (2—5%) утром, а вечером втирать серно-салициловую мазь (10% и 3% соответственно). Можно 2 раза в день втирать следующие антимикотики: микозолон, микосептин, травоген или 1 раз в день вечером — крем мифунгар, микоспор — до разрешения клинических проявлений. При множественном поражении гладкой кожи и единичных очагах (до 3) с вовлечением в процесс пушковых волос рекомендуется назначать противогрибковый антибиотик гризеофульвин из расчета 22 мг на 1 кг массы тела ребенка, в 3 приема после еды, в сочетании с отслаивающими роговой слой эпидермиса в очагах кератолитическими средствами (кислота салициловая 3,0, молочная или бензойная 3,0, коллодий до 30,0). Одним из этих средств очаги смазывают 2 раза в день в течение 3–4 дней, затем на 24 часа накладывают 2%-ную салициловую мазь под компрессную бумагу, удаляют пинцетом отторгающиеся чешуйки рогового слоя эпидермиса и эпилируют пушковые волосы. Если при контрольном исследовании, проводимом с помощью люминесцентной лампы или микроскопа, будут обнаружены пораженные волосы, процедуру повторяют. Отслойку рогового слоя эпидермиса и ручную эпиляцию пушковых волос можно проводить после применения метода «герметизации». Очаги заклеивают черепицеобразно полосками лейкопластыря на 2—3 дня, это вызывает обострение процесса, что, в свою очередь, облегчает удаление волос.
В процессе лечения проводится дезинфекция постельного и нательного белья: кипячение в мыльно-содовом растворе (1%) в течение 15 минут (10 г хозяйственного мыла и 10 г каустической соды на 1 л воды); пятикратное проглаживание верхней одежды, чехлов с мебели, постельных принадлежностей горячим утюгом через влажную материю.
Профилактика. Основная мера профилактики микроспории — это соблюдение санитарно-гигиенических правил (нельзя пользоваться чужим бельем, одеждой и т. д.; после игры с животными необходимо вымыть руки).
Трихофития — грибковое заболевание, обусловленное различными видами грибов рода трихофитон. Трихофитоны могут быть антропофильными, паразитирующими на человеке, и зоофильными, носителями которых являются животные. К антропофильным трихофитонам относятся Trichophyton (Tr.) tonsuraus и Tr. violaceum, к зоофильным — Tr. mentagrophytes var gypseum и Tr. verrucosum.
Эпидемиология. При поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильными грибами, заражение происходит при тесном контакте с больным человеком или опосредованно через предметы обихода. Часто дети заражаются от матери, внуки от бабушек, страдающих хронической формой заболевания. Инкубационный период длится до недели. При зооантропонозной трихофитии источниками инфекции являются больные животные: крупный скот, грызуны. Наибольшая заболеваемость этим видом трихофитии регистрируется осенью, что связано с полевыми работами: именно в это время возрастает вероятность заражения через сено и солому. Инкубационный период составляет от 1–2 недель до 2 месяцев.
Клиника. На гладкой коже при поверхностной трихофитии очаги могут возникать на любом участке кожи — лице, шее, груди, предплечьях. Они имеют четкие границы округлой или овальной формы, с возвышающимся валиком по периферии ярко-красного цвета, по размерам они более крупные, чем при микроспории. Очаги поражения красновато-синюшного цвета, с шелушением, узелками на поверхности; при хронической форме они развиваются на коже ягодиц, коленных суставов, предплечий, реже тыла кистей и других участков тела, очаги не имеют четких границ. На коже ладоней и подошв наблюдается пластинчатое шелушение. Часто поражаются пушковые волосы.
При трихофитии, вызываемой зоофильными грибами, заболевание на коже может протекать в трех формах: поверхностной, инфильтративной и нагноительной. Очаги, как правило, располагаются на открытых участках кожи. При поверхностной форме они округлой или овальной формы, с четкими границами, возвышающимся валиком по периферии, на котором видны пузырьки, корочки, центр очага розового цвета, валик ярко-красного. Очаги по размеру крупнее, чем при микроспории. Иногда они располагаются вокруг естественных отверстий — глаз, рта, носа. При инфильтративной форме очаги возвышаются над уровнем кожи, сопровождаются воспалительными явлениями — инфильтрацией. Для нагноительной формы характерно развитие опухолевидных образований, ярко-красного цвета, покрытых гнойными корками вследствие присоединения бактериальной инфекции. При сдавливании очага из волосяных фолликулов выделяется гной, отмечается болезненность. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния, иногда повышается температура. На месте бывших очагов после разрешения клинических проявлений остается рубцовая атрофия кожи. Клинические формы зооантропонозной трихофитии могут переходить одна в другую.
Диагностика. Диагноз трихофитии устанавливается на основании клиники и при обнаружении гриба при микроскопии патологического материала, а вид возбудителя определяется с помощью культурального исследования.
Профилактика. Профилактика трихофитии зависит от вида возбудителя. При поверхностной трихофитии, вызванной антропофильными грибами, основным профилактическим мероприятием является выявление источника заражения, а им могут быть дети, больные поверхностной трихофитией, или взрослые, страдающие хронической формой поражения. В последние годы наблюдаются случаи хронической трихофитии у детей среднего и старшего возраста. При нагноительной трихофитии профилактические мероприятия проводятся совместно медицинскими работниками, эпидемиологами и ветеринарной службой.
Микоз гладкой кожи стоп (кистей). В ряде стран микозом стоп болеют до 50% населения. Это заболевание чаще встречается у взрослых, но в последние годы нередко наблюдается и у детей, даже грудного возраста.
Этиология. Основными возбудителями микоза стоп являются гриб Trichophyton rubrum (T. rubrum), который выделяется почти в 90% случаев, и T. mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale). Поражение межпальцевых складок, которое может быть обусловлено дрожжеподобными грибами, регистрируется в 2—5% случаев. Антропофильный гриб Epidermophyton floccosum выделяется в нашей стране редко.
Эпидемиология. Заражение микозом стоп может произойти в семье при тесном контакте с больным или через предметы обихода, а также в бане, сауне, спортзале, при пользовании чужой обувью и одеждой.
Патогенез. Проникновению грибов в кожу способствуют трещинки, ссадины в межпальцевых складках, обусловленные потливостью или сухостью кожи, потертостью, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием и др.
Клиника. Клинические проявления на коже зависят от вида возбудителя, общего состояния больного. Гриб T.rubrum может вызывать поражение кожи всех межпальцевых складок, подошв, ладоней, тыльной поверхности стоп и кистей, голеней, бедер, пахово-бедренных, межъягодичной складок, под молочными железами и подкрыльцовой области, туловища, лица, редко — волосистой части головы. В процесс могут вовлекаться пушковые и длинные волосы, ногтевые пластины стоп и кистей. При поражении кожи стоп различают 3 клинические формы: сквамозную, интертригинозную, сквамозно-гиперкератотическую.
Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв, ладоней. Оно может быть муковидным, кольцевидным, пластинчатым. В области сводов стоп и ладоней наблюдается усиление кожного рисунка.
Интертригинозная форма встречается наиболее часто и характеризуется незначительным покраснением и шелушением на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев или мацерацией, наличием эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всех складках стоп. Эта форма может трансформироваться в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках. Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, в результате чего образуются очаги поражения с четкими границами, мокнутием. При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты. При дисгидротической форме микоза наблюдаются вторичные аллергические высыпания на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях. Иногда заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время.
Сквамозно-гиперкератотическая форма характеризуется развитием очагов гиперкератоза на фоне шелушения. Кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может выявляться выраженное кольцевидное и пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук.
У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще 3-х и 4-х, или имеются поверхностные, реже глубокие трещины в межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Субъективно больных беспокоит зуд. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения с образованием пузырьков, мокнущих экземоподобных очагов. Они появляются не только на стопах, но и на кистях.
Для руброфитии гладкой кожи крупных складок и других участков кожного покрова характерным является развитие очагов с четкими границами, неправильных очертаний, с прерывистым валиком по периферии, состоящим из сливающихся узелков розового цвета, чешуек и корочек, с синюшным оттенком (в центре окраска синюшно-розовая). На разгибательной поверхности предплечий, голеней высыпания могут располагаться в виде незамкнутых колец. Нередко наблюдаются очаги с узелковыми и узловатыми элементами. Заболевание иногда протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии (чаще у мужчин при локализации в области подбородка и над верхней губой). Очаги руброфитии на гладкой коже могут напоминать псориаз, красную волчанку, экзему и другие дерматозы.
Гриб T. interdigitale поражает кожу 3-х и 4-х межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев, свод стопы. Этот гриб обладает выраженными аллергизирующими свойствами. При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются те же клинические формы поражения, что и при руброфитии, однако заболевание чаще сопровождается более выраженными воспалительными явлениями. При дисгидротической, реже интертригинозной форме на коже подошв и пальцев наряду с мелкими пузырьками могут появляться крупные пузыри, в случае присоединения бактериальной флоры — с гнойным содержимым. Стопа становится отечной, припухшей, появляется болезненность при ходьбе. Заболевание сопровождается повышением температуры, ухудшением самочувствия, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица, увеличением паховых лимфатических узлов; клиническая картина сходна с той, что наблюдается при экземе.
Диагноз. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании чешуек кожи и идентификации вида возбудителя — при культуральном исследовании.
Лечение. Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения. При сквамозной и интертригинозной формах поражения на стопах и других участках кожи используют лекарственные препараты в виде крема, мази, раствора, спрея, можно сочетать крем или мазь с раствором, чередуя их применение. В настоящее время для лечения этого заболевания используют следующие лекарственные средства: крем экзифин, крем микозорал, крем низорал, крем и раствор канизон, крем микозон, крем микоспор (бифосин), крем мифунгар, крем и спрей ламизил, крем микотербин. Эти препараты наносят на очищенную и подсушенную кожу 1 раз в день, продолжительность лечения в среднем составляет не более 2 недель. Такие антимикотики, как травоген, экалин, батрафен, микосептин, микозолон, применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают еще в течение 1—2 недель, но уже 1 раз в день — для профилактики рецидива. При узелковой и узловатой формах руброфитии после снятия острых воспалительных явлений с помощью одной из указанных мазей назначают серно-дегтярную мазь (5—10%) с целью дальнейшего разрешения клинических проявлений. При интертригинозной и дисгидротической формах (наличие только мелких пузырьков) микоза стоп применяют препараты с комбинированным действием, в состав которых, наряду с противогрибковым средством, входят кортикостероид, например микозолон, травокорт, либо кортикостероид и антибактериальный препарат — тридерм, пимафукорт.
При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде лечение проводится как при экземе: десенсибилизирующие средства (внутривенное или внутримышечное введение раствора кальция хлорида (10%), раствора натрия тиосульфата (30%), раствора кальция глюконата (10%) или кальция пантотената перорально; антигистаминные средства. Из наружных лекарственных средств на первом этапе терапии применяют примочки (2%-ный раствор борной кислоты, раствор калия перманганата 1:6000, 0,5%-ный раствор резорцина), 1—2%-ные водные растворы метиленового синего или бриллиантового зеленого, фукорцин. Затем переходят на пасты — борно-нафталановую, ихтиол-нафталановую, пасту ACD — Ф3 с нафталаном, при осложнении бактериальной флорой — линкомициновую (2%). На 2-м этапе лечения после разрешения острых воспалительных явлений используют указанные выше антимикотические средства.
Быстро и эффективно устранять симптомы воспаления и зуда при наличии как грибковой, так и бактериальной инфекции позволяет такой препарат, как тридерм, содержащий кроме антимикотика (клотримазол 1%) антибиотик широкого спектра действия (гентамицина сульфат 0,1%) и кортикостероид (бетаметазона дипропионат 0,05%). Наличие у тридерма 2 лекарственных форм — мази и крема — дает возможность применять его при различном характере и на различных стадиях патологического процесса.
При неэффективности наружной терапии назначают антимикотики системного действия: итраконазол по непрерывной схеме по 200 мг в день 7 дней, затем по 100 мг — 1—2 недели; тербинафин (ламизил, экзифин) по 250 мг один раз в день ежедневно 3—4 недели; флуконазол (по 150 мг один раз в неделю не менее 4 недель).
Профилактика. Для предотвращения заболевания микозом стоп необходимо соблюдать в первую очередь правила личной гигиены в семье, а также при посещении бани, сауны, бассейна, спортзала и др.; проводить дезинфекцию обуви (перчаток) и белья в период лечения. После посещения бани, бассейна, сауны для профилактики микоза стоп на кожу межпальцевых складок и подошв следует наносить дактарин спрей-пудру.
Разноцветный лишай — это грибковое заболевание, возбудитель которого Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare) относится к дрожжевым грибам. Разноцветный лишай довольно широко распространен во всех странах, болеют им лица молодого и среднего возраста.
Этиология. Malassezia furfur в качестве сапрофита находится на коже человека и при благоприятных для него условиях вызывает клинические проявления.
Патогенез. Факторы, способствующие развитию заболевания, до настоящего времени точно не установлены, однако разноцветный лишай чаще встречается у лиц, страдающих повышенной потливостью, при изменении химического состава пота, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, вегетативно-сосудистых нарушениях, а также при иммунной недостаточности.
Клиника. Заболевание характеризуется наличием мелких пятен на коже груди, шеи, спины, живота, реже верхних и нижних конечностей, подкрыльцовых и пахово-бедренных областей, на голове; пятна первоначально имеют розовую окраску, а затем становятся светло- и темно-коричневыми; наблюдается также незначительное шелушение, иногда оно может быть скрытым и выявляться только при поскабливании. Высыпания нередко сливаются, образуя обширные участки поражения. После загара, как правило, остаются пятна белого цвета в результате усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.
Диагноз. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, при обнаружении возбудителя в чешуйках кожи в ходе микроскопического исследования и при наличии характерного желтого или бурого свечения под люминесцентной лампой Вуда, а также положительной пробы с йодом.
Лечение. В настоящее время имеется достаточный выбор антимикотических препаратов для местного применения, обладающих выраженным противогрибковым действием в отношении возбудителя разноцветного лишая. К ним относятся производные имидазола и триазола, аллиламиновые соединения. В ходе лечения заболевания используют: экзифин крем (наносят на очищенную и подсушенную кожу в очагах поражения 2 раза в день в течение 7—14 дней, при необходимости после 2-недельного перерыва курс лечения можно повторить), крем низорал, мазь микозорал, крем и раствор канизон, крем микозон, крем мифунгар (назначают 1 раз в день, продолжительность лечения 2—3 недели); ламизил крем и спрей; низорал шампунь (в течение трех дней наносят на пораженные участки кожи на 3–5 минут и смывают под душем). При распространенных, часто рецидивирующих формах разноцветного лишая более эффективны антимикотики системного действия: итраконазол (назначают по 100 мг один раз в день в течение двух недель, затем делают двухнедельный перерыв, при необходимости курс лечения повторяют), флуконазол (по 150 мг один раз в неделю в течение 4—8 недель). Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды, головных уборов, нательного и постельного белья больного кипячением в 2%-ном мыльно-содовом растворе и проглаживанием горячим утюгом во влажном виде. Следует также пройти обследование членам семьи больного.
Профилактика. Для профилактики рецидива микоза необходимо применять низорал шампунь. Лечение следует проводить с марта по май 1 раз в месяц 3 дня подряд.
Кандидоз гладкой кожи — грибковое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Этиология. Возбудители относятся к условно-патогенным грибам, которые широко распространены в окружающей среде. Их также можно обнаружить на коже и слизистой оболочке рта, пищеварительного тракта, гениталий здорового человека.
Эпидемиология. Заражение из внешней среды может произойти при постоянном дробном или массивном инфицировании грибами.
Патогенез. Возникновению кандидоза могут способствовать как эндогенные, так и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения (чаще сахарный диабет), иммунная недостаточность, тяжелые соматические заболевания и ряд других. Развитие заболевания возможно после применения ряда современных лекарственных средств: антибиотики широкого спектра действия, иммуносупрессивные и гормональные препараты. Возникновению кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как при этом развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды.
Клиника. На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже — крупные (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, межъягодичная). Очаги вне складок располагаются преимущественно у больных, страдающих сахарным диабетом, тяжелыми общими заболеваниями, и у грудных детей.
У некоторых пациентов заболевание начинается в мелких складках кожи с образования мелких, едва заметных пузырьков на боковых соприкасающихся поверхностях гиперемированной кожи, постепенно процесс распространяется на область складки, затем появляется шелушение, мацерация или сразу возникают блестящие эрозированные поверхности насыщенно-красного цвета с четкими границами, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. Чаще поражаются 3-и и 4-е межпальцевые складки на одной или обеих кистях. Заболевание сопровождается зудом, жжением, иногда болезненностью. Течение хроническое, с частыми рецидивами.
В крупных складках очаги поражения темно-красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, с полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, занимающие значительную поверхность, имеющие четкие границы и неправильные очертания. Вокруг крупных очагов возникают новые мелкие эрозии. У детей процесс из крупных складок может распространяться на кожу бедер, ягодиц, живота, туловища. В глубине складок иногда образуются болезненные трещины.
Кандидоз гладкой кожи вне складок имеет сходную клиническую картину.
Диагноз. Диагноз ставят на основании типичной клиники при обнаружении гриба в соскобе с чешуек кожи в ходе микроскопического исследования.
Лечение. Ограниченные, а иногда и распространенные острые формы поражения гладкой кожи, особенно развившиеся в процессе терапии антибактериальными препаратами, как правило, легко поддаются лечению местными антимикотическими средствами в виде раствора, крема, мази и могут разрешиться даже без лечения после отмены антибиотиков.
При кандидозе гладкой кожи крупных складок с острыми воспалительными явлениями лечение необходимо начинать с применения водного раствора метиленового синего или бриллиантового зеленого (1—2%) в сочетании с индифферентной присыпкой и проводить в течение 2—3 дней, затем применяются антимикотические препараты — до разрешения клинических проявлений.
Из антимикотических средств при кандидозе гладкой кожи используют: канизон раствор и крем, микозон крем, мифунгар крем, кандид крем и раствор, тридерм мазь и крем, пимафукорт, пимафуцин, травокорт, травоген, низорал крем, микозорал мазь, экалин.
При распространенных процессах на коже и в случае неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия: флуконазол (дифлюкан, форкан, микосист) — взрослым в дозе 100—200 мг, детям из расчета 3–5 мг на кг массы тела, итраконазол (100—200 мг), низорал (взрослым по 200 мг, детям с массой тела до 30 кг — 100 мг, свыше 30 кг — 200 мг) 1 раз в сутки ежедневно, а также антибиотик полиенового ряда натамицин (взрослым по 100 мг 4 раза в сутки, детям по 50 мг 2–4 раза в сутки). Продолжительность лечения составляет 2–4 недели.
Профилактика. Профилактика кандидоза гладкой кожи у взрослых и детей заключается в предупреждении развития его у людей, страдающих фоновыми заболеваниями, а также у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную, иммуносупрессивную терапию. Для профилактики развития кандидаинфекции у детей, госпитализированных в соматические отделения и получающих антибиотики широкого спектра действия, необходимо назначать флуконазол из расчета 3 мг на кг массы тела 1 раз в сутки, лечение осуществляется в ходе всего основного курса терапии. Больным с кишечным кандиданосительством назначают нистатин по 2–4 млн. ЕД в сутки или натамицин по 50 мг для детей и по 100 мг для взрослых 2 раза в сутки в течение 15 дней.
Ж.В. Степанова, доктор медицинских наук, ЦНИИКВ