ИМИДАЗОЛЫ

Данная группа представлена препаратами для местного применения и кетоконазолом, который используется внутрь и местно. Между препаратами для местного применения (клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол и др.) нет принципиальных различий. Несколько обособленную позицию занимает бифоназол.

КЛОТРИМАЗОЛ

Канестен

Обладает широким спектром противогрибковой активности, но основное значение имеет активность против кандид. Сообщается об активности по отношению к ряду бактерий (стрептококки, стафилококки, бактероиды) и трихомонад, однако действие на эти микроорганизмы в достаточной мере не изучено. Используется местно.

Нежелательные реакции

Может вызывать легкую эритему, жжение, зуд, сыпь.

Показания

Формы выпуска

Крем, 1%; раствор, 1%; вагинальные таблетки по 0,1 г.

Входит в состав комбинированного препарата «Тридерм» (мазь и крем, содержащие клотримазол 1%, гентамицин 0,1% и бетаметазон 0,05%), который применяется при дерматитах, осложненных вторичной инфекцией, и эпидермофитии стоп.

МИКОНАЗОЛ

Препарат для местного применения. По спектру активности близок к клотримазолу.

Формы выпуска и показания

ОКСИКОНАЗОЛ

Мифунгар-крем

Препарат для местного применения. По спектру активности близок к клотримазолу.

Нежелательные реакции

Иногда вызывает эритему, жжение, покалывание, зуд в месте применения.

Показания

Форма выпуска

БИФОНАЗОЛ

Микоспор

Активен в отношении дерматофитов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), дрожжевых и плесневых грибов, возбудителей эритразмы (C.minutissimum) и разноцветного лишая (M.furfur).

Хорошо проникает в инфицированные слои кожи и длительно там сохраняется.

Может вызывать местные кожные реакции (покраснение, шелушение и др.).

Показания

Дозировка

Применяется местно (кроме влагалища!) 1 раз в день, лучше перед сном.

Формы выпуска

Крем, 1%; гель, 1%; раствор, 1%; крем в наборе для лечения онихомикоза (с добавлением мочевины); пудра.

КЕТОКОНАЗОЛ

Низорал, Ороназол

Спектр активности

По широте спектра противогрибковой активности близок к амфотерицину В. В отличие от последнего действует на дерматофиты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Pseudoallescheria boydii, но не действует на аспергиллы и мукор.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Антациды, холиноблокаторы, Н₂-блокаторы и ингибиторы протонного насоса уменьшают всасывание кетоконазола, так как понижают кислотность в желудке. Поэтому кетоконазол необходимо принимать за 2 ч до приёма этих препаратов.

Ингибируя микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), кетоконазол тормозит метаболизм циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов, повышая их концентрацию в крови.

Нельзя сочетать кетоконазол с цизапридом, терфенадином и астемизолом ввиду риска развития смертельных аритмий.

Показания

Предупреждения

Перед назначением кетоконазола необходимо сопоставить его потенциальные преимущества с риском поражения печени. Рекомендуется регулярно контролировать функцию печени.

Дозировка

Взрослые

Формы выпуска

Таблетки по 0,2 г; шампунь, 2%.

ТРИАЗОЛЫ

ФЛУКОНАЗОЛ

Дифлюкан

Современный противогрибковый препарат, имеющий меньший спектр активности по сравнению с амфотерицином В и кетоконазолом, но обладающий гораздо лучшей переносимостью. В равной степени эффективен при приеме внутрь и внутривенном введении.

Спектр активности

Резистентность к флуконазолу часто отмечается у C.glabrata и C.krusei.

Фармакокинетика

Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность (75%) не зависит от приёма пищи. Хорошо проникает в различные ткани, проходит через ГЭБ. Не метаболизируется в организме, выводится преимущественно через почки. Имеет длительный T_1/2 (30 ч), который значительно возрастает при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

Лекарственные взаимодействия

Флуконазол значительно повышает концентрации фенитоина, глипизида и циклоспорина в крови. Отмечается также умеренное повышение концентраций теофиллина и непрямых антикоагулянтов.

Рифампицин на 25% снижает концентрацию флуконазола в крови.

Показания

Дозировка

Взрослые

Формы выпуска

Капсулы по 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г и 0,2 г; флаконы с раствором по 0,05 г, 0,1 г и 0,2 г.

ИТРАКОНАЗОЛ

Орунгал

Современный противогрибковый препарат с несколько отличным от флуконазола спектром активности. Принципиальное значение имеет активность итраконазола в отношении к аспергилл.

Спектр активности

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, причем для абсорбции необходим нормальный уровень кислотности в желудке. Биодоступность выше при приеме во время еды (более 80%), чем натощак (55%). Хорошо проникает в различные ткани. Высокие концентрации отмечаются в эпидермисе и ногтевых пластинках, легких, печени, коже, костях, гениталиях. Однако в отличие от флуконазола не проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно через ЖКТ. Имеет длительный Т_1/2 (30-45 ч), который не изменяется при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

При применении в высоких дозах (более 0,4-0,6 г/сут) возможны:

Лекарственные взаимодействия

Ингибируя микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), итраконазол нарушает печеночный метаболизм и тем самым увеличивает концентрацию в крови многих препаратов: непрямых антикоагулянтов, пероральных антидиабетических препаратов, циклоспорина, дигоксина и др. Поэтому нельзя сочетать итраконазол с цизапридом, терфенадином и астемизолом вследствие высокого риска развития тяжелых аритмий.

Антациды, холиноблокаторы, Н₂-блокаторы и ингибиторы протонного насоса, снижая кислотность в желудке, ухудшают всасывание итраконазола и примерно в 2 раза снижают его концентрацию в плазме.

Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин, фенобарбитал и др.) уменьшают концентрацию итраконазола в крови.

Показания

Предупреждение

Итраконазол нельзя применять при церебральных микозах, так как он не проникает через ГЭБ.

Дозировка

Взрослые

Формы выпуска

Капсулы по 0,1 г; раствор для приёма внутрь, 100 мг/10 мл; раствор для инъекций в ампулах, 10 мг/мл.

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0302.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56

Источник

Современные представления о лечении урогенитального кандидоза

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

Противокандидозные препараты включают:

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Источник

Микозон или клотримазол что лучше

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», 125080, Москва, Россия

Выбор рационального подхода к терапии микозов кожи — основа эффективности лечения

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(2): 17-26

Соколова Т. В., Росель К. Выбор рационального подхода к терапии микозов кожи — основа эффективности лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(2):17-26.
Sokolova T V, Rassel K. The development of a rational approach to the therapy of fungal skin infections as the basis of effective treatment. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2018;17(2):17-26.
https://doi.org/10.17116/klinderma201817217-26

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Приведен обзор литературы, посвященной сравнительному анализу эффективности и безопасности топических антимикотиков различных фармацевтических групп. При ее подготовке использованы данные 74 источников зарубежных и отечественных авторов, в том числе результаты собственных многолетних исследований авторов. Показано, что сертаконазол является высокоактивным противогрибковым препаратом широкого спектра действия с фунгицидной, антибактериальной, противовоспалительной активностью и противозудным эффектом. Спектр специфической активности препарата дает возможность использовать его при всех нозологических формах микозов кожи. Высокая эффективность сертаконазола при лечении микозов кожи доказана многочисленными клиническими исследованиями в России и за рубежом, что позволило включить препарат в группу наиболее приоритетных топических антимикотиков. Результаты сравнительного анализа эффективности сертаконазола с тербинафином и клотримазолом свидетельствуют о преимуществе первого препарата. В эксперименте in vitro при дерматофитиях cертаконазол имеет приоритет над другими топическими антимикотиками класса имидазолов. Он вызывает гибель 86,7% штаммов грибов при минимальной резистентности (4%). При микозах кожи, обусловленных дрожжеподобными грибами Candida spp., активность сертаконазола в 10,8 раза выше, чем у тербинафина и в 47,9 раза, чем у нафтифина. Доказательная база по безопасности препарата дает возможность использовать сертаконазол у детей, начиная с годовалого возраста.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», 125080, Москва, Россия

Микозы кожи (МК) — одна из актуальных проблем медицины. В мире ими страдают более 2,5 млн человек, а в структуре дерматозов их доля достигает 37—40% [1]. Данные многоцентрового исследования, проведенного в 16 европейских странах, свидетельствуют, что при обследовании более 70 тыс. населения МК зарегистрированы у 35% лиц [2]. Интенсивный показатель заболеваемости МК амбулаторных больных в поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента Р.Ф. в 1990—1999 гг. составил 63,9‰ [3]. По данным многоцентрового исследования «Асклепий» [4], проведенного в РФ в 2010—2011 гг. с обследованием 50 398 амбулаторных больных, МК и слизистых оболочек (СО) выявлены у 7005 (13,5%). Интенсивный показатель встречаемости поверхностных МК у данного контингента больных составил 94,6‰. Лидировала заболеваемость дерматофитиями (62,5‰), а в ее структуре — микоз стоп (МС) (32,7‰). Эти цифры практически совпадают с данными других авторов [5].

Наличие в аптечной сети топических антимикотиков (ТА) различных фармакологических групп создает определенные трудности в выборе врачом тактики лечения МК и МС. МС отличаются по клиническому течению и нередко осложняются вторичной инфекцией и микотической экземой; протекают торпидно и труднее поддаются лечению [6]. Повсеместный рост числа больных напрямую связан с частыми рецидивами заболевания при несоблюдении схем лечения антимикотиками, недостаточностью мер профилактики, мероприятий по активному выявлению больных, реинвазией [7—9]. МС в развитых странах регистрируют у 5—15% взрослого населения, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, а также в определенных профессиональных группах [5, 10, 11].

Приоритеты выбора препаратов для лечения МК и МС в различных странах, в том числе в РФ, базируются на клинических рекомендациях, разработанных в качестве официальных документов национальными обществами дерматовенерологов/микологов. Схемы лечения МК представлены в руководствах для врачей, национальных стандартах, протоколах ведения больных, Государственном реестре лекарственных средств и т. п. [11—13]. Для лечения МК и МС используют антимикотики преимущественно из группы имидазолов и аллиламинов [14]. В современных клинических рекомендациях препаратами первой линии являются азолы. Их доля в рекомендациях РОДВК и AAD составляет 2/3 и 70%. В рекомендациях германоязычного общества дерматологов (JDDG) за 2015 г. рассматривают 9 МНН имидазолов [14]. Преобладание азолов объясняют их экономической составляющей, которая особенно значима, учитывая рецидивирующее течение заболевания [10, 15].

В связи с этим клиническое мышление врача при выборе тактики лечения больных МС, которые существенно лидируют в структуре МК, должно базироваться на нескольких критериях.

1. В первую очередь — это наличие достоверной доказательной базы об эффективности препарата, основой которой являются рандомизированные открытые проспективные и многоцентровые исследования. Эффективность сертаконазола (Залаин) при МС доказана результатами многочисленных исследований в нашей стране и за рубежом. Лечение дерматофитий ТА различных фармацевтических групп освещено в 8 работах, вошедших в Кокрейновский обзор, объединивший 364 исследования с большой выборкой больных (n=18 086), а также в метаанализе I. Rotta в 2013 г. [16, 17]. Сравнительный анализ чувствительности 8 препаратов имидазольной группы (сертаконазол, клотримазол, изоконазол, кетоконазол, миконазол, оксиконазол, эконазол и тиоконазол) к различным штаммам грибов in vitro свидетельствует, что чувствительность сертаконазола выше, чем у других имидазолов (87,6% против 57,2—86%). Сертаконазол вызывает гибель клинических изолятов дерматофитов, высеянных от больных МС, с низкой чувствительностью к другим азолам [18].

Данные, полученные в первом десятилетии XXI века, свидетельствуют, что сертаконазол по противогрибковой эффективности идентичен клотримазолу и тербинафину, но его активность выше, чем у флуконазола, итраконазола, кетоконазола, миконазола, эконазола и изоконазола [19]. Результаты сравнительного анализа действия сертаконазола и тербинафина на возбудителей дерматофитий в эксперименте in vitro указывают на идентичность полученных данных. Гибель грибов наступала в 87,6 и 94% случаев, а резистентность для обоих препаратов выявлена только в 4% случаев. Однако в литературе имеются и другие данные. В Германии изучена сравнительная эффективность клотримазола и сертаконазола (Залаина) в 14 специализированных микологических центрах. Под наблюдением находились 173 больных МК, обусловленными С. albicans и Т. rubrum. Установлено, что клиническое излечение на 14-е сутки наступало в 1,5 раза чаще при использовании Залаина, чем клотримазола (32 и 21% больных соответственно) [20].

В то же время во второй половине XX века на основании рандомизированных открытых проспективных исследований доказан приоритет 2% крема сертаконазола. Он обладает более высокой эффективностью и безопасностью по сравнению с 1% кремами тербинафина и клотримазола при лечении больных дерматофитиями [21—25]. В Индии изучена сравнительная эффективность и безопасность нескольких противогрибковых препаратов (луликоназол, эберконазол, сертаконазол, аморолфин и тербинафин) у 150 больных МК в возрасте от 18 до 58 лет [23]. Пациенты были распределены на пять групп по 30 человек в каждой с учетом изучаемых препаратов. Численно мужчины преобладали над женщинами. Спустя месяц после начала терапии максимальная эффективность зарегистрирована в группе больных, получавших лечение сертаконазолом (93,3%), по сравнению с луликоназолом (86,6%), аморолфином (83,3%), тербинафином (80%) и эберконазолом (73,3%). Исследование безопасности препаратов позволило расположить их в следующей последовательности: эберконазол > луликоназол > тербинафин > аморолфин > сертаконазол. Сравнительный анализ эффективности 2% крема сертаконазола и 1% крема тербинафина при использовании их в соответствии со стандартными схемами лечения у больных МК показал преимущество первого препарата (97% против 91%) [22, 26]. Сертаконазол более активно и в более короткие сроки устранял симптомы дерматофитии, снижал интенсивность зуда и улучшал качество жизни пациентов. Сравнительный анализ эффективности кремов 2% сертаконазола, 1% тербинафина, 1% нафтифина показал более высокую частоту выздоровления при использовании первого препарата (88,9, 83 и 65,8% соответственно) [27].

Можно полагать, что снижение эффективности тербинафина и клотримазола в последние годы связано с длительным применением в клинической практике этих антимикотиков по сравнению с сертаконазолом. Этот фактор не исключает возможность развития резистентности к препаратам.

С позиций доказательной медицины по количеству наблюдений в мировом масштабе сертаконазол является наиболее изученным и самым современным препаратом из наружных имидазолов, доступных в России. Об этом свидетельствуют данные анализа научных публикаций, приведенные в статье А.Ю. Сергеева и соавт. в 2015 г. [28]. За 25-летний период использования сертаконазола опубликовано 1810 статей, в структуре которых доля работ, посвященных дерматомикозам, составляет 10% (174 статьи). В отношении клотримазола, внедренного в практику более 45 лет назад, этот показатель равен 7%. Сопоставление клинической эффективности сертаконазола с имидазолами ранних поколений позволило авторам сделать вывод о более быстром выздоровлении пациентов при использовании сертаконазола. При дерматофитиях он лучше купирует отдельные симптомы воспаления, что обеспечивает его лидирующие позиции при лечении данной группы микозов [14].

Преимущества сертаконазола наглядно представлены в обзоре, посвященном наружной терапии дерматомикозов. Сравнение 12 ТА и плацебо показало неоспоримое превосходство сертаконазола. В плане безопасности лечения сертаконазол является наиболее изученным имидазольным МНН. Он в 2 раза безопаснее кетаконазола и миконазола, в 3 раза — бифоназола и эконазола [17].

В США эффективность 2% крема сертаконазола изучена в рамках многоцентрового слепого рандомизированного исследования с участием 35 лечебных учреждений и 383 больных М.С. Крем Залаин применяли 195 больных (опытная группа), индифферентную основу — 188 (контрольная группа). Длительность курса терапии составляла 4 нед. В опытной группе выздоровление достигнуто в 70,3% случаев, контрольной — в 36,7% [29]. Не исключено, что в обоих исследованиях отсутствие эффекта от лечения в 11,2 и 29,7% случаях было обусловлено наличием сопутствующего онихомикоза как одной из причин реинвазии.

2. Выбирая Т.А. для лечения МС, врач должен знать механизм действия препарата, который бывает фунгистатическим и фунгицидным. Фунгистатический эффект достигается, когда препарат останавливает процессы синтеза, направленные на построение биоматериала новых клеток в процессе размножения грибов. Этот механизм действия типичен для ТА−ингибиторов синтеза эргостерина. О фунгицидном эффекте говорят, когда препарат разрушает структуру грибковой клетки или останавливает процессы ее жизнедеятельности. К препаратам, нарушающим синтез эргостерина на одной или нескольких его стадиях, относятся азолы и аллиламины.

Начало нового тысячелетия ознаменовано выпуском фармацевтической промышленностью нескольких новых лекарственных препаратов на основе высокоактивных противогрибковых соединений. Значимым достижением науки является разработка и внедрение в практику ТА, обладающих одновременно фунгистатическим и фунгицидным механизмами действия [30]. Синтетическое производное бензотиофена и имидазола (сертаконазол), полученное «Ferrer Group Research Centre» (Испания), является первым в мире противогрибковым препаратом с двойным механизмом действия, обусловленным наличием азоловой и бензотиофеновой групп. В различных странах мира сертаконазол выпускается под торговыми названиями Dermofix, Ertaczo, Ginedermofix, Monazol, Mykosert, Zalain [18].

3. Выбор Т.А. напрямую связан и со спектром специфической активности препарата. Возбудителями М.С. и онихомикоза в преобладающем большинстве случаев являются T. rubrum и T. interdigitale в отношении примерно 10 к 1 как в России, так и в странах Европы [5, 38, 39]. Специфическая активность сертаконазола экспериментально и клинически доказана в отношении дерматофитов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton); дрожжеподобных грибов рода Candida spp. (С. albicans, С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. krusei, С. parapsilosis, С. neoformans); Torulopsis, Trichosporon; липофильных дрожжей рода Malassezia spp.; условно-патогенных плесневых грибов (Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus, Fuzarium. В то время как имидазолы (клотримазол, кетоконазол) наиболее активны в отношении дерматофитов и дрожжеподобных грибов рода Candida spp., аллиламины (нафтифин, тербинафин) — дерматофитов [40].

4. При выборе ТА для лечения МС врач должен обязательно акцентировать внимание на особенностях клинической картины заболевания [50]. В ходе анализа данных анамнеза, отраженного в анкетах 995 больных МС, заполненных врачами РФ, выявлено, что ранее лечение антимикотиками получали почти половина (49,9%) пациентов. ТА использовали в 100% случаев, а системные — только в 6,8%. Такая тактика лечения зависела от критерия включения больных в исследование. Врачи выбирали пациентов с поражением ногтевых пластинок при индексе КИОТОС 1−2, когда обосновано назначение только ТА [51]. Это позволило с определенной долей вероятности выяснить возможные причины неэффективности лечения. Неэффективность терапии МС врачи амбулаторно звена регистрировали у 46,2%, лечившихся препаратами из группы аллиламинов (бинафин, тербизил, термикон, фунготербин, тербинафин, ламизил, экзодерил); 36,2% — азолов (клотримазол, акридерм ГК, тридерм, кандидерм, кандид, травокорт); 17,6% — препаратами других групп (микосептин, нитрофунгин, 5% раствор йода, батрафен, лоцерил, серная мазь).

При сквамозной, дисгидротической, интертригинозной формах МС неэффективность терапии аллиламинами не зависела от варианта течения заболевания и составляла 55,4, 48 и 49% соответственно (р>0,05). При применении азолов неэффективность регистрировали в 1,5 раза чаще при интертригинозной форме по сравнению со сквамозной (46,9% против 32,3%; p 0,05), но они имели место при интертригинозной форме (в 2 раза реже).

При экссудативно-дисгидротической (сочетание дисгидротической и интертригинозной) и сквамозно-гиперкератотической формах МС показатели неэффективности предшествующей терапии не зависели от клинического варианта течения при использовании азолов (35,2 и 44,9% соответственно; р>0,05) и аллиламинов (57,7 и 47,6% соответственно; р>0,05). Отличия выявлены для ТА других групп: при экссудативно-дисгидротическом варианте показатели неэффективности регистрировали в 1,4 раза чаще (22,5 против 15,6%).

При экссудативных формах МС и осложнениях предварительная противовоспалительная терапия при использовании ТА на основе аллиламинов не проводилась почти в 2/3 (63%) случаев, азолов — более чем в 1/3 (37,7%), препаратов других групп — только в 1/5 (19%) (рис. 1). Рис. 1. Частота отсутствия предварительной противовоспалительной терапии при экссудативных формах МС и наличии осложнений (%).

При МС, сопровождающихся гиперкератозом, кератолитические препараты или ТА с их содержанием при использовании аллиламинов не получали более половины больных (58,4%), азолов — почти половина (49,9%), препаратов других групп — 18,4% (рис. 2). Рис. 2. Частота отсутствия предварительной кератолитической терапии при МС, протекающих с гиперкератозом (%).

У больных со сквамозной, дисгидротической и интертригинозной формами МС как при наличии онихомикоза стоп (ОС), так и без него неэффективность терапии была достаточно высокой при использовании аллиламинов (48,8 и 49,5% соответственно) и азолов (39 и 36,8%); разница статистически не отличалась (p>0,05). Для препаратов других групп показатели были ниже — 22 и 21,6%, также разница статистически не отличалась (p>0,05). Это естественно, так как при данных формах МС наблюдался преимущественно дистальный нормотрофический тип ОС.

У больных со сквамозно-гиперкератотической и экссудативно-дисгидротической формами МС при наличии ОС и без него частота неэффективности терапии была достаточно высокой при лечении аллиламинами (54,3 и 49,2% соответственно) и азолами (41,9 и 42,4%); разница статистически не отличалась (p>0,05). Только при использовании ТА других групп наличие ОС влияло на эффективность терапии, которая была в 1,6 раза ниже (21% против 12,9%; р

Источник