Мочевая кислота безводная в камнях что это такое

Что такое уратные камни при МКБ и как их лечить

Уратные камни в почках встречаются у 5-15% всех больных мочекаменной болезнью. Многие сталкиваются с этой проблемой, поэтому в нашей статье сегодня мы подробно разберём причины появления мочекислых камней, диагностику и лечение этого вида МКБ.

Что такое «уратный камень»?

Уратными называют камни, которые формируются из мочевой кислоты и ее солей (преимущественно натриевой и калиевой). Образования имеют желто-оранжевый или кирпичный цвет, ровную, гладкую поверхность.

Если появляется уратный камень, причина возникновения, как правило, одна: нарушение работы почек. Дело в том, что моча человека представляет собой раствор солей. Чтобы она не кристаллизовалась, организм вырабатывает гликопротеиды. Если эта функция нарушена, соли в моче начинают оседать, образовываются камни. Также этому процессу способствует общее закисление мочи.

С точки зрения пациента образование уратных камней в почках провоцирует неправильное питание: слишком большое количество мяса, субпродуктов, белковой пищи в рационе, малое количество потребляемой жидкости. Повысить риск может также нарушение обмена веществ и ожирение.

Как определить наличие уратных камней

Диагностика уратных камней часто затруднена из-за их состава. Малая плотность образований не даёт им проявляться на рентгеновских снимках. Поэтому их определяют с помощью УЗИ или после анализа мочи.

Подагра может быть косвенным признаком развития уратных камней. Оба заболевания вызываются одними факторами, поэтому при обнаружении одного сразу же проверяют и на второе.

Пациент не может почувствовать, как образуются уратные камни в почках, но заметит такие симптомы:

Лечение уратных камней в почках нужно начинать незамедлительно, тогда от них можно избавиться без хирургического вмешательства.

Основы терапии

Уратные камни — единственный вид образований в почках, подвергающийся растворению. Их можно вывести из организма естественным путем. Для этого используется медикаментозная терапия и специальная диета.

Лекарства от камней в почках

Так как растворить уратные камни в почках нужно быстро, врачи назначают пациентам соответствующие препараты. Это могут быть:

Самостоятельно их покупать себе нельзя, важно чтобы врач определил схему лечения и дозировку. Но можно скорректировать диету.

Режим питания

При уратных камнях правильное питание — основа лечения, поэтому ему нужно уделить максимум внимания. Перечислим, что можно есть при уратных камнях:

Минеральная вода при уратных камнях прописывается щелочная.

Главная задача лечебного меню — обеспечить ощелачивание мочи. Вторая цель — остановить накопление солей. Поэтому из рациона потребуется исключить часть продуктов.

Что нельзя есть при уратных камнях:

Также некоторые продукты питания необходимо ограничить. Полный список запретов выдает врач.

Помните, при уратных камнях наиболее эффективны комплексные подходы. Поэтому не стоит самостоятельно лечиться только диетой или отварами трав. Консультации врача и диагностика помогут победить проблему.

Не знаете, куда обратиться? Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна готова принять вас и обеспечить консультацию. Наши специалисты соберут анамнез, направят на все необходимые анализы и назначат корректное лечение. Звоните и записывайтесь на прием, мы всегда рады помочь!

Источник

Причины появления камней в почках (и что с этим делать)

У кого и почему появляются камни в почках?

Риск формирования почечных камней для взрослых граждан США составляет приблизительно 9%, и весьма похоже на то, что глобальное потепление может увеличивать эту вероятность (по мере того, как климат становится более жарким, для человека возрастает риск обезвоживания, что в свою очередь повышает вероятность образования камней). На данный момент известно четыре типа почечных камней: они могут формироваться на основе оксалата или фосфата кальция, солей мочевой кислоты, струвита (сочетание фосфатов магния, аммония и кальция) и цистина.

Главным фактором риска в отношении всех камней, независимо от их химического состава, выступает дегидратация. Любой человек, знающий за собой предрасположенность к нефролитиазу, должен уделять особое внимание режиму потребления жидкости. Рандомизированное клиническое испытание показало, что потребление не менее двух литров жидкости в день снижает вероятность рецидива почечнокаменной болезни примерно вдвое. Руководство по лечению нефролитиаза, изданное Американской урологической ассоциацией, рекомендует пациентам с доказанной тенденцией к росту камней в почках ежедневно выпивать более 2,5 литров воды.

Любой человек с симптомами нефролитиаза должен обратиться к урологу. «Золотой стандарт» первичной диагностики включает анализы крови и мочи, а также одно из визуализирующих исследований. Решение о том, какой конкретно диагностический метод следует применить и какую избрать терапевтическую стратегию, должно приниматься совместно врачом и пациентом. Рассмотрим некоторые факторы риска и перспективы лечения основных типов камней в почках.

Кальций-оксалатные и кальций-фосфатные камни

Конкременты (камни), состоящие преимущественно из солей кальция, являются наиболее распространенным типом почечных камней; в свою очередь, они могут быть кальций-оксалатными или кальций-фосфатными ( оксалат – соль щавелевой кислоты, фосфат – соль мета-, орто- или другой фосфорной кислоты ). Как показано выше, достаточная гидратация очень важна в плане профилактики образования камней в почках. Однако в ходе рандомизированных исследований получены достоверные данные, которые могут показаться парадоксальными: люди с тенденцией к кальциевому конкрементогенезу не должны сокращать количество кальция в рационе. Рекомендованные суточные дозы кальция составляют 1 000 мг/день для женщин моложе 50 лет и мужчин моложе 70 лет, и 1 200 мг/день для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 лет. Почему? Кальций связывается с оксалатом в кишечнике и предотвращает его всасывание через кишечные стенки; соответственно, в моче остается меньше кальция и оксалата для образования или роста камней. В идеале кальций должен поступать с пищей. Проконсультируйтесь со своим врачом, прежде чем принимать какие бы то ни было содержащие кальций пищевые добавки; увеличение объемов потребляемой жидкости также должно быть полезным в зависимости от того, сколько кальция вы принимаете ежедневно.

Пищевые продукты с высоким содержанием оксалатов (орехи, шпинат, картофель, чай, шоколад и т.д.) могут повышать концентрацию оксалатов в моче. Следуйте чувству меры.

Камни с преобладанием фосфатов в химическом составе встречаются реже, чем кальций-оксалатные конкременты. К основным причинам образования камней фосфатного типа относится гиперпаратиреоз (повышенная секреция гормонов паращитовидных желез), ацидоз почечных канальцев (патология почек, ведущая к общему «закислению» организма) и инфекции мочевых путей. Важно установить, не кроется ли одна из этих причин за начавшимся ростом кальций-фосфатных камней в почках.

Достаточная гидратация может служить хорошим средством профилактики в отношении кальциевых конкрементов. Кроме того, усвоению кальция почками могут способствовать тиазидные диуретики (мочегонные), один из эффектов которых заключается в снижении содержания избыточного кальция для формирования камней. Еще одним средством может выступать цитрат калия, способный связывать кальций и тем самым препятствовать развитию кальций-оксалатной и кальций-фосфатной мочекаменной болезни.

Камни на основе солей мочевой кислоты

У большинства пациентов с конкрементами из уратов на самом деле не обнаруживается повышенный уровень мочевой кислоты, скажем, в крови или других тканях. Однако моча их слишком закислена. Если это имеет место, нормальные концентрации мочевой кислоты могут растворяться в моче и приводить к кристаллизации, следствием которой является образование конкрементов. Нормализация рН мочи, достигаемая чаще всего путем назначения цитрата калия, снижает риск формирования уратных почечных конкрементов, а также способствует растворению уже успевших образоваться камней. Бикарбонат натрия (более известный как пищевая сода) также может применяться для выщелачивания мочи. Однако у некоторых пациентов с уратными камнями в почках действительно выявляется повышенный уровень мочевой кислоты. Для таких пациентов рекомендуется сократить потребление животного белка; также может показано лекарство под названием аллопуринол.

Струвитные конкременты состоят, в основном, из фосфатов магния и аммония; они формируются из мочи при смещении рН в щелочную сторону. Наиболее распространенной причиной образования струвитных камней выступает бактериальная инфекция, повышающая рН мочи от нормально-кислотной к нейтральной или щелочной. Ацетогидроксамовая кислота (АНА) может снижать уровень рН мочи и концентрацию в ней аммиака, что способствует растворению камней.

Цистиновые камни (наиболее редкий тип)

Цистинурия является генетическим, наследуемым расстройством метаболизма. Оно проявляется повышенной концентрацией одной из аминокислот (цистина) в моче, что и ведет к образованию конкрементов из ее солей. В большинстве случаев цистиновые камни могут быть растворены повышенной гидратацией и приемом лекарственных средств, меняющих уровень рН мочи. Если этого оказывается недостаточным для того, чтобы взять патологическую тенденцию под терапевтический контроль, могут быть назначены дополнительные медикаменты

Все пациенты, страдающие камнями в почках, должны помнить ключевую фразу: «Растворение – решение загрязнения» ( каламбурно-рифмованная игра слов на английском языке: «Dilution is the solution to the pollution», где «solution» в зависимости от контекста может означать и «решение», и «раствор» ). Достаточное потребление жидкости – безопасная и эффективная терапия при любом варианте конкрементогенеза. Тем не менее, совершенно необходимой является консультация с урологом, в ходе которой вырабатываются оптимальные подходы к обследованию, лечению и профилактике образования новых камней в почках.

Источник

Диагностика и лечение болезней мочеполовой системы

Ротов Антон Евгеньевич, врач высшей категории, К.М.Н., уролог

Общая
урология

Мужские
болезни

Женские
болезни

Хирургическая андрология

Где я принимаю пациентов?

Современная клиническая база

Амбулаторный прием и консультации проводятся в медицинском офисе на базе клиники Крамара (м. Китай-город, Москва, Малый Ивановский переулок д. 11/6, стр.1). Клиника оснащена всем необходимым оборудованием.

Кому я могу помочь?

Основные направления моей работы

Общая урология

Основные проблемы, которые решаются в рамках урологических операций общего характера:

Мужские болезни

Лечение основных мужских заболеваний.

Женские болезни

Лечение основных женских заболеваний.

Хирургическая андрология

Лечение заболеваний в области андрологии.

Мочекаменная болезнь

Лечение заболеваний в области андрологии.

Лечение в Германии!

Я рад предложить своим пациентам лечение в Германии у своих друзей, в урологической клинике PUR/R (г. Мюльхайм-на-Руре, Западная Германия) по ценам клиники, без комиссий и процентов.

Лицензии и сертификаты

Что думают мои пациенты

Вызывал доктора на дом. Удовольствие, конечно, не из дешевых, но того стоило. Приехал достаточно быстро. Внимательный к мелочам, выслушал все мои жалобы, осмотрел, поставил предварительный диагноз, помог. Я к нему через пару дней уже на прием попал, там уже все точно определили и начали лечение. Рекомендую, отличный доктор.

Профессиональный доктор. Приём прошёл легко. Врач мне всё доступно объяснил по дальнейшему лечению и назначил сдачу анализов. Я пойду к нему на повторный приём.

Мне Антона Евгеньевича порекомендовали как одного из самых опытных урологов в Москве. Начались боли в области паха, поначалу я думал потянул или еще что, но потом не проходило и естественно я запереживал. Отправился в доктору Ротову, он меня выслушал очень внимательно, осмотрел, вопросы задавал, в общем настоящий прием, не просто взглянул и отправил. Оказалось, что у меня варикоцеле и его желательно было удалить хирургически. Я конечно согласился, если доктор говорит нужно, значит нужно. Операция Мармара прошла отлично, боли и дискомфорта никакого не почувствовал, разве что немного после побаливал. Но сейчас все отлично.

Очень хороший специалист, я к нему обращалась в сентябре этого года из-за посткоитального цистита, он меня просто выручил. Провел мне операцию по транспозиции уретры и вот уже третий месяц идет, чувствую себя хорошо. Большое спасибо Вам за доброе отношение к пациентам и профессиональный подход к лечению!

У меня была консультация, она прошла даже лучше, чем я ожидал. Антон Евгеньевич — хороший, тактичный специалист и профессионал.

Спасибо доктору Ротову за заботу о своих пациентах. В начале сентября у меня случился небывалый приступ цистита. Так было плохо и больно, как ещё никогда. Я даже не уверена была, что это цистит, но в больницу ехать в таком состоянии категорически не было сил. К счастью, муж […] Антона Евгеньевича и узнал, что он работает в т. ч. с выездом на дом, с переносным аппаратом УЗИ. Доктор приехал быстро, всего через полчаса после вызова, очень внимательно и по-доброму ко мне отнёсся. Подтвердил диагноз и выписал лекарство для скорейшего облегчения моих мучений. Ну и дальнейшее, более обстоятельное лечение, конечно, тоже проводили вместе с ним! Теперь уж, надеюсь, нескоро меня эта беда побеспокоит.

Избавление от камней без операции ультразвуком, это просто фантастика какая-то, космос, вообще без боли,вообще, Спасибо врачу Антону Евгеньевичу Ротову, замечательный врач, вооруженный современным оборудованием творит чудеса, камни реально в пыль, как обещали, простите, помочился и даже не почувствовал. Спасибо Бест Клинике огромное, оно того стоит. А вообще не доводите до камней, это боли адские.

Источник

Мочекаменная болезнь. Диагностика и схема лечения. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Мочекаменная болезнь». Лекцию для врачей провидит профессор, доктор медицинских наук Борисов Владимир Викторович

Дополнительный материал

Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний почек и мочевыводящих путей. Вероятность возникновения МКБ к 70 годам составляет 12.5%. Заболеваемость, по данным обращаемости, составляет 200-245 на 100000 населения. В то же время истинная заболеваемость населения уролитиазом, выявляемая при профилактических осмотрах, в 3-3,5 раза выше. Помимо высокой заболеваемости актуальность проблемы состоит и в том, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение. Согласно статистическим данным, в среднем каждый больной с мочекаменной болезнью проходит стационарное лечение 2 раза в течение года. Среди причин инвалидности вследствие урологических заболеваний мочекаменная болезнь занимает третье место вслед за злокачественными новообразованиями и пиелонефритом, что связано с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающимся хронической почечной недостаточностью.

Способность к растворению

Кальцийсодержащие камни (оксалаты)

Вевеллит (Са-оксалат моногидрат)

Высокая концентрация щавелевой кислоты в
моче

Кристаллы в виде двояковогнутого овала, внешне напоминают эритроциты. Под микроскопом выглядят яркими на темном фоне, их яркость зависит от положения в пространстве (двойное лучепреломление). Компактное вещество
коричневого или черного цвета,отличаются особой
твердостью, плохо
поддается ЭУВЛ

Вевеллит (Са-оксалат моногидрат)

Высокая концентрация кальция и магния в моче

Кристаллы Имееют
бипирамидальную форму, слабое лучепреломление. Рыхлые, светло-желтого
цвета, легко
рецидивируют

Кальцийсодержащие камни (фосфаты)

Брушит (гидроксифосфат кальция)

образуется в
кислой моче с рН 6.5-6.8 при высокой концентрации Са и фосфата

Удлиненные прямоугольные пластинообразные кристаллы. Быстрорастущий и
часто рецидивирующий камень. Очень
плотный, плохо
поддается ЭУВЛ

образуется в щелочной моче (рН>6.8) с высоким уровнем кальция и низкой концентрацией лимонной кислоты

Очень мелкие
кристаллы, под
микроскопом выглядят аморфными. Наиболее частые камни в щелочной и
инфицированной моче, растут очень быстро. Камни белого или
светло-серого цвета с гладкой или слегка
шероховатой поверхностью, консистенция мягкая.

Некальциевые камни

Образуется при гиперурикурии и низком рН мочи (кислая моча)

Красно-оранжевые кристаллы (оттенки варьируют), благодаря наличию пигмента урицина, активно адсорбируемого мочевой кислотой. Камни жёлто­кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции

Могут быть растворены медикаментозно

Дигидрат мочевой
кислоты

Образуется при гиперурикурии и очень низком рН мочи 6.5

камни жёлто­кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции.

Образование происходит только при рН мочи >6.5

камни жёлто­кирпичного цвета с гладкой поверхностью, твёрдой консистенции.

образуются при врожденном дефекте фермента ксантин- оксидазы, превращающег о ксантин в мочевую кислоту

Образуют характерные круглые кристаллы

образуются при наследственном нарушении
канальциевой реабсорбции аминокислот и прицистинурии.

наблюдаются у мужчин.

Кристаллы представляют плоские гексагональные пластинки, лимонно-желтые, сверкающие, благодаря наличию серы обладают лучевой непрозрачностью. Камни желтовато-белого цвета, округлые, твёрдые. Трудно поддаются ДЛТ, хорошо – контактной литотрипсии.

Могут подвергаться литолизу при повышении рН мочи >7

Струвитные
(магния аммония фосфат)

образуются только в
инфицированной, щелочной моче. В чистом виде представляют магния аммония фосфат.
Встречаются в смеси с карбонат апатитом.

Факторы риска образования мочевых камней:

Начало заболевания в раннем возрасте: менее 25 лет

Содержание Брушита в камнях

Только одна функционирующая почка

Заболевания, связанные с камнеобразованием

почечноканальцевый ацидоз (полный / частичный)

резекция тонкого кишечника

Лекарственные средства, связанные с камнеобразованием

добавки, содержащие витамин В

аскорбиновая кислота в мегадозах (более 4 г / день)

Анатомические отклонения, связанные с камнеобразованием

Клиника мочекаменной болезни.

Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем. Другими причинами могут являться тампонада лоханки и мочеточника сгустками крови при опухолях, окклюзия мочеточника казеозными массами при туберкулезе почек, перевязка мочеточника во время гинекологических операций. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.

Клиническая картина почечной колики характеризуется:

-беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10-12 ч)

-тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики

-вздутием живота и парезом кишечника

-характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня. Иррадиация болей в зависимости от положения камня.

Непосредственной причиной болевого синдрома при почечной колике является резкое повышение внутрилоханочного давления. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечнолоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXILI сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль. При почечной колике происходит экстравазация мочи за счет возникновения лоханочно-почечных рефлюксов.

Существуют два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.

1. Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в межуточную почечную ткань называется тубулярным рефлюксом. Восходящая пиелограмма. Определяется проникновение
рентгенконтрастного вещества в собирательные трубочки верхней и средней чашечек (пиело-тубулярный рефлюкс).

2. Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом. Форникальный рефлюкс (пиеловенозный). Определяются
пятна контрастного вещества в области сводов чашечек и в венозных сосудах. Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%, а тубулярные в 23,8%. При наличии в лоханке инфекции последняя во время приступа почечной колики может внедряться более глубоко в паренхиму почки, увеличивая зону присоединившегося пиелонефрита. Течение такого приступа обычно осложняется высокой лихорадкой, развитием септического состояния, причем болевые ощущения могут значительно уменьшаться вследствие гибели рецепторных образований лоханки вплоть до исчезновения.

Возможные осложнения почечной колики:

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных ультразвукового исследования, хромоцистоскопии и внутривенной урографии, ренорадиографии.

Анализ мочи. Для почечной колики характерно наличие эритроцитов в моче (микро и макрогематурия). При МКБ макрогематурия наблюдается после приступа боли, тогда как при опухоли почки предшествует болевому приступу.

Ультразвуковое исследование. Для почечной колики характерно наличие расширения чашечно-лоханочной системы почки (гидронефроз, уретерогидронефроз). На этом фоне могут определяться камни почки и мочеточника.

Хромоцистоскопия. При почечной колике определяется отсутствие выделения индигокармина из соответствующего устья (с той стороны, где болит).

Экскреторная урография. Определяется расширение чашечно-лоханочной системы либо отсутствие функции почки (если исследование выполнено на высоте приступа). Могут определяться тени камней.

Ренорадиография. На стороне поражения при почечной колике отмечается кривая обструктивного типа.

Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:

Основная задача лечения почечной колики состоит в восстановлении проходимости мочеточника, что ведет к снижению давления в лоханке и прекращению болей. Выделяют три группы лечебных мероприятий при почечной колике:

Назначение анальгетиков рекомендуется осуществлять по следующему принципу:

Спазмолитики делятся на три группы.

Антигистаминные препараты блокируют в кровяном русле биогенные амины (гистамин, серотонин), обладают седативным и противовоспалительным действием (димедрол, дипразин, супрастин). Спазмолитическим действием препараты данной группы не обладают.

Этапность обследования при подозрении на мочекаменную болезнь:

1. Выяснение анамнеза и оценка клинической симптоматики

2. Ультразвуковое исследование

З. Оценка данных лабораторных исследований

4.Оценка данных рентгенологического исследования

5.Оценка данных радиоизотопных исследований

б. Эндоскопические исследования

7. Минералогическое исследование камня.

8. Метаболическая диагностика.

По результатам обследования определяют следующие показатели:

4. Размеры камня, форма камня, поверхность камня

6. При проведении метаболической диагностики у больных с нефролитиазом обнаруживаются различные типы метаболических нарушений этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. В соответствии с типом метаболических нарушений назначаются различные методы коррекции, позволяющие снизить степень сатурации литогенных субстанций в моче и повысить в ней концентрацию ингибиторов кристаллизации и агрегации.

Методы лечения камней

Все методы направлены на удаление камня из соответствующего отдела мочевой системы. Поскольку характеристики камней весьма разнообразны (размер, форма, состав, локализация), а клиническое течение МКБ обусловлено различными факторами: наличием метаболических нарушений и ассоциированных с камнеобразованием заболеваний, наличием или отсутствием инфекционных осложнений, наличием или отсутствием нарушений уродинамики и аномалий мочевых путей и других, то и методы лечения камней весьма разнообразны. Следует понимать, что удаление камня в подавляющем большинстве случаев означает лишь устранение симптома заболевания, но не излечение больного от мочекаменной болезни.

Выделяют следующие методы:

Консервативные:

— купирование почечной колики

— камнеизгоняющая терапия (стимуляция литокинеза)

— пероральный литолиз камня (камнерастворяющая терапия)

— профилактика и метафилактика камнеобразования

Инструментальные (аппаратные):

— Экстракорпоральная (дистанционная) ударно-волновая литотрипсия

Эндоскопические:

— Контактная ударно-волновая литотрипсия

— Эндоскопическая уретеролитотрипсия и литоэкстракция

— Механическая литотрипсия (цистолитотрипсия)

Инструментально-оперативные:

-черезкожная (черезфистульная литотрипсия)

Хирургические:

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.

Аппаратная физиотерапия, в основном, применяется для стимуляции уродинамики верхних мочевых путей, с целью ускорения самостоятельного отхождения мелких конкрементов, солей, слизи с мочой. Проведенные экспериментальные исследования показали, что физические факторы (синусоидальные модулированные токи (СМТ), ультразвук (УЗ) и импульсное низкочастотное магнитное поле (ИНЧМП)) стимулируют биоэлектрическую активность гладкой мускулатуры мочеточников при воздействии на область проекции почек и нижней трети мочеточников, а также при внутриполостном воздействии. При этом частота и амплитуда биопотенциалов гладкой мускулатуры мочеточников увеличивается в 1,5—3 раза при внутриполостном (ректальном) воздействии УЗ и СМТ по сравнению с их накожным применением. Использование вышеперечисленных физических факторов (СМТ, УЗ, ИНЧМП) в качестве монотерапии при мочекаменной болезни оказывает стимулирующее действие на уродинамику верхних мочевых путей, вызывает противовоспалительный эффект, улучшает функциональное состояние почек и мочевых путей. Аппаратная физиотерапия может применяется в комплексе с питьем минеральной воды, минеральными ваннами, лечебной физической культурой. Комплексное применение аппаратной физиотерапии, питья минеральной воды, минеральных ванн и ЛФК способствует суммации лечебного действия каждого физического фактора, что значительно повышает эффективность лечения больных мочекаменными диатезами и МКБ. Эффективность литокинетической терапии зависит от степени активности пиелонефрита и нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Отхождение конкрементов усиливается в фазе ремиссии хронического пиелонефрита за счет лучшей возбудимости нервно-мышечного аппарата гладкой мускулатуры верхних мочевых путей, усиливающей их сократительную функцию.

Показания для активного удаления камней

Когда размер и положение камня не позволяют надеяться на самостоятельное или в результате камнеизгоняющей терапии отхождение, когда состав камня не позволяет провести пероральный литолиз камня, возникает вопрос об его удалении. Спонтанный пассаж камней можно ожидать у 80% пациентов с камнями, размеры которых не превышают 4 мм. При наличии камней диаметром больше 7 мм вероятность спонтанного отхождения весьма низкая. Общий пассаж составляет 25% для камней в проксимальном, 45% в срединном и 70% в дистальном мочеточнике. Активное удаление показано для камней диаметром более 6-7 мм при наличии:

-постоянной боли, несмотря на адекватное лечение

-постоянной обструкции с нарушением функции почек

-инфекции мочевых путей

-риска пионефроза или уросепсиса

Всем пациентам, которым планируется удаление камней любым способом, необходимо сделать тест на бактериурию. Если результаты теста подтверждают бактериурию, или в мочевой культуре обнаружен рост бактерий, или же имеется подозрение на наличие инфекции, необходимо начать лечение антибиотиками перед тем, как удалить камень. Следует обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови или требующими лечения антикоагулянтами. Таким пациентам необходимы соответствующие терапевтические мероприятия перед удалением камня. Лечение препаратами салициловой кислоты необходимо прекратить за 10 дней до процедуры удаления камня. Предпочтительным лечением во время беременности является дренаж полостной системы почки стентом либо путем черескожной нефростомии на время беременности с удалением камня после родоразрешения.

Противопоказания к дистанционной литотрипсии:

Чрескожная нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция

При этой операции уролог делает крошечный разрез в поясничной области и создает туннель непосредственно в почку, обеспечивающий доступ к камню или группе камней, а затем использует специальный прибор, который называется нефроскопом. Камень разрушается ультразвуком или другим способом на мелкие части. После операции в почке находится дренаж, который называться нефростомой. Одно из преимуществ черезкожной нефролитолапаксии перед дистанционной литотрипсией заключается в том, что уролог непосредственно удаляет фрагменты камня.

Показания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции

1. Крупные (больше 2.5 см), множественные и коралловидные камни

2. Инфицированные рецидивные камни почек

3. Вторичные камни почек при возможности рентгеноэндоскопической коррекции органической причины камнеобразования

4. Случаи технических и клинических противопоказаний к дистанционной литотрипсии или при неудаче последней

5.Значительное нарушение функции почек

Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции

1. Наличие черезкожно неустранимой органической причины камнеобразования (стриктура, добавочный сосуд и.т.д.)

2. Множественные камни отшнурованных чашечек.

3. При трудном доступе вследствие миниатюрной лоханки или высоко расположенной почки.

Эндоскопические методы удаления камней:

Хирургическое лечение должно быть направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, для чего иногда требуется выполнение пластических и реконструктивных операций. В настоящее время открытую операцию осуществляют при самых сложных и тяжелых формах мочекаменной болезни. В случае если камни имеют очень большие размеры, при мочекаменной болезни, осложненной гнойным пиелонефритом, при возникшей почечной недостаточности и если другие методы недоступны или противопоказаны. Вид операции определяется в основном местом расположения камня.

Показания к плановому хирургическому удалению камней:

2. Обструкция с прогрессирующим снижением функции почки

3. Рецидивирующая гематурия

4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей

5. Камни больше 2.5 см, в том числе коралловидные

6. Камни с сопутствующими анатомическими изменениями, требующими хирургической коррекции

7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии или противопоказания к ним.

Ситуациями, при которых показана срочная открытая операция являются:

2. Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефритом

3. Макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся консервативной терапии.

4. Питьевые минеральные воды должны влиять на рН мочи, что особенно важно при лечении больных мочекаменными диатезами.

Профилактика и метафилактика камнеобразования

Комплексная профилактика МКБ состоит из сочетания следующих лечебных факторов: внутреннего и наружного применений минеральных вод;

назначения лечебных грязей, лечебного питания, лечебной физической культуры, аппаратной физиотерапии. Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

Питье минеральной воды является важным специфическим природным фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и мочекаменной болезнью. Прием воды минеральных источников приводит к восстановлению нарушений минерального обмена веществ. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок. Следовательно, устраняется одно из условий камнеобразования или дальнейшего роста уже имеющихся камней. Кроме того, минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворные микробы. Вследствие этого уменьшаются размеры конкремента, окруженного слизью и наслоениями солей. Однако необходимо отметить, что камни почек и мочевых путей никакими минеральными водами растворить нельзя. Восстановительная терапия только способствует более быстрому самостоятельному отхождению камня из чашечно-лоханочной системы и мочеточника в том случае, если он по своей форме и величине может выйти без дополнительного оперативного или инструментального вмешательства. Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения больных уролитиазом, должны обладать следующими свойствами:

1. Иметь выраженный диуретический эффект.

2. Оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действия.

З. Обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры ЧЛС и мочеточников и анальгезирующим эффектом.

5. Оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру верхних мочевых путей.

б. Усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках.

Химический состав минеральной воды является одной из важнейших характеристик и имеет большое значение в оценке ее физиологического и лечебного действий. В минеральной воде находятся не сами соли, а комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются и разъединяются, образуя сложный состав. Основными анионами минеральных вод являются гидрокарбонат (НСО3-), сульфат (8О42-) и хлор (С1-). К ведущим катионам относятся натрий, кальций и магний. Именно по основным ионам, находящимся в минеральной воде, вода получает свое название. Такие ионы, как натрий, калий, кальций, магний, гидрокарбонат, хлор, содержатся в минеральных водах в больших количествах и участвуют в важнейших процессах обмена веществ, включая поддержание кислотно­щелочного равновесия. Диуретический эффект в основном зависит от гипотоничности минеральных вод. При питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты. При МКБ и мочекаменных диатезах рН мочи должна регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. При наличии гиперурикурии и уратурии, оксалурии и оксалатов необходима алкализация мочи слабощелочной минеральной питьевой водой. При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды. Присутствие в минеральных водах ионов магния полезно для больных оксалурией и оксалатными камнями ввиду их тормозящего действия на образование мочевых камней. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей. Длительность лечения минеральными водами на питьевых курортах по классической методике составляет обычно 4 недели. Больным мочекаменными диатезами и МКБ рекомендуется проводить профилактические и лечебные курсы не реже 1 раза в год.

Фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных МКБ, является диетотерапия. Диетотерапию необходимо применять в зависимости от вида и состава мочевых камней.

При мочекислом диатезе (гиперурикурии, уратурии) и уратных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

1.Ограничение введения с пищей продуктов, содержащих мочевую кислоту.

2.Обильный прием жидкости с целью снижения концентрации мочевой кислоты, уратов в моче.

3.Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.).

В основном при мочекислом диатезе и уратных камнях лечебный стол должен быть молочно-растительным. Употребление овощей, зелени, молочных продуктов основного характера, приводит к ощелачиванию мочи, что очень важно при лечении уратурии. Пищевой рацион должен быть беден пуринами (мясные продукты) и богат фруктами, овощами, молочными продуктами. Хороший лечебный эффект достигается при использовании ощелачивающих минеральных вод, главным образом гидрокарбонатно- натриевых.

При оксалурическом диатезе и оксалатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

В целом, диета при оксалурии и оксалатных камнях должна быть растительно-мясной, исключающей продукты, содержащие желатин и щавелевую кислоту.

Подтверждается практическая ценность картофельной диеты при оксалурии. Картофельная диета способствует усиленному выведению кальция из организма через кишечник, что приводит к уменьшению его содержания в моче. Кроме того, при картофельном питании создаются условия, способствующие образованию веществ, имеющих свойство сохранять в моче щавелевокислый кальций в растворенном состоянии.

При оксалурии наблюдается выделение мочи с резко-кислой реакцией. Поэтому необходимо вводить в организм больного оксалурическим диатезом продукты основного характера, чтобы добиться ощелачивания мочи. Большая роль здесь отводится щелочным минеральным водам, которые способствуют не только ощелачиванию мочи, но и ощелачивают желудочный сок, в результате чего резко ограничивается всасывание щавелевой кислоты.

При фосфатурическом диатезе и фосфатных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:

Пищевой рацион больного фосфатурией и фосфатными камнями должен быть в основном мясным. В целом, диета при фосфатурии противоположна рациону больных с мочекислым диатезом и оксалурией.

Таким образом, роль диетотерапии в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и МКБ предельно важна и заключается, прежде всего, в нормализации обмена веществ в организме и регуляции рН мочи, что способствует прекращению повышенного выделения почками мочевых солей и усиливает их растворимость в моче за счет мобилизации защитных коллоидов.

При ypaтypии и образовании камней из мочевой кислоты больному рекомендуют ограничение продуктов с повышенным содержанием пуриновых оснований. Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты. С целью предупреждения алиментарной гиперурикозурии поступление пуринов с пищей не должно превышать 500мг в сутки. Для этой группы больных запрещается употребление в пищу внутренних органов животных (печень, почки, сердце, мозги, язык), консервированных продуктов (сардины, шпроты, печень трески, селёдка), мясных отваров, паштетов, студней. Рекомендуется ограничение продуктов с повышенным содержанием щавелевой кислоты, особенно для больных с гиперурикозурической оксалурией, так как мочевая кислота выступает промотором кристаллизации оксалата кальция, и у этой группы больных могут образовываться смешанные урат-оксалатные камни. Поэтому вегетарианство не рекомендуется при уратном нефролитиазе. Для больных с гиперурикозурией в пищевом рационе необходимо увеличить долю продуктов со щелочными свойствами. Этой группе пациентов рекомендуются в любых видах фрукты, овощи (лимоны, капуста, морковь, тыква, огурцы) и молочные продукты (молоко, творог, сметана, сливки и пр.). В ограниченном количестве (2-3 раза в неделю) мясо и рыба нежирных сортов в отварном или тушеном виде.

Коррекция метаболических нарушений при МКБ позволяет достичь ремиссии у 70-91% больных после оперативного лечения и снизить интенсивность процессов камнеобразования у 88-100% пациентов. Метафилактика МКБ основана на понятии метаболических нарушений, под которыми понимают расстройства обмена веществ, обусловленные экзогенными или эндогенными причинами, которые этиологически значимы в формировании мочевых конкрементов.

Коррекция метаболических нарушений при почечнокаменной болезни показана больным, подвергшимся различным видам элиминации камня (дистанционная литотрипсия, эндоскопические или открытые операции), у которых диагностированы в сыворотке крови или моче нарушения обменных процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. Особое внимание следует уделить больным МКБ с наличием факторов риска, к которым относятся:

• Наличие анатомических аномалий, ассоциирующихся с нефролитиазом: дисплазия собирательных трубочек (губчатая почка), обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, дивертикул или киста чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка, уретероцеле. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей выступает этиологическим фактором уролитиаза в 10% случаев. Эта группа больных требует хирургического лечения и восстановления нормального пассажа мочи.

Диагностика метаболических нарушений позволит выявить вероятные причины камнеобразования в почке (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гиперцистинурия, гиперфосфатурия, гипоцитратурия, гипомагнийурия, ПКА) и применить дифференцированный подход по их коррекции с целью снижения частоты рецидивов.

При проведении метаболической диагностики у больных обнаруживаются различные типы метаболических нарушений этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. В соответствии с типом метаболических нарушений назначаются различные методы коррекции, позволяющие снизить степень сатурации литогенных субстанций в моче и повысить в ней концентрацию ингибиторов кристаллизации и агрегации. Различают медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции.

Учитывая многочисленность типов нарушений обменных процессов при нефролитиазе и разнообразие методов их терапии, предлагается следующая дифференцированная схема коррекции метаболических нарушений.

Медикаментозная терапия. В зависимости от типа гиперкальциурии рекомендуются следующие лекарственные препараты:

Абсорбтивный тип гиперкальциурии

Почечный тип гиперкальциурии

Резорбтивный тип гиперкальциурии

Больным с МКБ, у которых диагностирован первичный гиперпаратиреоз, рекомендовано удаление аденомы паращитовидных желез. После оперативного лечения ремиссия по нефролитиазу наблюдается у 90-100% пациентов.

Гиперфосфатурия (при мочевой экскреции фосфата более 42 ммоль в сутки) и инфекционный нефролитиаз.

Почечно-канальцевый ацидоз (ПКА) I типа

Для диагностики ПКА I типа используется тест с мониторированием рН мочи до и после приема хлорида аммония 0,1 г/кг веса однократно. У больных с почечно-канальцевым ацидозом рН мочи не опускается ниже 6,0 при полном ПКА и 5,5 при неполном ПКА I типа.

Медикаментозная терапия

Гипоцитратурия как возможный причинный фактор нефролитиаза была заподозрена в 15-63% случаев МКБ, причём, как изолированный фактор она диагностируется у 10% больных. У этих пациентов суточная экскреция цитрата составляет менее 220 мг. Под гипоцитратурией понимают экскрецию цитрата с мочой менее 0,6 ммоль в сутки у мужчин и менее 1,03 ммоль в сутки у женщин. По данным литературы основными причинными факторами гипоцитратурии являются: метаболический ацидоз, гипокалийемия, повышенная реабсорбция цитрата почечными канальцами, чрезмерная физическая нагрузка.

Медикаментозная терапия. Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Нефролитиаз сопровождается гипомагниурией примерно у 30-50% больных МКБ. Магний является активатором многих ферментов, оказывает влияние на синтез щавелевой кислоты в печени, повышает растворимость фосфата кальция. Магний регулирует стабильность мочи как пересыщенного раствора, выступая ингибитором кристаллизации. Он также является комплексором для оксалата, образуя с ним в моче растворимые соединения.

Медикаментозная терапия. Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158 («Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.

Противопоказаний к проведению коррекции метаболических нарушений у больных с мочекаменной болезнью не существует. При возникновении непереносимости (побочных эффектов) к одному из лекарственных препаратов его исключают из схемы и используют другие виды немедикаментозной и медикаментозной коррекции, рекомендуемых для данного типа нарушений.

Средства, приводящие к активации уродинамики и стимулирующие литокинез (самостоятельное отхождение камней)

Применяются при конкрементах, которые могут самостоятельно отойти, в основном, когда они не нарушают отток мочи и не вызвали гидронефротической трансформации или не осложнились атакой острого пиелонефрита.

Экстрат марены красильной (в табл. по 0,25 г) по 2-3 таблетки 3-4 р. в сутки (оказывает диуретическое и спазмолитическое действие, способствует разрыхлению мочевых конкрементов, содержащих фосфаты кальция и магния). Марена окрашивает мочу в красноватый цвет, при резком окрашивании в буро-красный цвет — уменьшают дозу или временно прекращают прием препарата. Курс — 20-30 дней (при необходимости повторяют через 4-6 недель).

Цистенал — комплексный препарат, содержащий настойку корня марены, магния салицилата, масел эфирных, спирта этилового, масла оливкового. Оказывает спазмолитическое и умеренное мочегонное действие, расслабляет мускулатуру мочеточников и облегчает прохождение мелких конкрементов. Назначают внутрь по 4-5 капель на сахаре 3 р. в сутки за 12 — 1 ч до еды. При приступе колик — однократно 20 капель. Противопоказания: гломерулонефриты, МКБ с нарушением функции почек, язвенная болезнь желудка.

Олиметин — комплексный препарат, содержащий эфирные масла. Применяют для лечения (по 2 капсуле 3-5 раз в день) и профилактики МКБ и ЖКБ (по 1 капсуле в день в течение длительного времени). По составу и механизму действия олиметин сходен с зарубежными препаратами — Энатин, Роватин, Ровахол. Противопоказания: гломерулонефриты, язвенная болезнь желудка, гепатиты.

Ависан — растительный препарат, обладает избирательным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочеточников, предложен в качестве спазмолитика при почечной колике и спазмах мочеточника, при циститах уменьшает дизурические явления. Применяют внутрь по 1-2 таблетке 3-4 раза в день после еды. Курс лечения 1-3 недели.

Пинабин — раствор эфирных масел, полученных из хвои сосны или ели. Оказывает спазмолитическое действие на мускулатуру мочевыводящих путей, обладает некоторым бактериостатическим действием в отношении грамм положительных бактерий. При почечной колике и МКБ по 5 капель 3 раза в день на сахаре за 15-20 ‘ до еды. Курс лечения 4-5 недель.

Уролесан — растительный препарат. Применяют при ЖКБ и МКБ, калькулёзных пиелонефритах и холециститах, дискинезии желчевыводящих путей (оказывает спазмолитическое действие, способствует отхождению камней, уменьшает воспалительные явления в мочевых путях, усиливает желчеобразование и желчевыведение. Внутрь по 8-10 капель 3 раза в день перед едой. Курс от 5 дней до 1 месяца. При коликах по 20 капель на приём.

Фитолизин — растительная паста. Оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие, разрыхляет конкременты и удаляет их с мочой. Разрыхление конкрементов происходит медленно. Принимают по 1 чайной ложке в полстакане подслащённой воды 3 раза в день после еды.

Трава горца птичьего (спорыша) способствует отхождению конкрементов при МКБ, оказывает умеренное противовоспалительное действие. Внутрь в виде настоя по 2 столовых ложки 3 раза в день перед едой.

Избранные рекомендации европейской ассоциации урологов по мочекаменной болезни

Проксимальный мочеточник

Срединный мочеточник

Дистальный мочеточник

Рентгено- контрастные камни

1. ЭУВЛ in situ, леж. поз.

Инфициро­ванные камни. Камни с ин­фекцией

1. АБ + ЭУВЛ in situ, леж. поз.

1. АБ + ЭУВЛ in situ

Мочекис­лые камни

38
1. ЭУВЛ in situ, леж. поз.

2. «Проталкивание» + ЭУВЛ

1. ЭУВЛ in situ, в.в. контраст

Цистино­вые камни

1. ЭУВЛ in situ, леж. поз.

Принципы активного удаления камней в почке

Камни в почке 20 мм

Полностью или частично ороговелые камни

Рентгено- контраст­ные камни

Инфициро­ванные камни. Камни с ин­фекцией

Мочекис­лые камни

Цистино­вые камни

Источник