Мышечно скелетная боль что это
Мышечно-скелетные боли
Автор статьи: Власенко Александр Адольфович
Главный врач, невролог, мануальный терапевт
Образование: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Ставропольский государственный медицинский университет
Специализация: лечение мышечно-скелетных болей, миофасциального болевого синдрома, заболеваний позвоночника и суставов, в том числе грыжи диска, протрузии, сколиоза, кифоза, артроза; последствий травм позвоночника и опорно-двигательной системы в целом, последствий травм головы и головного мозга.
Оглавление
Что такое мышечно-скелетная боль?
Львиную долю мышечно-скелетных болей вызывает дистрофическая патология мышечной ткани. Дистрофия – это вовсе не исхудание и недоедание, как думают многие. Внешне человек может выглядеть вполне нормально. Словом «дистрофия», в медицине, называют нарушение обмена веществ на клеточном уровне. Ей подвержены абсолютно все наши органы и ткани. Самая известная дистрофия – это кариес. Да-да, тот самый кариес, который знаком каждому из нас, чуть ли ни с детства, это дистрофическая патология тканей зуба. У дистрофии мышц тоже есть свои причины.
Лечение
Лечение подразделяют на основное и вспомогательное. Основным является мягкая мануальная терапия. Она кардинально отличается от обычной своей безопасностью, мягкостью и высокой эффективностью. Основное её действие направлено на расслабление напряжённых мышц и устранение мышечных зажимов.
Для лечения следует обращаться к мануальному терапевту, а лучше – к мануальному терапевту–неврологу. Тактика зависит от того, с каким случаем мы имеем дело – «свежим» или хроническим. Ведь между ними существует определённая разница. Работа с хронической мышечно-скелетной болью, помимо мануальной терапии, часто требует дополнительного назначения лекарств, физиотерапии и других средств. Помните, что от своевременного обращения к врачу зависят и продолжительность выздоровления. Не запускайте и берегите себя.
Боли в мышцах
Мышечные боли (миалгии) встречаются, чаще всего, в области плеч и шеи в спине. Около 75 процентов взрослых в Европе страдают от болей в спине, так или иначе имеющей мышечный генез. Мышцы подразделяются на скелетные и гладкие. Скелетные мышцы включают мышцы, которые обеспечивают движения человека и связывают костные структуры. Довольно часто боль бывает обусловлена не скелетной мускулатурой, а гладкими мышцами (например, проблемы в гладкой мышце сердца могут быть источником болей в грудной клетке). Гладкие мышцы располагаются в стенках полых органов организма, таких как желудок, мочевой пузырь и кровеносные сосуды и играют большую роль в нормальной функции органов. Сердечная мышца, которая образует сердце, отвечает за перекачивание крови по всему телу.
Мышцы реагируют на команды из мозга и нервной системы или других стимулов, например, рефлекторно, когда проводится неврологическое обследование с помощью молоточка. Мышцы сокращаются при стимуляции и расслабляются после сокращения. Мышцы могут стать источником болей из-за различных заболеваний и состояний, в том числе инфекций, травм, аутоиммунных заболеваний, неврологических и мышечных заболеваний, злокачественных опухолей (рака) и даже после приема некоторых лекарств. Мышечные боли могут также задействовать связки, сухожилия и фасции, которые являются мягкими тканями, которые соединяют мышцы, кости и органы.
Человек может почувствовать мышечную боль в определенных мышцах тела, таких как мышцы спины или мышцы ног или боль может быть диффузной во всех мышцах, например при гриппе. У пациента во время приступа стенокардии загрудинная боль обусловлена проблемами в миокарде. Менструальные боли представляют собой боли, обусловленные гладкомышечной мускулатурой матки. Временные скелетные мышечные боли часто появляются вследствие напряжения мышц из-за неловкого движения или чрезмерных нагрузок. Такой тип болей часто затрагивает одну или несколько мышц и, как правило, боль бывает острой и интенсивной. Воздержание от деятельности, вызвавшей боль, отдых, холод местно и противовоспалительные препараты обычно помогают снизить боли, связанные с чрезмерной нагрузкой на мышцы. Мышечные боли могут быть вызваны серьезными заболеваниями, такими как фибромиалгия, инфекции или дерматомиозит.
Мышечные боли могут быть симптомом серьезного заболевания, такого как разрыв мышцы или инфекции. Поэтому, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, если мышечная боль носит постоянный характер или нарастает.
Симптомы
Боли в мышцах могут возникнуть наряду с другими симптомами, которые варьируют в зависимости от основного заболевания. Например, мышечные боли, которые обусловлены травмой, могут сопровождаться синяками и отеками в области травмы. Дополнительные симптомы, которые могут сопровождать мышечную боль включают в себя:
Серьезные симптомы, которые могут указывать на опасное для жизни состояние
В некоторых случаях, мышечная боль может возникать в ассоциации с другими симптомами, которые могут указывать на серьезные или опасные для жизни состояния, такие как сердечный приступ (инфаркт) или менингит. Необходимо срочно обратиться к врачу, если, есть какие-либо из этих симптомов:
Причина болей
Скелетная мышечная боль, чаще всего, вызвана прямой травмой или травмой в результате растяжения мышц или надрыва мышц. Мышечное напряжение возникает в том случае, когда происходит повреждение нескольких мышечных волокон, в то время как при разрыве мышцы, происходит разрыв большого количества мышечных волокон. Разрыв (надрыв) сухожилия также может привести к появлению болей в мышцах. Мышцы и сухожилия имеют способность к регенерации, но при сильном разрыве мышцы или сухожилия требуется уже оперативное восстановление целостности поврежденных структур. Мышечные боли могут быть вызваны судорогами, возникающими вследствие перегрузок или ненормальной нервной импульсации, которая приводит к избыточному сокращению мышц. В некоторых случаях мышечные боли могут быть симптомом серьезных или угрожающих жизни состояний, таких как инфаркт, менингит, или рак.
Травматические причины боли в мышцах
Мышечные боли могут быть связаны с любой травмой, включая:
Нервно-мышечные заболевания и состояния
Другие возможные причины боли в мышцах
Мышечная боль может быть вызвана множеством других заболеваний и состояний, в том числе:
Лекарства и вещества, которые могут вызывать боль в мышцах, включают в себя:
Вопросы, которые помогают выяснить причину болей в мышцах, включают:
Потенциальные осложнения мышечных болей
Осложнения, связанные с мышечной болью, зависят от основного заболевания или состояния. Например, мышечная боль, связанная с фибромиалгией или дегенеративным заболеванием, может привести к снижению двигательной активности и связанных с этим осложнений. Многие скелетные мышечные боли, тем не менее, хорошо поддаются лечению. Однако если боль в мышцах длительная и связана с системным заболеванием, то это может привести к следующим осложнениям, включая такие как:
Диагностика
Диагностика мышечной боли (миалгии), прежде всего, основана на истории заболевания и симптоматике. Большинство болей мышц связаны с напряжением мышц (например, вследствие неправильной позы или малоподвижного образа жизни) или травмами (например, растяжения, ушибы или болезненность мышц при занятиях спортом). Инструментальные методы исследования, такие как УЗИ или рентген, КТ, МРТ, помогают подтвердить, или дифференцировать причину болей в мышцах.
История болезни (анамнез).
Врача будет интересовать тип болей, локализация болей и интенсивность мышечных болей. Эта информация может быть ключевой для выяснения причин болей в ногах. Очень важна информация о наличии травм мышц, наличие синяков, факторов, которые приводят к усилению или снижению болей в мышцах или же боли носят стойкий характер, например при грыже диска, время появление болей (днем или ночью).
Осмотр. Осмотр врача позволяет определить наличие болевых участков, наличие участков изменения цвета кожи, объем движений в мышцах или суставах, мышечную силу, наличие локальной болезненности в области сухожилий или определение триггерных точек (например, при фибромиалгии). Кроме того, важное значение имеет рефлекторная активность, чувствительность и другие неврологические тесты, что позволяет обнаружить наличие неврологических нарушений. Время появления болей в мышцах также актуально, как, например, при остеопорозе или болезни Бехтерева. Злоупотребление алкоголем или наркотиками может быть возможной причиной болей в мышцах и информация об этом имеет значение для выяснения причин болей в мышцах. Некоторые медикаменты также могут иметь побочное действие боли в мышцах.
Лабораторные методы исследования.
Анализы крови позволяют определить наличие воспалительного процесса или инфекций, аутоиммунных процессов; биохимические анализы позволяют определить нарушения функций внутренних органов (например, печени или почек).
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод исследования позволяет визуализировать наличие воспаления мышц (миозит), разрывы мышц, сухожилий.
Такие методы исследования, как КТ или МРТ необходимы для визуализации проблем в глубоких мышцах, где УЗИ исследование малоинформативно или же при необходимости визуализации неврологических состояний или травматических повреждений. Электрофизиологические методы исследования (ЭМГ или ЭНМГ) позволяют определить наличие воспалительных или дегенеративных заболеваний мышц или нарушение проводимости по нервам вследствие компрессии нервных корешков или других неврологических заболеваний.
Биопсия мышц, как правило, применяется в качестве последнего шага для диагностики мышечных заболеваний, и только в том случае, если есть четкие признаки таких заболеваний.
Лечение
Лечение мышечной боли зависит от причины появления этого симптома. Поэтому, самым важным фактором, определяющим тактику лечения, является постановка точного диагноза. Например, если боли в мышцах обусловлены приемом определенных препаратов, то в таких случаях бывает достаточно прекратить прием этих лекарств или заменить их на другие медикаменты. Медикаментозное лечение при болях в мышцах может включать как препараты НПВС или анальгетики, так и даже опиаты.
Острая боль в мышцах
При острых мышечных болях, возникших после травмы, необходимо обеспечение покоя и разгрузка, в некоторых случаях иммобилизация. Кроме того, хороший эффект в таких случаях дает местное охлаждение с помощью льда, обернутого в полотенце, что позволяет уменьшить отек, воспаление, боль. Кроме того, необходимо прекратить нагрузки, которые привели к мышечной боли. Для лечения мышечных травм требуется достаточно много времени, так как раннее восстановление обычных нагрузок может привести к хронизации болевого синдрома и избыточному рубцеванию мышечной ткани, а в тяжелых случаях к развитию оссифицирующего миозита.
Хронические боли в мышцах
Лечение хронических болей может включать в себя применение тепловых процедур, а также других методов лечения, таких как:
Систематические упражнения (ЛФК) особенно актуальны, когда причиной хронических болей являются дегенеративные заболевания позвоночника, такие как остеохондроз, спондилез, грыжа диска.
Хирургические методы лечения применяются при тяжелых травматических повреждениях мышц или при наличии компрессии нервных корешков.
Профилактика мышечных болей заключается в следующих правилах: ведение здорового образа жизни, достаточная физическая нагрузка, сбалансированное питание, правильная эргономика рабочего места, исключение злоупотребления алкоголем, курения.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Скелетно-мышечные боли в спине
ММА имени И.М. Сеченова
Факторы риска возникновения скелетно-мышечных болевых синдромов включают возраст; занятие тяжелым физическим трудом, особенно сопровождающимся длительными статическими нагрузками, подъемом тяжестей, поворотами туловища и вибрацией; психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворенность условиями труда); депрессию, ожирение, курение, наркоманию, тяжелый сколиоз, головные боли в анамнезе. Также считается, что риск возникновения болей в спине зависит от антропометрического статуса (рост, телосложение), разницы длины ног, изменений осанки в виде усиления кифоза, лордоза, умеренного сколиоза, пола (женщины болеют чаще), однако, роль данных факторов не доказана [8].
Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует болевые рецепторы. Локальная боль часто постоянна, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении. Боль может быть острая или ноющая (тупая), и, хотя она часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее. Этот вид боли возникает при раздражении ноцицепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов и костей и проводится задними ветвями спиномозговых нервов и синувертебральными нервами. В настоящее время общепринято, что локализованная боль в спине наиболее часто обусловлена повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника.
пространственная деформация более слабой части мышцы, В условиях постоянной искаженной афферентации, прежде всего, ослабляются тормозные процессы, что в конечном итоге приводит к повышению тонуса всей мышцы. Кроме местных и спинальных сегментарных механизмов, в патогенезе гипертонуса задействованы супрасегментарные структуры, включая эфферентные нисходящие пути: ретикулоспинальный, руброспинальный и пирамидный [2]. Существуют и иные теории формирования мышечного спазма. Показана возможность его развития по механизму так называемого «висцеро-соматического рефлекса» с участием симпатического звена вегетативной нервной системы [12].
Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая распространяется из позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов, например, при заболеваниях поджелудочной железы, аневризме аорты, патологии желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства, гинекологических заболеваниях (феномен Захарьина-Геда). Интенсивность боли, возникшей в результате поражения внутренних органов, обычно не меняется при движениях в позвоночнике. Ис-черпывающего объяснения механизмов отраженной боли до настоящего времени нет. Одной из гипотез является возможность ее формирования вследствие конвергенции (прямой или опосредованной) соматических и висцеральных афферентных аксонов на одних и тех же группах нейронов в ЦНС (на уровне заднего рога, в таламусе или сенсорной коре) [12].
Выделены следующие критерии диагностики МФБС: «большие» критерии (должны присутствовать все):
«Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3) включают:
Иррадиирующая (радикулярная) боль отличается большей интенсивностью, распространением в соответствующие дерматомы и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в раздражении или сдавливании корешка (спинномозгового нерва). Распространение боли почти всегда происходит в направлении от позво-ночника к какому-либо участку конечности. Компрессионная радикулопатия проявляется также характерными двигательными, чувствительными и рефлекторными расстройствами. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим боль.
Иногда боль в спине может являться одним из симптомов распространенных хронических болевых синдромов (в частности, фибромиалгии).
Диагностическими критериями фибромиалгии являются:
Наиболее частыми жалобами при фибромиалгии являются ноющие боли в шее, плечевом поясе, спине, головные боли, чувство усталости, плохой сон, скованность в мышцах и суставах по утрам, ощущение припухлости суставов (причем объективно отечности суставов может не отмечаться), метеочувствительность (усиление болей в холодное время года), ухудшение состояния при небольших нагрузках, панические атаки. В настоящее время этиология фибромиалгии остается неизвестной, а имеющиеся у больных патоморфологические, биохимические и психические изменения послужили основой для множества гипотез о генезе заболевания.
Психогенные боли в спине очень трудны для диагностики и могут отмечаться в структуре депрессивных расстройств, при ипохондрическом и соматоформном болевом расстройстве, а также в рамках бредовых расстройств.
По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности все НПВП можно разделить на 4 большие группы:
В случаях обострений хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации показано курсовое (7-14 дней) применение Ксефокама в сочетании с немедикаментозными методами лечения и антидепрессантами при наличии клинических симптомов психологических нарушений (страх, раздражительность, утомляемость и нарушение сна. снижение либидо и аппетита) или сопутствующих депрессивных расстройствах [11,13].
Таким образом, Ксефокам и его быстровсасывающаяся форма (Ксефокам рапид) могут применяться в качестве эффективного средства монотерапии при острых скелетно-мышечных болевых синдромах в первые недели заболевания, а также в качестве комбинированной терапии при обострении хронической боли в спине.
Литература
Источник: Русский Медицинский Журнал, № 12, 2005 г.
Фибромиалгия: когда болит «всё»
Поделиться:
Практически каждый человек испытывал боли в мышцах, не связанные с нагрузками или травмами: то там потянуло, то здесь вступило. Такие мышечные боли называют миалгиями. Самая распространенная их разновидность — фибромиалгия. При фибромиалгии иногда кажется, что болит буквально «всё».
Симптомы
Фибромиалгия — это симметричная мышечно-скелетная боль, носящая хронический характер. Название происходит от латинского слова fibro — «волокно» и греческих myo — «мышца», algos — «боль».
Пациенты с фибромиалгией кроме того что мучаются от хронической, преимущественно симметричной боли во всем теле, часто страдают депрессией, плохо засыпают и жалуются на хроническую усталость. Боль может возникать спонтанно, а может вызываться при нажатии на определенные болевые точки на теле.
Пациенты с этим заболеванием также могут жаловаться на онемение и покалывание в кистях и стопах, ощущение ползания мурашек. Могут быть боли в суставах. У трети пациентов встречается синдром «беспокойных ног» — непреодолимое желание двигать ногами в состоянии покоя. Пациенты говорят, что не отдыхают за ночь, чувствуют себя постоянно простуженными, «болит все тело».
Конечно же, все эти проявления болезни мешают наслаждаться жизнью и приводят к заметному снижению работоспособности. На работе и в семейной жизни возникают проблемы из-за постоянной утомляемости и плохого настроения.
Факторы риска и возможные причины
Чаще всего говорят о следующих факторах риска развития заболевания: Пол: известно, что женщины болеют фибромиалгией в 10 раз чаще. Возраст: обычно этой болезни подвержены люди трудоспособного возраста от 20 до 60 лет с пиком в 35 лет. Есть данные об увеличении частоты фибромиалгии у женщин средних лет, а также в период менопаузы. Наследственность: если кто-то из ваших кровных родственников страдает фибромиалгией, то у вас вероятность развития заболевания в 8 раз выше среднего.
Точных данных о причинах болезни нет. Считается, что запускать болезнь могут различные инфекции (например вирус Эпштейна – Барр, боррелиоз), гормональные нарушения (снижение функции щитовидной железы), вакцинация, а также психические травмы (например, стрессовая ситуация на работе) и физические повреждения (например, после дорожно-транспортного происшествия).
Трудности диагностики
Обычно диагноз устанавливается не сразу. К сожалению, если у вас есть вышеуказанные жалобы, то даже после консультации невролога, ревматолога и психиатра не всегда удается установить сразу правильный диагноз и получить адекватное лечение.
Читайте также:
Туннельный синдром
Читайте также: Все дело в том, что боли в спине и конечностях могут оказаться проявлением заболевания позвоночника, а боли в суставах — остеоартрозом. Депрессия и нарушения сна могут быть вызваны миллионом других причин, кроме фибромиалгии, и т. д. По сути, фибромиалгия — это диагноз исключения. Необходимо исключить множество неврологических, ревматологических и других болезней, чтобы уверенно поставить диагноз «фибромиалгия».
Обычно диагноз устанавливают все-таки ревматологи, реже неврологи. Однако заподозрить фибромиалгию может любой врач, обследующий пациента с вышеописанными жалобами и симптомами. Крайне важно, чтобы врач при осмотре обратил внимание на весь комплекс жалоб, а также на результаты обследований, которые не объясняют все эти жалобы и симптомы.
При подозрении на фибромиалгию врач проверит болезненность при нажатии в определенных точках на теле. Более 11 точек (всего обследуют 18 точек) при фибромиалгии будут болезненными. Далее пациенту предложат простое анкетирование (болевой индекс и шкала тяжести симптомов), которое поможет определиться с диагнозом. Диагноз устанавливается окночательно, если боли и другие симптомы продолжаются более 3 месяцев и нет другого заболевания, способного их вызвать.
Лечение
При лечении фибромиалгии важен комплексный подход. Особое внимание уделяют психологическому состоянию пациента (например, депрессии и тревоге). Из нелекарственных методов с успехом применяются поведенческая терапия и различные виды физических упражнений. К сожалению, часто приходиться прибегать и к лекарственным методам. Доказанной эффективностью обладают антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, милнаципрам), антиконвульсанты (прегабалин), миорелаксанты (циклобензаприн) и трамадол.
Фибромиалгия — непростой диагноз не только для пациента, но и для врача. Однако, несмотря на всю тяжесть симптомов, это заболевание не несет прямой угрозы жизни. Современные нелекарственные и лекарственные методы лечения помогут справиться с этой болезнью и вернуть вас к нормальной жизни.
Диагностика и лечение ноципластической скелетно-мышечной боли
Статья опубликована в журнале «Медицинский алфавит» № 27 / 2018, том № 3 Неврология и психиатрия
Резюме
Проблема боли, рационального обезболивания, профилактики хронизации болевого синдрома и лечения хронических болевых синдромов в последние годы подверглась активному переосмыслению в научной среде. Новейшие достижения в понимании мальадаптивных нейропластических, миопластических, хондропластических и остеопластических процессов, приводящих к формированию резистентных к противовоспалительной терапии хронических скелетно-мышечных болевых синдромов, привели к созданию термина «ноципластическая боль». Понимание преобладающих мальадаптивных механизмов хронизации боли у каждого конкретного пациента позволяет использовать комплексный персонифицированный подход к лечению, обосновывая экспертный выбор максимально безопасных и экономически целесообразных методов профилактики, лечения и реабилитации.
Ключевые слова: ноцицептивная боль, невропатическая боль, ноципластическая боль, скелетно-мышечная боль, эпидемиология боли, малоинвазивное лечение, локальная интервенционная терапия, реабилитация, Хондрорепарант Гиалрипайер.
Введение
Скелетно-мышечная боль резко снижает социальную и бытовую адаптацию пациентов. Снижение работоспособности, затраты на лечение, экономические потери делают проблему хронической скелетно-мышечной боли одной из лидирующих в рейтинге глобального бремени болезней. Так, например, боль в спине еще 27 лет назад находилась на 105-м месте, а в XXI веке вышла на лидирующую позицию среди причин утраты трудоспособности и экономических потерь (по таким показателям, как частота, распространенность и количество лет, прожитых с нарушенным здоровьем), обогнав 300 других нозологий по данным исследования, проведенного в 188 странах мира с 1990 по 2013 год [1]. Боль в поясничном отделе позвоночника возникает ежегодно у 36 % населения, регрессирует в 54–90 % случаев и рецидивирует вновь в течение года у 24–80 % пациентов [2]. Наиболее часто боль в спине возникает впервые в возрасте после 30 лет; распространенность этого недуга с возрастом экспоненциально возрастает, но после 65 лет снижается
Среди всех причин как острой, так и хронической боли в нижней части спины (БНЧС) скелетно-мышечная боль (СМБ), связанная с дисфункцией структур опорно-двигательного аппарата, встречается в 90 % случаев. При этом в 5 % случаев боль обусловлена радикулопатией, а еще в 5 % является симптомом опасного заболевания (травмы, остеопороза, неопластического процесса, инфекционного воспаления, аутоиммунного процесса и др.). Прогноз течения острой СМБ благоприятный. Считается, что боль может регрессировать самостоятельно без какого-либо лечения в течение 2–3 недель. Но даже при доброкачественном характере скелетно-мышечной боли в ряде случаев не происходит полного восстановления состояния и купирования болевого синдрома, и тогда уже следует говорить о самостоятельном заболевании — хроническом болевом расстройстве.
Установленными медицинскими факторами риска хронизации СМБ являются интенсивность и длительность боли, количество источников боли и их распространенность, тяжесть структурных повреждений, неоптимальное лечение, коморбидные заболевания (отягощающие соматический статус пациента), история злоупотребления психоактивными веществами, курение, ожирение и нарушения сна. К социодемографическим факторам хронизации относятся низкий уровень доходов и образования, отсутствие или неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки и сниженная физическая активность. Психологическими факторами риска перехода острой боли в хроническую являются высокий уровень стресса, тревоги и депрессии, неадекватные стратегии преодоления боли (избегание) и катастрофизация, а также низкая самооценка [3].
В настоящее время наибольшее распространение получила биопсихосоциальная модель развития хронических болевых синдромов, согласно которой существует биологический источник ноцицептивной импульсации, при этом нарушаются механизмы ноцицепции и антиноцицепции, значительное влияние на процесс хронизации оказывают психическое состояние, социальное окружение и статус пациента. Источником периферической ноцицептивной импульсации может быть любая структура опорно-двигательной системы, содержащая ноцицепторы: мышцы, связки, надкостница, капсулы дугоотростчатых (фасеточных) суставов, крестцово-подвздошное сочленение (КПС), наружная треть фиброзного кольца межпозвонкового диска и др. [4, 5].
Новый взгляд на скелетно-мышечную боль
Классификацию СМБ проводят по ее длительности: если длительность боли не превышает 6 недель, она считается острой, при продолжительности боли от 6 до 12 недель — подострой, свыше 12 недель — хронической. Предполагается, что в основе острого болевого синдрома лежит микротравматизация структур опорно-двигательного аппарата. Частым фактором развития острой или обострения хронической боли является одномоментная чрезмерная нагрузка на фоне длительной статической нагрузки, особенно в нефизиологическом положении.
Сама по себе длительная статическая нагрузка способствует перегрузке и перерастяжению мышцы, связки или капсулы фасеточного сустава. В этом случае можно говорить об активации болевых рецепторов (ноцицепторов) в связи с повреждением ткани то есть о ноцицептивной боли. Средние сроки восстановления и купирования ноцицептивной боли в данном случае не превышают 2–3 недель. Однако у ряда пациентов длительность болевого синдрома выходит за сроки физиологического восстановления тканей, и в патологический процесс сенситизации начинают вовлекаться не только смежные анатомические регионы, но и отдаленные анатомические структуры. Для патогенетического обозначения этого процесса Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) введен термин «ноципластическая боль» [6].
Согласно определению, ноципластическая боль возникает в связи с измененной ноцицепцией при отсутствии четких признаков существующего или возможного повреждения ткани, вызывающего активацию периферических ноцицепторов, а также признаков заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы, способных вызвать эту боль. Под измененной ноцицепцией подразумеваются ложноадаптивные (или мальадаптивные) пластические процессы в нервной (нейропластичность), мышечной (миопластичность), соединительнотканной (хондропластичность), костной (остеопластичность) и других системах. Вклад каждого из вышеперечисленных компонентов в формировании ноципластической боли вариабелен у разных пациентов, что обусловливает ответ на проводимую терапию.
Лечение ноципластической СМБ, направленное на мальадаптивный нейропластический компонент, может включать:
Для воздействия на мальадаптивные миопластические процессы при СМБ следует применять:
Базовой терапией мальадаптивных хондропластических процессов считается:
Наиболее сложной задачей является коррекция мальадаптивных остеопластических процессов ввиду их необратимости. Спектр лечебных воздействий в этом случае варьирует в следующем интервале:
Основой успешной персонифицированной терапии пациентов с ноципластической СМБ является адекватная диагностика с выявлением преобладающих механизмов хронизации боли. Основой диагностики как острой, так и хронической боли является клинический осмотр пациента с тщательным сбором анамнеза (для исключения симптомов опасности — «красных флажков»), оценкой неврологического и вертеброневрологического статусов. При отсутствии у пациента «красных флажков» не требуется дополнительная нейровизуализация.
Диагностика и лечение скелетно-мышечной боли
Диагностика первичной ноцицептивной и ноципластической СМБ — исключительно клиническая, какие-либо изменения в неврологическом статусе для нее нехарактерны (иначе боль будет отнесена к категории невропатической). Ярким примером ноципластической СМБ можно считать миофасциальный болевой синдром (МФБС). Для верификации наиболее вероятного ноцицептивного триггера рекомендуется проводить нейроортопедическое обследование пациента, при котором пальпаторно может определяться болезненность мышц, суставов и связочного аппарата, наличие триггерных зон (ТЗ) мышц, являющихся результатом мальадаптивной миопластичности. Критериями диагностики ТЗ являются выявление напряженного тяжа в структуре мышцы, локальная болезненность в пределах пальпируемого тяжа, воспроизводимость и узнаваемость боли при его пальпации. После пальпации производится оценка активных и пассивных движений в шейном, грудном и поясничнокрестцовом отделах позвоночника и конечностях. Оценка степени выраженности болевого синдрома проводится по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с использованием шкалы 10 см. Нейроортопедический статус также включает в себя оценку степени выраженности физиологических изгибов и выявление сколиотической деформации позвоночного столба, и в том числе оценку степени компенсации сколиоза при помощи вертикального отвеса и тест Адамса. Проводится исследование подвижности всех отделов позвоночника, крупных суставов, выявление ограничений при пассивных и активных движениях. Для исследования поясничного отдела применяются тест Шобера, проба Пьедаля для выявления функциональной блокады КПС, нагрузочные пробы на КПС, проба Патрика.
Эти пробы позволяют уточнить наличие и локализацию мальадаптивного хондропластического процесса в генезе ноципластической СМБ.
Для исключения специфических (вторичных) причин СМБ необходимо использовать общепринятую систему «красных флажков» [7]. Наличие симптомов опасности — признаков серьезной патологии — требует уже при первом обращении пациента проведения дополнительных методов инструментального обследования с целью исключения причин вторичной (специфической) боли в спине. Например, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области по типу «седловидной анестезии», тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения МРТ или КТ для решения вопроса о необходимости срочного оперативного вмешательства.
«Красные флажки» — признаки серьезной патологии при боли в спине:
Во всех вышеперечисленных случаях при выявлении «красных флажков» проводится рентгенография соответствующих отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях, скрининг анализов крови и мочи, а при подозрении на поражение спинного мозга и корешков — МРТ соответствующего отдела позвоночника. При необходимости уточнения состояния костных структур при подозрении на остеопороз необходима денситометрия, а при подозрении на метастатический характер поражения — радиоизотопная сцинтиграфия и онкопоиск.
Нейровизуализация не позволяет дифференцировать причины первичной ноципластической СМБ, поэтому применение рентгенографического обследования и (или) томографии малоинформативно для определения тактики лечения. Для верификации мальадаптивного миопластического компонента ноципластической боли в спине мы применяем УЗИ m.erector spinae, проводимое в В-режиме линейным датчиком с частотой 15 Мгц в поперечной и продольной плоскостях сканирования мышечных волокон с целью визуализации их структуры и эхогенности. Дополнительно используется режим энергетической допплерографии с наложением на В-режим для определения немой зоны отсутствия эхо-сигналов в зоне мышечного триггера при распространении колебаний от источника внешней вибрации.
Согласно современным клиническим рекомендациям [8, 9], лечение болевого синдрома включает купирование интенсивной боли, поддержание физической активности, лечебную гимнастику (кинезиотерапию). Основным средством купирования боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эффективность различных групп НПВП сравнительно одинаковая, акцент при назначении препаратов этой группы следует делать на наличие коморбидных заболеваний у пациента, оценивая риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Дополнительно для устранения мышечного напряжения, которое также считается источником ноцицептивной импульсации, используются миорелаксанты.
Приемы лечебной гимнастики могут быть использованы на каждом этапе лечения болевого синдрома. Ограничивать применение лечебной физкультуры (ЛФК) может только интенсивность болевого синдрома. Не рекомендуется включать в используемый комплекс упражнения, вызывающие боль. Эффективность данного метода доказана во многих контролируемых исследованиях, кинезиотерапия включена во все клинические рекомендации по лечению неспецифической боли в спине и имеет самый высокий уровень доказательности А [7, 8, 9]. Следует отметить, что существует несколько десятков вариаций лечебной гимнастики, однако достоверного преимущества какой-либо техники не показано. Вместе с тем вопрос о наиболее эффективном методе работы с пациентом, страдающим скелетно-мышечным болевым синдромом, остается открытым.
Каждая скелетная мышца имеет свое физиологическое предназначение: за долгое поддержание позы отвечают антигравитационные, статические мышцы (повышенное содержание волокон I типа делает их толерантными к физической нагрузке), а динамические мышцы отвечают за быстрое, силовое движение, например при подъеме тяжести (именно волокна II типа способны к такому сокращению). Следует отметить, что не существует мышцы со стопроцентным содержанием того или иного типа волокон.
Известно, что одним из самых эффективных немедикаментозных средств лечения и профилактики СМБ является ЛФК (кинезиотерапия). Ее эффективность доказана во многих исследованиях, однако конкретных рекомендаций по типу, темпу, структуре физической активности на данный момент нет; не выявлено и преимущества какого-то отдельного метода ЛФК перед другими.
Однако у пациентов, длительно страдающих хроническим болевым синдромом, из-за вовлечения центральных структур (центральной сенситизации), а также выбора неправильной стратегии преодоления боли формируется страх возникновения боли от любого движения — кинезиофобия. Предполагается, что для преодоления кинезиофобии необходимо как можно более раннее купирование болевого синдрома и патогенетически обоснованная методика лечебной гимнастики.
При лечении пациентов, страдающих ноципластической СМБ, эффективное обезболивание при помощи локальной инъекционной терапии приводит к увеличению физической активности и комплаенса в отношении кинезиотерапии, снижению количества потребляемых НПВП, а следовательно, способствует более быстрому восстановлению работоспособности и социализации.
Клинический случай 1
Пациентка К., 56 лет, обратилась с жалобами на боль в нижней части спины интенсивностью до 6–7 баллов ВАШ, усиливающуюся в вертикальном положении и при статической нагрузке (около 10 минут). Боль беспокоит пациентку в течение трех лет с периодическими обострениями (1–2 эпизода в месяц), средний уровень боли около 3 баллов, при обострении до 6–7 баллов. Настоящее обострение — в течение 10 дней, когда после длительного нахождения на неудобном стуле и резком наклоне боль усилилась до 6–7 баллов в покое и до 7–8 баллов при движении. Боль уменьшается при отдыхе лежа. При осмотре отмечает скованность в поясничном отделе позвоночника утром после сна, регрессирующую в течение 5–7 минут. По совету родственников прошла МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, по данным которого выявлены дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, парамедианная грыжа диска LV–SI.
Назначена терапия Ацеклофенаком 100 мг по одной таблетке два раза в день, Толперизоном 150 мг два раза в день, даны рекомендации по сохранению привычной физической активности, ограничению провоцирующих боль нагрузок, комплекс ЛФК. Спустя 10 дней пациентка отмечает уменьшение выраженности болевого синдрома в покое до 5 баллов по ВАШ, при движении — до 5–6 баллов, однако комплекс лечебной гимнастики выполнять не может из-за боли. Учитывая выраженный болевой синдром, снижающий качество жизни, его хроническое течение, а также низкую эффективность амбулаторного лечения, пациентка была госпитализирована в Клинику нервных болезней Университетской клинической больницы № 3 Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.
Рисунок 1. Клинический случай 1. Пациентка К., 56 лет, с люмбалгией и остеоартрозом КПС. Разметка анатомических ориентиров и точек введения иглы: 1 — проекция остистых отростков LIII–LIV; 2 — проекция крестца; 3 — проекция крыла подвздошной кости; 4 — точка вкола иглы при блокаде фасеточного сустава LV–SI слева.
Больной предложено участие в научном исследовании, целью которого являтся диагностика и оптимизация лечения пациентов с МФБС. Учитывая отсутствие специфических изменений позвоночника по данным МРТ, для подтверждения диагноза и верификации ведущего патогенетического ноцицептивного триггера под рентгеновским контролем в левое КПС введено 2,0 мл 0,5% Прокаина. Пациентка отметила уменьшение интенсивности болевого синдрома на 50% в течение 30 минут после инъекции. Для дифференциации возможного плацебо-эффекта инвазивной процедуры выполнена повторная процедура: в левое КПС введено 2,0 мл 0,75% Ропивакаина. Боль уменьшилась на 50% в течение шести часов, на фоне чего больная стала успешнее справляться с комплексом ЛФК. Учитывая положительный эффект диагностических блокад с местным анестетиком, была проведена лечебная блокада левого КПС раствором ГКС пролонгированного действия (1,0 мл бетаметазона дипропионата и бетаметазона натрия фосфата) и 2,0 мл 0,5% Прокаина (рис. 1). На фоне терапии боль в нижней части спины уменьшилась до 3–4 баллов в покое и до 4 баллов по ВАШ при нагрузке.
Рисунок 2. Клинический случай 1. УЗ-навигация блокады фасеточного сустава. А — ультразвуковая визуализация манипуляции; Б — разметка ориентиров при УЗ-навигации: 1 — тень хода иглы; 2 — тень кончика иглы и проекция периартикулярной зоны фасеточного сустава; 3 — периартикулярное распределение препарата; 4 — дорсальная поверхность крестца; 5 — миофасциальный триггер.
При планировании дальнейших лечебных интервенций мы учитывали ранее проводимую терапию пролонгированным ГКС, поэтому с целью снижения потенциирования побочных эффектов предложили пациентке проведение блокады зоны фасеточного сустава препаратом Хондрорепарант® Гиалрипайер®-10 (рис. 1). Выбор препарата определяла клиническая картина болевого синдрома: интенсивность, признаки неспецифической воспалительной реакции фасеточного сустава на фоне дегенеративных изменений. Периартикулярное введение 2,0 мл 0,8% Хондрорепарант® Гиалрипайер®-10 произведено под УЗ-контролем (рис. 2).
Дополнительно с целью исследования состояния сократительных белков скелетной мышцы для оптимизации режима кинезиотерапии МФБС с учетом структурно-функциональных особенностей скелетной мышцы после подписания информированного согласия нами была выполнена биопсия миофасциального триггера, верифицированного с помощью УЗИ. При проведении ДСН-гель-электрофореза белков миниобразца скелетной мышцы пациентки было выявлено снижение содержания титина и небулина (от 20 до 40 %). Интерпретация полученных данных и оценка клинической значимости мальадаптивной миопластичности будут возможны после завершения набора когорты и статистической обработки материала проводимого нами исследования [10].
На фоне терапии больная отмечает уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение объема активных движений. Проводимые сеансы КПТ позволили ей преодолеть кинезиофобию, выросла приверженность к лечебной гимнастике, ушел страх относительно прогрессирования выявленных на МРТ изменений позвоночника и возможной инвалидизации. На контрольном осмотре через 10 дней после выписки пациентка отмечает регресс болевого синдрома в покое. При длительной статической физической нагрузке боль возникает лишь на уровне 1–2 баллов, пациентка ежедневно занимается кинезиотерапией.
Особенностью данного клинического случая является сочетание трех патогенетических мальадаптивных механизмов (нейропластического, миопластического и хондропластического) формирования хронической ноципластической СМБ, купирование которых было достигнуто при помощи междисциплинарного подхода. В основе плана лечения лежали кинезиотерапия, КПТ, рациональное обезболивание с использованием пероральных форм НПВП, локальная терапия ГКС пролонгированного действия, локальное введение Хондрорепарант® Гиалрипайер®-10, патогенетически обоснованного хондрорепаративного и нефармакологического противовоспалительного средства, позволяющего снизить кумулятивные риски ГКС.
Клинический случай 2
Рисунок 3. Клинический случай 2. Пациентка Т., 60 лет, с трохантеритом слева. А — разметка анатомических ориентиров и точек введения иглы: 1 — проекция крыла подвздошной кости; 2 — проекция седалищного бугра; 3 — большой вертел левой бедренной кости; Б — Выполнение блокады вертельной сумки под УЗ-контролем.
Пациентка Т., 60 лет, обратилась с жалобами на боль в нижней части спины интенсивностью до 5 баллов по ВАШ. Боль иррадиирует по заднебоковой поверхности левого бедра при физической нагрузке, отмечено усиление боли в положении лежа на левом боку, а также при физической нагрузке до 7 баллов. Боль беспокоит пациентку в течение четырех месяцев, возникновение боли не ассоциирует с каким-либо травмирующим фактором. Отмечает положительный эффект приема НПВП. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония I степени, среднего риска, достигнутая нормотензия; сахарный диабет второго типа, компенсированный (целевой уровень HbA1c 7,5%).
При оценке неврологического статуса не выявлено симптомов поражения центральной и периферической нервной системы. Симптом Ласега отрицательный. При оценке вертеброневрологического статуса: напряжение и болезненность при пальпации паравертебральных мышц, тест Шобера отрицательный, феномен опережения левого КПС в пробе Пьедаля, положительная проба Патрика, провоцирующая боль в области левого КПС, тест Бонне-Бобровниковой слабоположительный слева. Пальпация проекции большого вертела левой бедренной кости резко болезненна (рис. 3 А). Выполнена обзорная рентгенография костей таза и тазобедренных суставов, по данным которой выявлены признаки коксартроза I–II стадии с обеих сторон. На основании полученных данных сформулирован клинический диагноз «хроническая люмбоишиалгия скелетно-мышечного генеза на фоне дисфункции левого КПС, синдрома грушевидной мышцы слева, левостороннего трохантерита».
Назначена терапия Кетопрофеном 100 мг по одной таблетке два раза в день, даны рекомендации по сохранению привычной физической активности, ограничению нагрузок, провоцирующих боль, комплекс ЛФК. На повторном приеме спустя 10 дней пациентка отмечает уменьшение выраженности болевого синдрома в нижней части спины до 2 баллов, уверенно справляется с комплексом лечебной гимнастики, однако интенсивность боли при нагрузке осталась прежняя. При УЗИ левого тазобедренного сустава и периартикулярных тканей подтвержден трохантерит (бурсит вертельной сумки средней ягодичной мышцы). Таким образом, в генезе ноципластической СМБ у данной пациентки ведущими являются мальадаптивные миопластический и хондропластические механизмы.
Учитывая сохранение выраженно снижающей качество жизни боли при нагрузке и неэффективность приема НПВП более двух недель, под УЗ-контролем пациентке проведена лечебно-диагностическая блокада: 1,0 мл 0,4% Дексаметазона и 2,0 мл 0,5% Прокаина в область большого вертела бедренной кости (рис. 3 Б).
После проведения манипуляции проводилось суточное мониторирование АД в клинике. Спустя 30 минут после инъекции пациентка предъявила жалобы на умеренную головную боль, общую слабость. Отмечен подъем АД до уровня 175/90 мм рт. ст., купированный медикаментозно, увеличение гликемии до уровня 9 ммоль/л. Принимая во внимание факторы риска, после стабилизации состояния даны рекомендации по контролю уровня гликемии (четырехкратное измерение глюкозы капиллярной крови в течение дня) и артериального давления и их коррекции при необходимости.
Рисунок 4. Клинический случай 2. УЗ-навигация блокады вертельной сумки средней ягодичной мышцы. А — ультразвуковая визуализация манипуляции. Б — разметка ориентиров при УЗ-навигации: 1 — тень хода иглы; 2 — тень кончика иглы и проекция зоны энтезиса; 3 — распределение препарата в области энтезиса; 4 — надкостница бедренной кости; 5 — подвздошно-большеберцовый тракт.
При осмотре на следующий день пациентка отметила уменьшение выраженности болевого синдрома при ходьбе на 50%, однако колебания АД и уровня гликемии в течение дня исключили рассмотрение вопроса о продолжении терапии ГКС. При выборе препарата для продолжения локальных интервенций мы учли отсутствие влияние препаратов Хондрорепарант® Гиалрипайер® на уровень АД и гликемии, совместно с пациенткой принято решение о продолжении инъекционной терапии. Под УЗ-контролем в зону выявленных воспалительных изменений введены 2,0 мл 0,8% Хондрорепарант® Гиалрипайер®-10, переносимость процедуры хорошая (рис. 4 А, Б). Далее были продолжены кинезиотерапия и прием пероральных НПВП.
При следующем визите спустя семь дней пациентка сообщила о регрессе болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, уменьшении выраженности боли при ходьбе до 3–4 баллов. За этот период она самостоятельно отменила прием НПВП. При осмотре определяется локальная болезненность в проекции большого вертела бедренной кости слева, в связи с чем принято решение о продолжении локальной инъекционной терапии Хондрорепарант® Гиалрипайер®-10 в той же дозе под УЗ-контролем, переносимость блокады без особенностей. На очередном визите спустя семь дней пациентка отметила полный регресс боли, однако сохранялась легкая локальная болезненность при пальпации проекции большого вертела слева. При УЗИ в бурсе трохантера слева выявлено небольшое количество свободной жидкости. Для стимулирования репаративных процессов введено 2,0 мл 0,8% Хондрорепарант® Гиалрипайер®-02. При последующих визитах пациентка жалоб не предъявляла, боль при пальпации регрессировала, объем движений восстановился.
Заключение
В терапии хронической неспецифической боли в нижней части спины (ХНБНЧС) наиболее высоким уровнем доказательности обладают назначение НПВП, миорелаксантов, кинезиотерапия или ЛФК, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [7, 8, 9]. Эти методы воздействия на мальадаптивный нейропластический и частично миопластический компоненты помогают купировать боль и восстановить утраченный объем движений большинству пациентов ввиду широкой распространенности в популяции этих механизмов ноципластической СМБ. Тем не менее до 40 % больных не получают облегчения симптомов при использовании вышеописанных методик из-за наличия более выраженных мальадаптивных миопластических, хондропластических или остеопластических компонентов СМБ. Работа с этой группой пациентов более сложна и требует большего объема интервенций для адекватного обезболивания с использованием не только местных анестетиков и ГКС, но и препаратов нового поколения.
Противовоспалительный и репаративный эффекты препаратов Хондрорепарант® Гиалрипайер® во флаконной форме для внесуставного введения позволяют применять их в локальной инъекционной терапии ноципластической СМБ с миопластическим и хондропластическим механизмами, обусловленной энтезопатиями, на фоне плохой переносимости ГКС, а также при недостаточном эффекте при применении ГКС. Хотя использование комбинированных инъекционных препаратов на основе солей гиалуроновой кислоты для внесуставного введения патогенетически обосновано при мальадаптивных миопластических и хондропластических процессах, а единичные клинические наблюдения подтверждают их эффективность, требуются дальнейшие рандомизированные клинические исследования для формирования доказательной базы [11].
Термин «ноципластическая боль» (nociplastic pain), предложенный в этом году Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) требует дальнейшего уточнения [12]. Однако на современном этапе развития альгологии, нейрофизиологии и нейровизуализации становится очевидным, что старая патогенетическая классификация болевых синдромов на ноцицептивные, невропатические и психогенные не позволяет категоризировать всех пациентов с хронической болью. Наиболее близкий к ноципластической боли термин «дисфункциональная боль» может трактоваться более широко в контексте невропатической и психогенной боли. Соответственно и ноципластическая боль может иметь различные патогенетические механизмы возникновения измененной ноцицептивной импульсации, например, нейропластические, миопластические, хондропластические и остеопластические. Понимание преобладающего механизма развития ноципластической СМБ у каждого конкретного пациента позволяет экспертно подобрать персонифицированную терапию, направленную на устранение не только симптомов, но и первопричины заболевания.