На что влияет скорость гемодиализа
Гемодиализ
Что такое гемодиализ?
Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.
Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.
Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.
Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.
Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.
Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.
Показания к гемодиализу
Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:
Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:
Противопоказания к гемодиализу
Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:
Относительными противопоказаниями являются:
При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.
Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.
Как устроен гемодиализ?
Классическая процедура гемодиализа требует следующего:
Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.
Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.
Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.
Смежные с гемодиализом процедуры
Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.
Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.
Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.
В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.
Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:
Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:
Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:
Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.
Диета при гемодиализе
Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:
Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.
Осложнения гемодиализа
Влияние длительности программного гемодиализа на параметры центральной и периферической гемодинамики у пациентов с терминальной почечной недостаточностью
Изучить влияние длительности терапии программным гемодиализом (ГД) на параметры периферической и центральной гемодинамики в течение 44-часового междиализного интервала.
Материалы и методы
У 68 пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих заместительную почечную терапию программным ГД, выполнено 44-часовое параллельное амбулаторное мониторирование АД в плечевой артерии и аорте в междиализный период при помощи валидированного осциллометрического прибора BPLab Vasotens. Результаты оценивали в зависимости от длительности программного ГД: 3-48 мес, 49-84 мес и более 84 мес.
При увеличении длительности заместительной почечной терапии выявлено увеличение 44-часового периферического систолического АД (140 [123;142]; 146 [133;160], 150 [138;161] мм рт. ст. в трех группах, соответственно; p 84 мес: периферического систолического АД – со 145 [133;157] до 156 [143;169] мм рт. ст. (p Заключение
У пациентов с ТПН по мере увеличения длительности лечения ГД наблюдается возрастание периферического и центрального систолического АД (за 44 ч, в 1-й и 2-й междиализные дни) и центрального диастолического АД. Наибольшее увеличение среднесуточных значений систолического и диастолического АД с первых до вторых суток междиализного периода наблюдалось у пациентов с длительностью лечения ГД более 84 мес.
Артериальная гипертония (АГ) у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) встречается часто и плохо контролируется. Диагностика и лечение АГ в этой популяции по-прежнему представляют собой сложную проблему. АД у пациентов с ТПН обычно измеряют в перидиализном периоде, т.е. до или после проведения диализа. Однако точность и воспроизводимость полученных результатов часто подвергается сомнению. Основным методом диагностики АГ у пациентов с ТПН на гемодиализе является 44-часовое суточное мониторирование АД (СМАД) в междиализном периоде 10.
На фоне значительных сдвигов в электролитном статусе и внутрисосудистом объеме (резкое уменьшение объема циркулирующей крови [ОЦК] сразу после процедуры гемодиализа и последующее прогрессивное увеличение ОЦК в междиализном периоде) наблюдается сложное поведение АД в течение суток, в периоды день/ночь или междиализные дни 1 и 2. Перегрузка объемом связана с развитием резистентной АГ. На регуляцию АД у пациентов c ТПН влияют также изменения сердечного выброса, увеличение артериальной жесткости, целевая постдиализная сухая масса тела, нагрузка натрием, состав раствора для проведения диализа, применение стимуляторов эритропоэза, режим антигипертензивной терапии. Исследования у пациентов с ТПН показали, что накопление жидкости в междиализном периоде влияет на вариабельность АД. При этом отмечается переход от ежедневного цикла вариабельности АД к циклам по 2-3 дня в зависимости от сеанса гемодиализа (ГД) [6,7].
В ряде исследований было продемонстрировано повышение артериальной жесткости пропорционально длительности терапии программным ГД, однако влияние длительности лечения программным ГД на параметры АД в междиализном периоде не изучалось. Не изучены также параметры центрального АД при амбулаторном мониторировании.
Целью исследования было изучение параметров периферической и центральной гемодинамики в междиализном периоде у пациентов с ТПН (в течение 44 ч) в зависимости от длительности лечения программным ГД.
Материал и методы
Исследование проводилось в отделении программного ГД городской клинической больницы г. Москвы, а протокол его был одобрен локальным этическим комитетом. Каждый пациент подписал информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включали взрослых пациентов с ТПН, получающих терапию программным ГД. Критериями исключения были длительность терапии программным ГД менее 3 мес и постоянная форма фибрилляции предсердий. Индекс eKt/V составлял не менее 1,2 [8].
Клиническое измерение АД проводилось непосредственно перед началом сеанса программного ГД и в течение 10-20 мин после его окончания с использованием валидированного осциллометрического прибора (UA 787, AND, Япония), манжетку которого выбирали индивидуально для каждого пациента с учетом окружности плеча и надевали на свободную от артериовенозной фистулы руку. АД измеряли в положении сидя после не менее 10-минутного отдыха, а частоту сердечных сокращений (ЧСС) – при аускультации сердца в течение 1 мин после измерения АД.
Для суточного мониторирования АД (СМАД) на плечевой артерии и аорте использовали систему BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород), которая соответствует международным стандартам точности и валидирована для СМАД на плечевой артерии. Манжету подбирали для каждого пациента индивидуально с учетом окружности плеча и накладывали на голое плечо таким образом, чтобы нижний край был выше локтевой ямки на 2 см. Манжету устанавливали на свободную от артериовенозной фистулы руку непосредственно после окончания сеанса ГД. Мониторирование продолжали непрерывно в течение всего междиализного периода (44 ч) с удовлетворительной переносимостью в дневные и ночные часы в амбулаторных условиях при обычном режиме труда и отдыха. Анализ результатов проводился при наличии не менее 85% успешных измерений. АД измеряли с интервалами 15 мин в период предполагаемого бодрствования (07:00 – 23:00) и 30 мин в период предполагаемого сна (23:01 – 06:59). При расшифровке параметров время сна и бодрствования корригировали индивидуально в соответствии с дневником пациента. Оценивали следующие показатели: среднее систолическое АД в течение суток (САД), в дневные (САДд) и ночные (САДн) часы; среднее диастолическое АД в течение суток (ДАД), в дневные (ДАДд) и ночные (ДАДн) часы; среднее пульсовое АД (ПАД) в течение суток, в дневное (ПАДд) и ночное (ПАДн) время в плечевой артерии и аорте (центральное АД – цАД). Данные параметры оценивали за весь период наблюдения в течение 44 ч и отдельно для 1-го и 2-го междиализных дней.
Результаты анализировали с использованием пакета программ Statistica 10,0. Результаты считали статистически значимыми при значениях р
Результаты
В исследование были включены 68 взрослых пациентов с ТПН, получающих терапию программным ГД (табл. 1). Курил 1 пациент. АГ была диагностирована у всех включенных в исследование пациентов. ТПН в исходе первичной патологии почки развилась у 68% пациентов, АГ и сахарного диабета – у 32%. Основ ными первичными почечными заболеваниями были гломерулонефрит (n=16; 23,5%), поликистоз почек (n=7; 10%), хронический пиелонефрит (n=6; 8.8%), подагра (n=4; 5,8%), мочекаменная болезнь (n=4; 5,8%); системные васкулиты (n=3; 4,4%); врожденная аномалия мочевыводящей системы (n=2; 2,9%). Регулярную антигипертензивную терапию получали 57 (83,8%) больных. У 14 (24,6%) пациентов проводилась монотерапия, а у 26 (45,6%), 12 (21,1%) и 5 (8,8%) – комбинированная терапия двумя, тремя и четырьмя антигипертензивными препаратами, соответственно (табл. 1). Значения систолического, диастолического и пульсового АД, измеренного до и после сеанса программного ГД, в общей группе пациентов достоверно не отличались (табл. 2).
| Показатель | Значение |
| Примечание: данные представлены как медианы (интерквартильный интервал), если не указано иное | |
| Мужчины, n (%) | 31(45) |
| Возраст, годы | 58,3 [54,6; 61,6] |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,8 [25,3; 28,3] |
| Сухая масса тела, кг | 75,3 [70,9; 79,7] |
| Сопутств./перенесенные заболевания, n (%) | |
| Сахарный диабет | 14 (21) |
| Инфаркт миокарда | 7 (10) |
| Инсульт | 5 (7) |
| Стенокардия | 18 (27) |
| Терапия, n (%) | |
| Ингибиторы АПФ | 25 (37) |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | 4 (6) |
| Антагонисты кальция | 36 (53) |
| Бета-адреноблокаторы | 41 (60) |
| Антагонисты I1-имидазолиновых рецепторов | 11 (16) |
| Дезагреганты | 31 (46) |
| Нитраты | 9 (13) |
| Статины | 17 (25) |
| Пероральные сахароснижающие препараты | 6 (9) |
| Инсулин | 6(9) |
| Эритропоэтин | 67 (99) |
| Препараты железа | 56 (82) |
| Антипаратиреоидные препараты | 61 (90) |
| Параметр | До сеанса ГД | После сеанса ГД |
| Примечание: * р | ||
| САД, мм рт. ст. | 149 [141; 156] | 148 [141; 156] |
| ДАД, мм рт. ст. | 87 [82; 91] | 89 [84; 93] |
| ПАД, мм рт. ст. | 53 [45; 60 | 51 [44; 58] |
| ЧСС в минуту | 73 [69; 76] | 77 [74; 81]* |
Первоначально для изучения влияния длительности программного ГД пациенты были разделены на группы по квартилям. Учитывая отсутствие различий характеристик пациентов с длительностью заместительной почечной терапии 3-21 мес и 22-48 мес, эти две группы были объединены в одну. В последующем анализ проводили в трех группах: 1-я – длительность заместительной почечной терапии 3-48 мес (n=37, 54%), 2-я – 49-84 мес (n=16, 24%) и 3-я – более 84 мес (n=15, 21%) (табл. 3). Третья группа была представлена, в основном, женщинами; пациенты этой группы были старше и имели более высокий индекс массы тела.
| 1-я группа (n=37) | 2-я группа (n=16) | 3-я группа (n=15) | |
| Примечания: *р | |||
| Мужчины, n (%) | 22 (59) | 7 (44) | 2 (13) |
| Возраст, годы | 54,3 | 64,6 | 61,2 |
| [48,7; 59,9] | [57,7; 71,5]* | [56,7; 65,7]*# | |
| Сухая масса тела, кг | 74,2 | 79,2 | 73,7 |
| [67,8; 80,7] | [70,4; 88,1]* | [64,2; 83,1]# | |
| Индекс массы тела, | 25,9 | 27,9 | 28,2 |
| кг/м 2 | [24,4; 27,1] | [26,7; 29,4] | [25,3; 30,1]* |
Увеличение длительности заместительной почечной терапии ассоциировалось с повышением периферического 44-часового САД, а также САДд и САДн (при отсутствии достоверных различий между 2-й и 3-й группами) (табл. 4). Подобные закономерности наблюдались и для центрального САД, которое возрастало с увеличением длительности терапии ГД.
| 1-я группа (n=37) | 2-я группа (n=16) | 3-я группа (n=15) | |
| Примечания: *р | |||
| САД | 140 [123; 142] | 146 [133; 160]* | 150 [138; 161]*# |
| САДд | 138 [132; 149] | 146 [131; 162]* | 148 [137; 160]* |
| САДн | 134 [128; 147] | 142 [125; 158]* | 140 [127; 153] |
| ДАД | 80 [70; 79] | 79 [70; 88] | 82 [76; 89] |
| ДАДд | 81 [76; 86] | 82 [70; 94] | 84 [78; 89] |
| ДАДн | 77 [72; 82] | 78 [67; 89] | 78 [71; 84] |
| ПАД | 59 [53; 66] | 68 [59; 76]* | 67 [56; 78]* |
| ПАДд | 56 [50; 64] | 68 [59; 77]* | 67 [57; 78]* |
| ПАДн | 55 [49; 65] | 65 [58; 71]* | 67 [55; 78]* |
| цСАД | 123 [114; 131] | 132 [119; 146]* | 139 [128; 149]* |
| цСАДд | 123 [114; 132] | 133 [119; 147] | 139 [129; 150]*# |
| цСАДн | 122 [112; 132] | 130 [116; 144]* | 133 [120; 145]* |
| цДАД | 77 [72; 81] | 82 [71; 93]* | 87 [81; 92]*# |
| цДАДд | 77 [73; 82] | 83 [72; 95]* | 87 [81; 93]*# |
| цДАДн | 74 [69; 79] | 79 [69; 89]* | 81 [75; 88]* |
| цПАД | 46 [39; 54] | 50 [41; 59]* | 52 [42; 62]* |
| цПАДд | 46 [38; 53] | 50 [41; 59]* | 52 [42; 63]* |
| цПАДн | 48 [40; 56] | 51 [41; 62]* | 52 [42; 61]* |
В 1-й междиализный день значения периферического и центрального САД, САДд, САДн были выше у пациентов с длительностью заместительной почечной терапии более 48 мес. При этом они достоверно не отличались у больных, получавших лечение ГД в течение 49-84 мес и более 84 мес (табл. 5). Во 2-й междиализный день различия между группами по уровням САД, САДд и САДн в зависимости от длительности ГД сохранялись, а различия между 2-й и 3-й группами достигли статистической значимости (табл. 6).
| 1-я группа (n=37) | 2-я группа (n=16) | 3-я группа (n=15) | |
| Примечания: *р | |||
| САД | 138 [129; 147] | 148 [133; 160]* | 145 [133; 157]* |
| САДд | 137 [127; 146] | 148 [131; 162]* | 148 [136; 160]* |
| САДн | 134 [122; 146] | 142 [125;158]* | 141 [126; 157]* |
| ДАД | 80 [75; 85] | 80 [70; 88] | 82 [76; 88] |
| ДАДд | 82 [76; 87] | 81 [70; 94] | 83 [76; 90] |
| ДАДн | 77 [71; 83] | 77 [67; 89] | 77 [70; 84] |
| ПАД | 58 [51; 65] | 68 [59; 76]* | 64 [53; 74]*# |
| ПАДд | 55 [48; 62] | 68 [59; 77]* | 64 [53; 75]* |
| ПАДн | 56 [46; 66] | 65 [58; 71]* | 64 [52; 76]* |
| цСАД | 123 [113; 133] | 134 [117; 151]* | 136 [124; 147]* |
| цСАДд | 123 [113; 132] | 135 [119; 151]* | 136 [125; 148]* |
| цСАДн | 123 [112; 134] | 132 [112; 153]* | 132 [119; 146]* |
| цДАД | 77 [72; 83] | 84 [70; 97]* | 85 [79; 91]* |
| цДАДд | 79 [74; 84] | 86 [73; 100]* | 86 [79; 92] |
| цДАДн | 75 [68; 81] | 81 [66; 97]* | 82 [74; 90]* |
| цПАД | 45 [38; 53] | 50 [40; 61]* | 51 [40; 61]* |
| цПАДд | 44 [37; 52] | 49 [39; 60]* | 51 [40; 61]* |
| цПАДн | 49 [40; 57] | 51 [38; 64] | 51 [41; 60] |
| 1-я группа (n=37) | 2-я группа (n=16) | 3-я группа (n=15) | |
| Примечания: *р | |||
| САД | 142 [133; 151] | 149 [134; 164]* | 156 [143; 169]*# |
| САДд | 139 [130; 147] | 149 [135; 164]* | 157 [145; 170]*# |
| САДн | 134 [123; 144] | 142 [119; 165]* | 149 [116; 182]*# |
| ДАД | 81 [76; 86] | 80 [71; 90] | 85 [79; 92]*# |
| ДАДд | 81 [76; 86] | 81 [71; 90] | 86 [79; 93] |
| ДАДн | 78 [74; 83] | 78 [63; 94] | 82 [64; 100] |
| ПАД | 61 [54; 69] | 69 [59; 79]* | 71 [59; 84]*# |
| ПАДд | 66 [49; 63] | 69 [59; 79] | 71 [59; 823 |
| ПАДн | 55 [47; 64] | 64 [50; 78] | 67 [45; 90] |
| цСАД | 129 [119; 140] | 135 [121; 149]* | 143 [131; 156]*# |
| цСАДд | 129 [119; 139] | 135 [119; 151]* | 143 [130; 156]*# |
| цСАДн | 129 [117; 142] | 132 [117; 147] | 152 [128; 176]*# |
| цДАД | 80 [74; 86] | 83 [72; 95] | 88 [83; 94]*# |
| цДАДд | 80 [74; 87] | 85 [72; 98]* | 88 [83; 94]* |
| цДАДн | 79 [72; 86] | 83 [69; 97] | 94 [73; 115]*# |
| цПАД | 49 [41; 57] | 52 [42; 61] | 55 [43; 67]*# |
| цПАДд | 49 [41; 57] | 51 [40; 61] | 55 [42; 67]* |
| цПАДн | 50 [41; 59] | 49 [40; 59] | 59 [33; 85]*# |
Значения периферического ДАД, ДАДд и ДАДн при мониторировании за 44 ч и в каждый из междиализных дней в зависимости от длительности ГД не отличались, за исключением более высокого ДАД у пациентов с длительностью ГД более 84 мес во 2-й междиализный день. Напротив, при анализе центрального ДАД (за 44 ч, в 1-й и 2-й междиализный дни) выявлено его нарастание по мере увеличения длительности терапии ГД.
Пациенты с длительностью заместительной почечной терапии 3-48 мес характеризовались наименьшими значениями периферического и центрального ПАД, ПАДд и ПАДн за 44 ч и в каждый из междиализных дней.
| День 1 | День 2 | |
| Примечание: *р | ||
| САД | 145[133; 157] | 156 [143; 169]* |
| САДд | 148 [136; 160] | 157 [145; 170]* |
| САДн | 141 [126; 157] | 149 [116; 182]* |
| ДАД | 82 [76; 88] | 85 [79; 92] |
| ДАДд | 83 [76; 90] | 86 [79; 93] |
| ДАДн | 77 [70; 84] | 82 [64; 100] |
| ПАД | 64 [53; 74] | 71 [59; 84]* |
| ПАДд | 64 [53; 75] | 71 [59; 82]* |
| ПАДн | 64 [52; 76] | 67 [45; 90] |
| цСАД | 136 [124; 147] | 143 [131; 156]* |
| цСАДд | 136 [125; 148] | 143 [130; 156]* |
| цСАДн | 132 [119; 146] | 152 [128; 176]* |
| цДАД | 85 [79; 91] | 88 [83; 94] |
| цДАДд | 86 [79; 92] | 88 [83; 94] |
| цДАДн | 82 [74; 90] | 94 [73; 115]* |
| цПАД | 51 [40; 61] | 55 [43; 67]* |
| цПАДд | 51 [40; 61] | 55 [42; 67]* |
| цПАДн | 51 [41; 60] | 59 [33; 85]* |
Мы сопоставили параметры гемодинамики в 1-й и 2-й междиализный день у пациентов каждой группы. У пациентов с длительностью заместительной почечной терапии 3-48 мес значения САД во 2-й междиализный день были выше, чем в 1-й (142 [133; 151] и 138 [129; 147] мм рт. ст., p
Обсуждение
С учетом высокого сердечно-сосудистого риска и сердечно-сосудистой смертности у пациентов, получающих лечение программным ГД, в настоящее время активно обсуждается роль не только доказанных для данной популяции «уремических» факторов риска, но и таких факторов, как возраст, пол, генез ТПН, регулярность проводимых сеансов ГД и соблюдение диеты. В литературе имеются данные о повышении уровня АД пропорционально времени от окончания сеанса ГД (в среднем на 4 мм рт. ст. каждые 10 ч) [13], однако факторы, определяющие подобную динамику АД, не определены. Обсуждается роль перегрузки объемом и электролитных нарушений как одного из важных факторов патогенеза АГ у пациентов ТПН. Тем не менее, отношения между увеличением массы тела между двумя процедурами гемодиализа и АГ противоречивы. В некоторых исследованиях установлено, что увеличение внутрисосудистого объема влияет на АД в междиализные промежутки времени, в то время как другие исследования не выявили этой связи.
Проведение 44-часового СМАД позволяет получить более точную и подробную информацию о контроле АГ и влиянии АД на сердечно-сосудистую смертность по сравнению с клиническим АД [9,10]. Целью настоящего исследования было изучение влияния длительности терапии программным ГД на динамику АД за весь 44часовой междиализный период и раздельно в 1-й и 2-й междиализные дни. Используя СМАД, R. Aragwal [14] отметил, что АД снижалось после процедуры гемодиализа в течение первой ночи, в то время как утром следующего дня оно достигало додиализного уровня и не снижалось в течение второй ночи. М. Altay и соавт. также выявили достоверное снижение АД после сеанса гемодиализа, которое было максимально выраженным через 16 ч после процедуры, с последующим повышением на 2-й день и возвратом к исходным значениям через 44 ч после процедуры [15].
Мы наблюдали достоверно более высокие значения САД во 2-й междиализный день у пациентов с длительностью заместительной почечной терапии 3-18 мес. Наибольшее увеличение среднесуточных значений САД и ДАД с первых до вторых суток междиализного периода наблюдалось у пациентов с длительностью лечения ГД более 84 мес.
В нашем исследовании выявлены взаимосвязи уровней центрального АД с длительностью терапии программным ГД. По мере увеличения длительности заместительной почечной терапии наблюдается возрастание центрального САД (за 44 час, в 1-й и 2-й междиализные дни) и центрального ДАД. Наибольшее увеличение среднесуточных значений САД и ДАД с первых до вторых суток междиализного периода наблюдалось у пациентов с длительностью лечения ГД более 84 мес.
Таким образом, СМАД может служить инструментом оценки суточной вариабельности АД у пациентов с ТПН на ГД, а измерение центрального АД может помочь в определении показателей жесткости стенки аорты [25] и, соответственно, общего сердечно-сосудистого риска, который повышается по мере увеличения длительности заместительной почечной терапии у данной категории пациентов.