Натрийуретический эффект что это

NT-ProBNP: механизм, лежащий в основе маркера

Натрийуретический пептид мозга (BNP) был первоначально выделен из экстрактов головного мозга свиней, но вскоре был определен как сердечный натрийуретический гормон. Вместе с высокогомологичным предсердным натрийуретическим пептидом он образует двойную натрийуретическую пептидную систему сердца. Основным стимулом для синтеза и секреции проBNP сердечными миоцитами является растяжение миоцитов. При секреции пропептид расщепляется на биологически активный BNP и оставшуюся часть прогормона N-концевого proBNP (NT-proBNP). При сердечной недостаточности повышенное растяжение стенки, нейрогормональная активация и гипоксия стимулируют секрецию BNP. Недавно продемонстрированная продукция BNP стимулированными сердечными фибробластами имеет неопределенное патофизиологическое значение. В отличие от предсердного натрийуретического пептида, BNP является секретируемым гормоном с относительно небольшим внутриклеточным накоплением зрелого пептида. В нормальном состоянии предсердие является основным местом продукции сердца, но по мере развития сердечной недостаточности происходит глубокая активация синтеза NT-proBNP в желудочках.

BNP действует на отдаленные ткани и вызывает диурез, расширение сосудов и снижение секреции ренина и альдостерона. Известные механизмы клиренса BNP из плазмы включают связывание с рецептором клиренса натрийуретического пептида типа C и протеолиз пептидазой NEP. NT-proBNP имеет более длительный период полувыведения и, следовательно, более высокую концентрацию в плазме, чем BNP. Вероятно, он выводится из плазмы почками и, возможно, другими неизвестными путями.

Хотя изначально BNP был выделен из экстрактов головного мозга свиней, вскоре было обнаружено, что его основным источником в организме является сердце. Таким образом, сердце производит натрийуретических пептидных гормона, предсердный натрийуретический пептид (ANP) и BNP. Два пептида демонстрируют высокую степень структурной гомологии, и их гены расположены недалеко друг от друга на хромосоме. Они действуют на те же периферические рецепторы, которые вызывают диурез,расширение сосудов и снижение секреции ренина и альдостерона. Однако существуют важные различия между ANP и BNP с точки зрения динамики активации генов, распределения продукции внутри сердца и количества предварительно накопленного внутриклеточного пептида. BNP синтезируется в виде прогормона длиной 108 аминокислот, называемого проBNP. При секреции этот пропептид расщепляется на свою биологически активную часть BNP (аминокислота 77-108) и оставшийся NT-proBNP (аминокислота 1-76). Протеолитические ферменты фурин и корин способны катализировать эту стадию, и считается, что расщепление прогормона происходит в процессе секреции пептида. Некоторые авторы сообщают о результатах расщепления пептида во внутриклеточных фракциях миоцитов и интактного прогормона. в периферической плазме, что показывает, что расщепление proBNP не может быть полностью связано с процессом секреции.

Наиболее важным стимулом для сердечной секреции NT-proBNP является растяжение сердечных миоцитов. В отличие от ANP, только небольшое количество пептида предварительно сохраняется в миоцитах. За сигналом растяжения быстро следует активация гена proBNP, что приводит к синтезу и секреции пептида миоцитов de novo. Возникающее в результате увеличение концентрации пептида в плазме коррелирует с величиной растяжения, которое происходит. Многие сердечные заболевания в зависимости от степени тяжести сопровождаются повышением внутриполостного давления. Следовательно, уровень пептида в плазме зависит от наличияи серьезность нарушения. Недавно было показано, что сердечные фибробласты также способны продуцировать BNP. Количественный вклад этого последнего источника в циркулирующую плазменную концентрацию неизвестен.

Хотя растяжение считается основным стимулом для секреции сердечного NT-proBNP, некоторые гормоны (такие как катехоламины, ангиотензин II и эндотелин) могут дополнительно усиливать секрецию через паракринные и, возможно, эндокринные механизмы. Кроме того, недавние исследования показывают, что гипоксия, независимо от растяжения, также может стимулировать высвобождение пептидов. В условиях острого коронарного синдрома NT-proBNP является чрезвычайно мощным прогностическим индикатором. В этом состоянии, гормоны и гипоксия могут действовать вместе, вызывая наблюдались изменения концентрации пептида в плазме.В то время, как почти весь ANP, который выделяется из сердца, исходит из сердечных предсердий, BNP часто называют желудочковым гормоном. Это представляет собой чрезмерное упрощение сообщаемых результатов. В нормальном состоянии продукция сердца и концентрация NT-proBNP в плазме очень низкие. Измерения тканевой матричной РНК и концентрации пептидов предполагают, что ткань предсердий и желудочков вносит свой вклад в эти низкие уровни. Однако это меняется по мере того, как растяжение миоцитов увеличивается при развитии сердечной недостаточности, и желудочек становится доминирующей камерой для выработки пептидов. Аналогичным образом, после инфаркта миокарда локализованные области растяжения желудочков и гипоксии тканей могут сделать желудочек основным фактором, способствующим развитию сердечной недостаточности. пептид. Описанный атриовентрикулярный сдвиг продукции пептида гораздо более выражен для BNP, чем для ANP. Более тесная связь с патологическими изменениями желудочков может объяснить, почему NT-proBNP имеет тенденцию быть более сильным прогностическим индикатором, чем NT-proANP, как при остром коронарном синдроме, так и при хронической сердечной недостаточности.

Клиренс NT-proBNP из плазмы менее изучен, чем его продукция в сердце. Подобно ANP, BNP очищается за счет поглощения рецептором клиренса натрийуретического пептида (NPR-C). Кроме того, было продемонстрировано метаболическое разложение протеолитическими ферментами, такими как нейтральная эндопептидаза. Этот последний механизм, вероятно, имеет меньшее количественное значение для BNP, чем для ANP. Периферические рецепторы для NT-proBNP не известны. Пептид считается биологически неактивным, и его клиренс был определен приписывается почечной экскреции с возможным участием других, пока неизвестных путей выведения. Интересные новые данные указывают на то, что NT-proBNP может метаболизироваться в почечной ткани.

Повторяющаяся проблема при интерпретации повышенных уровней NT-proBNP в плазме заключается в том, может ли почечная дисфункция способствовать такому увеличению и, таким образом, представлять собой источник ошибки. Очевидно, что пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности, зависимые от диализа, имеют очень высокие уровни пептидов; в этом случае сниженная почечная деградация и клиренс пептида, безусловно, вызывают увеличение количества пептидов. Однако невозможно определить четкое пороговое значение, при котором снижение почечного клиренса играет «значительную» роль. Клиницисту предоставляется возможность интерпретировать уровни маркеров в клиническом контексте, в котором функция почек является важным фактором. Спорный вопрос, является ли BNP менее подверженным влиянию почечной дисфункции, чем NT-proBNP. Было представлено немного данных, подтверждающих мнение о существовании такой разницы.Заключение

BNP и NT-proBNP секретируются сердцем в результате растяжения миоцитов, эндокринной активации и гипоксии миокарда. Таким образом, они представляют собой биохимические маркеры, которые объединяют три важных аспекта сердечного дистресса. Очевидно, что эти маркеры неспецифичны в отношении того, что вызывает сердечную недостаточность, и обнаружение повышенных уровней пептидов требует дальнейшего кардиологического обследования. Также следует оценить возможную почечную дисфункцию, потому что это может добавить к наблюдаемому увеличению. С другой стороны, нормальные уровни этих пептидов в плазме делают маловероятным значительное нарушение кардиоренальной оси

Источник

Мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) (венозная кровь) в Москве

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ Мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP)?

Подробное описание исследования

Количественное определение мозгового натрийуретического пептида – исследование, направленное на диагностику сердечной недостаточности.

Мозговой натрийуретический пептид — вазоактивный гормон, синтезирующийся в клетках миокарда. Высвобождается в результате растяжения стенки левого желудочка. Исследование используется для первичной диагностики, прогноза течения сердечной недостаточности и мониторинга проводимого лечения.

В норме в левом желудочке сердца синтезируется белок pro-BNP, который распадается на две составляющие: мозговой натрийуретический пептид (активная форма) и терминальный промозговой натрийуретический пептид (неактивная форма). Как и предсердный натрийуретический пептид, NT-proBNP посредством воздействия на периферические рецепторы участвует в водно-солевом обмене. Концентрация BNP в крови человека отражает изменения давления в полостях сердца.

Ренин-ангиотензиновая система регулирует объем крови и кровяное давление. Натрийуретические пептиды выступают в качестве ее антагонистов. Этот эффект проявляется в ингибировании секреции ренина и альдостерона: в почках угнетается обратное всасывание натрия, а объем циркулирующей в организме крови, как и артериальное давление, снижается.

Особенности и преимущества методики

Иммунохемилюминесцентный анализатор Immulite 2000XPi (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США)

Использованная литература

1. Андреев Д. А., Батищев П. Н. Некоторые аспекты практического использования мозгового натрийуретического пептида в диагностических целях // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2004. – Т. 5, № 3. – С. 146–155.
2. Бугримова М. А., Савина Н. М., Ваниева О. С., Сидоренко Б. А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 2006. –№ 1. – С. 51–57.
3. Елисеев О. М. Натрийуретические пептиды. Эволюция знаний // Терапевтический Архив. — 2003. — Т. 75, № 9.
4. Burnett J., Kao P., Hu D. et al. Atrial natriuretic peptide elevation in congestive heart failure in the human // Science. – 1986. – Vol. 231. – P. 1145–1147.
5. Donald Schreiber, MD, CM Associate Professor of Surgery (Emergency Medicine), Stanford University School of Medicine. What is brain natriuretic peptide. https://www.medscape.com/answers/761722-118067/what-is-brain-natriuretic-peptide-bnp.

Подготовка к исследованию

Противопоказания и ограничения

К снижению уровня NT pro-BNP приводит прием следующих лекарственных препаратов:

Увеличение концентрации NT pro-BNP наблюдается:

Интерпретация результата

Основная задача исследования – не подтверждение диагноза сердечной недостаточности, а его исключение. Это связано с тем, что тест отличает высокая отрицательная ценность: при нормальной концентрации NT-proBNP риск развития сердечной недостаточности практически равен нулю.

Источник

Мочегонные средства

Мочегонные средства (диуретики) усиливают выделение солей и воды с мочой, снижают содержание жидкости в тканях и полостях организма. Благодаря таким свойствам диуретики нашли широкое применение в терапии многих заболеваний. Посетители аптек часто обращаются к провизорам с просьбой разъяснить особенности их действия и применения

Способностью влиять на объем циркулирующей крови и сосудистый тонус объясняют широкое использование диуретиков при лечении больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, в том числе при сердечной астме и отеке легких, острой и хронической почечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, отравлении водорастворимыми веществами, а также при глаукоме. По выраженности натрийуретического эффекта мочегонные средства подразделяют на:

– сильнодействующие, к которым относятся петлевые диуретики — производные сульфамоилантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и др.) и производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота);
– с умеренно выраженным действием — производные бензотиадиазина (хлортиазид, гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, политиазид, циклотиазид и др.), включая сходные по механизму канальциевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения — тиазидоподобные диуретики (хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид, метолазон и др.);
– слабодействующие, в том числе калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид и др.), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).

Тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики тормозят в почечных канальцах процессы реабсорбции (обратного всасывания) из первичной мочи в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната, однако различаются по месту действия на уровне почечных канальцев. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики подавляют обратное всасывание ионов натрия из первичной мочи в кровь на уровне той части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, которая расположена в корковом слое почек, а также в начальной части дистальных канальцев. Петлевые диуретики влияют на реабсорбцию ионов натрия в части толстого сегмента восходящего колена петли Генле, расположенной в мозговом слое почек. Калийсберегающие диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Традиционно тиазидные и тиазидоподобные мочегонные средства применяют при лечении артериальной гипертензии (как для проведения поддерживающей терапии, так и при гипертонических кризах), что связано с их низкой стоимостью и высокой эффективностью, при отеках, вызванных сердечной, почечной или печеночной недостаточностью, гестозе, несахарном диабете, а также с целью профилактики образования камней в мочевых путях.

Действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков начинается через 1–2 часа после приема внутрь и продолжается в течение 12–24 часов. Значительное снижение артериального давления достигается при использовании сравнительно низких доз диуретиков. При дальнейшем повышении дозы антигипертензивный эффект увеличивается незначительно, тогда как частота развития гипокалиемии и других серьезных побочных эффектов существенно возрастает. В отличие от петлевых и калийсберегающих тиазидные диуретики уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой, поэтому в настоящее время они являются антигипертензивными препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии в сочетании с остеопорозом.

В невысоких дозах (12,5–25 мг гидрохлоротиазида в сутки или эквивалентные дозы других тиазидных диуретиков) препараты хорошо переносятся. Типичный побочный эффект при использовании тиазидных и тиазидоподобных диуретиков — снижение содержания калия (гипокалиемия) и магния в сыворотке крови. Такое состояние проявляется повышенной утомляемостью, слабостью в ногах, миалгией; возможно развитие желудочковых аритмий и др. С целью профилактики гипокалиемии у пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется применять тиазидные диуретики в минимальных дозах в комбинации с калийсберегающими диуретиками или солями калия.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут приводить к повышению в крови уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, что способствует развитию атеросклероза. У больных сахарным диабетом даже кратковременное их применение может вызвать нарушение толерантности к углеводам и гипергликемию. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики способствуют задержке в организме солей мочевой кислоты, что может ухудшить состояние больных подагрой. Противопоказаниями к их назначению являются гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, период беременности (I триместр) и кормления грудью.

Тиазидный диуретик гидрохлоротиазид выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг и 100 мг; суточная доза составляет от 12,5 до 200 мг. Гидрохлоротиазид также выпускается в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, квинаприл и др.), антагонистами рецепторов ангиотензина II (амлодипин, валсартан, лозартан, ирбесартан и др.), калийсберегающими диуретиками (триамтерен) и др.

Тиазидоподобный диуретик индапамид наряду с диуретическим эффектом оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии. Не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен, не нарушает чувствительности периферических тканей к действию инсулина и является препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии у больных с атерогенной дислипидемией, умеренной почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Индапамид выпускается в форме таблеток 2,5 мг, таблеток ретард 1,5 мг; суточная доза — 1,5–2,5 мг.

Тиазидоподобный диуретик ксипамид по ряду характеристик сходен с петлевыми диуретиками: оказывает выраженное натрийуретическое и диуретическое действие даже у больных с выраженной почечной недостаточностью и, в отличие от тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, увеличивает экскрецию ионов кальция с мочой. Выпускается в форме таблеток 10 мг, 20 мг и 40 мг; средняя суточная доза — 10–20 мг.
Хлорталидон входит в состав комбинированных гипотензивных средств, содержащих препарат группы блокаторов β1-адренорецепторов — атенолол.

Клопамид выпускается в комбинации с резерпином и дигидроэргокристина метансульфонатом. Противопоказан при повышенной чувствительности к сульфаниламидам, резерпину и алкалоидам спорыньи, при депрессии, эпилепсии, болезни Паркинсона, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, в период беременности и кормления грудью.

Растительные препараты с мочегонным эффектом:

Березы почки
Можжевельника плоды
Пол-пала трава
Толокнянки листья
Хвоща полевого трава

Мочегонные средства: петлевые диуретики

Такие петлевые диуретики, как фуросемид и буметанид, характеризуются быстрым, но кратковременным диуретическим действием, которое усиливается при повышении дозы. После приема внутрь диуретический эффект отмечается в течение 30–60 минут и продолжается 4–9 часов; после внутривенного введения эффект развивается в течение 5–15 минут и сохраняется 2–3 часа. В связи с этим петлевые диуретики используют в неотложных случаях, например, при отеке легких или гипертоническом кризе. После прекращения диуретического эффекта скорость выведения ионов натрия с мочой из организма уменьшается до уровня ниже исходного («феномен рикошета»). В связи с этим при приеме 1 раз в сутки петлевые диуретики могут не оказывать существенного влияния на суточное выделение ионов натрия и, соответственно, недостаточно эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. Чтобы добиться выведения ионов натрия из организма, короткодействующие петлевые диуретики назначают 2 раза в сутки.

Эффект петлевых диуретиков продолжительного действия (торасемид, пиретанид) длится дольше, без эффекта рикошета. Они более эффективны при лечении артериальной гипертензии, чем фуросемид и буметанид; назначаются 1 раз в сутки.

Петлевые диуретики сохраняют свою эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, что позволяет использовать их при лечении артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.
Побочные эффекты те же, что и при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Противопоказаниями к применению петлевых диуретиков являются гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, подагра.
Фуросемид и этакриновую кислоту чаще всего применяют при отечном синдроме различного генеза и острой почечной недостаточности. Фуросемид также используют при лечении артериальной гипертензии. Парентеральное введение препарата показано при отеке легких, сердечной астме, отеке мозга, эклампсии, тяжелой степени артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 40 мг, раствора для инъекций 10 мг/мл в ампулах 2 мл.

Этакриновая кислота при внутривенном введении и приеме внутрь может проявлять ототоксичность вплоть до полной потери слуха. Препарат не пригоден для длительного применения, поэтому не используется для лечения артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 50 мг.
Торасемид применяют для лечения отеков различного происхождения и артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг, таблеток ретард 5 мг и 10 мг; раствора для инъекций 5 мг/мл в ампулах 2 мл и 4 мл, раствора для инфузий 10 мг/мл в ампулах 20 мл. При лечении эссенциальной артериальной гипертензии суточная доза для взрослых составляет 2,5–5 мг в один прием.

Мочегонные средства: калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики достоверно уменьшают выделение с мочой ионов калия при слабом натрийуретическом действии. Одним из серьезных побочных эффектов при их использовании является риск гиперкалиемии, что может привести к развитию смертельно опасных аритмий. Все калийсберегающие диуретики противопоказаны при наличии гиперкалиемии или при повышенном риске ее развития, например, у больных с сопутствующим заболеванием почек, сахарным диабетом, у пациентов пожилого возраста.

С целью профилактики гиперкалиемии калийсберегающие диуретики обычно назначают в комбинации с более активными петлевыми или тиазидными диуретиками. При этом значительно усиливается выделение натрия, а выведение калия задерживается. Так, триамтерен и амилорид выпускаются в комбинации с гидрохлоротиазидом и используются в лечении артериальной гипертензии и отеков сердечно-сосудистого, печеночного и почечного происхождения.

Спиронолактон, который является конкурентным антагонистом гормона надпочечеников альдостерона, повышает выделение натрия и уменьшает — калия и мочевины. Диуретический эффект выражен слабо и развивается медленно — через 2–5 суток. Может оказывать гипотензивное действие, которое непостоянно. Спиронолактон используют для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, ацетазоламид). При длительном использовании спиронолактона совместно с препаратами калия может развиться гиперкалиемия. Препарат имеет стероидное строение, поэтому при длительном его применении возможны гормональные расстройства: гинекомастия у мужчин, маскулинизация и нарушение менструального цикла у женщин. Выпускается в форме таблеток 25 мг, 50 мг, 100 мг. Суточная доза для взрослых составляет 25–200 мг в один или несколько приемов.

Антагонист альдостерона эплеренон применяют в комплексном лечении сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда, а также в терапии артериальной гипертензии. Выпускается в форме таблеток 25 мг и 50 мг. При артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг 1 раз в сутки.

Другие мочегонные средства

Мочегонные средства из группы ингибиторов карбоангидразы и осмотические диуретики в настоящее время применяются ограниченно.
Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) действуют на уровне проксимальных извитых канальцев нефрона. Ацетазоламид оказывает незначительное и преходящее натрийуретическое и диуретическое действие. Частота развития осложнений, прежде всего выраженного метаболического ацидоза, высокая. В связи с высоким риском развития ацидоза применение ацетазоламида обычно ограничивается пятью сутками. Препарат используют при лечении глаукомы для снижения внутриглазного давления, устранения отеков при сердечной недостаточности, в комплексной терапии эпилепсии, для профилактики высотной болезни. Выпускается в форме таблеток 250 мг.
Осмотические диуретики (маннитол) уменьшают обратное всасывание жидкости на уровне тонкого сегмента петли Генле и ионов натрия в нижележащих отделах нефрона. Маннитол вводится только внутривенно. Применяют при отеке мозга, повышении внутричерепного давления вследствие почечной или почечно-печеночной недостаточности, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы, осложнениях, вызванных введением несовместимой крови, а также при проведении форсированного диуреза при острых отравлениях барбитуратами и другими веществами. Побочные эффекты включают дегидратацию организма, сопровождающуюся сухостью кожных покровов, диспепсией, миастенией, судорогами, сухостью во рту, жаждой, галлюцинациями, снижением артериального давления, а также нарушения электролитного баланса, тахикардию и тромбофлебит.

Провизору на заметку
Посоветуйте посетителю аптеки, принимающему диуретики:
– придерживаться диеты с низким содержанием натрия, прежде всего ограничить потребление соли с пищей;
– при приеме тиазидных или петлевых диуретиков употреблять продукты, богатые калием (бананы, курага, изюм) и/или принимать препараты, содержащие калий (после консультации у специалиста);
– при приеме калийсберегающих диуретиков избегать чрезмерного потребления продуктов, богатых калием.
Алкоголь и снотворные препараты могут усугублять побочные эффекты при приеме диуретиков

Источник

Немного о натрийуретическом пептиде

За последние 15 лет стала широко распространённой практика исследования содержания натрийуретического пептида (NP) в крови для оценки сердечной недостаточности. Пока что ещё сложно в полной мере понять всю физиологию этих гормонов для правильной оценки сердечной недостаточности у отдельно взятых пациентов. Интерпретация измерений натрийуретического пептида зависит от многих факторов, включая определенные популяции пациентов, ожирение, функцию почек, наличие отёков и специфического лечения.

Первые клинические исследования циркулирующего предсердного натрийуретического пептида (atrial natriuretic peptide, ANP) начались в первой половине 1980-х годов: измеряли уровень ANP в крови пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая сердечную недостаточность (СН). Это исследование базировалось на более ранних работах, которые утверждали, что инъекции миокардиальной предсердной вытяжки крысам вызвали быстрый и мощный натрийуретический ответ.

Также уже было известно об уменьшении артериального давления и ингибировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при использовании синтетического ANP у животных. Но именно более поздние исследования привели к концепции измерения этого циркулирующего биохимического маркера для диагностики СН.

С 1980-х годов до настоящего времени NP (преимущественно натрийуретический пептид B-типа (BNP), стоит отметить, что впервые его выделили из мозга свиньи, и его неактивный фрагмент, N-концевой конец pro-BNP) широко используется в клинике для принятия решения о дальнейшей тактике у пациентов с СН. Но действительно ли сегодня, со всеми нашими знаниями о NP, нам стало удобнее оценивать СН чем в 1980-х?

В настоящее время эти биомаркёры являются наиболее широко используемыми диагностическими инструментами, используемыми для оценки пациентов с одышкой и/или СН. При принятии решения в клинике нужно учитывать множество факторов, чтобы эти решения были адаптированы к конкретным пациентам. Измерение любого биомаркера в отдельности, без клинического контекста, никогда не будет приемлемым.

В конце 1980-х — начале 1990-х годов было издано огромное количество литературы о NP. Отмечалось, что повышенное давление наполнения вместе с СН или без неё явно сопровождается более высокими концентрациями натрийуретических пептидов. BNP продуцируется как препрогормон, затем переходит в proBNP, который расщепляется корином с получением биологически активного BNP и неактивного NT-proBNP.

С накоплением клинического опыта вскоре стало ясно, что задержка натрия и периферические отеки могут сохраняться у пациентов с СН, несмотря на повышение уровня циркулирующего NP. Это казалось парадоксальным, т.к. считалось, что высокие концентрации натрийуретического пептида способны с ними справиться. Циркулирующие пептиды включают смесь NT-proBNP, BNP-фрагментов, ANP и натрийуретического пептида C-типа.

Наиболее активным из них является BNP. ANP находится в специфических гранулах миоцитов, впервые описанных Jamieson и Palade в 1964 году. Эти гранулы диаметром от 250 до 500 мкм содержат полипептид-гормон. ANP и BNP часто находятся в одной и той же грануле.

Непонятно, почему иногда BNP хранится в обработанной форме, тогда как ANP в основном необработанным, хотя в целом BNP имеет аналогичный биологический спектр активности с ANP. При определенных условиях, когда наблюдается постоянная стимуляция NP (как это происходит при тяжелой СН), могут возникнуть различия в синтезе этих гормонов. Оба рецептора, ANP и BNP, активируют гуанилатциклазу для синтеза цГМФ, что приводит к вазодилатации. C-рецептор, иногда называемый рецептором натрийуретического клиренса, вероятно, опосредуется через G-белки, а не через гуанилатциклазу.

NP также взаимодействуют с клубочковой зоной надпочечников, где они уменьшают продукцию альдостерона путем изменения активности ионных каналов, ингибируя как синтез, так и его высвобождение. Также идёт подавление симпатической нервной системы. ANP уменьшает секрецию ренина и вазопрессина. И ANP, и BNP ингибируют высвобождение эндотелина-1 из эндотелиальных клеток.

ANP и BNP непрерывно поступают в кровоток из сердца. Известно, что растяжение миокарда предсердий увеличивает высвобождение ANP и BNP, хотя точный механизм неизвестен. Тем не менее, повышенное высвобождение ANP и BNP является прямым следствием именно механического растяжения предсердной мышцы. Возможно, что увеличение размера предсердий, а не изменения давления, стимулирует высвобождение натрийуретического пептида. Это подтверждается наблюдениями, что у пациентов с тампонадой сердца давление наполнение как раз высокое, а объём предсердий небольшой, при том, что уровень ANP низкий или нормальный, тогда как перикардиоцентез приводит впоследствии к повышенному ANP. Также ANP повышен у пациентов с длительной наджелудочковой тахикардией и фибрилляцией предсердий в отсутствии СН. ANP высвобождается в основном из предсердий, а BNP находится в миокарде желудочков. BNP и NT-proBNP являются большей частью продуктами миоцитов желудочков.

В большинстве больниц сейчас определяют уровень NT-proBNP или BNP для оценки общего количества натрийуретического гормона. У азиатских и афроамериканских пациентов с СН уровень NP выше, чем у белых и латиноамериканцев. А у пациентов с ожирением, как правило, более низкий уровень ANP, и это не обусловлено его повышенным клиренсом.

Накопленный объем данных подтверждает, что использование натрийуретических пептидов (как BNP, так и NT-proBNP) для оценки пациентов с СН в различных клинических условиях является довольно успешным. При этом их использование при стратификации риска при остром коронарном синдроме, фибрилляции предсердий и клапанной патологии всё ещё изучается, и пока нет достаточных доказательств для рекомендаций высокого уровня.

Диагноз СН у пациентов с одышкой является одним из самых сильных показаний для определения натрийуретического пептида. 1 586 пациентов, которых доставили в отделение неотложной помощи с одышкой неясного генеза, продемонстрировали, что порог BNP в 100 пг/мл может отдифференцировать СН с другими причинами одышки с высокой точностью. В частности, отрицательная прогностическая ценность BNP 5000 пг/мл) уровня NT-proBNP еще долгое время после декомпенсации будет указывать на плохой прогноз, независимо от других критериев.

Источник:

Francis G. S., Felker G. M., Tang W. H. W. A test in context: critical evaluation of natriuretic peptide testing in heart failure //Journal of the American College of Cardiology. – 2016.

Источник