Маленькая фракция выброса сердца что делать
Новые возможности для терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса
Минздрав РФ зарегистрировал новое показание к применению препарата эмпаглифлозин
Уже более 5 лет эмпаглифлозин защищает пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), снижая риск сердечно-сосудистой-смерти, и теперь он показан для снижения риска сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и для замедления снижения функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса независимо от наличия СД2.
Регистрация эмпаглифлозина для лечения хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса на государственном уровне станет прорывом в здравоохранении: теперь кардиологи смогут самостоятельно назначать его пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, а компания «Берингер Ингельхайм» сделает всё возможное, чтобы помочь врачам в достижении их профессиональной цели – спасении пациентов.
Результаты исследования EMPEROR-Reduced показали снижение относительного риска по комбинированной конечной точке (сердечно-сосудистая смертность или госпитализации по причине сердечной недостаточности) на 25% по сравнению с плацебо у взрослых пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) при добавлении эмпаглифлозина (10 мг) к стандарту терапии. Успех эмпаглифлозина – это прекрасный пример того, как путем новых исследований действующее вещество, изначально разработанное для одной определенной цели (снижение уровня глюкозы), стало решать другие терапевтические задачи, направленные на продление жизни пациентов.
«Мы рады сообщить, что уже сегодня эмпаглифлозин выходит за рамки терапии сахарного диабета и сможет помочь пациентам с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Прежде всего, регистрация нового показания означает, что у миллионов пациентов с ХСН в России появился шанс прожить долгую и активную жизнь, провести больше времени в окружении близких. Здоровье людей – главный приоритет нашей компании», – подчеркнул Оливер Кёнке, Генеральный директор компании «Берингер Ингельхайм» в России.
Эмпаглифлозин – препарат для перорального приема один раз в сутки, высокоселективный ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), препарат для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа, включенный в рекомендации по снижению риска сердечно-сосудистой смерти во многих странах.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Лечение гипертрофической кардиомиопатии
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это генетически обусловленное заболевание миокарда, проявляющееся комплексом специфических морфо-функциональных изменений
Лечение гипертрофической кардиомиопатии
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это генетически обусловленное заболевание миокарда, проявляющееся комплексом специфических морфо-функциональных изменений и постепенно прогрессирующим течением с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.
Типичными являются морфологические изменения: аномалия архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезориентация мышечных волокон), развитие фибротических изменений мышцы сердца, патология мелких интрамиокардиальных сосудов.
При ГКМП происходит массивная гипертрофия миокарда левого (и реже правого желудочка), чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, часто с развитием обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии каких-либо явных причин.
Общепризнанной является представление о преимущественно наследственной природе ГКМП. В связи с этим, широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия». К настоящему времени установлено, что более половины всех случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основной тип наследования – аутосомно-доминантный. Оставшиеся приходятся на так называемую спорадическую форму; в этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую причину, т. е. вызваны случайными мутациями.
Гипертрофическая кардиомиопатия – это генетически гетерогенное заболевание, причиной которого являются более 200 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. К настоящему времени известны 10 белковых компонентов сердечного саркомера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП. Причем в каждом гене множество мутаций могут становиться причиной заболевания (полигенное мультиаллельное заболевание).
Наличие той или иной ассоциированной с ГКМП мутации признается «золотым» стандартом диагностики заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинической картины зависит от присутствия и степени гипертрофии.
Таким образом, ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее причин, морфологических, гемодинамических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза, что существенно затрудняет выбор адекватных и наиболее эффективных лечебных подходов по контролю и коррекции имеющихся нарушений.
Возможны три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП:
Cимптомы болезни разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодинамическими нарушениями (диастолическая дисфункция, динамическая обструкция путей оттока, митральная регургитация), ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов в сердце. Диапазон клинических проявлений крайне велик: от бессимптомных до неуклонно прогрессирующих и трудно поддающихся медикаментозному лечению форм, сопровождающихся тяжелой симптоматикой.
Повышение диастолического давления в левом желудочке из-за диастолической дисфункции, динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка проявляются одышкой в покое и при физической нагрузке, утомляемости, слабости. Нарастание давления в малом круге кровообращения сопровождается развитием острой левожелудочковой недостаточности (чаще в ночные часы – сердечная астма, альвеолярный отек легких).
Падение фракции выброса при физической нагрузке или нарушениях сердечного ритма сопровождается ухудшением кровообращения головного мозга. Преходящая ишемия мозговых структур проявляется кратковременной потерей сознания (обморок) или предобморочными состояниями (внезапная слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум и «заложенность» в ушах).
Методы исследования:
ЭХО-КГ – основной метод диагностики ГКМП. Критериями диагностики ГКМП на основании данных ЭХО-КГ являются:
Если в покое обструкции выносящего тракта левого желудочка нет, ее можно спровоцировать медикаментозными (ингаляция амилнитрита, введение изопреналина, добутамина) или функциональными пробами (проба Вальсальвы, физическая нагрузка), которые уменьшают преднагрузку или повышают сократимость левого желудочка.
Катетеризация сердца и коронарная ангиография проводятся для оценки коронарного русла перед миоэктомией или операцией на митральном клапане, а также чтобы выяснить причину ишемии миокарда. При этом к характерным признакам ГКМП относят:
Сцинтиграфия миокарда и позитронно-эмиссионная томография
При гипертрофической кардиомиопатии сцинтиграфия миокарда имеет некоторые особенности, однако в целом ее значение в диагностике ишемии такое же, как и обычно. Стойкие дефекты накопления указывают на рубцовые изменения после инфаркта миокарда, обычно они сопровождаются снижением функции левого желудочка и плохой переносимостью физической нагрузки. Обратимые дефекты накопления указывают на ишемию, вызванную снижением коронарного резерва при нормальных артериях или коронарным атеросклерозом. Обратимые дефекты часто никак не проявляются, однако, по-видимому, они повышают риск внезапной смерти, особенно у молодых больных с гипертрофической кардиомиопатией. При изотопной вентрикулографии можно выявить замедленное наполнение левого желудочка и удлинение периода изоволюмического расслабления.
Позитронно-эмиссионная томография – более чувствительный метод, кроме того, она позволяет учесть и устранить помехи, связанные с затуханием сигнала. Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой подтверждает наличие субэндокарлиальной ишемии, вызванной снижением коронарного резерва.
Современные подходы к лечению ГКМП
По современным представлениям, лечебная стратегия определяется в процессе разделения больных на категории в зависимости от описанных выше вариантов течения и прогноза.
Все лица с ГКМП, включая носителей патологических мутаций без фенотипических проявлений болезни и пациентов с бессимптомным течением заболевания, нуждаются в динамическом наблюдении, в ходе которого оцениваются характер и выраженность морфологических и гемодинамических нарушений. Особое значение имеет выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и повышенный риск внезапной смерти (в частности, скрытых, прогностически значимых аритмий).
Общие мероприятия
Ограничение значительных физических нагрузок и запрещение занятий спортом, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти.
Медикаментозное лечение
До настоящего времени окончательно не решен вопрос о необходимости проведения активной медикаментозной терапии у наиболее многочисленной группы больных с бессимптомной или малосимптомной формами ГКМП и низкой вероятностью внезапной смерти. Противники активной тактики обращают внимание на то, что при благоприятном течении заболевания продолжительность жизни и показатели смертности не отличаются от таковых в общей популяции. Некоторые же авторы указывают на то, что использование в этой группе пациентов β-адреноблокаторов и антагонистов кальция (верапамил) может приводить к сдерживанию гемодинамических нарушений и клинической симптоматики. При этом никто не оспаривает тот факт, что выжидательная тактика в случаях бессимптомного или малосимптомного течения ГКМП возможна лишь при отсутствии признаков внутрижелудочковой обструкции, обмороков и серьезных нарушений сердечного ритма, отягощенной наследственности и случаев ВС у близких родственников.
Следует признать, что лечение ГКМП, генетически обусловленного заболевания, обычно распознаваемого на поздней стадии, пока может быть в большей степени симптоматическим и паллиативным. Тем не менее к основным задачам лечебных мероприятий относятся не только профилактика и коррекция основных клинических проявлений заболевания с улучшением качества жизни пациентов, но и положительное влияние на прогноз, предупреждение случаев ВС и прогрессирования заболевания.
Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид (антиаритмический препарат IA класса) и амиодарон.
Предпочтение отдается β-блокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола (обзидан, анаприлин). Его назначают начиная с 20 мг 3-4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и артериального давления (АД) до максимально переносимой в большинстве случаев 120–240 мг/сут. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз препарата, так как отсутствие эффекта терапии β-блокаторами, вероятно, связано с недостаточной дозировкой. При этом нельзя забывать о том, что повышение дозировок существенно увеличивает риск известных побочных эффектов.
Инвазивные методы лечения:
1. Чрезаортальная септальная миэктомия
2. Вальвулопластики или протезирования митрального клапана
В ряде случаев при наличии дополнительных показаний для уменьшения выраженности обструкции и митральной регургитации одномоментно выполняется операция вальвулопластики или протезирования митрального клапана низкопрофильным протезом. Улучшить отдаленные результаты миэктомии позволяет последующая длительная терапия верапамилом, обеспечивающая улучшение диастолической функции ЛЖ, что не достигается при хирургическом лечении.
3. Иссечения межжелудочковой перегородки
В настоящее время разработаны и успешно применяются отличные от классической миэктомии методики. В частности, в НЦССХ им. А. Н. Бакулева под руководством академика Л. А. Бокерия разработана оригинальная методика иссечения зоны гипертрофированной МЖП из конусной части правого желудочка. Этот способ хирургической коррекции обструктивной ГКМП является высокоэффективным и может стать методом выбора в случаях одновременной обструкции выходных отделов обоих желудочков, а также в случаях среднежелудочковой обструкции ЛЖ.
4. Транскатетерная септальная аблация
Другим альтернативным методом лечения рефракторной обструктивной ГКМП является транскатетерная алкогольная септальная аблация. Методика предполагает инфузию через баллонный катетер в перфорантную септальную ветвь 1–3 мл 95% спирта, вследствие чего возникает инфаркт гипертрофированного отдела МЖП, захватывающей от 3 до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП). Это приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции выходного тракта и митральной недостаточности, объективной и субъективной симптоматике заболевания.
В Волынской больнице отработана методика выполнения транскатетерной септальной аблации при ГКМП. Доказан положительный результат данного вмешательства при относительно низком риске развития осложнений.
Маленькая фракция выброса сердца что делать
Был выполнен обзор записей в медицинской документации 2507 взрослых (18 лет и старше) амбулаторных больных, которым в период с 1 января по 30 апреля 2012 г. в медицинском центре Emory Healthcare проводилось лечение кардиологом по поводу заболеваний, которые соответствуют кодам 402. X1, 404. X1, 404. X3 и 428. XX14 клинической модификации Международной классификации болезней 9-го пересмотра (ICD-9-CM). Начало наблюдения было выбрано таким образом, чтобы продолжительность наблюдения составляла не менее 3 лет. В ходе выполнения обзора медицинской документации отмечали наличие определенных симптомов и клинических признаков СН, результаты последнего и предшествующих измерений ФВ ЛЖ, а также определенные причины С.Н. Диагноз С.Н. был подтвержден у 2302 из 2507 (91,8%) больных на основании данных о симптомах, клинических признаках и лечении, основанном на клинических рекомендациях, которые содержались в медицинской документации, заполненной врачом. Из анализа исключали данные о следующих больных: 1) имеющих специфические кардиомиопатии (например, гипертрофическую, стрессовую, инфильтративную, рестриктивную или вызванную химиотерапией); 2) больных с СН вследствие врожденных пороков сердца у взрослых; 3) перенесших пересадку сердца или у которых применялись устройства для механической поддержки гемодинамики; 4) у которых имелось первичное заболевание правых отделов сердца (например, правожелудочковая кардиомиопатия или легочная артериальная гипертония I класса); 5) с первичными клапанными пороками сердца. Кроме того, из исследования исключили 7 больных, у которых не было данных, полученных в ходе наблюдения, а также 7 больных, у которых отсутствовали количественные данные о ФВ Л.Ж. Наличие специфических причин СН или другие критерии исключения подтверждали с помощью индивидуального анализа записей в медицинской документации. Коды ICD-9-CM использовали только для формирования когорты. Подтверждение каждого случая СН и всю дальнейшую классификацию выполняли с помощью индивидуального обзора медицинской документации. В окончательный анализ были включены данные о 2166 больных. Протокол исследования был одобрен экспертным советом университета Эмори. В связи с ретроспективным характером исследования подписание информированного согласия не требовалось. Члены экспертного совета университета одобрили использование данных для целей этого исследования.
Состояние больных классифицировали следующим образом: 1) СНснФВ (диагностировали при ФВ ЛЖ 40% и менее по данным последней оценки независимо от результатов предшествующей оценки ФВ ЛЖ); 2) СНсохрФВ (диагностировали при ФВ ЛЖ более 40% по данным последней оценки и всех предшествующих оценок) или 3) СНвосстФВ (диагностировали при ФВ ЛЖ более 40%, но ФВ ЛЖ 40% или менее по данным хотя бы одной предшествующей оценки). Если по данным последней оценки ФВ ЛЖ у больного была сохранена (более 40%), но в отсутствие предшествующей оценки ФВ ЛЖ, считали, что он относится к группе СНсохрФВ. Точка разделения ФВ ЛЖ 40% или менее для диагностики СНснФВ была выбрана на основании американских рекомендаций, в соответствии с которыми такое значение считается обоснованным для определения СНснФВ [11]. Однако, учитывая, что у некоторых больных может быть пограничная ФВ ЛЖ, в ходе выполнения вторичного анализа СН классифицировали с использованием точки разделения, превышающей 50%. С целью обеспечения постоянства результатов учитывали ФВ ЛЖ, определение которой основывалось на результатах трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). При указании диапазона значений ФВ ЛЖ в анализ включали среднее значение (например, при указании на то, что ФВ ЛЖ составляет 30—35% в анализ включали значение 32,5%).
Данные об исходных демографических и антропометрических показателях, а также основных показателях жизнедеятельности получали при анализе записей, хранящихся в базе данных медицинского центра университета Эмори, об исходном посещении больным медицинского центра. Расовую принадлежность учитывали на основании сообщений больных. Данные о результатах лабораторных анализов и применяемых лекарственных средствах получали на основании последних данных, доступных к моменту исходного посещения медицинского центра. Наличие сопутствующих хронических заболеваний при включении в исследование подтверждалось в соответствии с последним алгоритмом 2014 г., предложенным для базы данных о хронических заболеваниях [14], которую используют для анализа медицинских данных. Подробно исходные характеристики больных, данные о которых были включены в исследование, представлены в таблице.
Данные о клинических исходах (смерть или госпитализация) получали с помощью базы данных медицинского центра университета Эмори до 30 апреля 2015 г., что обеспечивало продолжительность наблюдения в течение не менее 3 лет для каждого выжившего больного, который продолжал получать медицинскую помощь в медицинском центре университета Эмори. Если больные, которые были живы на момент последнего обследования, прекращали получать медицинскую помощь в указанном центре до завершения исследования, в анализ включали данные о таких больных, полученные при последнем обследовании.
Госпитализации классифицировали на основании основных кодов ICD-9-CM с использованием пакета программ Clinical Classifications Software, версия 2015 г., которая предоставляется в соответствии с Проектом по оценке затрат и использования ресурсов здравоохранения Агентства по исследованиям в здравоохранении и оценке качества [15]. Госпитализации с основным диагнозом ICD-9-CM в соответствии с категорией 7 указанного пакета программ («Болезни системы кровообращения») классифицировали как госпитализации, обусловленные осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Госпитализации с основными кодами 402. X1, 404. X1, 404. X3, и 428. XX классифицировали как госпитализации, связанные с СН.
Учитывали следующие показатели: 1) продолжительность периода до развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в такие показатели, как общая смертность и комбинированные показатели общей смертности или частоты первой госпитализации по поводу любой причины, общей смертности или частоты первой госпитализации по поводу осложнений ССЗ, а также общей смертности и частоты первой госпитализации, связанной с СН); 2) частота госпитализаций в течение всего периода наблюдения (госпитализаций по поводу любой причины, по поводу осложнений ССЗ и по поводу причин, связанных с СН). Комбинированные показатели анализировали в связи с их частым использованием в клинических исследованиях.
На основании результатов промежуточного анализа, выполненного для оценки распределения частоты развития неблагоприятных исходов у первых 400 больных, данные о которых были включены в анализ, а также на основании смертности в течение 1 года наблюдения, которую оценивали в изучаемой когорте и ранее изучавшихся когортах [13], было рассчитано, что в целях обеспечения 80% статистической мощности анализа для выявления различий по смертности между группами СНвосстФВ и СНсохрФВ при двустороннем уровне α=0,05 (основная гипотеза) при допущении о раннем прекращении наблюдения 5% больных, в исследование следовало включить данные о 1900 больных. Основное внимание уделялось этим 2 группам из-за сходства ФВ ЛЖ в момент обращения за медицинской помощью и возможного искажения результатов исследований у больных с СНсохрФВ за счет случаев СНвосстФВ, при которых прогноз может отличаться. Следовательно, авторы исследования предпочли обеспечение статистической мощности исследования для выявления различий по смертности между 2 такими группами. Кроме того, на основании предварительных данных, полученных авторами исследования, различие по смертности между группой СНсохрФВ и группой СНвосстФВ (в отличие от различий по смертности между группами СНснФВ и группой СНвосстФВ). Следовательно, статистическая мощность анализа должна была быть выше для надежного выявления небольших различий по смертности. Поскольку обзор данных выполняли для каждого месяца, окончательный объем выборки превышал требуемый. Для сравнения характеристик больных разных групп использовали критерий Крускала—Уоллиса для непрерывных данных и критерий χ 2 Фишера для качественных признаков. Для оценки смертности и продолжительности периода до развития неблагоприятных исходов использовали модели пропорциональных рисков Кокса. Учитывая выявление непропорциональности между группами СН определенного типа по смертности, отношение риска отдельно рассчитывали для 1, 2 и 3 года, основываясь на результатах анализа с использованием гибких параметрических моделей, которые свидетельствовали о том, что зависимый от времени компонент лучше всего представлен через 1 год наблюдения. Для других зависимых от времени неблагоприятных исходов не было получено данных о непропорциональности. Для расчета различий между группами по показателю частоты госпитализаций использовали модель отрицательной биномиальной регрессии. В ходе выполнения анализа с использованием моделей, основанных на связях с эффектами изучаемого фактора (группа СН определенного типа), связях с исходами, клинической интерпретацией и ранее полученными данными, учитывали следующие ковариаты: возраст, пол, расовая принадлежность (европеоидная, негроидная или другая), индекс массы тела, наличие коронарной болезнь сердца (КБС), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, депрессия, хроническая болезнь легких, хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий), уровень артериального давления (АД), функция почек, концентрация в крови гемоглобина, натрия и калия, а также применение β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов ангиотензина II и петлевых диуретиков. Для оценки нелинейных эффектов ковариат использовали модели ограниченных кубических сплайнов. Было выполнено 2 анализа чувствительности. В ходе выполнения первого анализа чувствительности был повторен анализ с использованием точки разделения 50% для сохраненной ФВ ЛЖ. В ходе выполнения второго анализа чувствительности в связи с тем что отмечаемые исходы в группе СНвосстФВ могли отражать систематическую ошибку отбора, связанную с большей продолжительностью жизни больных с СНвосстФВ, которая была достаточной для восстановления ФВ ЛЖ [16], продолжительность периода наблюдения была сокращена до 1 года и был повторно выполнен анализ для оценки продолжительности периода до развития неблагоприятных исходов. Наконец, оценивали взаимодействие между полом и расовой принадлежностью с группой СН определенного типа по влиянию на частоту развития неблагоприятных исходов. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ Stata, версия 14.0 (StataCorp LP).
Результаты
Из 2166 больных с СН, которые соответствовали критериям включения, при первом посещении исследовательского центра у 816 (37,7%) больных была сохраненная ФВ ЛЖ (более 40%): из них состояние 350 (42,9%) больных было классифицировано как СНвосстФВ, что составляло 16,2% больных всей когорты (при 95% ДИ от 14,6 до 17,8%), а состояние 466 (57,1%) больных было классифицировано как СНсохрФВ, что составляло 21,5% больных всей когорты (при 95% ДИ от 19,8 до 23,3%). Состояние остальных 1350 больных было классифицировано как СНснФВ, что составляло 62,3% больных всей когорты (при 95% ДИ от 60,2 до 64,4%). Медиана продолжительности периода после последнего предоставления данных о ФВ ЛЖ в целом достигала 182 дня (13—483 дня для 25—75-го процентиля) и не различалась между группами (p=0,14). Медиана Ф.В. ЛЖ составляла в группе СНсохрФВ 55% (50—60% для 25—75-го процентиля), в группе СНвосстФВ — 50% (45—55% для 25—75-го процентиля; p0,001 для сравнения с группой СНсохрФВ) и в группе СНснФВ — 25% (18—33% для 25—75-го процентиля). Медиана ранее сниженной ФВ ЛЖ в группе СНвосстФВ до ее восстановления составляла 25% (18—33% для 25—75-го процентиля), а медиана продолжительности периода до улучшения ФВ ЛЖ достигала 976 дней (377—1797 дней для 25—75-го процентиля). У 68 (14,6%) из 466 больных с СНсохрФВ и сохраненной ФВ ЛЖ в момент данного обследования отсутствовала информация о ранее определенной ФВ ЛЖ, и состояние таких больных классифицировали как СНсохрФВ.
Исходные характеристики больных представлены в таблице. Больные с СНвосстФВ были моложе; по сравнению с группой СНсохрФВ в этой группе преобладали мужчины, и в целом демографические характеристики были ближе к таковым в группе СНснФВ. У больных с СНвосстФВ была меньше вероятность наличия КБС, сахарного диабета и болезни почек, а также ниже был уровень систолического АД по сравнению с больными с СНсохрФВ. В то же время в группе СНвосстФВ была более высокая вероятность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина II и менее высокая вероятность приема диуретиков, аспирина или дигоксина по сравнению с 2 другими группами. Кроме того, у больных с СНвосстФВ была меньше вероятность имплантации кардиовертера-дефибриллятора или устройства для ресинхронизирующей терапии.
Медиана продолжительности наблюдения составляла 3 года (1,9—3,2 года для 25—75-го процентиля) при общем объеме наблюдения 5367 человеко-лет. В целом во всей когорте умерли 3,3% больных (288 из 2166). Стандартизованная с учетом возраста и пола смертность через 1, 2 и 3 года наблюдения составляла 5, 9,4 и 14% соответственно. Стандартизованная с учетом возраста и пола смертность в течение 3 лет в группе СНвосстФВ и группе СНсохрФВ достигала 4,8 и 13,2% соответственно (лог-ранговый χ1 2 =5,7; p=0,02), а в группе СНснФВ 16,3% (лог-ранговый χ1 2 =13,3; p0,001). Стандартизованная смертность статистически значимо не различалась между группой СНснФВ и группой СНсохрФВ.
Примерно после 1 года наблюдения отмечалось снижение смертности больных в группе СНвосстФВ. В течение 1 года 3 группы не различались по смертности, но в течение 2 и 3 лет наблюдения у больных с СНвосстФВ смертность была меньше, чем в группе с СНснФВ или группе с СНсохрФВ. Такие результаты сохранялись при анализе с использованием полностью стандартизованной модели. По данным анализа с использованием стандартизованной модели, среднее отношение риска для смертности в течение 3 лет в группе СНвосстФВ достигало 0,56 (при 95% ДИ от 0,34 до 0,92; p=0,02), а в группе СНсохрФВ 0,55 (при 95% ДИ от 0,35 до 0,87; p=0,01) по сравнению с группой СНснФВ. Результаты анализа, выполненного с помощью стандартизованной модели, группы СНсохрФВ и СНснФВ статистически значимо не различались по смертности (отношение риска 0,98 при 95% ДИ от 0,71 до 1,35; p=0,90). Не было отмечено статистически значимых взаимодействий между группой определенного типа СН с полом или расой по влиянию на смертность.
Через 3 года неблагоприятные исходы, включенные в комбинированные показатели общей смертности и частоты госпитализаций по любой причине; общей смертности и частоты госпитализаций по поводу осложнений ССЗ; общей смертности и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН в целом, развились у 55,2, 41,1 и 33,6% больных соответственно. У больных с СНвосстФВ была меньшая вероятность развития неблагоприятных исходов, включенных в комбинированный показатель общей смертности и частоты госпитализаций по поводу любой причины по сравнению с больными как с СНснФВ, так и больными с СНсохрФВ, а у больных с СНсохрФВ была меньше вероятность развития таких исходов по сравнению с больными с СНснФВ. Такие различия сохранялись и по данным анализа, выполненного с помощью моделей, в которых учитывались все дополнительные факторы.
В целом было 3813 госпитализаций (73,2 госпитализации на 100 человеко-лет). Из них 1996 (52,3%) госпитализаций были обусловлены осложнениями ССЗ, включая утяжеление СН (38,3 госпитализации на 100 человеко-лет), и 1501 (39,4%) госпитализаций были обусловлены утяжелением СН, которое указывалось как основной диагноз (28,8 госпитализации на 100 человеко-лет). По сравнению с больными с СНснФВ госпитализации по поводу осложнений ССЗ и СН были реже у больных как с СНвосстФВ, так и СНсохрФВ; причем такие различия сохранялись и по данным анализа, выполненного с учетом дополнительных факторов. Однако группы больных с СНсохрФВ и СНснФВ статистически значимо не различались по частоте госпитализаций по поводу всех причин.
Больные с СНвосстФВ реже госпитализировались по сравнению с больными с СНсохрФВ. По данным анализа, выполненного с учетом всех вмешивающихся факторов, частота госпитализаций у больных с СНвосстФВ была меньше, чем у больных с СНсохрФВ (ОР=0,71 при 95% ДИ 0,55 до 0,91; p=0,007 для всех госпитализаций; ОР=0,50 при 95% ДИ от 0,35 до 0,71; p0,001 для госпитализаций по поводу осложнений ССЗ и ОР=0,48 при 95% ДИ от 0,30 до 0,76; p=0,002) для госпитализаций, связанных с С.Н. Не было отмечено статистически значимых взаимодействий между группой определенного типа СН с полом или расой по влиянию на частоту госпитализаций.
В анализ, выполненный при определении сохранной ФВ ЛЖ как превышающей 50%, были включены 486 из 2166 больных (что составляло 22,4% от общего числа больных в когорте), у которых по данным первого обследования была сохраненная ФВ Л.Ж. Из 486 больных состояние 153 (31,5%) было классифицировано как СНвосстФВ (7,1% от общего числа больных в когорте при 95% ДИ от 6 до 8,2%) и у 333 (68,5%) как СНсохрФВ (15,4% от общего числа больных в когорте при 95% ДИ от 13,9 до 17%). Состояние остальных 1680 больных (77,6% от общего числа больных в когорте при 95% ДИ от 75,7 до 79,3%) классифицировали как СНснФВ. Смертность во всех группах больных была сходной с отмеченной в ходе выполнения анализа, в котором использовалось точка разделения для сохраненной ФВ ЛЖ 40% и более. У больных с СНвосстФВ отмечалась меньшая частота развития неблагоприятных клинических исходов, включенных в оцениваемые показатели, а также меньшая частота госпитализаций по сравнению с 2 другими группами. По данным анализа, выполненного с помощью моделей, в которых учитывались дополнительные факторы, не отмечалось статистически значимых различий между группой СНснФВ и группой СНсохрФВ по комбинированным показателям. Частота госпитализаций, по данным такого анализа, оставалась статистически значимо меньше у больных с СНсохрФВ по сравнению с больными с СНснФВ.
Влияние систематической ошибки отбора, связанной с большей продолжительностью периода наблюдения, могло отличаться от таковой в других группах (т.е. продолжительность жизни таких больных была достаточно большой для того, чтобы обеспечить возможность восстановления ФВ ЛЖ до включения в исследование). В связи с этим продолжительность периода наблюдения была сокращена до 1 года и был повторно выполнен анализ для оценки продолжительности периода до развития неблагоприятных исходов. Для целей такого анализа когорта была ограничена 1864 больными после исключения из анализа данных о больных, которые умерли в течение 1 года (n=109) или не наблюдались после 1 года (n=193). Больные, данные о которых были исключены из анализа, были старше и имели большую вероятность относиться к европеоидной расе, чаще курили, имели более низкий уровень АД и индекс массы тела, а также у них была более высокая вероятность наличия КБС и большего числа сопутствующих заболеваний по сравнению с больными, которые продолжали наблюдаться более 1 года. Результаты такого анализа, выполненного с помощью модели, в которой учитывались дополнительные факторы, также свидетельствовали о менее высокой смертности больных с СНвосстФВ по сравнению с больными с СНсохрФВ или СНснФВ, а также менее высокой частоте исходов, включенных в комбинированный показатель общей смертности и частоты госпитализаций (по поводу любой причины, осложнений ССЗ и утяжеления СН) по сравнению с больными с СНснФВ, и менее высокой смертности и частоте госпитализаций (по поводу осложнений ССЗ и утяжеления СН) по сравнению с больными с СНсохрФВ.
Выводы
Клиническое течение заболевания у больных с СНвосстФВ отличается от такового у больных с СНсохрФВ и СНснФВ, включая более низкую смертность, меньшую частоту госпитализаций и меньшую частоту развития неблагоприятных исходов, включенных в комбинированные показатели. Может потребоваться отдельное изучение больных с СНвосстФВ в ходе выполнения исследований с оценкой частоты развития неблагоприятных исходов и клинических исследований в целом.